SATIVEX SPRAY PER MUCOSA ORALE 3 FLACONI NEBULIZZATORI CON POMPA DOSATRICE DA 10 ML
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Classe
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Regime SSN
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Nome del farmaco
Glutine / Lattosio
Lattosio: Nessun dato
Forma farmaceutica
Produttore
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RCP - SATIVEX 3 FLACONI
Sativex è indicato come trattamento per alleviare i sintomi in pazienti adulti affetti da spasticità da moderata a grave dovuta alla sclerosi multipla (SM) che non hanno manifestato una risposta adeguata ad altri medicinali antispastici e che hanno mostrato un miglioramento clinicamente significativo dei sintomi associati alla spasticità nel corso di un periodo di prova iniziale della terapia.
Sativex è indicato solo per uso oromucosale.
Sativex deve essere usato in aggiunta ai trattamenti anti-spasticità attualmente utilizzati dal paziente.
Il trattamento deve essere avviato e monitorato da medici esperti nel trattamento di pazienti affetti da questa patologia.
Adulti
Agitare il contenitore prima dell’uso e applicare lo spray in diversi siti della superficie oromucosale cambiando il sito di somministrazione ogni volta che il prodotto è utilizzato (vedere paragrafo 4.4).
È consigliabile informare i pazienti che, in alcuni casi, sono necessarie fino a 2 settimane per individuare la dose ottimale e che effetti indesiderati potrebbero insorgere durante questo periodo, soprattutto capogiri. Tali effetti indesiderati si presentano normalmente in forma lieve e scompaiono dopo pochi giorni. I medici devono, tuttavia, considerare la possibilità di mantenere la dose somministrata, di ridurla oppure di sospendere, almeno temporaneamente, il trattamento a seconda della gravità e intensità degli effetti indesiderati.
Per minimizzare la variabilità della biodisponibilità in ogni paziente, per quanto possibile, la somministrazione di Sativex deve essere standardizzata rispetto all’assunzione del cibo (vedere paragrafo 4.5). Inoltre, iniziare o interrompere alcuni medicinali in concomitanza può richiedere una nuova titolazione (vedere paragrafo 4.5).
Periodo di titolazione
Si richiede un periodo di titolazione per ottenere la dose ottimale. Il numero e la frequenza delle applicazioni spray variano da paziente a paziente.
Il numero di applicazioni spray va aumentato ogni giorno seguendo lo schema riportato di seguito. La dose pomeridiana/serale va somministrata in qualsiasi momento tra le 16.00 e l’ora di coricarsi. In caso di aggiunta di una dose mattutina, questa va assunta tra l’ora del risveglio e mezzogiorno. Il paziente può continuare a aumentare gradualmente la dose di
1 applicazione spray al giorno, fino a un massimo di 12 applicazioni spray giornaliere, fino a ottenere l’ottimale alleviamento dei sintomi. Si deve osservare un intervallo di almeno
15 minuti tra un’applicazione e quella successiva.
| Giorno | Numero di applicazioni spray mattutine | Numero di applicazioni spray serali | Numero compl. di applic. spray al giorno |
| 1 | 0 | 1 | 1 |
| 2 | 0 | 1 | 1 |
| 3 | 0 | 2 | 2 |
| 4 | 0 | 2 | 2 |
| 5 | 1 | 2 | 3 |
| 6 | 1 | 3 | 4 |
| 7 | 1 | 4 | 5 |
| 8 | 2 | 4 | 6 |
| 9 | 2 | 5 | 7 |
| 10 | 3 | 5 | 8 |
| 11 | 3 | 6 | 9 |
| 12 | 4 | 6 | 10 |
| 13 | 4 | 7 | 11 |
| 14 | 5 | 7 | 12 |
Periodo di mantenimento
A completamento del periodo di titolazione, si consiglia ai pazienti di mantenere la dose ottimale ottenuta. La dose mediana somministrata negli studi clinici in pazienti affetti da sclerosi multipla è di otto applicazioni spray al giorno. Una volta ottenuta la dose ottimale, i pazienti possono applicare la dose durante il corso della giornata a seconda della risposta e livello di tolleranza individuali. Aumenti o diminuzioni della dose potrebbero risultare appropriati in caso di alterazioni della gravità della malattia del paziente, cambiamenti delle terapie concomitanti somministrate o nel caso si manifestino fastidiose reazioni avverse. Dosi superiori a 12 applicazioni spray al giorno non sono raccomandate.
Valutazione da parte del medico
Prima di avviare la terapia è consigliabile effettuare una valutazione approfondita della gravità dei sintomi associati alla spasticità e della risposta a medicinali antispastici abituali. L’uso di Sativex è indicato solo in pazienti affetti da spasticità da moderata a grave che non hanno avuto una risposta adeguata ad altri medicinali antispastici. La risposta del paziente a Sativex va rivalutata dopo quattro settimane dall’inizio del trattamento. Se non si riscontra alcun miglioramento clinicamente significativo dei sintomi associati alla spasticità nel corso del periodo iniziale di prova della terapia, è necessario sospendere il trattamento con questo medicinale. Negli studi clinici, tale parametro è stato definito come miglioramento di almeno il 20% dei sintomi associati alla spasticità utilizzando una scala di autovalutazione del paziente da 0 a 10 (vedere paragrafo 5.1). La validità del trattamento a lungo termine va riveduta periodicamente.
Popolazione pediatrica
L’uso di Sativex non è raccomandato nei bambini o adolescenti al di sotto di 18 anni di età. È stato condotto uno studio randomizzato controllato con placebo su bambini e adolescenti con paralisi cerebrale o lesioni traumatiche del SNC, i cui risultati di efficacia sono stati negativi (vedere paragrafo 5.1).
Anziani
Non sono stati effettuati studi specifici negli anziani anche se negli studi clinici sono stati inclusi pazienti fino a 90 anni di età. Nei pazienti anziani vi sono maggiori probabilità che insorgano reazioni avverse del sistema nervoso centrale (vedere paragrafo 4.4).
Compromissione epatica
Non sono disponibili dati sulla somministrazione multipla in soggetti con compromissione epatica. Sativex può essere somministrato a pazienti con compromissione epatica lieve senza modifiche della dose. La somministrazione a pazienti con compromissione epatica moderata o grave non è raccomandata a causa della mancanza di informazioni sul potenziale accumulo di THC e CBD con la somministrazione cronica (vedere paragrafo 5.2).
Compromissione renale
Non sono disponibili dati sulla somministrazione multipla in soggetti con compromissione renale. Nei pazienti con compromissione renale moderata o grave potrebbero essere necessarie dosi giornalieri inferiori di Sativex a causa dell’aumentata esposizione osservata in uno studio sulla compromissione renale grave (vedere paragrafo 5.2).
Nei pazienti con compromissione epatica e renale è raccomandata una frequente valutazione clinica.
L’uso di Sativex è controindicato in pazienti:
-
con ipersensibilità ai cannabinoidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1;
-
con storia o storia familiare nota o sospetta di schizofrenia o di altre malattie psicotiche, storia di gravi disturbi della personalità o altri significativi disturbi psichiatrici, esclusa la depressione associata alla malattia concomitante;
-
che allattano (a causa degli elevati livelli di cannabinoidi eventualmente presenti nel latte materno e dei potenziali effetti avversi sullo sviluppo del bambino).
Capogiri
Sono stati comunemente riportati capogiri da lievi a moderati. Tale effetto si verifica più frequentemente durante le prime settimane di trattamento.
Effetti cardiovascolari
Alterazioni della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna sono state osservate dopo la prima somministrazione per cui è essenziale usare cautela dopo la dose iniziale del periodo di titolazione. Sono stati osservati episodi di svenimento con l’uso di Sativex. L’uso di Sativex non è raccomandato in pazienti con condizioni cardiovascolari serie.
Sintomi neuropsichiatrici
Sintomi psichiatrici quali ansia, allucinazioni, cambiamento d’umore e disturbi paranoidi sono stati segnalati durante l’uso di Sativex. Probabilmente, questi sintomi sono dovuti a effetti transitori sul SNC, sono di intensità live-moderata e ben tollerati. Può esserci remissione riducendo la dose o interrompendo il trattamento con Sativex.
In alcuni casi sono anche stati segnalati disorientamento (o confusione), allucinazioni e sintomi deliranti o reazioni psicotiche transitorie; in pochi casi, non si è potuta escludere una correlazione causale tra la somministrazione di Sativex e idee suicide.
In tutte queste situazioni, il trattamento con Sativex deve essere immediatamente sospeso e il paziente deve essere monitorato finché i sintomi correlati non si sono risolti completamente.
Rischio di cadute e reazioni avverse del sistema nervoso centrale (SNC)
Vi è il rischio di una maggiore incidenza di cadute in pazienti nei quali si è avuta una riduzione della spasticità e la cui forza muscolare è insufficiente a mantenere la postura o l’andatura. Oltre al maggior rischio di caduta, le reazioni avverse del SNC attribuibili a Sativex potrebbero potenzialmente avere un impatto su diversi aspetti della sicurezza personale.
Nonostante sussista un rischio teorico di assuefazione ai rilassanti muscolari quali il baclofen e le benzodiazepine, aumentando in tal modo il rischio di caduta, tale effetto non è stato riscontrato in nessuno studio clinico condotto con Sativex. È tuttavia necessario avvertire i pazienti dell’esistenza di tale possibilità.
Si consiglia di prestare attenzione quando si trattano pazienti con storia di epilessia o crisi epilettiche ricorrenti fino a quando non saranno disponibili ulteriori informazioni.
Donne in età fertile
Sativex può ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali (vedere paragrafo 4.5)
Le donne in età fertile devono utilizzare un metodo contraccettivo altamente efficace durante l’assunzione di Sativex. Attualmente, non è noto se Sativex possa ridurre l’efficacia dei contraccettivi ormonali, pertanto, le donne che utilizzano contraccettivi ormonali devono utilizzare un metodo contraccettivo aggiuntivo per l’intera durata della terapia e per tre mesi dopo la sua interruzione (vedere paragrafi 4.5 e 4.6).
Gravidanza e allattamento
Vedere paragrafo 4.6.
Disturbo da uso di sostanze, abuso di sostanze o dipendenza
Pazienti con storia di abuso di sostanze potrebbero essere più propensi ad abusare anche di Sativex (vedere paragrafo 5.1).
La sospensione improvvisa del trattamento a lungo termine con Sativex non ha evidenziato un andamento coerente o un profilo temporale dei sintomi simili a quelli da astinenza e l’eventuale conseguenza è limitata a disturbi temporanei del sonno, delle emozioni o dell’appetito in alcuni pazienti. Non si è osservato un aumento del dosaggio giornaliero nelle terapie a lungo termine e i livelli di ‘intossicazione’ riportati dai pazienti stessi sono bassi. Per questi motivi, la dipendenza da Sativex risulta improbabile.
Reazioni al sito di applicazione
Sono state riportate reazioni avverse associate alla via di somministrazione del prodotto. Le reazioni al sito di applicazione sono state prevalentemente una sensazione di puntura da lieve a moderato al momento dell’applicazione. Generalmente, le reazioni al sito di applicazione sono dolore, dolore alla bocca e disagio, disgeusia, ulcere buccali e glossodinia. In sperimentazioni cliniche sono stati osservati due casi di leucoplachia che non sono mai stati confermati per via istologica; un terzo caso è risultato non correlato. Ai pazienti che osservano disagio o ulcerazione al sito di applicazione del prodotto è consigliato di variare il sito di applicazione all’interno della bocca e di non continuare a spruzzare il farmaco sulle membrane ulcerate o infiammate. Sono, inoltre, consigliate regolari ispezioni della mucosa
orale nel caso di somministrazioni prolungate. Se le ulcere o le lesioni persistono, interrompere la somministrazione fino a completa risoluzione.
Viaggiare con il farmaco
Nel caso di viaggi all’estero, i pazienti devono essere avvisati che questa medicina potrebbe non essere legale in alcune nazioni: devono, pertanto, controllare il suo stato legale prima di viaggiare con Sativex.
Eccipienti
Ogni 100 microlitri di Sativex contiene fino a 40 mg di etanolo, equivalenti al 50% in volume di etanolo, ovvero circa 480 mg per dose massima giornaliera (per un adulto di 70 kg) equivalenti a circa 10 mL di birra o 5 mL di vino. La piccola quantità di alcol in questo medicinale non produrrà effetti rilevanti.
Questo medicinale contiene 52 mg di propilene glicole per 100 microlitri spray.
Possibilità di interazione di Sativex con altri farmaci/medicinali
Effetto di Sativex su midazolam
In uno studio clinico in aperto, a sequenza fissa e con disegno crossover, la somministrazione concomitante di dosi ripetute di Sativex con un substrato di CYP3A4 sensibile (midazolam) non ha determinato variazioni delle concentrazioni plasmatiche di midazolam rispetto a midazolam somministrato in monoterapia. Pertanto, non è previsto alcun effetto clinicamente rilevante sulla farmacocinetica dei substrati del CYP3A4.
Inibizione degli enzimi del citocromo P-450
In vitro, è stato osservato che Sativex è un inibitore reversibile di CYP1A2, 2B6, 2C9 e 2C19 a concentrazioni di gran lunga superiori a quelle che si prevede di ottenere nel contesto clinico.
Induzione degli enzimi del citocromo P-450
I dati di uno studio di induzione di CYP in vitro hanno indicato che le concentrazioni plasmatiche di THC e CBD derivanti da dosi cliniche di Sativex potrebbero essere sufficienti a causare induzione del CYP1A2 e CYP2B6 a livello dell’mRNA. Quando substrati di CYP1A2 e CYP2B6 sensibili vengono co-somministrati con Sativex, si raccomanda una valutazione del loro regime di dosaggio.
Enzimi UGT
In uno studio in vitro, è stato rilevato che Sativex inibisce gli enzimi UGT, UGT1A9 e UGT2B7, a concentrazioni ottenibili nel contesto clinico. Prestare attenzione nella prescrizione di Sativex con medicinali concomitanti metabolizzati esclusivamente da entrambi o da uno di questi UGT (ad es., propofol e alcuni antivirali). I pazienti con disordini genetici della glucuronidazione (ad es., morbo di Gilbert) possono mostrare concentrazioni di
bilirubina elevate e devono essere trattati con cautela in caso di somministrazione concomitante di Sativex.
Possibilità di interazione di altri farmaci/medicinali con Sativex
I due principi attivi di Sativex, il delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) e il cannabidiolo (CBD) vengono metabolizzati dal sistema enzimatico del citocromo P450.
Inibitore forte di CYP3A4
Il trattamento concomitante con il ketoconazolo, un inibitore del CYP3A4, ha comportato un aumento dei valori di Cmax e AUC del THC (pari rispettivamente a 1,2 e 1,8 volte), del suo metabolita primario (pari rispettivamente a 3 e 3,6 volte) e del CBD (pari rispettivamente a
2 e 2 volte). Di conseguenza, se durante il trattamento con Sativex si inizia o si interrompe il trattamento con inibitori del CYP3A4 (ad es., itraconazolo, ritonavir, claritromicina), è necessaria una nuova titolazione (vedere paragrafo 4.2).
Inibitore forte di CYP2C9
Il trattamento concomitante di Sativex (4 applicazioni spray) con l’inibitore di CYP2C9 fluconazolo (capsula da 200 mg) ha causato un aumento della Cmax media del THC del 22% e dell’AUC media del 32%. Anche l’esposizione al metabolita 11-OH-THC ha innalzato di circa 2,1 volte e 2,5 volte Cmax e AUC, rispettivamente, a indicare che il fluconazolo può inibirne il metabolismo successivo. Anche la Cmax del CBD è aumentata del 40% circa, mentre non ci sono state variazioni significative dell’AUC. Non c’è stata una variazione significativa dell’esposizione a 7-OH-CBD, sebbene sia stato notato un aumento del metabolita circolante minore del CBD, 6-OH CBD (fino a 2,2 volte in base a Cmax e AUC). La rilevanza clinica di questa interazione farmacologica non è del tutto compresa, ma si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di Sativex con inibitori potenti di CYP2C9, poiché potrebbe causare un aumento dell’esposizione a THC, CBD e ai rispettivi metaboliti.
Induttore forte di CYP3A4
In seguito al trattamento con la rifampicina, un induttore del CYP3A4, si è osservata una riduzione dei valori di Cmax e AUC del THC (40% e 20%, rispettivamente), del suo metabolita primario (85% e 87%, rispettivamente) e del CBD (50% e 60%, rispettivamente). Di conseguenza, il trattamento concomitante con forti induttori degli enzimi (ad es., rifampicina, carbamazepina, fenitoina, fenobarbitale, Erba di San Giovanni) deve essere evitato ogni qualvolta possibile. Se ritenuto necessario, si raccomanda un’accurata titolazione entro due settimane successive l’interruzione dell’induttore.
Raccomandazioni generali
Si consiglia cautela nell’utilizzo di ipnotici, sedativi e di farmaci con potenziali effetti sedanti in quanto si potrebbe avere un effetto additivo della sedazione ed effetti sul rilassamento dei muscoli.
Nonostante non sia stato osservato un aumento di eventi avversi in seguito all’uso di Sativex in pazienti che già assumevano farmaci antispastici, si consiglia di fare attenzione quando Sativex viene somministrato in concomitanza con tali medicinali, in quanto potrebbe
verificarsi una riduzione del tono e della potenza muscolare con conseguente maggior rischio di caduta.
Sativex potrebbe interagire con l’alcol, con un effetto sul coordinamento, la concentrazione e sui riflessi. In genere le bevande alcoliche devono essere evitate durante l’uso di Sativex specialmente all’inizio del trattamento o quando si cambia la dose. I pazienti devono essere informati che, se bevono alcolici mentre assumono Sativex, gli effetti additivi sul SNC possono alterare la loro capacità di guidare o di usare macchinari e aumentare il rischio di cadute.
Contraccettivi ormonali
È stato osservato che Sativex induce enzimi di metabolizzazione e trasportatori del farmaco in vitro.
Sativex può ridurre l’efficacia dei contraccettivi ormonali ad azione sistemica, per cui le donne che utilizzano questi contraccettivi dovrebbero aggiungere un secondo metodo ulteriore a barriera.
Non c’è sufficiente esperienza circa gli effetti di Sativex sulla riproduzione umana. Nonostante non sia stato riscontrato alcun effetto sulla fertilità, ricerche indipendenti condotte su animali hanno evidenziato che i cannabinoidi influiscono sulla spermatogenesi. (vedere paragrafo 5.3).
Uomini e donne in età fertile devono, pertanto, adottare precauzioni contraccettive sicure per tutta la durata del trattamento e nei tre mesi successivi alla sua sospensione.
Alle pazienti che assumono contraccettivi ormonali deve essere consigliato l’uso di metodi contraccettivi alternativi non ormonali/a barriera affidabili durante la terapia con Sativex.
Gravidanza
Sativex non va usato durante la gravidanza fatta eccezione per i casi in cui i vantaggi offerti dal trattamento risultino maggiori dei possibili rischi per il feto e/o l’embrione.
Allattamento
Dati farmacodinamici/tossicologici disponibili in animali hanno mostrato l’escrezione di Sativex e dei suoi metaboliti nel latte (vedere paragrafo 5.3).
Il rischio per il bambino allattato al seno non può essere escluso. Sativex è controindicato durante l’allattamento (vedere paragrafo 4.3).
Fertilità
In studi di fertilità su roditori, non ci sono stati effetti del trattamento con Sativex in maschi e femmine. Non ci sono stati effetti sulla fertilità dei nati da madri trattate con Sativex (vedere paragrafo 5.3).
Sativex può produrre effetti indesiderati quali capogiri e sonnolenza che potrebbero compromettere la capacità di valutare diverse situazioni e di espletare lavori specializzati. I pazienti non devono guidare, usare macchinari o svolgere attività pericolose se accusano effetti collaterali sul SNC quali capogiri o sonnolenza. I pazienti devono essere al corrente del fatto che sono stati riportati alcuni casi di perdita di conoscenza in seguito alla somministrazione di Sativex.
Controllare la legislazione nazionale per determinare i requisiti per la guida sotto l’effetto di questo farmaco.
Il programma clinico relativo a Sativex ha fino ad oggi coinvolto oltre 2.000 pazienti affetti da sclerosi multipla in studi clinici placebo-controllati e in studi in aperto a lungo termine in cui alcuni pazienti hanno effettuato fino a 48 applicazioni spray al giorno.
Le reazioni avverse più comunemente riscontrate nelle prime quattro settimane di esposizione sono risultate capogiri, che si manifestano soprattutto durante il periodo iniziale di titolazione, e affaticamento. Queste reazioni vanno normalmente da lievi a moderate e scompaiono entro alcuni giorni anche se si continua il trattamento (vedere paragrafo 4.2). L’utilizzo dello schema di titolazione raccomandato ha comportato la diminuzione dell’incidenza dei sintomi di capogiri e affaticamento nelle prime quattro settimane.
La tabella sottostante indica la frequenza di eventi avversi, secondo la Classificazione per sistemi e organi (SOC), che presentano una plausibile correlazione con la somministrazione di Sativex risultante da studi clinici placebo-controllati e in aperto (open‑label) condotti su pazienti affetti da sclerosi multipla e riportati in ordine di frequenza (alcuni di questi eventi avversi potrebbero essere attribuibili alla malattia concomitante).
| Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRa SOC | Molto comune≥ 1/10 | Comuneda ≥ 1/100 a < 1/10 | Non comuneda ≥ 1/1000 a < 1/100 |
| Infezioni ed infestazioni | Faringite | ||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Perdita di appetito | Maggiore appetenza | |
| Disturbi psichiatrici | Dissociazione, Euforia, Umore depresso, Depressione, Disorientamento, | Allucinazioni (non specificate, uditive, visive), Paranoia, Idee suicide, Illusioni, Percezione delirante* | |
| Patologie del sistema nervoso | Capogiri | Sonnolenza, Disturbi dell’attenzione, Disturbi dell’equilibrio, Disgeusia, Letargia, Disartria, Compromissione della memoria, Amnesia, Sincope |
| Patologie dell’occhio | Visione annebbiata | ||
| Patologiedell’orecchio e del labirinto | Vertigini | ||
| Patologie cardiache | Palpitazioni, Tachicardia | ||
| Patologie vascolari | Ipertensione | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Irritazione alla gola | ||
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Debolezza muscolare | ||
| Patologie gastrointestinali | Nausea, Diarrea, Secchezza delle fauci, Vomito, Costipazione, Dolore orale, Ulcere della bocca, Fastidio orale, Glossodinia, Decolorazione dentale, Dolori addominali(superiori), Disturbi del cavo orale | Decolorazione della mucosa orale*, Esfoliazione della mucosa orale*, Stomatite | |
| Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione | Affaticamento | Dolore nel sito di applicazione, Astenia, Sensazione di anormalità, Sensazione di ubriachezza, Malessere | Irritazione del sito di applicazione |
| Traumatismi, intossicazioni ecomplicazioni da procedura | Cadute |
* riportato in studi clinici in aperto a lungo termine.
Un singolo caso di bigeminismo ventricolare è stato riportato anche se nel contesto di una reazione allergica acuta alle noci.
Vedere anche i paragrafi 4.4, 4.5 e 4.7. Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite l’, sito web: https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.
Non sono state riportate esperienze di sovradosaggio intenzionale con Sativex nei pazienti. Tuttavia, in uno studio approfondito dell’intervallo QT relativamente a Sativex in 257 soggetti, a cui sono state somministrate 18 applicazioni spray nell’arco di un periodo di 20 minuti due volte al giorno, sono stati osservati segni e sintomi di
sovradosaggio/avvelenamento. Si è trattato di reazioni simili a quelle causate da intossicazione acuta prodotta dall’agonismo di CB1, compresi capogiri, allucinazioni, deliri, paranoia, tachicardia o bradicardia accompagnate da ipotensione. Su 41 soggetti che ricevevano dosi di 18 applicazioni spray due volte al giorno, tre hanno manifestato questi sintomi sotto forma di psicosi tossica temporanea, scomparsa dopo la sospensione del trattamento. Ventidue soggetti a cui è stato somministrato questo elevato multiplo della dose raccomandata hanno completato con successo il periodo dello studio di 5 giorni.
In caso di sovradosaggio, il trattamento deve essere sintomatico e di supporto.
Proprietà farmacologiche - SATIVEX 3 FLACONI
Categoria farmacoterapeutica: Altri Analgesici e Antipiretici, codice ATC: N02BG10 Elettrofisiologia cardiaca
In uno studio approfondito dell’intervallo QT, non sono state riscontrate variazioni clinicamente rilevanti della durata degli intervalli QTc, PR o QRS, della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa dopo che a volontari sani sono state somministrate fino a 18 applicazioni spray di Sativex due volte al giorno per cinque giorni.
Meccanismo di azione
I recettori dei cannabinoidi e i recettori CB1 e CB2 fanno parte del sistema endocannabinoide umano (ECS) e come tali si trovano principalmente nei terminali nervosi dove svolgono un ruolo nella regolazione retrograda della funzione sinaptica. Il THC agisce quale agonista parziale in entrambi i recettori CB1 e CB2 imitando gli effetti degli endocannabinoidi che possono eventualmente modulare gli effetti dei neurotrasmettitori (ad es., ridurre gli effetti di neurotrasmettitori eccitatori quale il glutammato).
Nei modelli animali della sclerosi multipla e della spasticità, gli agonisti dei recettori CB hanno dimostrato di ridurre la rigidità degli arti e migliorare la funzione motoria. Questi effetti vengono inibiti dagli antagonisti dei recettori CB e il topo knockout per il recettore CB1 presenta una spasticità più grave. Nel modello del topo CREAE (encefalite autoimmune sperimentale cronica recidivante), Sativex ha portato ad una riduzione dose-correlata della rigidità degli arti posteriori.
Esperienza clinica
Sativex è stato studiato a dosi fino a 48 applicazioni spray al giorno in studi clinici controllati, condotti per un periodo fino a 19 settimane su più di 2.000 pazienti affetti da sclerosi multipla. Negli studi pivotali effettuati per valutare l’efficacia e la sicurezza di Sativex utilizzato per alleviare i sintomi nei pazienti affetti da spasticità da moderata a grave dovuta alla sclerosi multipla (SM), la misura di efficacia primaria è stata la scala di valutazione numerica (NRS) con punteggio da 0 a 10 con la quale i pazienti indicavano il livello medio dei propri sintomi associati alla spasticità nel corso delle ultime 24 ore. In tale scala,
0 corrisponde ad assenza di spasticità e 10 al grado di spasticità più elevato.
In un primo studio placebo-controllato di fase III con un periodo di trattamento di 6 settimane, la differenza rispetto al placebo è risultata statisticamente significativa mentre quella tra trattamenti di entità compresa tra 0,5 e 0,6 punti della scala NRS con punteggio da 0 a 10 è stata considerata di dubbia rilevanza clinica. Un’analisi dei pazienti rispondenti ha evidenziato che il 40% dei soggetti che assumeva Sativex e il 22% dei pazienti a cui era stato somministrato il placebo hanno risposto al trattamento con una riduzione del punteggio NRS superiore al 30%.
Un secondo studio di fase III di 14 settimane non ha evidenziato un effetto terapeutico significativo. La differenza rispetto al placebo sulla scala NRS è risultata di 0,2 punti.
È stato postulato che un effetto terapeutico clinicamente utile in alcuni pazienti può essere in parte nascosto da dati relativi a pazienti non rispondenti nelle analisi delle variazioni medie. Nelle analisi in cui venivano messi a confronto i punteggi NRS con l’impressione globale del paziente sul proprio stato di benessere (Patient Global Impression of Change, PGI), le risposte NRS pari al 19% e al 28% venivano rispettivamente interpretate come un miglioramento clinicamente rilevante e come un “grande miglioramento” rispetto al PGI. Nelle analisi esplorative combinate eseguite a posteriori per i due studi sopra indicati, si è rilevato che un periodo di studio di 4 settimane condotto utilizzando un limite di risposta NRS del 20% è predittivo di una risposta conclusiva definita come riduzione del 30%.
Un terzo studio clinico di fase III ha incluso un periodo terapeutico sperimentale di 4 settimane prima di procedere alla randomizzazione. Lo studio clinico si proponeva di valutare i vantaggi offerti dal trattamento continuo nei pazienti che avevano ottenuto una risposta iniziale al trattamento. A 572 pazienti affetti da sclerosi multipla e spasticità refrattaria è stato somministrato Sativex in singolo cieco per quattro settimane. Dopo quattro settimane di trattamento attivo, 273 pazienti ottenevano una riduzione dei sintomi spastici di almeno il 20% sulla scala NRS, di questi 241 pazienti soddisfacevano il criterio di ammissione alla randomizzazione, con una variazione media di -3,0 punti su 10 dall’inizio del trattamento.
Questi pazienti sono stati randomizzati a proseguire il trattamento con Sativex oppure a passare al placebo per la fase in doppio cieco di 12 settimane, per un periodo di trattamento complessivo di 16 settimane.
Durante la fase in doppio cieco, i punteggi NRS medi nei pazienti che assumevano Sativex sono rimasti generalmente stabili (variazione media del punteggio NRS pari a -0,19 dalla randomizzazione), mentre i punteggi NRS medi nei pazienti che dal trattamento attivo erano passati ad assumere il placebo sono aumentati (variazione media del punteggio NRS pari a
+0,64 e variazione della mediana +0.29). La differenza* tra i gruppi di trattamento è risultata di 0,84 (IC al 95% -1,29, -0,40).
* Differenza aggiustata per singolo centro, NRS al basale e quando camminavano.
Dei pazienti che hanno ottenuto una riduzione del 20% del punteggio NRS nella quarta settimana rispetto ai valori rilevati al momento dello screening e che nello studio clinico hanno continuato a ricevere il trattamento randomizzato, il 74% (gruppo di trattamento con Sativex) e il 51% (placebo) hanno ottenuto una riduzione del 30% nella settimana 16.
Di seguito, vengono riportati i risultati conseguiti per gli endpoint secondari nel corso della fase randomizzata di 12 settimane. La maggioranza degli endpoint secondari ha evidenziato un andamento simile del punteggio NRS. I pazienti che hanno continuato ad assumere Sativex hanno mantenuto il miglioramento ottenuto nel periodo di trattamento iniziale di 4 settimane mentre i pazienti successivamente assegnati al gruppo trattato con placebo hanno registrato un peggioramento
| Punteggio sulla Scala di Ashworth modificata per la spasticità: | Sativex -0,1; placebo +1,8;Differenza aggiustata -1,75 (IC al 95% -3,80, 0,30) |
| Frequenza degli spasmi (al giorno): | Sativex -0,05; placebo +2,41;Differenza aggiustata -2,53 (IC al 95% -4,27, -0,79) |
| Sonno disturbato da spasticità (NRS da 0 a 10): | Sativex -0,25; placebo +0,59;Differenza aggiustata -0,88 (IC al 95% -1,25, -0,51) |
| Passeggiata di 10 metri cronometrata (secondi): | Sativex -2,3; placebo +2,0;Differenza aggiustata -3,34 (IC al 95% -6,96, 0,26) |
| Indice di motricità (braccio e gamba): | Non si sono riscontrate differenze tra i gruppi di trattamento. |
| Indice di Barthel – Attività della vita quotidiana: | Odds ratio (OR) per miglioramento: 2,04 |
L’impressione globale del paziente sulle variazioni sul suo stato di benessere (OR=1,71), l’impressione globale del care-giver sulle variazioni (OR=2,40) e l’impressione globale del medico sulle variazioni (OR=1,96) hanno tutte dimostrato una superiorità significativa dal punto di vista statistico per Sativex rispetto al placebo.
I vantaggi offerti a lungo termine dal proseguimento del trattamento sono stati valutati in uno studio randomizzato, placebo-controllato con gruppi paralleli sulla sospensione del farmaco in soggetti che assumevano Sativex a lungo termine. Trentasei pazienti con una durata media di assunzione di Sativex di 3,6 anni prima dell’inizio dello studio sono stati randomizzati a proseguire il trattamento con Sativex oppure a passare al placebo per 28 giorni. L’endpoint primario era il periodo che intercorreva fino al fallimento del trattamento definito come tempo trascorso tra il primo giorno del trattamento randomizzato e il raggiungimento di un aumento del 20% del punteggio NRS oppure tra il primo giorno del trattamento randomizzato e la sospensione prematura dal trattamento randomizzato. Il fallimento del trattamento è stato riportato nel 44% dei pazienti che assumeva Sativex e nel 94% dei pazienti assegnato al gruppo trattato con placebo. L’hazard ratio è risultato di 0,335 (IC al 95% 0,16, 0,69).
In uno studio disegnato per individuare il potenziale di abuso, Sativex assunto ad una dose di 4 applicazioni spray in un’unica somministrazione non ha evidenziato risultati significativamente diversi da quelli ottenuti con il placebo. Dosi più elevate di Sativex da 8 a 16 applicazioni spray in un’unica somministrazione hanno dimostrato un potenziale di abuso comparabile a dosi equivalenti di dronabinolo, un THC sintetico. In uno studio sull’intervallo QTc, una dose di 4 applicazioni spray di Sativex somministrata nell’arco di 20 minuti due volte al giorno è risultata ben tollerata, mentre una dose estremamente sovraterapeutica di
18 applicazioni spray nell’arco di 20 minuti due volte al giorno ha comportato significativa psicoattività e compromissione cognitiva.
Popolazione pediatrica
L’efficacia e la sicurezza di Sativex sono state valutate in uno studio randomizzato, in doppio cieco, placebo-controllato, della durata di 12 settimane, che ha coinvolto 72 bambini e
adolescenti di età compresa tra gli 8 e i 18 anni, affetti da paralisi cerebrale o da lesioni traumatiche del sistema nervoso centrale. La fase placebo-controllata è stata seguita da una fase di estensione in aperto di 24 settimane. La dose massima giornaliera consentita in questo studio era di 12 applicazioni spray ed è stata titolata per 9 settimane. Al basale, la maggior parte dei pazienti presentava una grave compromissione della funzione motoria (livello IV o V della Scala Gross Motor Function Classification). L’endpoint primario di efficacia era la variazione del punteggio della scala numerica di valutazione della gravità della spasticità 0-10 (NRS) rispetto al basale, che è una misura di outcome riferita dal caregiver.
Dopo 12 settimane di trattamento, la variazione media rispetto al basale nei punteggi NRS della gravità della spasticità dei partecipanti trattati con Sativex è stata di -1,850 (DS 1,9275) e per i partecipanti trattati con il placebo di -1,573 (DS 2,0976). La differenza media dei minimi quadrati tra i due gruppi (-0,166, IC al 95% -1,119, 0,787) non era statisticamente significativa (p=0,7291).
In questo studio non sono stati identificati nuovi risultati sulla sicurezza.
Non sono disponibili dati nei bambini di età inferiore agli 8 anni (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico).
Assorbimento
Sia THC che CBD vengono assorbiti abbastanza rapidamente dopo l’assunzione di Sativex (quattro applicazioni spray) e compaiono nel plasma entro 15 minuti dalla somministrazione di una singola dose oromucosale. Con Sativex, un valore medio di Cmax di circa 4 ng/mL è stato raggiunto dopo 45-120 minuti dalla somministrazione di una singola dose di 10,8 mg di THC e il farmaco è risultato generalmente ben tollerato con scarsa evidenza di significativa psicoattività.
Quando Sativex è somministrato con il cibo, il valore medio della Cmax e della AUC per il THC era di 1,6 e 2,8 volte superiore rispetto alla somministrazione a digiuno. I valori corrispondenti per il CBD sono aumentati di 3,3 e 5,1 volte.
Per quanto riguarda i parametri farmacocinetici, il grado di variabilità tra i partecipanti sani risulta elevato. In seguito alla somministrazione di una singola dose di Sativex
(quattro applicazioni spray) a digiuno, il livello plasmatico medio di THC è risultato 57,3% CV per Cmax (range 0,97-9,34 ng/mL) e 58,5% CV per AUC (range 4,2-30,84 h*ng/mL). In maniera simile, la percentuale di CV per CBD è risultata rispettivamente del 64,1% (range 0,24-2,57 ng/mL) e del 72,5% (range 2,18-14,85 ng/mL) per gli stessi parametri. Dopo nove giorni consecutivi di somministrazione, i valori % CV per gli stessi parametri sono risultati, rispettivamente, 54,2% (range Cmax = 0,92-6,37 ng/mL) e 37,4% (AUC0-t =
5,34-15,01 h*ng/mL) per THC e 75,7% (range Cmax 0,34-3,39 ng/mL) e 46,6% (AUC0-t = 2,40-13,19 h*ng/mL) per CBD.
Esiste un elevato grado di variabilità dei parametri farmacocinetici tra partecipanti sani in seguito alla somministrazione di un singolo dosaggio e di un dosaggio ripetuto. Dei 12 soggetti che hanno ricevuto quattro applicazioni di Sativex in un’unica somministrazione, otto hanno riportato una riduzione dei valori Cmax dopo nove giorni di dosaggio multiplo, mentre in tre si è riscontrato un aumento (con sospensione nel caso di 1 paziente). Relativamente a
CBD, sette soggetti hanno riportato una riduzione dei valori Cmax dopo il dosaggio multiplo e quattro pazienti un aumento.
Quando Sativex viene somministrato per via oromucosale, i livelli plasmatici di THC e di altri cannabinoidi risultano minori rispetto a quelli ottenuti in seguito all’inalazione di dosi simili di cannabinoidi. Una dose di 8 mg di estratto di THC vaporizzato somministrato mediante inalazione ha dato valori plasmatici medi di Cmax superiori a 100 ng/mL entro qualche minuto dalla somministrazione con significativa psicoattività.
Tabella indicante i parametri farmacocinetici di Sativex, dell’estratto THC vaporizzato e della cannabis fumata
| Cmax THC ng/mL | Tmax THC minuti | AUC (0-t) THCng/mL/min | |
| Sativex(21,6 mg di THC) | 5,40 | 60 | 1362 |
| Estratto di THC vaporizzato inalato (8 mg di THC) | 118,6 | 17,0 | 5987,9 |
| Cannabis fumata* (33,8 mg di THC) | 162,2 | 9,0 | Nessun dato |
*Huestis et al, Journal of Analytical Toxicology 1992; 16:276-82. Distribuzione
I cannabinoidi sono estremamente lipofili e, come tali, vengono velocemente assorbiti e distribuiti nel grasso corporeo. Le relative concentrazioni nel sangue in seguito alla somministrazione oromucosale di Sativex sono più basse di quelle registrate in seguito all’inalazione della stessa dose di THC in quanto il processo di assorbimento è più lento e la ridistribuzione nei tessuti adiposi è rapida. Il THC presenta un elevato legame proteico (~97%). THC e CBD possono essere conservati anche fino a quattro settimane nei tessuti adiposi dai quali vengono lentamente rilasciati a livelli sottoterapeutici nel circolo ematico e, quindi, metabolizzati ed eliminati attraverso l’urina e le feci.
Metabolismo
THC e CBD vengono metabolizzati nel fegato. Inoltre, parte del THC viene metabolizzata durante il primo passaggio attraverso il fegato (metabolismo epatico di primo passaggio) e convertito in 11-OH-THC, il primo metabolita del THC che subisce quindi l’ulteriore ossidazione in 11-nor-9-COOH-THC, il metabolita più abbondante del THC; in maniera simile il CBD viene trasformato in 7-OH-CBD. L’isoenzima del citocromo epatico P450 2C9 catalizza la formazione di 11-OH-THC, il metabolita primario, che viene ulteriormente metabolizzato dal fegato e convertito in altri composti quali 11-nor-carbossi-𝚫9-THC
(THC-COOH), il metabolita umano più abbondante nel plasma e nell’urina. La sottofamiglia P450-3A catalizza la formazione di altri metaboliti idrossilati minori. Il CBD viene estensivamente metabolizzato ed oltre 33 metaboliti sono stati identificati nell’urina. Il principale percorso metabolico è rappresentato da idrossilazione e ossidazione in C-7 seguite da un’ulteriore idrossilazione nei gruppi pentilico e propenilico. Il principale metabolita ossidato individuato è l’acido CBD-7-oico contenente una catena laterale idrossietilica.
Vedere il paragrafo 4.5 per informazioni sull’interazione con altri medicinali e sul metabolismo attraverso il sistema enzimatico del citocromo P450.
Trasportatori
In vitro, Sativex non ha inibito i seguenti trasportatori a concentrazioni clinicamente rilevanti: BCRP, BSEP, OAT1, OAT3, OCT2, MATE1, MATE2-K, OATP1B1, OATP1B3, OCT1,
MATE1 e P-glicoproteina. Eliminazione
Da studi clinici condotti con Sativex, un’analisi farmacocinetica non compartimentale ha evidenziato un’emivita di eliminazione terminale di primo ordine dal plasma di 1,94, 3,72 e 5,25 ore per il THC e di 5,28, 6,39 e 9,36 ore per il CBD in seguito alla somministrazione, rispettivamente, di 2, 4 e 8 applicazioni spray.
Dalle informazioni riportate nella letteratura scientifica, l’eliminazione dei cannabinoidi orali dal plasma è bifasica con un’emivita iniziale di circa quattro ore e le emivite di eliminazione terminale rientrano in un range di 24 – 36 ore o più lunga. I cannabinoidi vengono distribuiti in tutto il corpo, sono altamente solubili nei lipidi e si accumulano nel tessuto adiposo. Il rilascio di cannabinoidi dal tessuto adiposo induce il prolungamento dell’emivita di eliminazione terminale.
Popolazioni speciali
Compromissione epatica
In uno studio farmacocinetico specifico sulla compromissione epatica, una singola dose oromucosale di 4 applicazioni spray di Sativex (10,8 mg di THC e 10 mg di CBD) non ha mostrato differenze significative nella clearance di THC o CBD tra i soggetti con compromissione epatica lieve e i controlli sani. Si è invece osservata una riduzione sostanziale della clearance e un prolungamento dell’emivita di eliminazione nelle coorti di soggetti con compromissione epatica moderata e grave.
Compromissione renale
In uno studio farmacocinetico specifico sulla compromissione renale con una singola dose oromucosale di 4 applicazioni di Sativex in partecipanti con compromissione renale grave, è stato osservato un aumento generale dell’esposizione (AUC) di circa 2 volte per CBD e inferiore a 2 volte per THC, e i metaboliti carbossilici rispetto ai partecipanti nel gruppo con funzionalità renale normale. I metaboliti 11-OH-THC e 7-OH-CBD hanno mostrato un aumento più marcato (circa da 3 a 4,5 volte).
Informazioni farmaceutiche - SATIVEX 3 FLACONI
In assenza di studi di compatibilità, questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali.
Conservare in frigorifero (da 2°C a 8°C).
Una volta aperto e in uso, non è più necessaria la conservazione refrigerata del contenitore spray; è però necessario conservarlo a temperature non superiori a 25°C.
Conservare in posizione verticale.
Contenitore spray in vetro bruno del tipo I da 10 mL (vetro rivestito di plastica) provvisto di dosatore a pompa dotato di tubo di aspirazione in polipropilene e collo in elastomero con tappo in polipropilene. Il dosatore a pompa eroga 100 microlitri per applicazione spray. Un contenitore spray consente, dopo l’attivazione, di erogare fino a 90 spruzzi.
Sativex è disponibile in una confezione contenente 3 contenitori spray.