TRITTICO 50 MG/5ML SOLUZIONE INIETTABILE

Disturbi depressivi con o senza componente ansiosa. Coadiuvante nella terapia del dolore. Potenziamento

dell’anestesia.

Psichiatria (terapia intensiva della depressione): 100-200 mg (2-4 fiale da mg 50) in 250-500 ml di soluzione fisiologica per infusione endovenosa lenta (30-50 gocce al minuto) due volte al giorno, secondo il parere del medico.

Durante il periodo di infusione e nell’ora successiva è opportuno che il paziente conservi la posizione clinostatica. La dose ottimale da infondere (200 mg due volte al giorno) viene comunemente raggiunta in terza-quarta giornata. I risultati ottenuti con 10-14 giorni di terapia per infusione endovenosa possono essere consolidati proseguendo il trattamento per via orale alla dose giornaliera di mg 300-500 suddivisa in 4-5 somministrazioni.

Terapia complementare del dolore: 25-50 mg (1/2 - 1 fiala) per via endovenosa (iniettare molto lentamente), intramuscolare o per infusione una, due volte al giorno, secondo il parere del medico.

Anestesia: 1/2 – 1 mg/kg per bolo e per infusione una o più volte nel corso dell’intervento in funzione della

sua durata.

In preanestesia: 25-50 mg (1/2 - 1 fiala) per via endovenosa (iniettare molto lentamente), intramuscolare o per infusione.

Anziani

Nei pazienti molto anziani o in quelli defedati, la dose iniziale raccomandata è di 100 mg al giorno, somministrata con la dose divisa o in dose unica, da assumere la sera (vedere paragrafo 4.4). Questa dose potrà essere poi aumentata, come descritto nella posologia per gli adulti, secondo il giudizio del medico, in accordo alla tollerabilità ed efficacia. In generale dosi singole superiori a 100 mg dovrebbero essere evitate in questi pazienti. E’ comunque improbabile che siano necessari dosaggi superiori a 300 mg al giorno.

Bambini

L’uso di trazodone non è raccomandato nei bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età, a causa

della mancanza di dati sulla sicurezza.

Insufficienza epatica

Trazodone è soggetto ad un intenso metabolismo epatico, vedere paragrafo 5.2, ed è inoltre stato associato ad epatotossicità, vedere paragrafi 4.4 e 4.8.

Prestare cautela quando trazodone è prescritto a pazienti con insufficienza epatica, soprattutto nei casi di insufficienza epatica grave. Valutare la necessità di monitorare periodicamente le funzioni epatiche.

Insufficienza renale

Generalmente non sono necessari aggiustamenti del dosaggio, ma occorre porre cautela quando il trazodone viene prescritto a pazienti con insufficienza renale severa (vedere anche paragrafi 4.4 e 5.2).

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Intossicazione alcolica ed intossicazione da ipnotici.

Infarto acuto del miocardio.

Uso in bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni

Trazodone non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Per di più, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.

Suicidio/ideazione suicidaria o peggioramento clinico

La depressione è associata ad aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. E' esperienza clinica in generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.

Altre patologie psichiatriche per le quali Trittico è prescritto possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.

Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell'inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.

La terapia farmacologia con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. Avvertire i pazienti (o chi si prende cura di loro) della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al medico qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l'insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali.

Per ridurre il rischio potenziale di tentativi di suicidio, particolarmente all’inizio della terapia, prescrivere

quantitativi ridotti di trazodone ad ogni visita.

Si raccomanda di porre particolare attenzione al dosaggio e monitorare regolarmente i pazienti affetti da:

• Epilessia, evitare in particolare bruschi incrementi o riduzioni di dosaggio

• Insufficienza epatica o renale, specialmente se severa

• Cardiopatie, quale ad esempio angina pectoris, disturbi della conduzione o blocchi A-V di diverso grado, infarto del miocardio recente

• Ipertiroidismo

• Disturbi della minzione, come ipertrofia prostatica

• Glaucoma ad angolo acuto, aumento della pressione intraoculare, sebbene gravi alterazioni non si siano ancora evidenziate a causa del minor effetto anticolinergico del trazodone.

Interrompere il trattamento in caso di comparsa di ittero.

La somministrazione di antidepressivi in pazienti con schizofrenia o altri disturbi psicotici può comportare un peggioramento dei sintomi psicotici. I pensieri paranoici possono intensificarsi. Durante la terapia con trazodone l’episodio depressivo può variare da psicosi maniaco-depressiva a maniacale. In questo caso interrompere il trattamento.

Con l’uso concomitante di sostanze ad azione serotoninergica (quali antidepressivi triciclici, SSRI, SNRI ed inibitori delle MAO) e neurolettici sono stati riportati casi di interazioni in termini di sindrome serotoninergica/sindrome neurolettica maligna. In caso di co-somministrazione con neurolettici, per i quali la sindrome neurolettica maligna è una reazione avversa nota, sono stati riportati casi di sindromi neurolettiche maligne, anche fatali (vedere paragrafi 4.5 e 4.8 per ulteriori informazioni).

Se si presentano mal di gola e febbre si raccomanda di effettuare controlli ematici, dato che l’agranulocitosi

può manifestarsi con sintomi simili all’influenza.

Con l’uso di Trazodone è stata riportata ipotensione, inclusa ipotensione ortostatica e sincope. La somministrazione concomitante di terapia antiipertensiva e trazodone, può richiedere una riduzione del dosaggio del farmaco antiipertensivo.

Si consiglia cautela nei pazienti che assumono agenti serotoninergici come il trazodone in concomitanza con agenti anticoagulanti e/o antiaggreganti piastrinici e nei pazienti con una nota tendenza al sanguinamento.

Anziani

I pazienti anziani sono spesso più sensibili agli effetti degli antidepressivi, ed in particolare possono più spesso presentare episodi diipotensione ortostatica, sonnolenza e altri effetti anticolinergici del trazodone.

Deve essere posta particolare attenzione ai potenziali effetti additivi conseguenti all’uso di trattamenti concomitanti, quali altri medicinali psicotropi e antiipertensivi, o alla presenza di fattori di rischio come le comorbidità, che possono incrementare queste reazioni.

Si raccomanda di informare i pazienti (o chi si prende cura di loro) della potenziale comparsa di queste reazioni, e di monitorare strettamente tali effetti all’inizio del trattamento, prima e durante gli incrementi del dosaggio.

A seguito di trattamento con trazodone, in particolare se prolungato, si raccomanda una riduzione graduale del dosaggio prima di interrompere il trattamento, al fine di minimizzare la comparsa dei sintomi di astinenza, caratterizzati da nausea, mal di testa, malessere.

Non c’è evidenza che il trazodone possa dare origine a fenomeni di abuso/assuefazione.

Come per altri antidepressivi, con trazodone sono stati riportati raramente casi di prolungamento dell’intervallo QT. Si raccomandano particolari precauzioni nella somministrazione di trazodone con altri farmaci noti per causare un prolungamento dell’intervallo QT. Trazodone deve essere usato con cautela nei pazienti con malattie cardiovascolari, incluse quelle associate a prolungamento dell’intervallo QT.

Gli inibitori del CYP3A4 possono causare un sostanziale aumento della concentrazione plasmatica di trazodone. Vedere paragrafo 4.5 per ulteriori informazioni.

Come con altri farmaci dotati di effetti alfa adrenolitici, in corso di trattamento con trazodone sono stati segnalati rari casi di priapismo che può essere trattato con un’iniezione intracavernosa di un agente alfa-adrenergico come adrenalina o metaraminolo. Tuttavia sono stati riportati casi in cui il priapismo indotto da trazodone ha richiesto un intervento chirurgico o ha comportato disfunzione sessuale permanente. Interrompere immediatamente il trattamento nei pazienti che sviluppano questa sospetta reazione avversa.

Interferenza con gli esami delle urine

A causa di una reattività crociata tra un metabolita di trazodone, la meta-clorofenilpiperazina (m-CPP), ed una molecola strutturalmente simile, il metilenediossimetamfetamina (MDMA, ecstasy), l’impiego di test immunologici per lo screening dei farmaci nelle urine può portare ad una falsa positività per l’amfetamina. In questi casi, si raccomanda di eseguire una analisi di conferma con tecniche basate sulla spettrometria di massa (MS).

Questo medicinale contiene 230 mg di sorbitolo per fiala (5 ml) equivalente a 46 mg/ml. Ai pazienti con intolleranza ereditaria al fruttosio non deve essere somministrato questo medicinale.

Generali

Gli effetti sedativi di farmaci antipsicotici, ipnotici, sedativi, ansiolitici e antistaminici possono essere intensificati; in questi casi ridurre il dosaggio.

Il metabolismo degli antidepressivi è accelerato dagli effetti epatici dei contraccettivi orali, fenitoina, carbamazepina e barbiturici. Il metabolismo degli antidepressivi è inibito dalla cimetidina e da altri antipsicotici.

Inibitori del CYP3A4

I risultati di studi in vitro sul metabolismo del farmaco, suggeriscono una potenziale interazione farmacologica in caso di co-somministrazione di trazodone con inibitori del citocromo P4503A4 (CYP3A4), quali eritromicina, ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir, indinavir e nefazodone. Gli inibitori del CYP3A4 possono causare un sostanziale aumento della concentrazione plasmatica di trazodone. Studi in vivo in volontari sani hanno dimostrato che una dose di ritonavir da 200 mg BID aumenta i livelli plasmatici del trazodone più del doppio, causando nausea, sincope ed ipotensione. Pertanto, in caso di somministrazione concomitante di trazodone con un potente inibitore del CYP3A4, è necessario ridurre il dosaggio di trazodone. Tuttavia la somministrazione concomitante di trazodone e di potenti inibitori del CYP3A4 dovrebbe essere evitata dove possibile.

Carbamazepina

La co-somministrazione di carbamazepina in associazione con trazodone ne riduce la concentrazione plasmatica. L’uso concomitante di carbamazepina 400 mg al giorno porta ad una riduzione dei livelli plasmatici di trazodone e del suo metabolita attivo m-clorofenilpiperazina del 76% e 60%, rispettivamente. Per questo motivo, i pazienti che assumono trazodone in associazione con carbamazepina dovrebbero essere attentamente monitorati, per accertare se è richiesto un aumento nel dosaggio del trazodone.

Antidepressivi triciclici

Evitare l’uso concomitante con trazodone per il rischio di interazione. Valutare con attenzione l’eventuale

insorgenza di sindrome serotoninergica e di effetti avversi cardiovascolari.

Fluoxetina

Sono stati riportati casi rari di aumento dei livelli plasmatici di trazodone e l’insorgere di effetti avversi quando il trazodone è somministrato con fluoxetina, un inibitore del citocromo CYP1A2/2D6. Il meccanismo alla base dell’interazione farmacocinetica non è stato completamente chiarito. Un’interazione farmacodinamica (sindrome serotoninergica) non può essere esclusa.

Inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO)

Occasionalmente sono stati riportati casi di interazione con inibitori della monoamino ossidasi (IMAO). Sebbene alcuni medici siano soliti prescrivere questi farmaci contemporaneamente, si sconsiglia la somministrazione concomitante di trazodone con IMAO, o entro le due settimane successive all’interruzione del trattamento con IMAO. Non è altresì raccomandata la somministrazione di IMAO nella settimana successiva all’interruzione del trattamento con trazodone.

Fenotiazine

E’ stata osservata ipotensione ortostatica severa in caso di somministrazione concomitante di fenotiazina, quali ad esempio clorpromazina, flufenazina, levomepromazina, perfenazina.

Anestetici e miorilassanti

Trazodone cloridrato può aumentare gli effetti dei miorilassanti e degli anestetici volatili, pertanto occorre prestare cautela in caso di uso concomitante.

Alcool

Trazodone potenzia gli effetti sedativi dell’alcool. Evitare l’assunzione di alcool durante la terapia con

trazodone.

Levodopa

Gli antidepressivi possono accelerare il metabolismo della levodopa.

Altro

L’uso concomitante di Trazodone con farmaci noti per prolungare l’intervallo QT può aumentare il rischio di aritmia ventricolare, incluse “torsioni di punta”. Prestare cautela quando questi farmaci vengono co-somministrati con trazodone.

Dato che trazodone è un debole inibitore del re-uptake della noradrenalina e non modifica la risposta pressoria alla tiramina, è improbabile un’interferenza con l’azione ipotensiva dei composti guanetidina-simili. Tuttavia studi condotti in animali di laboratorio suggeriscono che il trazodone può inibire gran parte delle azioni acute della clonidina.

Anche se non sono riportati casi di interazione clinica con altri farmaci anti-ipertensivi, dovrà comunque essere presa in considerazione la possibilità di un effetto di potenziamento.

Gli effetti indesiderati possono essere più frequenti durante l’uso contemporaneo di preparazioni a base di

piante medicinali contenenti Erba di San Giovanni (Hypericum perforatum).

Anticoagulanti orali e/o agenti antiaggreganti piastrinici: raramente sono state riportate alterazioni delle funzioni anticoagulanti (valori di laboratorio e/o segni e sintomi clinici) con aumento del sanguinamento.

Sono stati riportati casi di modifica del tempo di protrombina in pazienti trattati con trazodone e warfarin.

L’associazione di trazodone con digossina e fenitoina può portare ad un incremento dei livelli ematici di

questi ultimi. Monitorare le concentrazioni plasmatiche in questi pazienti.

Gravidanza

Dati su un numero limitato (<200) di donne gravide esposte al trazodone indicano l’assenza di effetti avversi per la gravidanza e la salute del feto/neonato. Ad oggi non sono disponibili altri dati epidemiologici rilevanti. Studi sugli animali non hanno indicato effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza né sullo sviluppo embrionale/fetale, sul parto o sullo sviluppo postnatale alle dosi terapeutiche (vedere paragrafo 5.3).

Prestare cautela quando trazodone viene somministrato alle donne gravide. Quando il trazodone viene usato fino al parto, i neonati dovrebbero essere monitorati per l’eventuale comparsa della sindrome da astinenza.

Allattamento

Un numero limitato di dati indica che l’escrezione del trazodone nel latte umano è bassa, mentre i livelli del suo metabolita attivo non sono noti. Data la scarsezza di dati, la decisione sull’uso di trazodone durante l’allattamento deve essere presa tenendo conto dei benefici dell’allattamento al seno e dei benefici per la donna della terapia con trazodone.

Il trazodone ha una influenza lieve o moderata sulla capacità di guidare e sull’utilizzo di macchinari. I pazienti dovrebbero essere allertati circa i rischi di guidare o usare macchinari, a meno che essi siano sicuri di non essere affetti da sonnolenza, sedazione, vertigini, stato confusionale o visione offuscata.

Casi di ideazione e comportamento suicidari sono stati riportati durante la terapia con trazodone o nelle prime fasi che seguono la sospensione del trattamento.

I seguenti sintomi, alcuni dei quali sono comunemente riportati in caso di depressione non trattata, sono stati registrati in pazienti trattati con trazodone:

1 Lo stato di fluidi ed elettroliti deve essere controllato nei pazienti sintomatici.

2 Vedere anche paragrafo 4.4

3 Trazodone è un antidepressivo con proprietà sedative e la sonnolenza, qualche volta si manifesta nei primi giorni di trattamento, generalmente scompare nel prosieguo della terapia

4 Studi negli animali hanno dimostrato che Trazodone è meno cardiotossico degli antidepressivi triciclici, e studi clinici suggeriscono che è meno probabile che causi aritmie cardiache nell’uomo. Studi clinici in

pazienti con malattie cardiache preesistenti indicano che trazodone può essere aritmogeno in alcuni pazienti di quella popolazione.

5 Raramente sono stati riportati effetti avversi sulla funzione epatica, qualche volta severi.

6 Vedere anche paragrafo 4.4.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Caratteristiche di tossicità

Le reazioni più frequentemente riportate in caso di sovradosaggio includono sonnolenza, vertigini, nausea e vomito.

Nei casi più seri sono stati riportati coma, tachicardia, ipotensione, iponatremia, convulsioni e insufficienza respiratoria.

Le alterazioni cardiache possono includere bradicardia, prolungamento dell’intervallo QT e “Torsioni di Punta”.

I sintomi possono comparire entro 24 ore o più dopo il sovradosaggio.

Il sovradosaggio di trazodone in combinazione con altri antidepressivi può causare sindrome serotoninergica.

Trattamento

Non esiste un antidoto specifico al trazodone. Il carbone attivo può essere utilizzato negli adulti che hanno ingerito più di 1 g di trazodone o nei bambini che hanno assunto più di 150 mg di trazodone entro 1 ora dalla comparsa dei sintomi. In alternativa la lavanda gastrica, negli adulti, può essere effettuata entro un’ora dall’assunzione di una dose potenzialmente pericolosa.

In caso di sovradosaggio i pazienti devono essere tenuti sotto controllo per almeno 6 ore dall’assunzione (o

12 ore nel caso di assunzione di forme farmaceutiche a rilascio prolungato).

Monitorare la pressione sanguigna, il polso e la Glasgow Coma Scale (GCS). Monitorare la saturazione

dell’ossigeno se la GCS è ridotta.

Il monitoraggio cardiaco è appropriato in pazienti sintomatici.

Le convulsioni brevi e singole non richiedono trattamento. Le convulsioni frequenti e prolungate devono essere trattate con somministrazione endovena di diazepam (0.1-0.3 mg/kg di peso corporeo) o lorazepam (4 mg negli adulti e 0.05 mg/kg nei bambini).

Se queste misure non controllano la crisi, procedere con un’infusione endovenosa di fenitoina.

Somministrare ossigeno e correggere l’equilibrio acido-base ed i disturbi metabolici secondo le necessità del caso.

In caso di ipotensione ed eccessiva sedazione il trattamento è sintomatico e supportivo. Se persiste una

severa ipotensione, considerare l’uso di inotropi, quali dopamina o dobutamina.