DISTEM 380 MG/300 MG COMPRESSE

Trattamento sintomatico, a breve termine di spasmi muscolari dolorosi associati a disturbi muscoloscheletrici acuti.

Posologia

Il trattamento con metocarbamolo deve essere il più breve possibile. Appena il dolore scompare, la somministrazione deve essere interrotta.

Adulti:

compresse ogni 4-6 ore (da 4 a 6 volte al giorno), a seconda della gravità dei sintomi. La dose massima di 12 compresse in 24 ore non deve essere superata.

La durata del trattamento dipende dai sintomi indotti dall’aumento del tono muscolare ma non deve superare i 30 giorni.

Popolazioni speciali:

Pazienti con compromissione renale:

Nei pazienti con compromissione renale la dose deve essere ridotta in base alla velocità di filtrazione glomerulare, secondo la tabella seguente:

Pazienti con compromissione epatica:

In caso di compromissione epatica, non deve essere superata la dose di 2 g di paracetamolo/ 24 ore (massimo 6 compresse/die suddivise in 3-6 somministrazioni) (vedere paragrafo 4.4).

Poiché l’emivita di eliminazione del metocarbamolo può essere più elevata in questi pazienti, potrebbero essere necessari intervalli più lunghi tra le somministrazioni.

Pazienti anziani:

Nei pazienti anziani è stato osservato un aumento dell’emivita di eliminazione del paracetamolo, essendo la metà della dose di metocarbamolo sufficiente per ottenere una risposta terapeutica. Tuttavia, si consiglia di ridurre la dose a 1 compressa ogni 4 ore oppure 2 compresse ogni 8 ore.

Modo di somministrazione:

Uso orale. Le compresse devono essere deglutite con un pò d’acqua.

• Ipersensibilità ai principi attivi (metocarbamolo, paracetamolo) o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

• Stati precoma e coma.

• Danno cerebrale noto.

• Storia di convulsioni o epilessia.

• Miastenia grave.

L’uso concomitante di più di un medicinale contenente paracetamolo può portare ad intossicazione (vedere paragrafo 4.9). I pazienti devono essere avvertiti del rischio di intossicazione dovuta all’assunzione concomitante di più di un medicinale contenente paracetamolo. La tossicità a causa di paracetamolo può verificarsi a causa dell’assunzione di una singola somministrazione eccessiva o a causa dell’accumulo dopo l’assunzione ripetuta di somministrazioni elevate di paracetamolo (vedere paragrafo 4.9).

Questo medicinale deve essere somministrato con cautela, evitando il trattamento prolungato in pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, anemia, malattie cardiache o polmonari.

L’uso in pazienti che consumano regolarmente alcol (tre o più bevande alcoliche al giorno) può causare danni al fegato. Gli alcolisti cronici non devono assumere più di 2 g di paracetamolo al giorno (massimo 5 compresse al giorno). Durante il trattamento con paracetamolo non si deve assumere alcol.

Si consiglia cautela nei pazienti asmatici sensibili all’acido acetilsalicilico perché è stato segnalato un lieve broncospasmo dopo l’assunzione di paracetamolo (reazione crociata) (vedere paragrafo 4.8); sebbene ciò sia stato segnalato solo in una minoranza di questi pazienti, questo può portare a reazioni gravi, soprattutto dopo l’assunzione di dosi elevate.

Sono stati segnalati casi di acidosi metabolica con gap anionico elevato (HAGMA, high anion gap metabolic acidosis) dovuta ad acidosi piroglutamica in pazienti con malattie gravi, quali compromissione renale severa e sepsi, o in pazienti con malnutrizione o altre fonti di carenza di glutatione (ad es. alcolismo cronico) che sono stati trattati con paracetamolo a dose terapeutica per un periodo prolungato o con un’associazione di paracetamolo e flucloxacillina. . Se si sospetta HAGMA a causa di acidosi piroglutamica, si raccomanda l’immediata interruzione di paracetamolo e un attento monitoraggio. . La misurazione della 5-oxoprolina urinaria può essere

utile per identificare l’acidosi piroglutamica come causa sottostante di HAGMA in pazienti con molteplici fattori di rischio.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose, cioè essenzialmente ‘senza sodio’.

Popolazioni speciali:

Compromissione renale ed epatica:

Distem deve essere usato con cautela nei pazienti con compromissione renale o epatica.

Nei pazienti con insufficienza epatica e renale, il metocarbamolo deve essere usato con cautela, evitando trattamenti prolungati.

I pazienti con compromissione renale devono chiedere al medico o al farmacista prima di assumere questo medicinale poiché può essere necessario un aggiustamento della dose (vedere paragrafo 4.2). In casi di grave compromissione renale, l’uso occasionale di paracetamolo è accettabile, ma la somministrazione prolungata di dosi elevate può aumentare il rischio di effetti avversi epatici e renali.

Si raccomanda cautela nella somministrazione di paracetamolo a pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata (inclusa la sindrome di Gilbert), compromissione epatica grave (Child-Pugh> 9), epatite acuta, deficit di glutatione, disidratazione, malnutrizione cronica e storia di abuso di alcol (vedere paragrafo 4.2) e trattamento concomitante con induttori degli enzimi epatici (vedere paragrafo 4.5).

Interferenza con test diagnostici:

Il Paracetamolo può interferire con la determinazione analitica dell’acido urico e del glucosio.

Il Metocarbamolo può causare interferenze cromatiche in alcuni test analitici come l’acido 5-idrossiindolacetico (5-HIAA) utilizzando il reagente nitrosoaftolo e la determinazione dell’acido vanillymandelico urinario (VMA), utilizzando il metodo Gitlow. In alcuni pazienti è stato segnalato anche un cambiamento nel colore dei campioni di urina durante la conservazione diventando marrone, nero, blu o verde.

Metocarbamolo:

Il Metocarbamolo può aumentare gli effetti di altri depressivi e stimolanti del sistema nervoso centrale, inclusi alcol, barbiturici, anestetici e soppressori dell’appetito.

Il Metocarbamolo può anche potenziare gli effetti degli anticolinergici, come l’atropina, e di alcuni farmaci psicotropi.

Il Metocarbamolo può inibire l’effetto della piridostigmina bromuro. Pertanto, deve essere usato con cautela nei pazienti affetti da miastenia grave trattati con inibitori dell’acetilcolinesterasi

Paracetamolo:

Il Paracetamolo viene metabolizzato nel fegato e i metaboliti epatotossici risultanti possono interagire con i medicinali che utilizzano le stesse vie metaboliche. Questi medicinali sono:

• Anticoagulanti orali (acenocumarolo, warfarin): la somministrazione cronica di paracetamolo a dosi superiori a 2 g/die con questi medicinali può aumentarne l’effetto anticoagulante. Ciò sembra essere dovuto ad una diminuzione dei fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K mediante l’inibizione degli enzimi coinvolti nella loro sintesi

  epatica. Le interazioni tra paracetamolo e anticoagulanti orali possono potenziare l’effetto anticoagulante aumentando il rischio di sanguinamento. Data l’apparente limitata rilevanza clinica a dosi inferiori a 2 g/die, il paracetamolo deve essere considerato un’alternativa terapeutica agli analgesici salicilati nei pazienti trattati con anticoagulanti. Tuttavia, in questi pazienti l’INR deve essere periodicamente controllato.

• Alcol: aumento della tossicità del paracetamolo, probabilmente inducendo la produzione di metaboliti epatotossici nel fegato.

• Anticolinergici (glicopirronio, propantelina): diminuzione della velocità di svuotamento gastrico che porta ad una riduzione dell’assorbimento del paracetamolo, con possibile diminuzione del suo effetto.

• Anticonvulsivanti (fenitoina, fenobarbitale, metilfenobarbitale, primidone): diminuzione della biodisponibilità del paracetamolo e aumento dell’epatotossicità dopo sovradosaggio, a causa dell’induzione del metabolismo epatico.

• Diuretici dell’ansa: gli effetti dei diuretici possono essere ridotti poiché il paracetamolo può ridurre l’escrezione renale delle prostaglandine e l’attività della renina plasmatica.

• Isoniazide: riduzione della clearance del paracetamolo, con possibile potenziamento del suo effetto e/o della sua tossicità, inibendone il metabolismo epatico.

• Lamotrigina: diminuzione della biodisponibilità della lamotrigina, con possibile riduzione del suo effetto, a causa della possibile induzione del metabolismo epatico

• Metoclopramide e domperidone: questi farmaci aumentano l’assorbimento del paracetamolo nell’intestino tenue, a causa del loro effetto sullo svuotamento gastrico e quindi di un ritardo nella comparsa dell’azione.

• Probenecid: aumenta l’emivita plasmatica del paracetamolo, diminuendo la degradazione e l’escrezione urinaria dei suoi metaboliti.

• Propranololo: aumento dei livelli plasmatici del paracetamolo, dovuto ad una possibile inibizione del suo metabolismo epatico.

  -Rifampicina: aumento della clearance del paracetamolo e formazione di metaboliti epatotossici, dovuto ad una possibile induzione del metabolismo epatico.

• Resine a scambio ionico (colestiramina): riduzione dell’assorbimento del paracetamolo e possibile inibizione del suo effetto, a causa dell’adesione intestinale del paracetamolo,

• Cloramfenicolo: maggiore tossicità del cloramfenicolo, a causa della possibile inibizione del suo metabolismo epatico.

• Zidovudina: l’assunzione concomitante di paracetamolo aumenta il rischio di riduzione dei globuli bianchi (neutropenia). Pertanto, il paracetamolo non deve essere assunto insieme all’AZT, se non dietro prescrizione medica.

• Flucloxacillina: Si deve usare cautela quando paracetamolo è usato in concomitanza con flucloxacillina in quanto l’assunzione concomitante è stata associata ad acidosi metabolica con gap anionico elevato a causa di acidosi piroglutamica, in particolare in pazienti con fattori di rischio (vedere paragrafo 4.4)

Gravidanza

Il Paracetamolo attraversa la barriera placentare.

Non sono stati condotti studi con metocarbamolo sulla riproduzione animale. Non è noto se il metocarbamolo possa danneggiare il feto o influenzare la capacità riproduttiva quando somministrato a donne in gravidanza.

Non è stata stabilita la sicurezza del metocarbamolo per quanto riguarda i possibili effetti avversi sullo sviluppo fetale. Sono stati descritti casi isolati di anomalie fetali e congenite dopo esposizione intrauterina al metocarbamolo.

Il Metocarbamolo non è raccomandato alle donne incinte o alle donne che intendono iniziare una gravidanza, in particolare nelle prime fasi della gravidanza, a meno che il medico non ritenga che i potenziali benefici superino i possibili rischi.

Allattamento

Il Metocarbamolo e/o i suoi metaboliti vengono escreti nel latte degli animali (cani). Tuttavia, non è noto se il metocarbamolo o i suoi metaboliti siano escreti nel latte umano.

Il Paracetamolo viene escreto nel latte materno umano ma non in quantità clinicamente significative.

Di conseguenza, si deve prestare cautela quando si somministrano le compresse di Distem alle donne che allattano.

Fertilità

Studi non clinici con paracetamolo, in cronico, ad alte dosi condotti sugli animali, hanno mostrato atrofia testicolare e inibizione della spermatogenesi, ma il suo significato nell’uomo non è noto. Non sono disponibili dati preclinici sulla fertilità relativi al metocarbamolo (vedere paragrafo 5.3).

Le compresse di Distem possono causare sonnolenza. Perciò, i pazienti non devono guidare o usare macchinari a meno che non siano sicuri che le loro capacità mentali rimangano inalterate, soprattutto se le compresse di Distem vengono assunte in concomitanza con altri farmaci che possono causare sonnolenza.

Riassunto del profilo di sicurezza

Negli studi clinici pubblicati in letteratura con l’associazione di paracetamolo e metocarbamolo non sono stati segnalati eventi avversi gravi.

La reazione avversa più frequente segnalata dopo il metocarbamolo è il mal di testa. Le reazioni avverse segnalate più frequentemente durante l’uso di paracetamolo sono epatotossicità, tossicità renale, patologie del sangue, ipoglicemia e dermatite allergica.

Tabella delle reazioni avverse

Le reazioni avverse osservate con l’associazione di paracetamolo e metocarbamolo sono rappresentate nella seguente tabella. Sono elencati secondo la classificazione MedDRA per sistemi e organi (SOC- System Organ Class) e alla frequenza: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1,000, <1/100); raro (≥1/10,000, <1/1,000); molto raro (<1/10-000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

a Di solito attribuibile al Metocarbamolo

b Di solito attribuibile al Paracetamolo

c Di solito attribuibile al Metocarbamolo e Paracetamolo

Descrizione di reazioni avverse selezionate

In pazienti con fattori di rischio che utilizzano paracetamolo sono stati osservati casi di acidosi metabolica con gap anionico elevato dovuta ad acidosi piroglutamica (vedere paragrafo 4.4). In questi pazienti l’acidosi piroglutamica può manifestarsi come conseguenza di bassi livelli di glutatione.

Segnalazione delle reazioni averse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Metocarbamolo:

Sono disponibili poche informazioni sulla tossicità acuta del metocarbamolo. I casi di sovradosaggio di metocarbamolo segnalati si sono verificati con l’assunzione concomitante di alcol e altri depressivi del sistema nervoso centrale e includevano i seguenti sintomi: nausea, capogiri, visione offuscata, ipotensione, convulsioni e coma. Sono stati segnalati casi particolari di assunzione di più di 22-30 grammi di metocarbamolo senza grave tossicità o di sopravvivenza/ripresa dopo l’assunzione di 30-50 grammi. In entrambi i casi, il sintomo

principale era l’estrema sonnolenza. Il trattamento era sintomatico e si sono ripresi senza altri effetti. Tuttavia, sono stati segnalati casi di sovradosaggio fatale.

La gestione del sovradosaggio da metocarbamolo comprende un trattamento sintomatico e di supporto. Le misure di supporto comprendono il mantenimento delle vie aeree aperte, il

monitoraggio dell’escrezione di urina e dei segni vitali e la somministrazione di liquidi per via endovenosa, se necessario. L’efficacia dell’emodialisi in questo sovradosaggio non è nota.

Paracetamolo:

I sintomi del sovradosaggio di paracetamolo comprendono capogiri, vomito, perdita di appetito, itterizia, dolore addominale e compromissione renale ed epatica. Dopo un sovradosaggio il paziente deve essere portato immediatamente in un centro medico, anche se non sono comparsi sintomi o segni significativi. Sebbene i segni ed i sintomi possano causare la morte, essi

potrebbero non comparire immediatamente dopo l’assunzione, ma a partire dal terzo giorno in poi. Può verificarsi la morte a causa della necrosi epatica. Può verificarsi anche insufficienza renale acuta.

Il sovradosaggio di Paracetamolo prevede quattro fasi, che iniziano dopo l’assunzione del sovradosaggio:

• FASE I (12-24 ore): nausea, vomito, diaforesi e anoressia

• FASE II (24-48 ore): miglioramento clinico; AST, ALT, aumento dei livelli di bilirubina e protrombina

• FASE III (72-96 ore): picco di epatotossicità; possono verificarsi valori di AST pari a 20.000.

• FASE IV (7-8 giorni): ripresa

Può verificarsi epatotossicità. La dose tossica minima negli adulti è di 6g e superiore a 100 mg/Kg di peso corporeo nei bambini. Dosi superiori a 20-25 g sono potenzialmente fatali. I sintomi di epatotossicità comprendono nausea, vomito, anoressia, malessere, sudorazione,

dolore addominale e diarrea. L'epatotossicità non si manifesta prima di 48-72 ore dall'assunzione. In caso di dosi superiori a 150 mg/kg o quando non è possibile stabilire la quantità prelevata, è necessario prelevare un campione di paracetamolo nel siero 4 ore dopo il sovradosaggio. In caso di epatotossicità devono essere effettuati test di funzionalità epatica, ripetuti ogni 24 ore. L'insufficienza epatica può portare a encefalopatia, coma e morte.

Livelli plasmatici di paracetamolo superiori a 300 µg/ml 4 ore dopo il sovradosaggio sono stati associati a danno epatico nel 90% dei pazienti. Ciò inizia a verificarsi quando i livelli plasmatici di paracetamolo sono inferiori a 120 µg/ml 4 ore dopo il sovradosaggio o inferiori a 30 µg/ml 12 ore dopo il sovradosaggio.

L'assunzione cronica di dosi superiori a 4 g al giorno può dar luogo ad epatotossicità transitoria. I reni possono subire necrosi tubulare e il miocardio può essere danneggiato.

Gestione: l'aspirazione e l'estrazione dallo stomaco devono essere eseguite in tutti i casi, preferibilmente entro 4 ore dall'assunzione del sovradosaggio.

Esiste un antidoto specifico per la tossicità del paracetamolo: la N-acetilcisteina. L’efficacia dell’antidoto è maggiore se somministrato entro 8 ore dal sovradosaggio. La sua efficacia diminuisce progressivamente dopo l'ottava ora, divenendo inefficace dopo la 15a ora.