CUROSURF 80 MG/ML SOSPENSIONE PER INSTILLAZIONE ENDOTRACHEOBRONCHIALE

Trattamento dei neonati pre-termine con Sindrome da Distress Respiratorio (RDS). Profilassi dei neonati pre-termine a rischio di RDS.

Posologia

CUROSURF deve essere usato solo in ambito ospedaliero da personale medico addestrato e con esperienza di terapia intensiva di neonati pre-termine, avendo a disposizione adeguate apparecchia- ture per la ventilazione e il monitoraggio di neonati con RDS.

Trattamento: la dose di carico raccomandata é di 100-200 mg/Kg (1,25-2,5 ml/kg) di peso corporeo somministrata in bolo. E' possibile somministrare dosi supplementari di 100 mg/Kg ciascuna a di- stanza di almeno 12 ore l'una dall'altra, in neonati che ancora richiedono ventilazione assistita ed os- sigeno supplementare (massima dose totale: 300-400 mg/kg).

Si raccomanda di iniziare il trattamento il piu' presto possibile una volta stabilita la diagnosi di RDS. Profilassi: 100-200 mg/Kg (1,25-2,5 ml/kg) di peso corporeo somministrati il piu' presto possibile (entro 15') dopo la nascita. Ulteriori dosi di 100 mg/Kg ciascuna possono essere somministrate 6-12 ore dopo la prima dose e successivamente a intervalli di 12 ore in caso di comparsa di RDS che ri- chieda ventilazione meccanica (massima dose totale: 300-400 mg/kg).

Modo di somministrazione

CUROSURF é disponibile in flaconcini pronti per l'uso da conservare a temperatura compresa fra +2 e +8°C.

Al momento dell'uso il flaconcino deve essere portato a temperatura ambiente, ad esempio tenendo- lo in mano per qualche minuto, ed è necessario capovolgerlo delicatamente alcune volte, senza agi- tare, fino a che la sospensione appare omogenea.

La sospensione deve essere aspirata dal flaconcino con siringa ed ago sterili secondo le istruzioni del paragrafo 6.6.

CUROSURF può essere somministrato:

1. Scollegando il neonato dal respiratore meccanico

   Scollegare il neonato momentaneamente dal respiratore meccanico e somministrare 1,25 – 2,5 ml/kg (100-200 mg/kg) di sospensione in bolo unico, direttamente nella parte inferiore della trachea tramite tubo endotracheale. Ventilare manualmente per un minuto circa poi ricollegare il neonato al respirato- re meccanico con le stesse impostazioni precedenti la somministrazione. Ulteriori dosi (1,25 ml/kg pari a 100 mg/kg) che possono essere richieste si possono somministrare allo stesso modo;

   oppure

2. Senza scollegare il neonato dal respiratore meccanico

   Somministrare 1,25 – 2,5 ml/kg (100-200 mg/kg) di sospensione in bolo singolo, direttamente nella trachea inferiore passando un catetere attraverso il foro di aspirazione nel tubo endotracheale. Ulte- riori dosi (1,25 ml/kg pari a 100 mg/kg) che possono rendersi necessarie si possono somministrare allo stesso modo.

3. Intubazione Surfattante Estubazione (INSURE)

   Una terza modalità consiste nell’intubare il neonato al solo fine di somministrare il surfattante. Le dosi sono le stesse indicate per le modalità a) e b). In questo contesto il neonato viene ventilato manual- mente e dopo aver somministrato il surfattante ed averlo estubato si può applicare la CPAP nasale (Ventilazione a pressione positiva continua).

4. Somministrazione meno invasiva del surfattante con un catetere sottile (LISA)

   Nei neonati prematuri con respiro spontaneo, Curosurf puó essere somministrato anche attraverso una tecnica meno invasiva (LISA) utilizzando un catetere sottile. Le dosi sono le stesse riportate per le modalitá di somministrazione indicate nei punti a), b) e c). Mantenendo il neonato con respiro spontaneo in CPAP e con una visione diretta delle corde vocali mediante laringoscopio, un catetere di piccolo diametro viene posizionato nella trachea del neonato. Curosurf è instillato attraverso un singolo bolo in un periodo di tempo tra 0,5 e 3 minuti. Successivamente all’instillazione di Curosurf, il catetere viene immediatamente rimosso. Il trattamento CPAP deve essere mantenuto durante l’intera procedura.

   Per la somministrazione del surfattante devono essere utilizzati cateteri sottili con marchio CE per questa destinazione d’uso.

   Qualunque sia la modalità di somministrazione si raccomanda un controllo frequente dei gas ematici in quanto, dopo la somministrazione, si riscontra generalmente un aumento immediato della PaO² o della saturazione di ossigeno.

   Si consiglia comunque il monitoraggio continuo della PaO² transcutanea o della saturazione di ossi- geno per prevenire l'iperossia.

   Popolazioni speciali Insufficienza renale o epatica

   La sicurezza e l’efficacia di CUROSURF nei pazienti con insufficienza renale o epatica non è stata

   valutata.

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Fino ad ora non é nota alcuna controindicazione specifica al CUROSURF.

TRATTAMENTO

Prima del trattamento le condizioni generali del neonato dovrebbero essere stabilizzate. Si racco- manda anche la correzione di acidosi, ipotensione, anemia, ipoglicemia e ipotermia.

In caso di reflusso, la somministrazione di CUROSURF deve essere interrotta e, se necessario, si deve aumentare la pressione inspiratoria di picco sino alla rimozione dell’ostruzione del tubo endo- tracheale.

Nei neonati in cui i parametri ventilatori diventano marcatamente alterati durante o subito dopo l’instillazione, vi potrebbe essere un’ostruzione di muco nel tubo endotracheale, specialmente se prima della somministrazione del farmaco le secrezioni polmonari erano consistenti.

L’aspirazione prima dell’instillazione può diminuire la probabilità di ostruzione di muco nel tubo endo- tracheale. Se si sospetta un’ostruzione mucosa del tubo endotracheale e l’aspirazione non è in grado di rimuoverla, il tubo endotracheale deve essere immediatamente sostituito.

Comunque almeno per 6 ore dopo la somministrazione l’aspirazione delle secrezioni tracheali non é consigliata, a meno che si verifichino condizioni tali da mettere a rischio la vita.

In caso di episodi di bradicardia, ipotensione e saturazione d’ossigeno bassa (vedere paragrafo 4.8) la somministrazione di CUROSURF deve essere interrotta e devono essere instaurate e adottate delle misure idonee per normalizzare la frequenza cardiaca. Dopo aver raggiunto la stabilizzazione, il neonato può essere ancora trattato con un appropriato monitoraggio dei segni vitali.

Dopo la somministrazione del medicinale l’espandibilità del polmone può migliorare rapidamente rendendo necessaria una pronta riduzione del picco di pressione inspiratoria senza aspettare una conferma dal controllo dei gas ematici.

Il miglioramento dello scambio gassoso alveolare può risultare in un rapido aumento di concentra- zione di ossigeno arterioso: perciò, si dovrebbe eseguire un rapido aggiustamento della concentra- zione d’ossigeno inspirato per evitare iperossia. Al fine di mantenere dei valori adeguati di ossigena- zione sanguigna, in aggiunta alla periodica emogasanalisi, si consiglia anche un continuo monitorag- gio della PaO2 transcutaneo o della saturazione d’ossigeno.

La ventilazione a pressione positiva continua per via nasale (nasal-CPAP) può essere applicata nella terapia di mantenimento dei neonati trattati con surfattante, ma solo in centri adeguatamente attrez- zati.

I neonati trattati con surfattante dovrebbero essere attentamente monitorati rispetto a sintomi di infe- zione. Ai primi segni d’infezione deve essere immediatamente somministrata al neonato un’appropriata terapia antibiotica.

Nei casi di risposta insoddisfacente al trattamento con CUROSURF o di rapida ricaduta é consiglia- bile, prima di somministrare la dose successiva, considerare la possibilità di altre complicanze legate all’immaturità, come persistenza del dotto di Botallo aperto o altre malattie polmonari, ad es. la pol- monite.

Si deve prestare particolare attenzione ai prematuri nati in seguito a prolungata rottura delle mem- brane (superiore a tre settimane) in quanto sono soggetti ad ipoplasia polmonare e la risposta al sur- fattante esogeno potrebbe non essere ottimale.

Ci si può aspettare che la somministrazione di surfattante riduca la gravitá dell’RDS ma non che eli- mini totalmente la mortalità e la morbidità associata alla nascita prematura, dal momento che i neo- nati prematuri possono presentare altre complicazioni associate alla loro immaturità. Dopo sommini- strazione di CUROSURF é stata registrata una depressione transitoria dell’attivitá elettrico-cerebrale, compresa tra i 2 e i 10 minuti. Questo é stato osservato soltanto in uno studio ed il suo impatto non é chiaro.

Quando Curosurf viene somministrato con la tecnica LISA, si può verificare un aumento di eventi di bradicardia, apnea e ridotta saturazione di ossigeno. Questi eventi sono generalmente di breve dura- ta, senza conseguenze nel corso della somministrazione e di facile gestione. Se tali eventi dovesse- ro aggravarsi, è necessario interrompere la terapia in atto e trattare le complicazioni.

PROFILASSI

Si raccomanda di attuare la profilassi con surfattante in strutture in cui siano possibili interventi di te- rapia intensiva neonatale con continuità di monitoraggio e cure, attenendosi alle seguenti modalità:

1. la profilassi (entro 15 minuti dalla nascita) deve essere effettuata in quasi tutti i neonati di età ge- stazionale inferiore alle 27 settimane;

2. la profilassi deve essere presa in considerazione per i neonati di età gestazionale superiore a 26 settimane e inferiore a 30 settimane, se si richiede intubazione in sala parto o se la madre non ha ri- cevuto profilassi con corticosteroidi; in caso sia stata praticata la profilassi steroidea materna, il sur- fattante deve essere somministrato solo se si sviluppa la RDS;

3. considerando altri fattori di rischio la profilassi deve essere presa in considerazione in neonati prematuri quando sia presente una qualsiasi delle seguenti condizioni: asfissia perinatale, diabete materno, gravidanze multiple, sesso maschile, familiaritá per RDS e parto cesareo.

   In tutti gli altri neonati prematuri si raccomanda che il surfattante sia somministrato precocemente ai primi segni di RDS.

   Non vi sono informazioni disponibili sugli effetti di dosi iniziali differenti da 100 o 200 mg/kg, sulla somministrazione più frequente (intervalli inferiori alle 12 ore), o sulla somministrazione di CURO- SURF a partire da oltre 15 ore dopo la diagnosi di RDS.

   La somministrazione di CUROSURF a neonati prematuri con grave ipotensione non é stata studiata.

Non note.

Non pertinente.

Non pertinente.

Effetti indesiderati osservati durante il trattamento negli studi clinici e integrati con quelli raccolti du- rante l’esperienza post-marketing sono elencati nella tabella sotto riportata secondo la Classificazio- ne per Sistemi ed Organi (utilizzando la terminologia MedDRA) e secondo la seguente frequenza: molto comune (≥1/10); comune (tra ≥1/100 e <1/10); poco comune (tra ≥1/1.000 e <1/100); raro (tra

≥1/10.000 e <1/1.000); molto raro (<1/10.000); non noto (non valutabile dai dati disponibili).

Apnea e sepsi possono insorgere come conseguenze dell’immaturitá dei neonati.

L’insorgenza di emorragie intracraniche dopo instillazione di CUROSURF è stata associa- ta alla riduzione della pressione sanguigna arteriosa media e a picchi precoci di ossigena- zione arteriosa (PaO2). Si raccomanda di evitare alti picchi di PaO2 regolando il respirato- re immediatamente dopo l’instillazione.

Negli studi clinici condotti sino ad ora é stata riportata una lieve tendenza verso un’aumentata incidenza di persistenza del dotto di Botallo aperto nei neonati trattati con CUROSURF (come pure con altri surfattanti).

Si é osservata la formazione di anticorpi contro i componenti proteici di CUROSURF, ma sino ad ora senza alcuna prova di rilevanza clinica.

I neonati prematuri hanno un’incidenza relativamente alta di emorragie cerebrali e di ischemia cerebrale, riportata come leucomalacia periventricolare ed anomalie emodina- miche cosí come pure persistenza del dotto di Botallo aperto e persistenza di circolazione fetale nonostante l’approntamento di terapie intensive. Questi neonati sono anche ad alto rischio di sviluppare infezioni come polmonite e batteriemia (o setticemia). Nel periodo pe- rinatale si possono manifestare anche convulsioni. I neonati prematuri sviluppano comu- nemente anche disturbi ematologici ed elettrolitici, che possono essere aggravati da pato- logie severe e ventilazione meccanica. Per completare il quadro delle complicazioni della prematuritá, possono insorgere i seguenti disordini direttamente correlati alla gravitá della malattia e all’uso della ventilazione meccanica, necessaria per la riossigenazione: pneu- motorace, enfisema polmonare interstiziale ed emorragia polmonare. Per finire, l’uso pro- lungato di alte concentrazioni di ossigeno e la ventilazione meccanica sono associate allo sviluppo di displasia broncopolmonare e retinopatia della prematurità.

Tecnica LISA

Negli studi clinici, alcuni eventi avversi transitori e moderati, senza conseguenze durante la somministrazione, erano piú frequenti nel gruppo trattato con la tecnica LISA rispetto al gruppo di controllo in trattamento standard. In particolare la desaturazione di ossigeno (57,4% per il gruppo trattato con il metodo LISA vs 26,6% per il gruppo trattato con meto- do standard), l’apnea (21,8% vs 12,8%), la bradicardia (11,9% vs 2,8%), la schiuma alla bocca (21,8% vs 2,8%), la tosse (7,9% vs 0,9%), il soffocamento (6,9% vs 1,8%), e gli starnuti (5% vs 0%). Questa differenza tra i due gruppi puó essere correlata ad un ridotto uso di sedativi nel gruppo LISA rispetto al trattamento standard.

La maggior parte di questi eventi sono stati facilmente gestiti.

Durante uno studio clinico comparativo spontaneo (NINSAPP), sono stati riportati alcuni casi di enterocolite necrotizzante (8,4% nel gruppo trattato con il metodo LISA e 3,8% nel gruppo trattato con somministrazione-intubazione/MV standard) e di perforazione intesti- nale focale (11,2% nel gruppo trattato con il metodo LISA e 10,6% nel gruppo trattato con metodo standard) che hanno richiesto un intervento chirurgico, senza nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi. Questi eventi potrebbero essere complica- zioni della prematurità o conseguenze di altri trattamenti utilizzati in questi bambini prema- turi.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto bene- ficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazio- ne avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo “www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili”.

Non vi sono segnalazioni di sovradosaggio in seguito a somministrazione di CUROSURF. Nel caso cio' si dovesse verificare, e solamente in presenza di chiari effetti clinici sulla respirazione, sulla ven- tilazione o sulla ossigenazione del neonato, si consiglia di aspirare quanta piu' sospensione é possi- bile e di sottoporre il neonato a trattamenti di sostegno, con particolare attenzione alla idratazione ed al bilancio elettrolitico.