GLIMEPIRIDE SANDOZ GMBH 4 MG COMPRESSE

Glimepiride è indicata per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 quando dieta, esercizio fisico e riduzione del peso corporeo da soli non sono sufficienti.

Posologia Per uso orale.

La base per un trattamento ottimale del diabete è una buona dieta, un’attività fisica regolare, così come controlli abituali di sangue e urine. Le compresse o l’insulina non possono compensare gli effetti negativi che derivano dalla mancata osservanza della dieta raccomandata.

La dose viene determinata sulla base dei risultati delle analisi del glucosio ematico e urinario.

La dose iniziale corrisponde a 1 mg di glimepiride al giorno. Nel caso si raggiunga un buon controllo, questa dose deve essere adottata come terapia di mantenimento.

Per i diversi regimi terapeutici sono disponibili compresse di dosi appropriate.

Se il controllo non è soddisfacente, la dose deve essere aumentata in base alla verifica della glicemia e in modo graduale, con un intervallo di circa 1-2 settimane tra ogni incremento, fino a 2, 3 o 4 mg di glimepiride al giorno.

Una dose superiore a 4 mg di glimepiride al giorno determina risultati migliori solo in casi eccezionali. La dose massima giornaliera raccomandata è pari a 6 mg di glimepiride.

Nei pazienti non controllati adeguatamente con una dose massima giornaliera di metformina è possibile iniziare una terapia concomitante con glimepiride. Mantenendo costante la dose di metformina, si inizia la terapia con glimepiride con una dose bassa, aumentandola poi in funzione del livello di controllo metabolico desiderato, fino alla dose massima giornaliera.

La terapia di combinazione deve essere iniziata sotto stretto controllo medico.

Se necessario, nei pazienti non controllati adeguatamente con la dose massima giornaliera di glimepiride è possibile iniziare una terapia concomitante con

insulina. Mantenendo costante la dose di glimepiride, iniziare il trattamento con insulina ad una dose bassa, aumentandola poi in funzione del livello di controllo metabolico desiderato. La terapia di combinazione deve essere iniziata sotto stretto controllo medico.

In generale è sufficiente una dose giornaliera di glimepiride. Si raccomanda di assumere tale dose immediatamente prima o nel corso di una colazione abbondante o, qualora non si facesse colazione, appena prima o nel corso del pasto principale.

In caso di omissione di una dose, non aumentare la dose successiva.

Nel caso un paziente manifesti una reazione ipoglicemica con 1 mg di glimepiride al giorno, questo significa che il paziente può essere controllato con la sola dieta.

In corso di trattamento, poiché un miglioramento nel controllo del diabete è associato a un aumento della sensibilità all’insulina, il fabbisogno di glimepiride potrebbe diminuire. Per evitare l’ipoglicemia si deve pertanto considerare l’opportunità di ridurre tempestivamente la dose o di interrompere la terapia.

Un cambiamento della dose può essere necessario, se si verificano modifiche del peso corporeo o dello stile di vita del paziente, oppure in presenza di altri fattori che determinano un aumento del rischio di ipo- o iperglicemia.

Passaggio da altri agenti ipoglicemizzanti orali alla glimepiride

Il passaggio da altri ipoglicemizzanti orali alla glimepiride è in genere possibile. Per il passaggio a glimepiride è necessario considerare la dose e l’emivita del precedente prodotto medicinale. In alcuni casi, specialmente con gli antidiabetici caratterizzati da una lunga emivita (per esempio clorpropamide), è consigliabile adottare un periodo di interruzione di alcuni giorni, allo scopo di minimizzare i rischi di reazioni ipoglicemiche dovute agli effetti additivi. La dose iniziale raccomandata è di 1 mg di glimepiride al giorno. La dose può essere poi incrementata gradualmente in base alla risposta, come indicato in precedenza.

Passaggio dall’insulina a glimepiride

In casi eccezionali, nel caso di pazienti affetti da diabete di tipo 2 precedentemente controllato con insulina, il passaggio a glimepiride può essere indicato.

Questo passaggio deve essere effettuato sotto stretta osservazione medica.

Popolazioni speciali

Pazienti con compromissione epatica o renale:

vedere paragrafo 4.3.

Popolazione pediatrica

Non sono disponibili dati sull’uso di glimepiride in pazienti di età inferiore a 8 anni. Per bambini di età compresa tra 8 e 17 anni, esistono dati limitati sull’uso di glimepiride in monoterapia (vedere paragrafi 5.1 e 5.2). I dati di sicurezza ed efficacia disponibili nella popolazione pediatrica sono insufficienti e pertanto tale uso non è raccomandato.

Modo di somministrazione

Le compresse devono essere ingerite intere con del liquido.

Glimepiride è controindicato nei pazienti con le seguenti condizioni:

• ipersensibilità al principio attivo, ad altri sulfaniluree o sulfonamidi o a uno qualsiasi degli eccipienti, elencati al paragrafo 6.1;

• diabete insulino-dipendente;

• coma diabetico;

• chetoacidosi;

• gravi alterazioni della funzionalità renale o epatica. In caso di gravi alterazioni della funzionalità renale o epatica è necessario passare alla terapia con insulina.

Glimepiride deve essere assunto poco prima o durante un pasto.

Nel caso di pasti saltati o consumati a orari irregolari, il trattamento con glimepiride può provocare ipoglicemia. I possibili sintomi di ipoglicemia comprendono: cefalea, appetito vorace, nausea, vomito, apatia, sonnolenza, disturbi del sonno, irrequietezza, aggressività, difficoltà di concentrazione, alterazione dello stato di vigilanza e dei tempi di reazione, depressione, confusione, disturbi della parola e della vista, afasia, tremore, paresi, disturbi sensori, capogiri, debolezza, perdita dell’autocontrollo, delirio, convulsioni cerebrali, sonnolenza e perdita di conoscenza fino al coma, respiro breve e bradicardia.

Inoltre possono manifestarsi segni di contro-regolazione adrenergica quali sudorazione, pelle fredda e umida, ansia, tachicardia, ipertensione, palpitazioni, angina pectoris e aritmie cardiache.

Il quadro clinico di un grave attacco ipoglicemico può assomigliare a quello di un ictus.

I sintomi possono quasi sempre essere controllati mediante assunzione immediata di carboidrati (zucchero). I dolcificanti artificiali non hanno alcun effetto.

L’esperienza con altre sulfaniluree indica che l’ipoglicemia può ricomparire nonostante il successo delle contromisure iniziali.

L’ipoglicemia grave o prolungata, controllata solo temporaneamente con l’abituale apporto di zucchero, richiede un immediato trattamento medico e occasionalmente l’ospedalizzazione.

I fattori che favoriscono l’ipoglicemia comprendono:

• scarsa cooperazione o (più comunemente nei pazienti anziani) incapacità da parte del paziente di cooperare;

• malnutrizione, irregolarità nell’assunzione dei pasti, salto dei pasti o periodi di digiuno;

• alterazioni nella dieta;

• squilibrio tra attività fisica e assunzione di carboidrati;

• consumo di alcolici, in particolare se in associazione al mancato consumo di pasti;

• compromissione renale;

• grave disfunzione epatica;

• sovradosaggio di glimepiride;

• alcuni disturbi non compensati del sistema endocrino che influiscono sul metabolismo dei carboidrati o sulla contro-regolazione dell’ipoglicemia (come per esempio in alcuni disturbi della funzionalità tiroidea e dell’ipofisi anteriore o nell’insufficienza adrenocorticale);

• somministrazione contemporanea di alcuni altri medicinali (vedere paragrafo 4.5).

Il trattamento con glimepiride richiede un monitoraggio regolare dei livelli di glucosio ematico e urinario. Si raccomanda inoltre la determinazione della porzione di emoglobina glicosilata.

Durante il trattamento con glimepiride, sono necessari regolari controlli epatici ed ematici (specialmente dei leucociti e dei trombociti).

In situazioni di stress (quali per esempio traumi, operazioni chirurgiche invasive, infezioni con febbre ecc.) può essere indicato passare temporaneamente alla terapia insulinica.

Non esistono esperienze adeguate sull’uso di glimepiride nei pazienti con grave insufficienza epatica e nei pazienti dializzati. Nei pazienti con grave insufficienza renale o epatica è indicato il passaggio alla terapia insulinica.

Il trattamento di pazienti con deficit di G6PD con farmaci appartenenti al gruppo delle sulfaniluree può portare ad anemia emolitica. Poiché glimepiride appartiene alla classe delle sulfaniluree, deve essere usata con cautela nei pazienti con

deficit di G6PD e deve essere considerata una terapia alternativa con una non- sulfanilurea.

Questo medicinale contiene lattosio monoidrato. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp-lattasi o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

La somministrazione concomitante di glimepiride e alcuni altri medicinali può provocare diminuzioni e aumenti indesiderati dell’effetto ipoglicemico di glimepiride. Per tale ragione l’assunzione di altri farmaci deve avvenire solo dopo aver informato il medico o dietro sua prescrizione.

Glimepiride viene metabolizzata dal citocromo P450 2C9 (CYP2C9). Il suo metabolismo è noto per risentire della somministrazione concomitante di agenti induttori del CYP2C9 (per esempio rifampicina) o di inibitori dello stesso (per esempio fluconazolo).

I risultati di uno studio di interazione in vivo, riportati in letteratura, indicano che l’AUC di glimepiride viene aumentata di circa il doppio da fluconazolo, uno dei più potenti inibitori del CYP2C9.

Sulla base dell’esperienza con glimepiride e altre sulfaniluree, è necessario menzionare le interazioni descritte di seguito.

Si può verificare aumento dell’effetto ipoglicemizzante e pertanto in qualche caso ipoglicemia, quando in concomitanza viene assunto per esempio uno dei seguenti prodotti medicinali:

• fenilbutazone, azapropazone e ossifenbutazone,

• insulina e altri antidiabetici orali, come metformina,

• salicilati e acido para-amino salicilico,

• steroidi anabolizzanti e ormoni sessuali maschili,

• cloramfenicolo, alcune solfonamidi ad azione prolungata, tertracicline, antibiotici chinolonici e claritromicina,

• anticoagulanti cumarinici,

• fenfluramina,

• disopiramide,

• fibrati,

• ACE inibitori,

• fluoxetina, inibitori delle MAO,

• allopurinolo, probenecid, sulfinipirazone,

• simpatolitici,

• ciclofosfamide, trofosfamide e ifosfamide,

• miconazolo, fluconazolo,

• pentossifillina (a elevate dosi parenterali),

• tritoqualina.

  Si può verificare diminuzione dell’effetto ipoglicemizzante, con conseguente aumento dei livelli di glucosio nel sangue, quando in concomitanza viene assunto per esempio uno dei seguenti medicinali:

• estrogeni e progestinici,

• saluretici e diuretici tiazidici,

• agenti che stimolano la tiroide e glucocorticoidi,

• derivati della fenotiazina, clorpromazina,

• adrenalina e simpaticomimetici,

• acido nicotinico (a dosi elevate) e derivati dell’acido nicotinico,

• lassativi (uso prolungato),

• fenitoina, diazossido,

• glucagone, barbiturici e rifampicina,

• acetazolamide.

Antagonisti H2, beta bloccanti, clonidina e reserpina possono provocare sia il potenziamento sia la diminuzione dell’effetto di riduzione dei livelli glicemici.

Sotto l’influenza di farmaci simpaticolitici, quali beta bloccanti, clonidina, guanetidina e reserpina, i segni della contro-regolazione adrenergica dell’ipoglicemia possono essere ridotti o assenti.

L’assunzione di alcol può potenziare o indebolire l’effetto ipoglicemizzante di glimepiride in modo imprevedibile.

Glimepiride può sia potenziare sia ridurre gli effetti dei derivati cumarinici.

Colesevelam si lega alla glimepiride e riduce l'assorbimento di glimepiride dal tratto gastro-intestinale. Non si sono osservate interazioni quando glimepiride è stata assunta almeno 4 ore prima colesevelam. Pertanto, si deve somministrare glimepiride almeno 4 ore prima di colesevelam.

Gravidanza

Rischi correlati al diabete

I livelli anormali di glucosio nel sangue durante la gravidanza sono associati a una più elevata incidenza di anomalie congenite e di mortalità perinatale. Nel corso della gravidanza i livelli di glucosio nel sangue devono pertanto essere monitorati attentamente, allo scopo di evitare il rischio teratogeno. In queste circostanze è

richiesto l’impiego di insulina. Le pazienti che desiderano dare inizio ad una gravidanza devono informare il medico.

Rischi correlati a glimepiride

Non sono disponibili dati sufficienti sull’uso di glimepiride in gravidanza. Studi sugli animali hanno dimostrato tossicità riproduttiva, probabilmente correlata all’azione farmacologica (ipoglicemia) di glimepiride (vedere paragrafo 5.3).

Di conseguenza, la glimepiride non deve essere assunta durante l’intero periodo della gravidanza. Se una paziente in terapia con glimepiride sta pianificando una gravidanza o nel caso in cui venga accertata una gravidanza, il trattamento deve essere sostituito il più presto possibile con una terapia a base di insulina.

Allattamento

Non è noto se glimepiride venga escreta nel latte umano. Glimepiride viene escreta nel latte di ratto. Poiché altre sulfaniluree vengono escrete nel latte umano e poiché sussiste il rischio di ipoglicemia nei lattanti, durante il trattamento con glimepiride l’allattamento al seno deve essere interrotto.

Non sono stati condotti studi relativi agli effetti di glimepiride sulla capacità di guidare e di usare macchinari.

La capacità di concentrazione e di reazione del paziente può essere compromessa a causa dell’ipoglicemia o dell’iperglicemia, oppure, per esempio, a causa di una compromissione visiva. Questo può costituire un rischio in situazioni in cui tali capacità rivestono particolare importanza (per esempio durante la guida di veicoli o l’uso di macchinari).

È necessario avvertire i pazienti affinché prendano opportune precauzioni per evitare l’insorgenza di ipoglicemia mentre si trovano alla guida di veicoli. Questo è particolarmente importante nei pazienti con ridotta o nessuna capacità di riconoscere i sintomi premonitori dell’ipoglicemia o in quelli che soffrono di frequenti episodi di ipoglicemia. Deve essere considerato se è consigliabile guidare o utilizzare macchinari in queste circostanze.

Le seguenti reazioni avverse derivate da studi clinici sono state basate sull'esperienza con glimepiride ed altre sulfaniluree, sono state elencate di seguito per classe sistemica organica e in ordine decrescente di incidenza:
molto comune (≥1/10);
comune (≥1/100, <1/10);
non comune (≥1/1000, <1/100);
raro (≥1/10.000 <1/1000);
molto raro (<1/10.000),
non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Patologie del sistema emolinfopoietico
Raro: trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosi, eritropenia, anemia emolitica e pancitopenia, che sono in genere reversibili al momento dell’interruzione del trattamento.
Non nota: trombocitopenia grave con conta piastrinica inferiore a 10.000/μl e porpora trombocitopenica.

Disturbi del sistema immunitario
Molto raro: vasculite leucocitoclastica, lievi reazioni di ipersensibilità che possono evolversi in reazioni gravi con dispnea, calo della pressione sanguigna e occasionalmente shock.
Non nota: è possibile allergenicità crociata con sulfaniluree, sulfonamidi o altre sostanze correlate.

Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Raro: ipoglicemia.
Tali reazioni ipoglicemiche in genere avvengono immediatamente, possono essere gravi e non sono sempre facili da correggere. Come per tutte le altre terapie ipoglicemiche, l’insorgenza di tali reazioni dipende da fattori individuali, come le abitudini dietetiche e la dose (per maggiori informazioni vedere paragrafo 4.4).

Patologie dell’occhio
Non nota: possono insorgere disturbi visivi transitori, specialmente all’inizio del trattamento, dovuti alle alterazioni dei livelli di glucosio del sangue.

Patologie gastrointestinali
Molto raro: nausea, vomito, diarrea, distensione addominale, malessere addominale e dolori addominali, che di rado comportano l’interruzione della terapia.

Patologie epatobiliari
Molto raro: anomalie della funzionalità epatica (per esempio con colestasi e ittero), epatite, e insufficienza epatica.
Non nota: aumento degli enzimi epatici.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Non nota: possono insorgere reazioni cutanee di ipersensibilità, come prurito, eruzione cutanea e orticaria e fotosensibilità.

Esami diagnostici
Molto raro: diminuzione del sodio sierico.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

Sintomi

In seguito a sovradosaggio potrebbe verificarsi ipoglicemia, che può durare dalle

12 alle 72 ore e manifestarsi nuovamente dopo un recupero iniziale. I sintomi possono non comparire fino a 24 ore dall’assunzione. In generale si raccomanda l’osservazione in ambiente ospedaliero. Possono insorgere nausea, vomito e dolore epigastrico. Generalmente l’ipoglicemia può essere accompagnata da sintomi neurologici come irrequietezza, tremori, disturbi della vista, problemi di coordinazione, sonnolenza, coma e convulsioni.

Trattamento

Il trattamento consiste principalmente nella prevenzione dell’assorbimento mediante induzione del vomito e successiva assunzione di acqua o limonata, carbone attivo (assorbente) e sodio solfato (lassativo). Nel caso sia stata ingerita una quantità elevata di medicinale, è indicata una lavanda gastrica seguita dalla somministrazione di carbone attivato e sodio solfato. Nel caso di sovradosaggio grave è indicata l’ospedalizzazione in un reparto di terapia intensiva. Iniziare al più presto possibile la somministrazione di glucosio, se necessario con 50 ml di una soluzione al 50% per via endovenosa in bolo seguita da un’infusione di una soluzione al 10%, mantenendo la glicemia sotto stretta osservazione. Il trattamento successivo deve essere di tipo sintomatico.

Popolazione pediatrica

In particolare nel trattamento dei casi di ipoglicemia dovuti ad assunzione accidentale di glimepiride da parte di lattanti e bambini piccoli, la dose di glucosio somministrata deve essere attentamente controllata per evitare la possibilità di causare una pericolosa iperglicemia. I livelli di glucosio nel sangue devono essere monitorati attentamente.