LIDODEPOMEDROL 40 MG/ML + 10 MG/ML SOSPENSIONE INIETTABILE

Somministrazione per via intra-sinoviale periarticolare e intraborsale

Il metilprednisolone acetato con lidocaina è indicato come terapia aggiuntiva per la somministrazione locale a breve termine (per far superare al paziente un episodio acuto o un'esacerbazione) nei seguenti casi:

Sinovite da osteoartrite Artrite reumatoide Borsite acuta e subacuta Artrite gottosa acuta Epicondilite

Tenosinovite non specifica acuta Osteoartrite post-traumatica

Il metilprednisolone acetato con lidocaina può essere somministrato anche intralesionalmente nelle cisti tendinee od aponeurotiche.

Somministrazione per via locale

Sebbene la somministrazione di metilprednisolone acetato con lidocaina porti ad un miglioramento

dei sintomi, questa terapia va intesa come sintomatica e non causale.

Posologia

1. Artrite reumatoide e osteoartrite

   La dose di metilprednisolone per la somministrazione intra-articolare dipende dalla dimensione dell'articolazione e varia con la gravità della condizione nel singolo paziente. Nei casi cronici, le infiltrazioni possono essere ripetute ad intervalli che vanno da 1 a 5 o più settimane a seconda del grado di miglioramento ottenuto dalla prima somministrazione. Le dosi di metilprednisolone della tabella seguente vengono date come guida generale:

   Tabella 1: Dosaggio del metilprednisolone

   Dimensione della articolazione	Esempi	Dosaggiodi metilprednisolone
   Grande	ginocchia, caviglie, spalle	20-80 mg
   Media	gomiti, polsi	10-40 mg
   Piccola	metacarpofalangee interfalangesternoclavicolare acromioclavicolare	4-10 mg

   Modo di somministrazione: si raccomanda una revisione dell'anatomia dell’articolazione da trattare prima di procedere all'infiltrazione intra-articolare. Per ottenere un'attività antiinfiammatoria completa, è importante che l'infiltrazione venga praticata nello spazio sinoviale.

   Utilizzando la stessa tecnica sterile in uso per la puntura lombare, inserire rapidamente nella cavità sinoviale un ago sterile del 20-24, montato su una siringa asciutta.

   Se ritenuto necessario somministrare un anestetico locale (vedere anche paragrafo 4.4). L'aspirazione di poche gocce di liquido sinoviale assicura l'ingresso completo dell'ago nello spazio articolare.

   Il sito di iniezione per ciascuna articolazione è determinato dalla localizzazione della cavità sinoviale più superficiale e maggiormente priva di grossi vasi e nervi.

   Lasciando l'ago in sede di iniezione, si sostituirà la siringa contenente le gocce di liquido aspirato con un'altra siringa contenente la quantità desiderata di metilprednisolone acetato con lidocaina. Controllare ulteriormente mediante aspirazione che l'ago sia sempre in loco.

   Dopo l'infiltrazione, muovere leggermente l'articolazione per favorire la dispersione della sospensione nel liquido sinoviale.

   Coprire il sito dell'infiltrazione con garza sterile.

   Siti adatti per l'infiltrazione intra-articolare sono il ginocchio, la caviglia, il polso, il gomito, la spalla, le articolazioni delle falangi e dell'anca.

   Poiché occasionalmente è possibile incontrare delle difficoltà nel penetrare nell'articolazione dell'anca, devono essere prese precauzioni per evitare i grossi vasi presenti nella zona.

   Le articolazioni inadatte all'infiltrazione sono quelle anatomicamente inaccessibili, come quelle spinali e sacroiliache prive di spazio sinoviale.

   I fallimenti del trattamento sono il più frequentemente dovuti alla mancata introduzione del medicinale nello spazio articolare; tuttavia, il fallimento del trattamento può verificarsi nonostante un’adeguata iniezione nello spazio sinoviale, confermata dall’aspirazione del liquido. In tal caso è superfluo ripetere una successiva infiltrazione.

   La terapia locale non è in grado di modificare il processo morboso di base, quindi, quando è possibile, praticare una terapia globale comprendente la fisioterapia e la revisione ortopedica.

   Dopo la terapia intra-articolare con corticosteroidi, porre particolare cura nell'evitare un abuso dell'articolazione, favorito dal beneficio sintomatico ottenuto.

   La trascuratezza di questa circostanza può consentire un aumento del danneggiamento articolare che annulla il beneficio dello steroide.

   Non devono essere praticate infiltrazioni nelle articolazioni con processi infiammatori in atto. Infiltrazioni ripetute possono indurre, talvolta, un'infiammazione dell'articolazione.

   In casi particolari si consiglia di controllare il danneggiamento mediante raggi X.

2. Borsite

   Sterilizzare la zona circostante il sito da infiltrare e somministrare un anestetico locale se ritenuto necessario (vedere anche paragrafo 4.4).

   Inserire nella cavità borsale un ago sterile del 20-24, montato su una siringa asciutta e aspirare il liquido. Lasciando l'ago in loco si sostituirà la siringa contenente l'aspirato con un'altra siringa più piccola contenente la dose desiderata di metilprednisolone acetato con lidocaina.

   Dopo l'iniezione rimuovere l'ago ed applicare una garza sterile.

3. Cisti tendinee, tendiniti, epicondiliti

Sterilizzare idoneamente la cute sovrastante prima dell'infiltrazione. Nel trattamento delle tendiniti e tenosinoviti iniettare la sospensione nella guaina del tendine piuttosto che nel suo spessore. Il tendine può essere palpato facilmente quando viene disteso. Per trattare le epicondiliti è raccomandabile delineare accuratamente la zona di maggior dolorabilità per l'infiltrazione nell'area.

Le cisti tendinee vanno infiltrate direttamente.

In molti casi è sufficiente una unica infiltrazione per indurre una sensibile diminuzione delle dimensioni delle cisti e la eliminazione dell'effetto.

La dose da somministrare nel trattamento di queste forme varia da 4 a 30 mg. Nelle affezioni croniche o ricorrenti possono essere necessarie più infiltrazioni.

L'utilizzo di un singolo flaconcino per prelievi multipli richiede particolare cura onde evitare contaminazioni del contenuto (vedere paragrafo 4.4).

Per ogni infiltrazione devono essere osservate le usuali precauzioni per operare in sterilità.

Ipersensibilità ai principi attivi, ad altri anestetici locali di tipo ammidico o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Il metilprednisolone acetato con lidocaina è inoltre controindicato nei seguenti casi:

• in pazienti con infezioni fungine sistemiche

• per la somministrazione per via intratecale

• per la somministrazione per via intravascolare (ad es., endovenosa)

• per la somministrazione epidurale

• per la somministrazione intramuscolare

  Per il suo contenuto in alcool benzilico, il medicinale non deve essere somministrato ai nati prematuri, ai neonati, ai bambini al di sotto dei 3 anni (vedere paragrafi 4.4, 4.6).

  La somministrazione di vaccini vivi o di vaccini vivi attenuati è controindicata in pazienti che ricevono dosi immunosoppressive di corticosteroidi.

Questo medicinale contiene alcool benzilico, che è potenzialmente tossico se somministrato localmente al tessuto nervoso (vedere anche paragrafo 4.4, Informazioni sugli eccipienti).

Impiego multidose

L'utilizzo di un singolo flaconcino di metilprednisolone acetato più lidocaina per prelievi multipli richiede particolare cura onde evitare contaminazioni del contenuto (vedere paragrafo 4.2). Infatti, sebbene questo sia originariamente sterile, l'uso multidose dello stesso flaconcino può portare ad inquinamento se non viene osservata una rigorosa tecnica di asepsi.

È necessario l'impiego di siringhe ed aghi monouso.

Il cloruro di benzalconio è un antisettico insufficiente per la sterilizzazione dei flaconcini multidose. È necessario adottare tecniche sterili per prevenire infezioni o contaminazioni.

Una soluzione di ioduro di povidone o prodotti simili sono raccomandabili per la pulizia del tappo del flaconcino prima di aspirare il contenuto.

I corticosteroidi iniettati nel derma possono dar luogo a formazione di cristalli che, sopprimendo le reazioni infiammatorie, possono indurre la distruzione degli elementi cellulari e modificazioni fisico-chimiche nella sostanza basale del tessuto connettivo. Queste modificazioni, che avvengono raramente, nel derma e nel tessuto sottocutaneo possono risultare in depressioni cutanee nel sito di iniezione.

L'entità di queste reazioni dipende dalla quantità di steroide iniettato.

La rigenerazione è usualmente completa entro alcuni mesi o dopo che tutti i cristalli di corticosteroide sono stati assorbiti.

Per minimizzare l'incidenza dell'atrofia del derma e del tessuto sottocutaneo, deve essere posta la massima cura per non superare le dosi raccomandate per le iniezioni. Quando sia possibile, praticare iniezioni multiple di piccole quantità entro l'area della lesione.

In caso di somministrazione per via intra-sinoviale si deve evitare l'iniezione e l'infiltrazione del prodotto entro il derma.

Durante la somministrazione di metilprednisolone acetato con lidocaina è importante usare la tecnica più appropriata e deve essere prestata particolare cura ad una corretta deposizione del farmaco.

Il metilprednisolone acetato con lidocaina non deve essere somministrato per altre vie oltre a quelle riportate nelle indicazioni (vedere paragrafo 4.1 e 4.3).

Gravi eventi medici sono stati segnalati in associazione alle vie di somministrazione diverse da quelle indicate, in particolar modo quella intratecale/epidurale (vedere paragrafo 4.8). Devono essere prese le dovute precauzioni onde evitare l'iniezione intravascolare o intramuscolare (vedere anche paragrafo 4.3 e 4.9).

Precauzioni particolari relative all’uso della lidocaina per l’anestesia locale

Quando si somministrano anestetici locali, come la lidocaina contenuta nella soluzione iniettabile di metilprednisolone con lidocaina, devono essere disponibili apparecchiature adeguate per la rianimazione. Alcune procedure di anestesia locale possono essere associate a gravi reazioni avverse, e sono generalmente il risultato dell’aumento delle concentrazioni plasmatiche dovuto a iniezione intravascolare accidentale, dosaggio eccessivo o assorbimento rapido da aree altamente vascolarizzate, oppure possono derivare da ipersensibilità, idiosincrasia o ridotta tolleranza da parte del paziente. La tossicità sistemica interessa principalmente il sistema nervoso centrale e/o il sistema cardiovascolare (vedere paragrafi 4.8 e 4.9).

Come con altri anestetici locali, la lidocaina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti affetti da epilessia, miastenia grave, disturbi della conduzione cardiaca, insufficienza cardiaca congestizia, ipovolemia e bradicardia. I pazienti pediatrici e anziani o debilitati necessitano di dosi minori, commisurate all’età e allo stato fisico.

L'iniezione intra-sinoviale di un corticosteroide può indurre effetti sia locali che sistemici. Quando si desidera una terapia corticosteroidea parenterale per ottenere un effetto sistemico prolungato, è indicato l'uso del metilprednisolone acetato.

È necessario esaminare accuratamente le articolazioni onde escludere un processo settico. Un marcato aumento del dolore associato a rigonfiamento locale, un'ulteriore limitazione del movimento articolare, febbre e malessere sono indicativi di un’artrite settica. In questo caso, avviare un'antibioticoterapia adeguata.

Non iniettare mai localmente uno steroide in un'articolazione precedentemente interessata da un processo settico.

I corticosteroidi non devono essere iniettati in articolazioni in cui siano in atto processi infiammatori.

Effetti immunosoppressori/Maggiore suscettibilità alle infezioni

I corticosteroidi possono aumentare la suscettibilità alle infezioni, mascherarne alcuni segni, esacerbare infezioni in atto, incrementare il rischio di riattivazione o peggioramento di infezioni latenti. Durante il loro impiego si possono verificare nuove infezioni. Durante l'impiego di corticosteroidi si può verificare diminuzione della resistenza e incapacità a localizzare l'infezione. Infezioni causate da qualsiasi agente patogeno, comprese le infezioni virali, batteriche, fungine, o causate da protozoi o elminti, localizzate in qualsiasi parte del corpo, possono associarsi all'uso di corticosteroidi da soli o in combinazione con altri agenti immunosoppressivi che influenzano l'immunità cellulare, l’immunità umorale o la funzione dei neutrofili. Queste infezioni possono essere lievi, ma possono anche essere gravi e talvolta fatali. Con dosi crescenti di corticosteroidi, il tasso di insorgenza di complicanze infettive aumenta.

Bisogna monitorare lo sviluppo dell’infezione e valutare, se necessario, la sospensione dei corticosteroidi o la riduzione del dosaggio.

In presenza di infezione acuta non somministrare per via intra-sinoviale, intra-bursale o intra-tendinea con effetto locale.

I soggetti in terapia con farmaci soppressori del sistema immunitario sono più suscettibili alle infezioni rispetto agli individui sani. Per esempio, la varicella e il morbillo possono avere un decorso più serio o anche letale in bambini o adulti non immunizzati in terapia con corticosteroidi.

Durante la terapia corticosteroidea i pazienti non devono essere sottoposti a vaccinazione antivaiolosa.

Non eseguire altre procedure di immunizzazione in pazienti in terapia corticosteroidea, soprattutto ad alte dosi, a causa dei possibili rischi di complicanze neurologiche e di una risposta anticorpale ridotta.

Se i corticosteroidi vengono somministrati a pazienti con tubercolosi latente o con risposta positiva alla tubercolina, è necessaria una stretta osservazione perché può verificarsi una riattivazione della malattia. Durante una terapia corticosteroidea a lungo termine questi pazienti devono essere sottoposti a copertura chemioprofilattica.

In pazienti sottoposti a terapia corticosteroidea è stata riportata la comparsa di sarcoma di Kaposi. La sospensione dei corticosteroidi può provocare la remissione clinica della malattia.

Effetti oculari

L'impiego prolungato di corticosteroidi può causare cataratte posteriori sub-capsulari, cataratte nucleari (in particolare nei bambini), esoftalmo o aumento della pressione intraoculare che può portare al glaucoma con possibile danno ai nervi ottici e può favorire l'instaurarsi di infezioni secondarie oculari dovute a funghi o virus. I corticosteroidi devono essere utilizzati con prudenza in pazienti con herpes simplex all’occhio a causa della possibile perforazione della cornea.

Disturbi visivi

Con l’uso di corticosteroidi sistemici e topici possono essere riferiti disturbi visivi.

Se un paziente si presenta con sintomi come: visione offuscata o altri disturbi visivi, è necessario considerare il rinvio ad un oculista per la valutazione delle possibili cause che possono includere cataratta, glaucoma o malattie rare come la corioretinopatia sierosa centrale (CSCR), che sono state segnalate dopo l’uso di corticosteroidi sistemici e topici.

La corioretinopatia sierosa centrale può causare distacco della retina.

Effetti a carico del sistema immunitario

Possono verificarsi reazioni allergiche. Dato che si sono verificati rari casi di reazioni cutanee e reazioni anafilattiche/anafilattoidi in pazienti che ricevono la terapia corticosteroidea, è necessario adottare adeguate misure precauzionali prima della somministrazione, soprattutto se il paziente presenta una storia di allergia a un medicinale.

Effetti endocrini

In pazienti in terapia corticosteroidea sottoposti a stress eccessivo è indicato un aumento del dosaggio di corticosteroidi ad azione rapida prima, durante e dopo la situazione stressante.

Dosi farmacologiche di corticosteroidi, somministrate per periodi di tempo prolungati, possono provocare la soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene-HPA (insufficienza corticosurrenale secondaria). Il grado e la durata dell'insufficienza corticosurrenale prodotta variano da un paziente all'altro e dipendono dalla dose, dalla frequenza, dall'ora di somministrazione e dalla durata della terapia glucocorticoide.

A seguito dell'improvvisa interruzione dei glucocorticoidi, può inoltre verificarsi la "sindrome da astinenza" da steroidi, apparentemente non correlata all'insufficienza surrenalica. Questa sindrome comprende sintomi quali: anoressia, nausea, vomito, letargia, mal di testa, febbre, dolori articolari, desquamazione, mialgia, perdita di peso e/o ipotensione. Questi effetti sono probabilmente dovuti al cambiamento improvviso della concentrazione di glucocorticoidi piuttosto che ai bassi livelli di corticosteroidi.

Dato che i glucocorticoidi possono causare o aggravare la sindrome di Cushing, questi medicinali devono essere evitati in pazienti affetti da morbo di Cushing.

Nei pazienti con ipotiroidismo è presente un effetto potenziato dei corticosteroidi.

Metabolismo e nutrizione

I corticosteroidi, compreso il metilprednisolone, possono provocare un aumento del glucosio nel sangue, aggravare un diabete preesistente e predisporre al diabete mellito i pazienti in terapia corticosteroidea a lungo termine.

Effetti psichiatrici

I corticosteroidi possono dar luogo ad alterazioni psichiche quali euforia, insonnia, instabilità emotiva, cambiamenti di personalità, gravi depressioni fino a manifestazioni francamente psicotiche. Inoltre, una instabilità emotiva preesistente o tendenze psicotiche possono essere aggravate dai corticosteroidi.

Agli steroidi sistemici sono associate reazioni avverse psichiatriche potenzialmente gravi. In genere, i sintomi si manifestano nei primi giorni o nelle prime settimane di trattamento. La maggior parte delle reazioni scompare in seguito a una riduzione della dose o alla sospensione del farmaco, tuttavia, può essere necessario un trattamento specifico. È stata riportata la comparsa di effetti psicologici dopo la sospensione dei corticosteroidi, ma non se ne conosce la frequenza. Il paziente o chi lo assiste deve essere incoraggiato a rivolgersi al medico in caso di sviluppo di sintomi psicologici nel paziente, soprattutto se si sospetta la presenza di umore depresso o idee suicide. Il paziente o chi lo assiste deve essere avvertito che, durante o subito dopo la riduzione o la sospensione della dose di steroidi sistemici, possono verificarsi disturbi psichiatrici.

Effetti a carico del sistema nervoso

I corticosteroidi devono essere usati con prudenza in pazienti con disturbi convulsivi.

I corticosteroidi devono essere usati con prudenza in pazienti con miastenia grave (vedere anche il paragrafo Effetti muscoloscheletrici).

Sono stati segnalati casi di lipomatosi epidurale in pazienti che assumevano corticosteroidi, in genere ad alte dosi e per periodi prolungati.

Effetti cardiaci

Gli effetti avversi dei glucocorticoidi sull'apparato cardiovascolare, come dislipidemia e ipertensione, possono predisporre i pazienti in terapia che presentino fattori di rischio cardiovascolare a ulteriori effetti

cardiovascolari in caso di dosi elevate e terapia prolungata. Di conseguenza, i corticosteroidi devono essere utilizzati con giudizio in questi pazienti e occorre prestare attenzione alla variazione del rischio e, se necessario, procedere a un monitoraggio cardiaco addizionale.

In caso di insufficienza cardiaca congestizia i corticosteroidi sistemici devono essere usati con cautela e solo se strettamente necessari.

Effetti sul sistema vascolare

Con l’utilizzo di corticosteroidi sono stati riportati casi di trombosi incluso tromboembolismo venoso. Di conseguenza, i corticosteroidi devono essere usati con cautela nei pazienti che soffrono di o possono essere predisposti a disturbi tromboembolici.

I corticosteroidi devono essere usati con cautela in pazienti con ipertensione.

Effetti gastrointestinali

Elevate dosi di corticosteroidi possono provocare pancreatite acuta.

Non esiste accordo universale sulla responsabilità dei corticosteroidi riguardo alle ulcere peptiche osservate durante la terapia; tuttavia, la terapia glucocorticoide può mascherare i sintomi dell'ulcera peptica e quindi possono verificarsi perforazione o emorragia in assenza di dolore significativo.

La terapia con glucocorticoidi può mascherare peritonite o altri segni o sintomi associati a patologie gastrointestinali come perforazione, ostruzione o pancreatite.

In associazione con i FANS, il rischio di sviluppare ulcere gastrointestinali aumenta.

I corticosteroidi devono essere usati con cautela in presenza di colite ulcerosa, se è probabile una perforazione imminente, un ascesso o un'altra infezione piogena. E’necessaria prudenza anche in presenza di diverticolite, anastomosi intestinali recenti, ulcera peptica attiva o latente quando gli steroidi vengono impiegati come terapia diretta o aggiuntiva.

Effetti epatobiliari

Sono state segnalate patologie epatobiliari, che nella maggior parte dei casi, sono reversibili dopo l’interruzione della terapia. Di conseguenza, è necessario instaurare un monitoraggio adeguato.

Effetti muscoloscheletrici

Una miopatia acuta è stata riportata in caso di somministrazione di dosi elevate di corticosteroidi, soprattutto in pazienti con disturbi della trasmissione neuromuscolare (per es., miastenia grave) o in pazienti in terapia concomitante con anticolinergici, come i bloccanti neuromuscolari (per es., pancuronio). La miopatia acuta è una patologia generalizzata, che può interessare i muscoli oculari e quelli respiratori, e provocare tetraparesi. Possono verificarsi aumenti della creatinchinasi. Il miglioramento clinico o la guarigione dopo l'interruzione della terapia corticosteroidea può richiedere settimane o anni.

L'osteoporosi rappresenta un effetto avverso comune, ma raramente riconosciuto, della somministrazione a lungo termine di dosi elevate di glucocorticoidi.

Disturbi renali e urinari

Si richiede cautela in pazienti con sclerosi sistemica, poiché è stata osservata una maggiore incidenza di crisi renale da sclerodermia con l’utilizzo di corticosteroidi, incluso il metilprednisolone.

I corticosteroidi devono essere usati con cautela in pazienti con insufficienza renale.

Esami diagnostici

Dosi medie o elevate di idrocortisone o cortisone possono provocare rialzo della pressione arteriosa, ritenzione idrico-elettrolitica, e aumento dell'escrezione di potassio. Questi effetti si verificano con minore frequenza con i derivati sintetici, tranne se usati a dosi elevate. Possono essere necessarie restrizioni dietetiche di sale e integrazione di potassio. Tutti i corticosteroidi aumentano l'escrezione del calcio.

Lesioni, avvelenamento e complicazioni da procedura

I corticosteroidi sistemici non sono indicati per, e quindi non devono essere usati per, il trattamento di lesioni cerebrali traumatiche. Uno studio multicentrico ha rivelato un aumento della mortalità a 2 settimane e a 6 mesi dopo la lesione nei pazienti trattati con metilprednisolone sodio succinato rispetto al placebo. Non è stata stabilita una relazione causale con il trattamento con metilprednisolone sodio succinato.

Altro

Le complicanze della terapia con glucocorticoidi sono associate alla dose e alla durata della terapia. Quindi è necessario valutare il rapporto rischio/beneficio e personalizzare la dose e la durata della terapia per ogni paziente.

Si ritiene che il trattamento concomitante con inibitori di CYP3A, compresi i medicinali contenenti cobicistat, possa aumentare il rischio di effetti indesiderati sistemici. L’associazione deve essere evitata a meno che il beneficio non superi il maggior rischio di effetti indesiderati sistemici dovuti ai corticosteroidi; in questo caso è necessario monitorare i pazienti per verificare l’assenza di effetti indesiderati sistemici dovuti ai corticosteroidi (vedere paragrafo 4.5).

L'aspirina e gli antinfiammatori non steroidei devono essere usati con cautela in associazione con i corticosteroidi.

L’uso concomitante di anticoagulanti orali e metilprednisolone può aumentare il rischio di sanguinamento. Sono stati segnalati anche casi di riduzione dell’efficacia degli anticoagulanti orali. Per i pazienti trattati con antagonisti della vitamina K, si raccomanda un monitoraggio più frequente del tempo di protrombina (INR), soprattutto all’inizio del trattamento o durante gli aggiustamenti posologici di metilprednisolone (vedere paragrafo 4.5).

Una crisi da feocromocitoma, che può essere fatale, è stata riportata dopo somministrazione di corticosteroidi sistemici. In pazienti con feocromocitoma sospetto o identificato, i corticosteroidi devono essere somministrati solo dopo un’appropriata valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Popolazione pediatrica

La crescita e lo sviluppo di neonati e bambini sottoposti a terapia corticosteroidea prolungata devono essere tenuti sotto stretta osservazione. La crescita può essere inibita in bambini sottoposti a terapia a lungo termine con dosi giornaliere suddivise e l'uso di questo regime terapeutico deve essere limitato alle indicazioni più gravi.

I neonati e i bambini sottoposti a terapia corticosteroidea prolungata sono particolarmente a rischio di ipertensione endocranica.

Dosi elevate di corticosteroidi possono provocare pancreatite nei bambini.

Gruppi particolari di pazienti

Nei pazienti affetti da cirrosi epatica la risposta ai corticosteroidi è aumentata.

Uso negli anziani

Si consiglia una certa cautela nella terapia corticosteroidea a lungo termine negli anziani, a causa del possibile maggior rischio di osteoporosi e anche di ritenzione idrica con conseguente possibile ipertensione.

Informazioni sugli eccipienti

Alcool benzilico

LIDODEPOMEDROL contiene alcool benzilico (vedere paragrafo 2). Il conservante alcool benzilico può causare reazioni di ipersensibilità. La somministrazione endovenosa di alcool benzilico è stata associata a eventi avversi gravi e morte nei pazienti pediatrici inclusi i neonati (“sindrome da respiro agonico”). Sebbene le normali dosi terapeutiche di questo prodotto forniscano generalmente quantità di alcol benzilico sostanzialmente inferiori a quelle riportate in associazione alla "sindrome da respiro agonico", non è nota la quantità minima di alcool benzilico alla quale si può manifestare la tossicità. Le formulazioni contenenti alcool benzilico devono essere utilizzate nei neonati solo se è necessario e se non ci sono alternative possibili. I neonati prematuri e i neonati di basso peso alla nascita possono avere maggiori probabilità di sviluppare tossicità. Le formulazioni contenenti alcool benzilico non devono essere utilizzate per più di 1 settimana nei bambini di età inferiore a 3 anni se non strettamente necessario. È importante tenere conto della quantità totale di alcool benzilico da tutte le fonti, e grandi volumi devono essere usati con cautela e solo se necessario, specialmente nei pazienti con insufficienza epatica o renale, nonché nelle donne in gravidanza o che allattano al seno, a causa del rischio di accumulo e tossicità (acidosi metabolica).

Sodio

LIDODEPOMEDROL contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio in ciascun flaconcino, cioè essenzialmente “senza sodio”.

Metilprednisolone

Il metilprednisolone è un substrato dell'enzima citocromo P450 (CYP) e viene metabolizzato principalmente dall'enzima CYP3A (Vedere paragrafo 5.2). CYP3A4 è l'enzima dominante della sottofamiglia CYP, la più abbondante nel fegato degli individui adulti. Catalizza la 6β-idrossilazione degli steroidi, il metabolismo di primo passaggio sia per i corticosteroidi endogeni che per quelli sintetici. Anche molti altri composti sono substrati di CYP3A4; per alcuni di essi (e anche per altri medicinali) è stato dimostrato che alterano il metabolismo dei glucocorticoidi per induzione (upregulation) o inibizione dell'enzima CYP3A4 (Tabella 2).

INIBITORI DI CYP3A4 – In genere, i medicinali che inibiscono l'attività di CYP3A4 riducono la clearance epatica e aumentano la concentrazione plasmatica dei medicinali substrati di CYP3A4, come il metilprednisolone. In presenza di un inibitore di CYP3A4, può essere necessario titolare la dose di metilprednisolone per evitare tossicità da steroidi (Tabella 2).

INDUTTORI DI CYP3A4 – In genere, i medicinali che inducono l'attività di CYP3A4 aumentano la clearance epatica producendo una riduzione della concentrazione plasmatica dei medicinali che sono substrati di CYP3A4, come il metilprednisolone. La cosomministrazione può richiedere un aumento del dosaggio di metilprednisolone per ottenere il risultato desiderato (Tabella 2).

SUBSTRATI DI CYP3A4 – In presenza di un altro substrato di CYP3A4, si possono manifestare effetti sulla clearance epatica del metilprednisolone, con la necessità di corrispondenti aggiustamenti di dosaggio. È possibile che gli eventi avversi associati all'uso di un medicinale in monoterapia possano verificarsi più spesso in caso di cosomministrazione (Tabella 2).

EFFETTI NON MEDIATI DA CYP3A4 – Di seguito vengono descritti altre interazioni e altri effetti associati al metilprednisolone (Tabella 2).

Tabella 2 Interazioni/effetti importanti di medicinali o sostanze con il metilprednisolone

• FENOBARBITALE

• FENITOINA

1. È stata riportata la comparsa di miopatia acuta in seguito alla somministrazione concomitante di dosi elevate di corticosteroidi e anticolinergici, come i bloccanti neuromuscolari (per ulteriori informazioni, vedere paragrafo 4.4, Effetti muscoloscheletrici).

2. È stato riportato un antagonismo degli effetti di blocco neuromuscolare del pancuronio e del vecuronio in pazienti in terapia con corticosteroidi. Tale interazione è prevedibile con tutti

• APREPITANT

• FOSAPREPITANT

• ITRACONAZOLO

• CHETOCONAZOLO

1. Gli inibitori delle proteasi, come l'indinavir e il ritonavir, possono aumentare le concentrazioni plasmatiche di corticosteroidi.

2. I corticosteroidi possono indurre il metabolismo degli inibitori

1. Una mutua inibizione del metabolismo si verifica in caso di uso concomitante di ciclosporina e metilprednisolone, che può aumentare la concentrazione plasmatica di uno o entrambi i medicinali. Quindi è possibile che gli eventi avversi associati all'uso di un medicinale in monoterapia avvengano più spesso in caso di cosomministrazione.

2. Sono state riportate convulsioni in caso di uso concomitante di metilprednisolone e ciclosporina.

• CICLOFOSFAMIDE

• TACROLIMUS

• CLARITROMICINA

• ERITROMICINA

1. Quando i corticosteroidi vengono somministrati insieme ai FANS può verificarsi un aumento dell'incidenza di sanguinamento e ulcerazione gastrointestinale.

2. Il metilprednisolone può aumentare la clearance dell'aspirina ad alte dosi, con la conseguenza di una possibile riduzione dei livelli sierici di salicilato. Questa riduzione può provocare un aumento del rischio di tossicità da salicilato quando il metilprednisolone viene sospeso.

Lidocaina

La lidocaina interagisce con: miorilassanti scheletrici (blocco neuromuscolare sinergico con dosi elevate); procainamide (sinergismo con aumento della tossicità neurologica); cimetidina, propranololo (aumento della tossicità della lidocaina dopo somministrazione EV).

Quando la lidocaina viene somministrata ripetutamente ad alte dosi e per lunghi periodi di tempo, i farmaci che inibiscono il metabolismo della lidocaina (ad es. la cimetidina) possono determinare concentrazioni plasmatiche potenzialmente tossiche. Tali interazioni non hanno rilevanza clinica durante il trattamento a breve termine con lidocaina alle dosi raccomandate. Poiché gli effetti tossici sono additivi, la lidocaina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti che assumono altri anestetici locali o farmaci antiaritmici di classe Ib.

Fertilità

I corticosteroidi hanno mostrato una riduzione della fertilità negli studi sugli animali (vedere paragrafo 5.3).

Gravidanza

Metilprednisolone

Alcuni studi condotti nell'animale da esperimento hanno evidenziato che i corticosteroidi somministrati alle madri, possono indurre malformazioni fetali (vedere paragrafo 5.3). Dal momento che non sono stati eseguiti studi adeguati sulla riproduzione umana con l’uso di metilprednisolone, questo medicinale deve essere somministrato durante la gravidanza solo se strettamente necessario,

alla più bassa dose possibile e dopo un’accurata valutazione dei benefici rispetto al rischio potenziale per la madre ed il feto. I corticosteroidi attraversano facilmente la placenta, pertanto i neonati da madri che hanno ricevuto dosi consistenti di farmaco durante la gravidanza devono essere accuratamente osservati e valutati per manifestazioni di insufficienza surrenale, sebbene l'insufficienza surrenale neonatale sembri essere rara nei neonati esposti in utero ai corticosteroidi.

Non sono noti gli effetti dei corticosteroidi sul travaglio e sul parto. Uno studio retrospettivo ha rilevato un aumento dell'incidenza di basso peso alla nascita in neonati figli di madri che ricevevano i corticosteroidi.

In bambini nati da madri trattate con corticosteroidi a lungo termine durante la gravidanza è stata riscontrata la cataratta.

Lidocaina

La lidocaina attraversa facilmente la placenta.

La somministrazione di anestetici locali quali la lidocaina durante il travaglio e il parto può indurre effetti collaterali alla madre e al feto.

Metilprednisolone acetato con lidocaina:

Dal momento che non sono stati eseguiti studi adeguati sulla riproduzione umana con metilprednisolone acetato con lidocaina, questo medicinale deve essere somministrato durante la gravidanza solo se i benefici della terapia per la madre sono giudicati superiori rispetto ai rischi potenziali per il feto.

LIDODEPOMEDROL contiene alcool benzilico come conservante. L’alcool benzilico può attraversare la placenta (vedere paragrafo 4.4).

Allattamento

Metilprednisolone

I corticosteroidi sono escreti nel latte materno.

I corticosteroidi distribuiti nel latte materno possono inibire la crescita e interferire con la produzione endogena di glucocorticoidi nei lattanti. Poiché non sono disponibili studi adeguati sulla riproduzione umana per l’uso di glucocorticoidi, questo farmaco deve essere somministrato alle madri che allattano solo se il beneficio della terapia supera il potenziale rischio per il bambino.

Lidocaina

La lidocaina è escreta nel latte materno.

Metilprednisolone acetato con lidocaina:

Questo medicinale deve essere somministrato alle madri che allattano solo se i benefici della terapia sono superiori ai rischi potenziali per il neonato.

Nelle donne in stato di gravidanza e nelle donne che allattano al seno il medicinale va somministrato nei casi di effettiva necessità sotto il diretto controllo del medico.

LIDODEPOMEDROL contiene alcool benzilico come conservante. (vedere paragrafo 4.4).

L'effetto dei corticosteroidi sulla capacità di guidare veicoli o di usare macchinari non è stato valutato in modo sistematico.

Qualora con l’uso di glucocorticoidi si manifestassero euforia o turbe dell’umore è opportuno evitare tali attività. In seguito al trattamento con corticosteroidi possono comparire effetti indesiderati come capogiri, vertigini, disturbi visivi e affaticamento. Può verificarsi una temporanea compromissione della mobilità e della coordinazione dei movimenti dovuta all’effetto anestetico locale della lidocaina. Quando l’anestesia utilizzata in ambito ambulatoriale interessa aree del corpo coinvolte nella guida di veicoli o nell’uso di macchinari, è necessario avvisare i pazienti di evitare lo svolgimento di queste attività fino al completo ripristino delle normali funzioni.

Durante il trattamento con metilprednisolone e lidocaina sono stati osservati i seguenti effetti

indesiderati con le seguenti frequenze: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (≤1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

1. Reazioni avverse ai medicinali che si verificano con il metilprednisolone acetato

   MedDRA (v15)Classe organica sistemica	Frequenza	Effetti indesiderati
   Infezioni e infestazioni	Non nota	Infezione opportunistica, infezione, peritonitec
   Patologie del sistema emolinfopoietico	Non nota	Leucocitosi
   Disturbi del sistema immunitario	Non nota	Ipersensibilità al farmaco, reazione anafilattica, reazione anafilattoide
   Patologie endocrine	Non nota	Aspetto cushingoide, soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, sindrome da sospensione di steroidi
   Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Non nota	Acidosi metabolica, ritenzione di sodio; ritenzione di liquidi; alterata tolleranza al glucosio; aumento del fabbisogno di insulina (o ipoglicemizzanti orali) in diabeticiaAlcalosi ipokaliemica; dislipidemia, lipomatosi, aumento dell’appetito (che può dar luogo a aumento di peso)
   Disturbi psichiatrici	Non nota	Disturbi affettivi (compresi umore depresso, umore euforico, labilità affettiva, dipendenza da farmaci, ideazione suicidaria); disturbi psicotici (compresi mania, delirio, allucinazione e schizofrenia): disturbo mentale, cambiamenti della personalità, stato confusionale; ansia, sbalzi di umore; comportamento anormale; insonnia, irritabilità.
   Patologie del sistema nervoso	Non nota	Lipomatosi epidurale, pressione endocranica aumentata (con papilledema [ipertensione intracranica benigna]); convulsioni; amnesia;disturbi cognitivi; capogiri; cefalea

   MedDRA (v15)Classe organica sistemica	Frequenza	Effetti indesiderati
   Patologie dell'occhio	Non nota	Cataratta; glaucoma,corioretinopatia, esoftalmo, visione offuscata (vedere anche il paragrafo 4.4.).
   Patologie dell'orecchio e del labirinto	Non nota	Vertigini
   Patologie cardiache	Non nota	Insufficienza cardiaca congestizia (in pazientipredisposti)
   Patologie vascolari	Non nota	Ipertensione, trombosi, ipotensione, rossore.
   Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Non nota	Embolia polmonare, singhiozzo
   Patologie gastrointestinali	Non nota	Ulcera pepticab, perforazione intestinale; emorragia gastrica; pancreatite; esofagite ulcerativa; esofagite; distensione addominale, dolore addominale; diarrea; dispepsia; nausea
   Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Non nota	Ecchimosi; acne; angioedema; irsutismo, petecchie; atrofia della cute; eritema; iperidrosi, strie della cute; eruzione cutanea; prurito; orticaria; iperpigmentazione o ipopigmentazione della cute
   Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	Non nota	Debolezza muscolare, ritardo di crescita; osteoporosi, mialgia, miopatia; atrofia muscolare; osteonecrosi; frattura patologica; artropatia neuropatica, artralgia; riacutizzazione del dolore post-iniezione (a seguito diiniezioni intrarticolari, periarticolari e nella guaina tendinea) a.
   Patologie dell'apparato riproduttivo e dellamammella	Non nota	Mestruazioni irregolari
   Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Non nota	Difficoltà di cicatrizzazione; edema periferico, ascesso sterile, reazione al sito di iniezione, affaticamento, malessere
   Esami diagnostici	Non nota	Diminuzione dei livelli di potassio nel sangue, aumento della pressione intraoculare; diminuita tolleranza ai carboidrati; aumento di calcio nelle urine; aumento della alanina amminotransferasi; aumento della aspartato amminotransferasi; aumento della fosfatasi alcalina ematica; aumento dell’urea ematica, soppressione delle reazioni ai test cutaneia
   Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura	Non nota	Frattura vertebrale compressiva, rottura di tendine

   a Non termine MedDRA preferito

   b Perforazione dell'ulcera peptica ed emorragia dell'ulcera peptica

   c La peritonite può essere il segno o sintomo primario della presenza di una patologia gastrointestinale come perforazione, ostruzione o pancreatite (vedere paragrafo 4.4).

   Le reazioni avverse qui di seguito riportate sono state segnalate con le vie di somministrazione controindicate, intratecale/epidurale: aracnoidite, disfunzione gastrointestinale/vescicale, cefalea, meningite, paraparesi/paraplegia, convulsioni, disturbi sensoriali.

   Quando somministrato per vie diverse da quelle indicate sono stati riportati anche alterazioni del visus compresa cecità, infiammazioni oculari e perioculari e residui o escare a livello del sito di iniezione (Vedere paragrafo 4.4).

   Non è nota la frequenza di queste reazioni avverse.

2. Reazioni avverse ai medicinali che si verificano con la lidocaina:

Le reazioni avverse alla lidocaina sono generalmente il risultato dell’aumento delle concentrazioni plasmatiche dovuto a iniezione intravascolare accidentale, dosaggio eccessivo o assorbimento rapido da aree altamente vascolarizzate, oppure possono derivare da ipersensibilità, idiosincrasia o ridotta tolleranza da parte del paziente. La tossicità sistemica interessa principalmente il sistema nervoso centrale e/o il sistema cardiovascolare. I sintomi nurologici della tossicità sistemica comprendono capogiro o stordimento, nervosismo, tremore, parestesia periorale, intorpidimento della lingua, sonnolenza, convulsioni, coma. Le reazioni cardiovascolari sono di tipo depressivo e possono manifestarsi sotto forma di ipotensione, bradicardia, depressione miocardica, aritmie cardiache ed eventualmente arresto cardiaco o collasso circolatorio. Visione offuscata, diplopia e amaurosi transitoria possono essere segni di tossicità da lidocaina.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette.

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizazzione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Metilprednisolone

Non sono riportati casi di sovradosaggio acuto con metilprednisolone acetato.

L'impiego di dosi ripetute frequentemente, giornalmente o per diverse volte alla settimana, per un periodo protratto nel tempo può indurre la comparsa di una sindrome cushingoide. Non esiste un antidoto specifico.

Un sovradosaggio da lidocaina è caratterizzato da segni di tossicità a carico del SNC e del sistema cardiovascolare.

In presenza di convulsioni o depressione e arresto respiratorio, occorre garantire un'adeguata ventilazione con somministrazione di ossigeno. In caso di persistenza delle convulsioni somministrare anticonvulsivanti (benzodiazepine, barbiturici ad azione rapida). Controllare attentamente la pressione arteriosa.

Lidocaina

Sintomi di tossicità sistemica acuta

Dopo l'assorbimento, la lidocaina può causare stimolazione del SNC seguita da depressione.

Nel sistema cardiovascolare agisce principalmente sul miocardio. Questi effetti possono derivare da alti livelli plasmatici conseguenti ad eccesso di dosaggio, al rapido assorbimento, ad accidentale iniezione intravasale oppure possono essere determinati da ipersensibilità, o diminuita tolleranza da parte del paziente. Il recupero avviene a seguito della ridistribuzione del farmaco dal sistema nervoso centrale e dal metabolismo e può essere rapido, a meno che non siano state iniettate grandi quantità di medicinale.

La tossicità del sistema nervoso centrale si presenta con sintomi di gravità crescente.

I pazienti possono inizialmente presentare sbadigli, irrequietezza, vertigini, nausea, vomito, disartria, atassia, disturbi dell’udito e della vista, iperacusia e tinnito, cefalea, parestesia, parestesia periorale, intorpidimento della lingua, euforia, ansietà, confusione, disorientamento, allucinazioni e letargia. Questo può essere seguito da perdita di coscienza, depressione respiratoria e coma. Disturbi visivi e tremori o contrazioni muscolari sono sintomi più gravi e possono precedere l’insorgenza di convulsioni generalizzate. Questi segni non devono essere confusi con un comportamento nevrotico. Possono seguire incoscienza e convulsioni che possono durare da pochi secondi a diversi minuti. In seguito a convulsioni dovute all’aumento dell’attività muscolare, si verificano rapidamente ipossia e ipercapnia insieme a disturbi nella normale respirazione e alla perdita delle vie aeree. Nei casi gravi può verificarsi apnea.

L’acidosi aumenta gli effetti tossici degli anestetici locali.

Nei casi gravi è possibile osservare effetti sul sistema cardiovascolare. Possono manifestarsi una diminuzione dell’eccitabilità elettrica, della velocità di conduzione e della forza di contrazione, bradicardia, aritmia, riduzione della contrattilità cardiaca, ipotensione, collasso cardiocircolatorio ed arresto cardiaco con esito potenzialmente fatale.

Trattamento della tossicità acuta

Se compaiono segni di tossicità sistemica acuta, l’iniezione dell’anestetico deve essere interrotta immediatamente.

Se si verificano convulsioni e depressione del SNC sarà necessario un trattamento, che ha come obiettivo quello di mantenere l’ossigenazione, fermare le convulsioni e supportare la circolazione. È necessario stabilire una pervietà delle vie aeree e somministrare ossigeno, insieme alla ventilazione assistita (maschera e pallone) se necessario.

Occorre prevenire ipossia ed acidosi che potenziano la tossicità sistemica da anestetico locale e acutizzano la progressione verso il collasso cardiovascolare e le crisi convulsive. Qualora la depressione cardiovascolare sia evidente occorre prendere in considerazione un trattamento con liquidi intravascolari sostitutivi, medicinali vasopressori sebbene ciò comporti un rischio di eccitazione del SNC. Le convulsioni possono essere controllate mediante la somministrazione per via endovenosa di benzodiazepine (diazepam) o tiobarbiturici (tiopental sodico), tenendo presente che i farmaci anticonvulsivanti possono avere effetti depressivi anche sulla respirazione e sulla circolazione. Le convulsioni prolungate possono compromettere la ventilazione e l’ossigenazione del paziente e occorre prendere in considerazione l’intubazione endotracheale precoce. Se si verifica un arresto cardiaco, è necessario avviare immediatamente le procedure standard di rianimazione cardiopolmonare, potrebbero essere necessari sforzi rianimativi prolungati. I pazienti che hanno manifestato segni di tossicità sistemica da anestetico locale devono essere monitorati.

Sono di vitale importanza ossigenazione, ventilazione e supporto circolatorio ottimali e continui, nonché il trattamento dell’acidosi.

La dialisi assume un valore trascurabile nel trattamento del sovradosaggio acuto con lidocaina.