FLUOXETINA GENERICS 20 MG COMPRESSE DISPERSIBILE

Adulti

Episodi di depressione maggiore. Disturbo ossessivo compulsivo.

Bulimia nervosa: Fluoxetina Generics è indicata in associazione alla psicoterapia per la riduzione delle abbuffate (“binge-eating”) e delle condotte di eliminazione (“purging activity”).

Bambini e adolescenti di 8 anni di età ed oltre:

Episodi di depressione maggiore di grado da moderato a grave, se la depressione non risponde alla psicoterapia dopo 4-6 sedute. La terapia con antidepressivi deve essere proposta ad un bambino o ad una persona giovane con depressione da moderata a grave solo in associazione con una contemporanea psicoterapia.

Posologia

Episodi di depressione maggiore.

Adulti ed anziani: la dose raccomandata è di 20 mg/die. Il dosaggio deve essere ripreso in esame ed adattato, ove necessario, entro 3 o 4 settimane dall’inizio della terapia e da allora in poi ogni volta che venga giudicato clinicamente appropriato. Sebbene ai dosaggi più alti vi possa essere un potenziale maggiore di comparsa di effetti indesiderati, in alcuni pazienti, per i quali vi sia una risposta insufficiente alla dose da 20 mg, è possibile aumentare gradualmente detta dose fino ad un massimo di 60 mg (vedere paragrafo 5.1). Le variazioni del dosaggio devono essere effettuate con cautela, adattandole su base individuale, in modo da mantenere il paziente alla più bassa dose efficace.I pazienti affetti da depressione devono essere sottoposti a terapia per un periodo di tempo sufficiente di almeno 6 mesi in modo da assicurare la scomparsa dei sintomi.

Disturbo ossessivo compulsivo.

Adulti ed anziani: la dose raccomandata è di 20 mg/die.

Sebbene ai dosaggi più alti vi possa essere un potenziale maggiore di comparsa di effetti indesiderati, in alcuni pazienti, per i quali dopo due settimane vi sia una risposta insufficiente alla dose da 20 mg, è possibile aumentare gradualmente detta dose fino ad un massimo di 60 mg.

Se entro 10 settimane non si osserva un miglioramento, il trattamento con fluoxetina deve essere ripreso in esame. Se è stata ottenuta una buona risposta terapeutica, il trattamento può essere continuato ad un dosaggio adattato su base individuale. Anche se non ci sono studi sistematici che consentano di stabilire per quanto tempo continuare il trattamento con fluoxetina, il Disturbo Ossessivo Compulsivo è una condizione cronica ed è ragionevole considerare un prolungamento della terapia oltre le 10 settimane nei pazienti che rispondono al trattamento. Variazioni del dosaggio devono essere effettuate con attenzione su ogni singolo individuo, per mantenere il paziente alla più bassa dose efficace.

La necessità di un trattamento deve essere rivalutata periodicamente. Nei pazienti che hanno risposto bene alla farmacoterapia alcuni clinici ritengono utile una contemporanea psicoterapia comportamentale.

Nel Disturbo Ossessivo Compulsivo non è stata dimostrata una efficacia nel lungo termine (oltre le 24 settimane).

Bulimia nervosa

Adulti ed anziani: si consiglia una dose di 60 mg/die. Nella bulimia nervosa non è stata dimostrata una efficacia nel lungo termine (oltre i 3 mesi).

In tutte le indicazioni

Adulti

La dose consigliata può essere aumentata o diminuita. Non sono state sistematicamente valutate dosi superiori a 80 mg/die.

Popolazione pediatrica

Bambini e adolescenti di 8 anni di età ed oltre (Episodio di depressione maggiore di grado da moderato a grave):

Il trattamento deve essere iniziato e controllato sotto la supervisione dello specialista. La dose iniziale è 10 mg al giorno somministrati come Fluoxetina soluzione orale. Aggiustamenti della dose devono essere effettuati con attenzione, su base individuale, per mantenere il paziente alla dose minima efficace.

Dopo una-due settimane, la dose può essere aumentata a 20 mg al giorno. L'esperienza clinica con dosi giornaliere superiori ai 20 mg è minima. Esistono solo dati limitati sul trattamento oltre le 9 settimane.

Bambini di peso corporeo inferiore:

A causa dei più alti livelli plasmatici che si raggiungono nei bambini di peso corporeo inferiore, l'effetto terapeutico può essere raggiunto con dosaggi più bassi (vedere paragrafo 5.2).

Nei pazienti pediatrici che rispondono al trattamento, la necessità di continuare il trattamento dopo 6 mesi deve essere rivalutata. Se entro 9 settimane non è stato raggiunto alcun beneficio clinico, il trattamento deve essere riconsiderato.

Pazienti anziani

Si consiglia cautela quando si aumenta la dose e la dose giornaliera non deve generalmente superare i 40 mg. La dose massima consigliata è 60 mg/die.

Compromissione epatica

Una dose più bassa o meno frequente (per es. 20 mg a giorni alterni) deve essere presa in considerazione nei pazienti con insufficienza epatica (vedere paragrafo 5.2), o nei pazienti in cui vi è la possibilità di un’interazione tra Fluoxetina Generics e medicinali assunti in concomitanza (vedere paragrafo 4.5).

Sintomi da sospensione verificatisi alla sospensione di Fluoxetina: è necessario evitare la sospensione improvvisa. Quando si interrompe il trattamento con Fluoxetina la dose deve essere gradualmente ridotta per un periodo di almeno una o due settimane al fine di ridurre il rischio di reazioni da sospensione (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). Qualora si presentassero sintomi intollerabili a seguito di una diminuzione nella dose o alla sospensione del trattamento, si può riprendere in esame la possibilità di riprendere la dose precedentemente prescritta. In seguito, il medico può continuare a ridurre la dose, ma con una velocità più graduale.

Modo di somministrazione

Per somministrazione orale.

Fluoxetina può essere somministrata in dose singola o frazionata, durante o lontano dai pasti.

Quando la somministrazione viene sospesa, le sostanze farmacologicamente attive persisteranno nell’organismo per settimane. Ciò deve essere tenuto presente quando si inizia o si interrompe il trattamento.

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

La fluoxetina è controindicata in associazione con un IMAO non selettivo irreversibile (ad es. iproniazide) (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).

La fluoxetina è controindicata in associazione con il metoprololo usato nell’insufficienza cardiaca (vedere paragrafo 4.5).

Popolazione pediatrica - bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni

Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Fluoxetina Generics deve essere utilizzata nei bambini e adolescenti di età compresa tra gli 8 e i 18 anni solo per il trattamento degli episodi di depressione maggiore di grado da moderato a grave e non deve essere usata in altre indicazioni. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari. Per di più, nei bambini e negli adolescenti sono disponibili solo dati limitati per quanto concerne gli effetti a lungo termine sulla sicurezza, inclusi gli effetti sulla crescita, sulla maturazione sessuale e sullo sviluppo cognitivo, emotivo e comportamentale (vedere paragrafo 5.3).

In uno studio clinico della durata di 19 settimane, nei bambini e negli adolescenti trattati con fluoxetina si è osservato una riduzione dell'altezza ed un aumento di peso (vedere paragrafo 5.1). Non è stato stabilito se c'è un effetto sul conseguimento dell'altezza normale dell'adulto. Non può essere esclusa la possibilità di un ritardo nella pubertà (vedere paragrafi 4.8 e 5.3). La crescita e lo sviluppo puberale (altezza, peso e stadiazione secondo TANNER) devono pertanto essere monitorati durante e dopo il trattamento con fluoxetina. Se entrambi risultano rallentati, deve essere richiesta una valutazione pediatrica.

In studi clinici pediatrici, mania e ipomania sono state riportate frequentemente (vedere paragrafo 4.8). Pertanto, si consiglia di effettuare un regolare monitoraggio per la comparsa di mania/ipomania. Fluoxetina deve essere sospesa in qualunque paziente che stia entrando in una fase maniacale.

E' importante che il medico discuta attentamente i rischi ed i benefici del trattamento con il ragazzo o il giovane e/o i loro genitori.

Suicidio/Ideazione suicidaria o peggioramento clinico

La depressione è associata ad aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. E' esperienza clinica generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.

Altre patologie psichiatriche per le quali e' prescritta la fluoxetina, possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.

Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell'inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.

La terapia farmacologica con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose.

I pazienti (o chi si prende cura di loro) devono essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l'insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali.

Effetti cardiovascolari:

Casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmia ventricolare, inclusa la torsione di punta, sono stati riportati dopo la commercializzazione (vedere paragrafi 4.5, 4.8 e 4.9).

La fluoxetina deve essere usata con cautela in pazienti con condizioni quali la sindrome congenita dell’intervallo QT prolungato, con anamnesi famigliare di prolungamento dell’intervallo QT o altre condizioni cliniche che predispongono alle aritmie (ad es. ipopotassiemia, ipomegnesiemia, bradicardia, infarto acuto del miocardio o insufficienza cardiaca scompensata) oppure aumentata esposizione alla fluoxetina (ad es. insufficienza epatica) o trattamento concomitante con medicinali che possono indurre prolungamento dell'intervallo QT e / o Torsione di Punta(vedere sezione 4.5)

Se vengono trattati pazienti con malattia cardiaca stabile, l’esecuzione di un ECG deve essere considerata prima dell’inizio del trattamento. Se durante il trattamento con fluoxetina si

manifestano segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere sospeso e si deve eseguire un ECG.

Inibitori irreversibili non selettivi delle Monoamino Ossidasi (ad es. iproniazide):

Alcuni casi di reazioni gravi e talvolta letali sono stati riportati in pazienti che assumevano un SSRI in combinazione con un inibitore irreversibile non selettivo delle monoamino ossidasi (IMAO).

Questi casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che possono essere confusi, o essere diagnosticati come, sindrome maligna da neurolettici). La ciproeptadina o il dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. Sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma. Pertanto la fluoxetina è controindicata in associazione con un IMAO irreversibile non selettivo (vedere paragrafo 4.3)

Poiché l’effetto di quest’ultimo ha una durata di 2 settimane, il trattamento con fluoxetina deve iniziare solo 2 settimane dopo la sospensione di un IMAO irreversibile non selettivo.

Allo stesso modo,devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima dell’inizio della terapia con un IMAO irreversibile, non selettivo.

Eventi simili alla sindrome serotoninergica o neurolettica maligna

In rare occasioni lo sviluppo di una sindrome serotoninergica o di eventi simili alla sindrome maligna da neurolettici sono stati riportati in associazione al trattamento con fluoxetina, particolarmente quando la fluoxetina viene somministrata in combinazione con altri farmaci serotoninergici (fra gli altri L-triptofano) e/o neurolettici(vedere paragrafo 4.5) Poiché queste sindromi possono dare luogo a condizioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente, se si verificano tali eventi (caratterizzati da raggruppamenti di sintomi quali ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma) deve essere sospeso il trattamento con fluoxetina e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto.

Mania:

Gli antidepressivi devono essere usati con cautela nei pazienti con anamnesi di mania/ipomania. Come con tutti i farmaci antidepressivi, fluoxetina deve essere sospesa in qualunque paziente che stia entrando in una fase maniacale.

Emorragia:

Con l’impiego di SSRI sono state riportate manifestazioni di sanguinamento a livello cutaneo come l’ecchimosi e la porpora. Durante il trattamento con fluoxetina l’ecchimosi è stata riportata come un evento non frequente. Altre manifestazioni emorragiche (per es. emorragie ginecologiche, sanguinamenti a carico del tratto gastrointestinale ed altri sanguinamenti a livello cutaneo o mucoso) sono state riportate raramente. Nei pazienti che assumono SSRI si consiglia cautela, specialmente durante l’uso contemporaneo con anticoagulanti orali, farmaci noti per influenzare la funzione piastrinica (per es. gli antipsicotici atipici come la clozapina, le fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, l’aspirina, i FANS) o altri farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento, così come nei pazienti con anamnesi positiva per manifestazioni patologiche caratterizzate da sanguinamento. (vedere sezione 4.5)

Convulsioni:

Le convulsioni costituiscono un rischio potenziale con i farmaci antidepressivi. Pertanto, come per altri antidepressivi, fluoxetina deve essere somministrata con cautela nei pazienti con anamnesi di convulsioni. Il trattamento deve essere sospeso in qualunque paziente che

manifesti la comparsa di convulsioni o in cui si osservi un aumento nella frequenza delle convulsioni. La somministrazione di fluoxetina deve essere evitata in pazienti con disturbi convulsivi instabili/epilessia ed i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati (vedere paragrafo 4.5).

Terapia elettroconvulsivante (TEC):

in pazienti trattati con fluoxetina che ricevono un trattamento con TEC, ci sono stati rari rapporti di convulsioni prolungate, per cui si consiglia cautela.

Tamoxifene:

la fluoxetina, potente inibitore del CYP2D6, può condurre a concentrazioni ridotte di endoxifene, uno dei più importanti metaboliti attivi del tamoxifene. Pertanto, la fluoxetina deve per quanto possibile essere evitata durante il trattamento con tamoxifene (vedere paragrafo 4.5).

Acatisia/agitazione psicomotoria:

l’utilizzo di fluoxetina è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzato da una irrequietezza soggettivamente spiacevole od angosciante e necessità di muoversi spesso accompagnata da incapacità di sedersi o restare immobile. È più probabile che tali sintomi si presentino entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano tali sintomi, l’aumento della dose può essere dannoso.

Diabete:

Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico.

Durante la terapia con fluoxetina si è verificata ipoglicemia, mentre iperglicemia si è sviluppata dopo sospensione del farmaco. Può essere necessario un aggiustamento del dosaggio dell'insulina e/o dell'ipoglicemizzante orale.

Funzionalità epatica/renale:

La fluoxetina è ampiamente metabolizzata dal fegato ed eliminata dai reni. Nei pazienti con disfunzione epatica significativa è consigliata una dose più bassa, per es., un dosaggio a giorni alterni. Quando è stata somministrata fluoxetina 20 mg/die per 2 mesi, i pazienti con grave insufficienza renale (GFR < 10 ml/min) che necessitavano della dialisi non mostrarono alcuna differenza nei livelli plasmatici di fluoxetina o norfluoxetina rispetto ai soggetti di controllo con normale funzionalità renale.

Eruzione cutanea e reazioni allergiche:

Sono stati riportati eruzione cutanea, eventi anafilattoidi ed eventi sistemici progressivi, talvolta gravi (coinvolgendo la cute, i reni, il fegato o i polmoni). Alla comparsa dell’eruzione cutanea o di altri fenomeni di natura allergica per i quali non può essere identificata una diversa eziologia, la somministrazione di fluoxetina deve essere sospesa.

Perdita di peso: Nei pazienti che assumono fluoxetina può verificarsi perdita di peso, ma questa è abitualmente proporzionale al peso corporeo di partenza.

Sintomi da sospensione comparsi alla sospensione della terapia con SSRI: alla sospensione del trattamento è comune l’insorgere di sintomi da sospensione, in particolar modo se la sospensione è improvvisa (vedere paragrafo 4.8). Nelle sperimentazioni cliniche, gli eventi avversi rilevati alla sospensione del trattamento si sono presentati nel 60% circa dei pazienti sia nel gruppo fluoxetina che nel gruppo placebo. Di tali eventi avversi, il 17% del gruppo fluoxetina e il 12% del gruppo placebo erano di carattere grave.

Il rischio di sintomi da sospensione può dipendere da vari fattori, comprese durata e dose della terapia e velocità di riduzione della dose. Capogiri, disturbi sensoriali (compresa

parestesia), disturbi del sonno (compresa insonnia ed incubi), astenia, agitazione od ansia, nausea ed/o vomito, tremori e cefalea sono le reazioni più comunemente riferite. Generalmente, tali sintomi sono da lievi a moderati; tuttavia, in alcuni pazienti essi possono essere di grave intensità. Essi compaiono solitamente entro i primi giorni dalla sospensione del trattamento. In generale tali sintomi sono autolimitanti e si risolvono solitamente entro 2 settimane, sebbene in alcuni pazienti essi possono prolungarsi (2-3 mesi o più). Qualora si debba sospendere il trattamento si consiglia pertanto di ridurre gradualmente il dosaggio di Fluoxetina lungo un periodo di almeno una o due settimane, conformemente alle necessità del paziente (vedere paragrafo 4.2).

Midriasi: è stata rilevata midriasi in associazione con la fluoxetina, quindi, si deve fare attenzione nel prescrivere fluoxetina in pazienti con aumento della pressione intraoculare o in quelli a rischio di glaucoma ad angolo chiuso.

Eventi simili alla sindrome serotoninergica o neurolettica maligna

In rare occasioni lo sviluppo di una sindrome serotoninergica o di eventi simili alla sindrome maligna da neurolettici sono stati riportati in associazione al trattamento con fluoxetina, particolarmente quando la fluoxetina viene somministrata in combinazione con altri farmaci serotoninergici (fra gli altri L-triptofano) e/o neurolettici(vedere paragrafo 4.5) Poiché queste sindromi possono dare luogo a condizioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente, se si verificano tali eventi (caratterizzati da raggruppamenti di sintomi quali ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma) deve essere sospeso il trattamento con fluoxetina e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto.

Inibitori irreversibili non selettivi delle Monoamino Ossidasi (ad es. iproniazide):

Alcuni casi di reazioni gravi e talvolta letali sono stati riportati in pazienti che assumevano un SSRI in combinazione con un inibitore irreversibile non selettivo delle monoamino ossidasi (IMAO).

Questi casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che possono essere confusi, o essere diagnosticati come, sindrome maligna da neurolettici). La ciproeptadina o il dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. Sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma. Pertanto la fluoxetina è controindicata in associazione con un IMAO irreversibile non selettivo (vedere paragrafo 4.3)

Poiché l’effetto di quest’ultimo ha una durata di 2 settimane, il trattamento con fluoxetina deve iniziare solo 2 settimane dopo la sospensione di un IMAO irreversibile non selettivo.

Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima dell’inizio della terapia con un IMAO irreversibile, non selettivo.

Emivita: Deve essere tenuta presente la lunga emivita di eliminazione di entrambi, fluoxetina e norfluoxetina (vedere paragrafo 5.2), quando si devono prendere in considerazione le interazioni farmacologiche di tipo farmacodinamico o farmacocinetico (per es. nel cambiare da fluoxetina ad altri antidepressivi).

Associazioni controindicate

Inibitori irreversibili non selettivi delle Monoamino Ossidasi (ad es. iproniazide):

Alcuni casi di reazioni gravi e talvolta letali sono stati riportati in pazienti che assumevano un SSRI in combinazione con un inibitore irreversibile non selettivo della monoamino ossidasi (IMAO).

Questi casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che possono essere confusi, o essere diagnosticati come, sindrome maligna da neurolettici). La ciproeptadina o il dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. Sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma. Pertanto la fluoxetina è controindicata in associazione con un IMAO irreversibile non selettivo (vedere paragrafo 4.3).

Poiché l’effetto di quest’ultimo ha una durata di 2 settimane, il trattamento con fluoxetina deve iniziare solo 2 settimane dopo la sospensione di un IMAO irreversibile non selettivo.

Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima dell’inizio della terapia con un IMAO.

Metoprololo usato nell’insufficienza cardiaca: : rischio di eventi avversi da metoprololo, inclusa bradicardia eccessiva, può essere aumentato a causa dell’inibizione del suo metabolismo causata dalla fluoxetina (vedere paragrafo 4.3)

Associazioni non consigliate:

Tamoxifene: È stata riportata in letteratura l’interazione farmacocinetica tra inibitori del CYP2D6 ed il tamoxifene, mostrando una riduzione del 65-75% dei livelli plasmatici di una delle forme più attive del tamoxifene, cioè l’endoxifene. La ridotta efficacia del tamoxifene è stata rilevata in alcuni studi con l'uso concomitante di alcuni antidepressivi SSRI. Poiché non si può escludere un effetto ridotto del tamoxifene, la co-somministrazione con potenti inibitori del CYP2D6 (tra cui fluoxetina) deve, quando possibile, essere evitata (vedere paragrafo 4.4). Alcool: nei tests abituali, la fluoxetina non determina un aumento dei livelli di alcolemia né potenzia gli effetti dell’alcool. Tuttavia, la combinazione di un trattamento con SSRI ed alcool

non è consigliabile.

IMAO-A inclusi moclobemide, linezolid e metiltionina cloridrato (blu di metilene): rischio di sindrome serotoninergica che comprende diarrea, tachicardia, sudorazione, tremore, confusione o coma. Se l’uso concomitante di queste sostanze attive con fluoxetina non può essere evitato, deve essere intrapreso un attento monitoraggio clinico e gli agenti concomitanti devono essere iniziati alla dose raccomandata più bassa (vedere paragrafo 4.4).

Mequitazina. Il rischio di eventi avversi da mequitazina (come il prolungamento del tratto QT) può aumentare a causa di un’inibizione del suo metabolismo da parte della fluoxetina.

Associazioni che richiedono cautela

Fenitoina: alterazioni dei livelli ematici sono state osservate nell’associazione con fluoxetina. In alcuni casi si sono verificate manifestazioni di tossicità. Si deve considerare l’uso di uno schema di titolazione conservativa del farmaco concomitante e il monitoraggio dello stato clinico.

Farmaci serotoninergici (litio, tramadolo, triptani, selegilina (IMAO-B), Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum)): vi sono state segnalazioni di sindrome serotoninergica lieve

quando gli SSRI sono stati somministrati assieme a farmaci che hanno effetto serotoninergico. Pertanto l’uso concomitante di fluoxetina con questi farmaci deve essere intrapreso con cautela, con attento e più frequente monitoraggio clinico (vedere paragrafo 4.4).

L’uso con i triptani comporta il rischio addizionale di vasocostrizione coronarica ed ipertensione.

Prolungamento dell’intervallo QT: non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica tra fluoxetina e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivo tra la fluoxetina e questi medicinali. Pertanto si deve usare con cautela la co-somministrazione di fluoxetina con medicinali che prolungano l’intervallo QT, come antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (ad es. derivati fenotiazinici, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (ad es. sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina i.v., pentamidina), trattamenti anti-malarici, in particolare l’alofantrina, alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina) (vedere paragrafi 4.4, 4.8 e 4.9). Farmaci che influenzano l’emostasi (anticoagulanti orali, qualunque sia il loro meccanismo di azione, inibitori dell’aggregazione piastrinica inclusa l’aspirina ed i FANS): rischio di aumentato sanguinamento. Deve essere eseguito un monitoraggio clinico ed un più frequente monitoraggio dell’INR con gli anticoagulanti orali. Può essere opportuno un aggiustamento della dose durante il trattamento con fluoxetina e dopo la sua sospensione (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

Ciproeptadina: vi sono segnalazioni individuali di una ridotta attività antidepressiva della fluoxetina quando viene usata in associazione con ciproeptadina.

Farmaci che inducono iposodiemia: l’iposodiemia è un effetto indesiderabile della fluoxetina. L’uso in associazione con altri agenti associati all’iposodiemia (ad es. diuretici, desmopressina, carbamazepina ed oxcarbazepina) può portare ad un rischio aumentato (vedere paragrafo 4.8).

Farmaci che abbassano la soglia convulsiva: le convulsioni sono un effetto indesiderabile della fluoxetina. L’uso in associazione con altri agenti che possono abbassare la soglia convulsiva (ad es.TCA, altri SSRI, fenotiazine, butirrofenoni, meflochina, clorochina, bupropione, tramadolo) può portare ad un aumento del rischio.

Altri farmaci metabolizzati dal CYP2D6: la fluoxetina è un forte inibitore dell’enzima CYP2D6, pertanto la terapia concomitante con farmaci metabolizzati anche da questo sistema enzimatico, può portare a interazioni farmacologiche, in particolare quelli che hanno un indice terapeutico stretto (come flecainide, propafenone e nebivololo) e quelli che sono titolati, ma anche con atomoxetina, carbamazepina, antidepressivi triciclici e risperidone. Questi devono iniziare o essere aggiustati al livello inferiore del loro intervallo terapeutico. Questo si applica anche se la fluoxetina è stata presa nelle precedenti 5 settimane.

Gravidanza:

Alcuni studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di malformazioni cardiovascolari associate all’assunzione di fluoxetina durante il primo trimestre. Il meccanismo non è noto. L’insieme dei dati suggerisce che il rischio di avere un neonato con malformazioni cardiovascolari in seguito a esposizione materna alla fluoxetina è dell’ordine del 2/100 rispetto ad una frequenza attesa di 1/100 per queste malformazioni nella popolazione generale.

Dati epidemiologici evidenziano che l’uso di inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs) in gravidanza, soprattutto verso il termine della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (IPPN).Il rischio osservato è stato di circa 5 casi ogni 1000 gravidanze. Nella popolazione generale, si verificano 1-2 casi di IPPN su 1000 gravidanze.

Fluoxetina non deve essere usata in gravidanza salvo nel caso in cui la condizione clinica della donna richieda il trattamento con fluoxetina e giustifichi il potenziale rischio per il feto. L'interruzione brusca della terapia deve essere evitata durante la gravidanza (vedere paragrafo 4.2). Se la fluoxetina viene utilizzata durante la gravidanza, deve essere usata cautela, specialmente nelle ultime fasi di gravidanza o subito prima dell’inizio del travaglio del parto poiché nei neonati sono stati riportati i seguenti effetti: irritabilità, tremore, ipotonia, pianto persistente, difficoltà a succhiare o a dormire. Questi sintomi possono indicare sia effetti serotoninergici, sia una sindrome da sospensione. Il momento di insorgenza e la durata di questi sintomi possono essere correlati alla lunga emivita di fluoxetina (4-6 giorni) e del suo metabolita attivo, norfluoxetina (4-16 giorni).

Allattamento al seno:

E’ noto che la fluoxetina ed il suo metabolita attivo norfluoxetina vengono escreti nel latte materno umano. Eventi avversi sono stati riportati nei neonati allattati al seno. Se il trattamento con fluoxetina è ritenuto necessario, deve essere presa in considerazione la sospensione dell’allattamento al seno; comunque, se l’allattamento al seno viene continuato, deve essere prescritta la più bassa dose efficace di fluoxetina.

Fertilità:

I dati sugli animali hanno dimostrato che la fluoxetina può influire sulla qualità dello sperma (vedere paragrafo 5.3).

Nell’uomo, segnalazioni provenienti da pazienti trattati con SSRI hanno dimostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità.

La fluoxetina ha un’influenza nulla o trascurabile sulla capacità di guidare e usare macchinari. Anche se è stato dimostrato che la fluoxetina non interferisce con la performance psicomotoria nei volontari sani, qualsiasi farmaco psicoattivo può alterare il giudizio o le capacità professionali. I pazienti devono essere avvertiti di evitare di guidare un veicolo o di operare con macchinari pericolosi finché siano ragionevolmente consapevoli che la loro performance non sia alterata.

1. Sommario del profilo di sicurezza

   Le reazioni avverse più comunemente riportate nei pazienti trattati con fluoxetina sono state: cefalea, nausea, insonnia, stanchezza e diarrea. Gli effetti indesiderati possono diminuire di intensità e frequenza con la continuazione del trattamento e non comportano generalmente un’interruzione della terapia.

2. Tabulazione delle reazioni avverse

   La tabella seguente riportale reazioni avverse osservate con il trattamento con fluoxetina negli adulti e nella popolazione pediatrica Alcune di queste reazioni avverse sono in comune con altri SSRI.

   La seguenti frequenze sono state calcolate da studi clinici negli adulti (n=9297) e dalle segnalazioni spontanee.

   Valutazione della frequenza: Molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 a< 1/10), non comune (≥ 1/1.000 a <1/100) e rara (≥1/10.000 a <1/1.000. All'interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.

   Molto comune	Comune	Non comune	Raro
   Patologie del sistema emolinfopoietico
   			Trombocitopenia Neutropenia Leucopenia
   Disturbi del sistema immunitario
   			Reazione anafilattica Malattia del siero
   Patologie endocrine
   			Anomala secrezione dell’ormone antidiuretico
   Disturbi del metabolisno e della nutrizione
   	Diminuzuione dell’appetito1		Iponatremia
   Disturbi psichiatrici
   Insonnia2	Ansia Nervosismo Irrequietezza TensioneRiduzione della libido 3 Disturbi del sonno Sogni anomali 4	Depersonalizzazione Umore elevato EuforiaPensieri anomali Orgasmo anomalo5 Bruxismo Pensieri e comportamenti suicidari6	Ipomania Mania Allucinazioni AgitazioneAttacchi di panico Confusione Disfemia Aggressività
   Patologie del sistema nervoso
   Cefalea	Disturbi dell'attenzione CapogiriDisgeusia Letargia Sonnolenza7 Tremore	Iperattività psicomotoria Discinesia AtassiaDisturbi dell'equilibrio Mioclono Compromissione della memoria	Convulsioni AcatisiaSindrome buccoglossale Sindrome serotoninergica
   Patologie dell’occhio
   	Visione offuscata	Midriasi
   Patologie dell’orecchio e del labirinto
   		Tinnito
   Ptologie cardiache
   	PalpitazioniProlungamento dell’intervallo QT all’ECG (QTcF ≥ 450msec)8		Aritmia ventricolare, inclusa la “torsione di punta”
   Patologie vascolari

   	Rossore 9	Ipotensione	Vasculite Vasodilitazione
   Patologie respiratorie, toracichee mediastiniche
   	Sbadiglio	Dispnea Epistassi	FaringiteEventi polmonari (processi infiammatori di istopatologia variabile e/o fibrosi)10
   Patologie gastrointestinali
   Diarrea Nausea	Vomito Dispepsia Bocca secca	Disfagia Emorragia gastrointestinale11	Dolore esofageo
   Patologie epatobiliari
   			Epatite idiosincratica
   Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
   	Eruzione cutanea 12Orticaria Prurito Iperidrosi	AlopeciaMaggiore tendenza alla formazione di lividi Sudore freddo	Angioedema Ecchimosi Reazione di fotosensibilità PorporaEritema multiforme Syndrome di Stevens- JohnsonNecrolisi epidermica tossica (Sindrome di Lyell)
   Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessutoconnettivo
   	Artralgia	Contrazioni muscolari	Mialgia
   Patologie renali e urinarie
   	Minzione frequente 13	Disuria	Ritenzione urinaria Disturbi della minzione
   Disturbi del sistema riproduttivoe della mammella
   	Emorragieginecologiche14 Disfunzione erettile Disturbi dell’Eiaculazione15	Disfunzione sessuale	Galattorrea Iperprolattinemia Priapismo
   Patologie sistemiche econdizioni relative alla sededi somministrazione
   Affaticamento16	Sensazione di nervosismo Brividi	Malessere Sensazioneanomala Sensazione difreddo Sensazione di calore	Emorragiadella mucosa
   Esami clinici
   	Diminuzione del peso	Aumento della transaminasi Aumento della gamma- glutamiltransferasi

   1 Comprende anoressia

   2 Comprende risveglio precoce mattutino, insonnia iniziale, insonnia media

   3 Comprende perdita della libido

   4 Comprende incubi

   5 Comprende anorgasmia

   6Comprende suicidio completato, depressione suicida, autolesionismo intenzionale, ideazione autolesionistica, comportamento suicidario, ideazione suicidaria, tentativo di suicidio, pensieri morbosi, comportamento autolesionisitico. Questi sintomi possono essere dovuti alla malattia di base

   7 Comprende ipersonnia, sedazione8 In base a misurazioni dell’ECG nel corso di studi clinici

   9 Comprende vampate di calore

   10 Comprende atelectasia, malattia interstiziale polmonare, polmonite

   11 Comprende più frequentemente sanguinamento gengivale, ematemesi, ematochezia, emorragia rettale, diarrea emorragica, melena e ulcera emorragica gastrica

   ¹² Comprende eritema, eruzione cutanea esfoliativa, eruzione cutanea da calore, eruzione cutanea, esantema eritematoso, esantema follicolare, esantema generalizzato, esantema maculare, esantema maculo-papulare, morbillo, esantema morbilliforme, esantema papulare, esantema pruriginoso, esantema vescicolare, eruzione eritematosa ombelicale

   13 Comprende pollachiuria

   14 Comprende emorragia cervice, disfunzione uterina, sanguinamento uterino, emorragia genitale, menometrorragia, menorragia, metrorragia, polimenorrea, emorragia post-menopausa, emorragia uterina, emorragia vaginale

   15 Comprende mancata eiaculazione, disfunzione dell’eiaculazione, eiaculazione precoce, eiaculazione ritardata, eiaculazione retrograda

   16 Comprende astenia

3. Descrizione di una selezione di reazioni avverse

Suicidio/pensieri suicidari o peggioramento clinico

Casi di ideazione suicidaria e comportamento suicidario sono stati riportati durante la terapia con fluoxetina o subito dopo l'interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4).

Fratture ossee

Studi epidemiologici condotti principalmente su pazienti di 50 anni d’età e oltre, evidenziano un aumentato rischio di fratture ossee in pazienti che assumono SSRIs e TCAs. Il meccanismo alla base di tale effetto non è noto.

Sintomi da sospensione verificatisi alla sospensione dei trattamenti con fluoxetina: alla sospensione di fluoxetina è comune l’insorgere di sintomi da sospensione. Capogiri, disturbi sensoriali (compresa parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e incubi) astenia, agitazione od ansia, nausea ed/o vomito, tremori, e cefalea sono le reazioni più comunemente riferite. Generalmente, tali sintomi sono da lievi a moderati e sono autolimitanti; tuttavia, in alcuni pazienti essi possono essere gravi ed/o prolungati (vedere paragrafo 4.4). Qualora il trattamento con fluoxetina non sia più necessario, si consiglia pertanto di sospenderlo con gradualità riducendo gradualmente il dosaggio (vedere paragrafi 4.2 e 4.4)

d) Popolazione pediatrica (vedere paragrafi 4.4 e 5.1):

Reazioni avverse che sono state osservate o con differente frequenza in particolare in questa popolazione, sono descritte di seguito. Le frequenze di questi eventi sono basate sull’esposizione in studi clinici pediatrici (n=610).

In studi clinici pediatrici i comportamenti correlati al suicidio (tentativo di suicidio e pensieri suicidari), ostilità (gli eventi riportati erano: rabbia, irritabilità, aggressività, agitazione, sindrome da attivazione), reazioni maniacali, compresa mania ed ipomania (nessun episodio precedente riportato in questi pazienti) ed epistassi, sono stati riportati comunemente e sono stati più frequentemente osservati nei bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo.

Nell'impiego clinico sono stati riportati anche casi isolati di ritardo di crescita (vedere paragrafo 5.1).

In studi clinici in pediatria, il trattamento con fluoxetina è stato associato con una riduzione dei livelli ematici di fosfatasi alcalina.

Nell'impiego clinico in pediatria sono stati riportati casi isolati di eventi avversi potenzialmente indicanti una ritardata maturazione sessuale o una disfunzione sessuale (vedere paragrafo 5.3).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

Sintomi

Casi di sovradosaggio dovuti a fluoxetina da sola hanno generalmente un decorso lieve. Sintomi di sovradosaggio comprendono nausea, vomito, convulsioni, disfunzione cardiovascolare variabile dall’aritmia asintomatica (incluso il ritmo nodale e le aritmie ventricolari) o alterazioni dell’ECG indicative di un prolungamento del QT, fino all’arresto cardiaco (inclusi casi molto rari di “torsione di punta”), disfunzione polmonare e segni di una condizione alterata del SNC variabili dall’eccitazione al coma. Esito fatale attribuito a sovradosaggio di fluoxetina da sola è stato estremamente raro.

Trattamento

Si consiglia di tenere sotto controllo la funzionalità cardiaca ed i segni vitali, oltre a misure generali sintomatiche e di supporto. Non si conoscono antidoti specifici.

La diuresi forzata, la dialisi, l'emoperfusione e la trasfusione di ricambio non sono probabilmente in grado di offrire benefici. Il carbone attivo, che può essere usato in associazione con il sorbitolo, può rappresentare un trattamento altrettanto o più efficace dell’emesi o della lavanda gastrica. Nel trattare un sovradosaggio, si consideri la possibilità di un coinvolgimento di più farmaci. Nei pazienti che hanno assunto quantità eccessive di un antidepressivo triciclico, può essere necessario un periodo di tempo più lungo per una stretta osservazione medica se essi stanno assumendo, o hanno recentemente assunto, anche la fluoxetina.