RAPIVA 20 MG/ML EMULSIONE INIETTABILE E PER INFUSIONE

Rapiva è un anestetico endovenoso a breve durata d’azione indicato per:

• Induzione e mantenimento dell'anestesia negli adulti e nei bambini di età > 3 anni

• Sedazione di pazienti ventilati di età > a 16 anni in terapia intensiva.

• Sedazione per le procedure diagnostiche e chirurgiche, da solo o in combinazione con anestesia locale o regionale negli adulti e nei bambini di età > 3 anni

Rapiva deve essere somministrato da medici specialisti in anestesia o nella cura di pazienti in terapia intensiva. Rapiva non deve essere somministrato dalla stessa persona che esegue la procedura chirurgica o diagnostica

Le funzioni cardiache, circolatorie e respiratorie devono essere continuamente monitorate (es. ECG, pulsossimetro).

L'attrezzatura abituale per eventuali incidenti durante l'anestesia o la sedazione deve essere sempre pronta all'uso.

La dose di Rapiva deve essere individualizzata in base alla risposta del paziente e delle premedicazioni utilizzate.

Generalmente in aggiunta a Rapiva sono necessari altri medicinali analgesici.

La somministrazione di boli con Rapiva non è raccomandata.

Anestesia negli adulti

Induzione dell’anestesia

Per l'induzione dell'anestesia Rapiva è somministrato, titolato a una velocità di 20 - 40 mg di Propofol ogni 10 secondi, mediante una pompa per infusione fino a quando non si verifica l'incoscienza.

Per la maggior parte dei pazienti adulti di età inferiore a 55 anni sono generalmente richieste dosi

comprese tra 1,5 e 2,5 mg di propofol/kg di peso corporeo.

Per i pazienti nei gruppi di rischio ASA III e IV soprattutto in caso di pregresso danno cardiaco o pazienti anziani, può essere necessario ridurre il dosaggio totale di Rapiva ad un minimo di 1 mg di propofol/kg di peso corporeo. Per cui Rapiva è somministrato ad una velocità ‘infusione più lenta (circa 20mg di Propofol ogni 10 secondi).

Mantenimento dell'anestesia

Per il mantenimento dell'anestesia mediante infusione continua, , il dosaggio e la velocità di infusione devono essere regolate per ogni individuo.

Normalmente il dosaggio è tra 4–12 mg di propofol/kg di peso corporeo/h per mantenere un livello soddisfacente di anestesia.

Nel caso di pazienti anziani, in cattive condizioni generali di salute o con ipovolemia e pazienti nei gruppi a rischio ASA III e IV il dosaggio di Rapiva può essere ridotto fino a 4 mg di propofol/kg di massa corporea per ora.

Anestesia generale in bambini di età superiore a 3 anni

Induzione dell'anestesia

Per l'induzione dell'anestesia Rapiva deve essere titolato lentamente fino alla comparsa dei segni clinici dell'anestesia. Il dosaggio deve essere regolato in base all'età e/o al peso corporeo. Per la maggior parte dei pazienti di età superiore a 8 anni sono necessari all’incirca 2,5 mg/kg di peso corporeo di Rapiva per l'induzione dell'anestesia. Nel caso di bambini più piccoli, la dose richiesta può essere più elevata (2,5 - 4 mg di Propofol/kg di massa corporea) Dosi inferiori sono raccomandate per i pazienti appartenenti gruppi di rischio ASA III e IV (vedere paragrafo 4.4).

Mantenimento dell'anestesia

Il mantenimento della profondità di anestesia richiesta può essere ottenuto con la somministrazione di Rapiva per infusione.

I dosaggi richiesti variano considerevolmente tra i pazienti, tuttavia uno stato di anestesia soddisfacente viene normalmente raggiunto a dosi comprese tra 9 e 15 mg di Propofol/kg di massa corporea all'ora. Nel caso di bambini più piccoli, la dose richiesta può essere più elevata.

Per i pazienti appartenenti ai gruppi di rischio III e IV della classificazione ASA sono raccomandati dosaggi inferiori (vedere anche paragrafo 4.4).

Non sono ancora disponibili informazioni sufficienti sull'uso nei bambini di età inferiore a 3 anni.

Sedazione di pazienti di età superiore a 16 anni durante la terapia intensiva

Per la sedazione di pazienti ventilati durante la terapia intensiva, Rapiva deve essere somministrato come infusione continua. Il dosaggio dipende dalla profondità di sedazione richiesta. In genere, le profondità di sedazione desiderate si possono ottenere con dosaggi compresi tra 0,3 e 4,0 mg di propofol/kg di massa corporea per ora (vedere paragrafo 4.4).

Rapiva non può essere utilizzato per la sedazione di bambini di età pari o inferiore a 16 anni nell'ambito della terapia intensiva.

La somministrazione di Rapiva con un sistema TCI non è consigliato per la sedazione nell'ambito della terapia intensiva.

Sedazione di adulti per procedure diagnostiche e chirurgiche

Durante la somministrazione di Rapiva, il paziente deve essere continuamente monitorato per rilevare i primi segni di abbassamento della pressione arteriosa, ostruzione delle vie respiratorie e carenza di ossigeno, e le apparecchiature di emergenza abituali per gli incidenti devono essere tenute pronte.

Per l'induzione dell'anestesia, in genere si somministrano 0,5-1,0 mg di propofol/kg di massa corporea per 1-5 minuti. Per il mantenimento dell'anestesia, il dosaggio dipende dalla profondità di sedazione desiderata e in genere è compreso tra 1,5-4,5 mg di propofol/kg di massa corporea per ora.

Nei pazienti appartenenti ai gruppi di rischio ASA III e IV, potrebbe essere necessario ridurre il dosaggio e la velocità di somministrazione. Nei pazienti di età superiore a 55 anni potrebbe essere necessario anche un dosaggio più basso.

Nota

Nei pazienti anziani sono richieste dosi minori per l'induzione dell'anestesia con Rapiva. Si deve tenere conto dello stato di salute generale del paziente e della sua età. La dose inferiore deve essere somministrata più lentamente e titolata in base alla reazione.

La velocità di infusione e la concentrazione selezionata di propofol nel sangue devono essere

ridotte anche quando si usa Rapiva per il mantenimento dell’anestesia e per la sedazione.

Un'ulteriore riduzione del dosaggio e della velocità di infusione è necessaria per i pazienti nei gruppi di rischio ASA III e IV. Ai pazienti anziani non devono essere somministrate iniezioni ni bolo (singole o multiple) in quanto possono causare depressione circolatoria e respiratoria.

Sedazione per procedure diagnostiche e chirurgiche di età superiore a 3 anni Il dosaggio e gli intervalli tra le dosi devono essere regolati in base alla profondità della sedazione richiesta ed alla risposta clinica. Per la maggior parte dei pazienti pediatrici è necessario somministrare 1-2 mg/kg di peso corporeo di Rapiva affinchè abbia inizio la sedazione. Il mantenimento della sedazione è ottenuto con la titolazione di Rapiva mediante infusione fino al raggiungimento della profondità di sedazione desiderata. Per la maggior parte dei pazienti è necessario somministrare 1,5 - 9 mg/kg/h di Rapiva.

Per i pazienti appartenenti ai gruppi di rischio III e IV della classificazione ASA sono raccomandati dosaggi inferiori.

Rapiva non può essere utilizzato per la sedazione di bambini di età pari o inferiore a 16 anni nell'ambito della terapia intensiva.

Modo di utilizzo

I flaconcini devono essere agitati prima dell'uso.

Rapiva non contiene mezzi di conservazione antimicrobici e la crescita dei microrganismi è facilitata dalla sua composizione. Pertanto, l'emulsione deve essere utilizzata immediatamente. Deve essere rispettata una rigorosa asepsi sia per Rapiva che per l'attrezzatura per infusione utilizzata durante il periodo di infusione. L'aggiunta di farmaci o fluidi all'infusione in corso di Rapiva deve avvenire in prossimità della cannula.

Quando si utilizza Propofol Baxter, non possono essere utilizzati filtri antibatterici.

La durata di un'infusione di Rapiva da un sistema di infusione non può superare le 12 ore, come è consuetudine per le emulsioni lipidiche. Al termine dell'infusione, ma almeno dopo 12 ore, le quantità residue di Rapiva e del sistema di infusione non possono essere ulteriormente utilizzate; se necessario, il sistema di infusione deve essere sostituito.

Rapiva non deve essere miscelato con altre soluzioni iniettabili o per infusione. Tuttavia, la co-somministrazione di Propofol insieme a soluzione iniettabile di glucosio 50 mg/ml (5%), soluzione iniettabile di cloruro di sodio 9 mg/ml (0,9%) o soluzione iniettabile di cloruro di sodio 1,8 mg/ml (0,18%) e glucosio 40 mg /ml (4%) soluzione iniettabile e lidocaina senza conservanti 10 mg/ml (1%) soluzione iniettabile tramite un connettore a Y vicino al sito di iniezione.

Per ridurre il dolore nel sito di iniezione, Rapiva deve essere somministrato in una vena più grande oppure può essere somministrata una soluzione iniettabile di lidocaina prima dell'induzione dell'anestesia con Rapiva.

I miorilassanti atracurio o mivacurio possono essere somministrati solo dopo il lavaggio dello stesso sistema di infusione usato per Rapiva.

Il contenuto di un flaconcino e il rispettivo sistema di infusione sono destinati esclusivamente a un uso singolo in un paziente

Durata dell’utiizzo

La durata della somministrazione non deve superare i 7 giorni.

Rapiva non deve essere usato

• in caso di ipersensibilità al principio attivo, all'olio di soia, alle arachidi o a uno qualsiasi degli altri eccipienti dell'emulsione elencati al paragrafo 6.1 .

• • come anestesia nei bambini sotto i 3 anni di età,

- in pazienti di età pari o inferiore a 16 anni per la sedazione in terapia intensiva (vedere paragrafo 4.4).

-

Durante l'uso di Rapiva per la sedazione in procedure chirurgiche e diagnostiche, il paziente deve essere continuamente monitorato per rilevare i primi segni di riduzione della pressione arteriosa, ostruzione delle vie respiratorie e carenza di ossigeno.

Come con altri sedativi, quando Rapiva viene impiegato per la sedazione durante le procedure chirurgiche, il paziente può compiere movimenti spontanei. Nelle procedure che richiedono l'immobilità del paziente, questi movimenti possono compromettere la riuscita dell'intervento.

L'abuso e la dipendenza da propofol sono stati registrati prevalentemente tra il personale sanitario.

Come per tutti i medicinali per anestesia generale non può essere utilizzato senza proteggere le vie aeree; diversamente, sussiste il rischio di complicazioni respiratorie mortali.

Dopo l'uso di Rapiva, prima di dimettere il paziente occorre accertarsi del suo completo recupero dall'anestesia.

In singoli casi, la somministrazione di Rapiva può essere associata alla comparsa di una fase di incoscienza postoperatoria, che può essere accompagnata da tono muscolare aumentato. Questo stato può essere o meno preceduto da una fase di veglia. Sebbene il recupero della coscienza sia spontaneo, il paziente privo di conoscenza deve essere tenuto sotto stretta osservazione.

In genere, la compromissione delle funzioni causata da Rapiva non si osserva per più di 12 ore. Quando spiega gli effetti di Rapiva al paziente, e quando suggerisce le seguenti raccomandazioni, il medico deve tenere conto del tipo di procedura, dei medicinali concomitanti, dell'età e delle condizioni del paziente.

• Il paziente deve tornare a casa solo se accompagnato da un'altra persona,

• Il paziente deve essere informato sulle tempistiche previste per la ripresa di attività manuali o di attività che richiedono prontezze o sono rischiose (come la guida di un veicolo a motore).

• Il paziente deve sapere che l'impiego di altri sedativi può prolungare o aumentare la compromissione delle funzioni cognitive (es. benzodiazepine, oppiacei, alcol).

Analogamente a quanto avviene con altri anestetici somministrati per via endovenosa, Rapiva deve essere somministrato a una velocità più bassa del normale e usato con particolare attenzione in pazienti affetti da insufficienza cardiaca, respiratoria, renale ed epatica, ipovolemia oppure nei soggetti con uno stato di salute generale compromesso (vedere paragrafo 4.2).

Se possibile, prima della somministrazione del farmaco, occorre compensare l'eventuale insufficienza cardiaca, circolatoria e respiratoria e l'ipovolemia.

Nel caso di pazienti con danno cardiaco grave, Rapiva deve essere somministrato con la dovuta cautela e in combinazione con un monitoraggio attento.

Un calo pronunciato della pressione arteriosa può richiedere la somministrazione di sostituti del plasma, possibilmente di vasocostrittori, nonché la somministrazione più lenta di Rapiva. Nei pazienti con perfusione coronarica o cerebrale ridotta oppure con ipovolemia, si deve tenere conto della possibilità di un calo importante della pressione arteriosa. La clearance del propofol dipende dal flusso sanguigno. Di conseguenza, l'impiego concomitante di farmaci che riducono la gittata cardiaca diminuirà anche la clearance del propofol.

Il propofol non ha un effetto vagolitico e il suo uso è stato associato a casi di bradicardia con un esito occasionalmente grave (arresto cardiaco). Si deve pertanto prendere in considerazione la somministrazione endovenosa di un agente anticolinergico prima o durante l'anestesia con Rapiva, nei casi di tono vagale elevato preesistente oppure quando Rapiva viene somministrato con altri farmaci che possono ridurre la frequenza cardiaca.

Quando si somministra Rapiva a soggetti epilettici, è possibile che si scateni una crisi convulsiva.

Prima dell'uso ripetuto o prolungato (> 3 ore) di Rapiva in bambini piccoli (< 3 anni) e donne in gravidanza, si deve tenere conto dei benefici e dei rischi della procedura programmata, in quanto gli studi preclinici hanno segnalato neurotossicità; vedere paragrafo 5.3.

Popolazione Pediatrica

L’utilizzo di Rapiva non è raccomandato nei neonati poichè questa popolazione non è stata completamente studiata. I dati di farmacocinetica (vedere paragrafo 5.2) indicano che la clearance si riduce notevolmente nei neonati con una variabilità inter-individuale molto alta. I sovradosaggi relativi possono verificarsi somministrando dosi raccomandate per bambini più grandi con

conseguente grave depressione circolatoria e respiratoria (vedere paragrafo 4.8)..

Rapiva non è raccomandato nei bambini al di sotto dei 3 anni, poiché una corrispondente titolazione di Rapiva per bambini piccoli può essere effettuata solo con difficoltà a causa del volume straordinariamente ridotto richiesto.

Rapiva non deve essere impiegato per la sedazione in terapia intensiva di pazienti di età pari o inferiore a 16 anni in quanto la sicurezza e l'efficacia di Rapiva non sono state convalidate per la sedazione in questo gruppo di età (vedere paragrafo 4.3).

Note riguardanti la gestione nell'unità di terapia intensiva

L'uso di infusioni con Propofol emulsione per la sedazione nell'ambito della terapia intensiva è stato associato a una serie di disturbi metabolici e insufficienza organica che possono portare alla morte.

Inoltre, sono state segnalate concomitanze dei seguenti effetti indesiderati: acidosi metabolica, rabdomiolisi, iperkaliemia, epatomegalia, insufficienza renale, iperlipidemia, aritmia cardiaca, ECG tipo Brugada (sopraslivellamento del tratto ST a sella o a tenda nelle derivazioni precordiali destre [V1-V3] e onde T concave) e/o insufficienza cardiaca a progressione rapida che solitamente non risponde al trattamento di supporto con farmaci inotropi.

La concomitanza di questi eventi è detta anche "sindrome da infusione di propofol".

Questi eventi sono stati osservati maggiormente in pazienti con gravi danni alla testa e bambini con infezioni delle vie respiratorie che avevano ricevuto dosaggi superiori a quelli previsti negli adulti per la sedazione durante la terapia intensiva.

I fattori di rischio rilevanti per l’insorgenza di questa complicazione sembrano essere i seguenti: bassa saturazione dell'ossigeno nei tessuti, danno neurologico grave e/o sepsi; dosaggi elevati di uno o più dei seguenti farmaci: vasocostrittori, steroidi, inotropi e/o propofol (solitamente a dosaggi > 4 mg di propofol/kg di massa corporea per ora per più di 48 ore).

Il medico prescrittore deve essere a conoscenza di questi possibili effetti indesiderati in pazienti con i fattori di rischio sopra descritti e deve sospendere immediatamente l'uso di Propofol quando si manifestano i suddetti sintomi. Tutti i sedativi e i farmaci impiegati durante la terapia intensiva devono essere titolati in modo tale da assicurare l’apporto ottimale di ossigeno e il mantenimento di parametri emodinamici ottimali. Nel caso di tali modifiche nella terapia, i pazienti con pressione intracranica elevata devono ricevere un trattamento appropriato per supportare la perfusione cerebrale. Si ricorda ai medici curanti di evitare il più possibile di superare la dose raccomandata di 4 mg di propofol/kg di massa corporea per ora.

È necessario prestare attenzione ai disturbi del metabolismo lipidico e ad altre condizioni in cui le emulsioni lipidiche devono essere impiegate con cautela.

Si raccomanda di monitorare i parametri del metabolismo lipidico in caso di somministrazione di Rapiva a pazienti con sospetti valori ematici lipidici elevati. La somministrazione di Rapiva deve essere opportunamente adeguata se l'analisi evidenzia un disturbo del metabolismo lipidico. Se il paziente è sottoposto simultaneamente a nutrizione parenterale, si deve tenere conto della

quantità di lipidi somministrati con l'uso di Rapiva. 1,0 ml di Rapiva contiene 0,1 g di lipidi.

Altre precauzioni

Si deve prestare attenzione quando si trattano pazienti con malattie mitocondriali. Questi pazienti possono essere soggetti all'esacerbazione della patologia quando sono sottoposti ad anestesia, interventi chirurgici o alle cure di terapia intensiva. Per questi pazienti si raccomanda di mantenere una normale temperatura corporea, somministrare carboidrati e una quantità sufficiente di liquidi. I segni precoci di esacerbazione di una patologia mitocondriale e la sindrome da infusione di propofol possono essere simili.

Rapiva non contiene conservanti antimicrobici e, per via della sua composizione, favorisce la crescita di microrganismi.

Se Rapiva è somministrato in combinazione con lidocaina, si deve ricordare che la lidocaina non può essere somministrata in pazienti con porfiria ereditaria acuta.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per flaconcino, vale a dire che sostanzialmente è "privo di sodio".

Rapiva è compatibile con altri agenti per anestesia (premedicazioni, miorilassanti, anestetici per via inalatoria, analgesici, anestetici locali). In caso di procedure di anestesia regionale, potrebbero essere necessarie dosi minori di Rapiva. Non sono state osservate indicazioni di interazioni gravi.

Alcuni degli agenti citati possono ridurre la pressione arteriosa o compromettere la respirazione, pertanto possono esserci effetti cumulativi con l'uso di Rapiva. È stata riportata una riduzione importante della pressione arteriosa in seguito all'induzione dell'anestesia con Rapiva in pazienti trattati con rifampicina.

Se prima dell'anestesia vengono somministrati anche oppiacei, la comparsa di apnea può essere più frequente e più prolungata.

In pazienti che assumono valproato è stata rilevata la necessità di assumere dosi più basse di propofol. In caso di co-somministrazione si può valutare la possibilità di una riduzione della dose di propofol.

Gravidanza

La sicurezza di propofol in gravidanza non è stata dimostrata. Pertanto, si sconsiglia l'uso di propofol nelle gestanti, a meno che ciò non sia assolutamente necessario. Rapiva attraversa la placenta e può essere associato a depressione neonatale (vedere anche paragrafo 5.3).

Rapiva può essere impiegato come anestesia in caso di interruzione di gravidanza.

Evitare le dosi elevate (maggiori di 2,5 mg/kg peso corporeo per l'induzione o 6 mg di propofol/kg peso corporeo/h per il mantenimento dell'anestesia).

Gli studi su animali hanno mostrato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).

Allattamento

Studi condotti su donne che allattavano al seno hanno dimostrato che propofol viene escreto in piccola quantità nel latte materno. Pertanto, è opportuno interrompere l'allattamento e scartare il latte per 24 ore dopo la somministrazione di propofol.

Dopo la somministrazione di Rapiva il paziente deve essere tenuto sotto osservazione per un periodo di tempo adeguato.

I pazienti devono essere informati che la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari può essere compromessa per qualche tempo dopo la somministrazione di Rapiva. In genere, la compromissione delle funzioni causata da Rapiva non si osserva per più di 12 ore (vedere paragrafo 4.4). Il paziente può tornare a casa solo se accompagnato da un'altra persona e non può bere bevande alcoliche.

L'induzione e il mantenimento dell'anestesia e della sedazione con Rapiva avvengono generalmente in modo uniforme con evidenze minime di eccitazione. Le reazioni avverse da farmaco segnalate più comunemente sono gli effetti collaterali farmacologicamente prevedibili di un anestetico/sedativo, come ad esempio l'ipotensione e la depressione respiratoria. La natura, la gravità e l'incidenza degli eventi avversi osservati nei pazienti trattati con Propofol sono correlate allo stato di salute del paziente, al tipo di procedure e alle misure terapeutiche attuate. La frequenza di comparsa degli effetti indesiderati è suddivisa nelle seguenti categorie:

- molto comune(≥1/10)

- comune (≥1/100; <1/10)

- non comune (≥1/1,000;<1/100)

- raro (≥1/10,000;<1/1,000)

- molto raro (<1/10,000);

- non noto (non può essere definito sulla base dei dati disponibili). In particolare, sono stati osservati i seguenti effetti indesiderati:

Dopo la somministrazione simultanea di lidocaina, possono manifestarsi i seguenti effetti indesiderati: capogiro, vomito, sonnolenza, convulsioni, bradicardia, aritmia e shock.

In casi molto rari l'olio di soia può scatenare reazioni allergiche.

1. I casi gravi di bradicardia sono rari; sono stati segnalati casi isolati di progressione in asistolia.

2. Occasionalmente, l'abbassamento della pressione arteriosa può rendere necessaria una terapia di reintegrazione volumetrica e una riduzione della velocità di somministrazione di Rapiva.

3. Sono stati segnalati casi molto rari di rabdomiolisi quando Rapiva è stato somministrato a dosi elevate pari a 4 mg di propofol/kg/ di massa corporea per ora per la sedazione in terapia intensiva.

4. Questo evento può essere evitato nella maggior parte dei casi somministrando simultaneamente lidocaina e somministrando il medicinale in vene più grandi dell'avambraccio o nella fossa cubitale.

5. La concomitanza di questi eventi, detta anche "sindrome da infusione di propofol", si verifica nei pazienti gravemente malati che presentano spesso fattori di rischio multipli per l'insorgenza di tali eventi (vedere anche paragrafo 4.4).

6. Sindrome di Brugada – sopraslivellamento del tratto ST e onde T concave rilevati all’ECG.

7. Insufficienza cardiaca a progressione rapida (in alcuni casi a esito mortale) nei soggetti adulti. In questi casi, l’insufficienza cardiaca non rispondeva in genere al trattamento di supporto con farmaci inotropi.

8. Abuso e dipendenza da propofol, prevalentemente da parte del personale sanitario.

9. È stata segnalata necrosi dove la vitalità del tessuto era stata compromessa.

10. Dopo un trattamento sia a lungo sia a breve termine e in pazienti che non presentano fattori di rischio sottostanti

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del

medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse

Un sovradosaggio può causare depressione cardiovascolare e respiratoria.

L'apnea richiede ventilazione artificiale. In caso di depressione cardiovascolare dovrebbero essere prese le solite misure di abbassamento del capo del paziente e/ola somministrazione di sostituti del plasma e di farmaci vasocostrittori.