DONAFLOR 50 MG + 30 MCG COMPRESSE VAGINALI

• Secrezione vaginale di origine sconosciuta (perdite vaginali) o casi di vaginosi batterica lieve o moderata, qualora l’impiego di terapia antibiotica non sia del tutto necessario.

• Ripristino della flora vaginale (lattobacillo) dopo trattamento locale e/o sistemico con farmaci antibiotici o chemioterapici;

• Vaginite atrofica da deficit di estrogeno in menopausa e post-menopausa, o come trattamento concomitante con la terapia sostitutiva ormonale sistemica.

  Una ulteriore possibile indicazione è nel trattamento profilattico delle recidive delle infezioni da candida.

Perdite vaginali, infezioni vaginali, terapia di ripristino della flora:

1-2 compresse vaginali al giorno per 6-12 giorni. Le compresse vaginali debbono essere inserite profondamente in vagina alla sera prima di coricarsi. E’ meglio effettuare l’inserimento in posizione distesa con le gambe leggermente piegate.

Il trattamento deve essere interrotto durante le mestruazioni e ripreso subito dopo.

Vaginite atrofica, secrezione vaginale in post menopausa:

in caso di vaginite atrofica si raccomanda la dose di 1 compressa vaginale al giorno per la prima settimana, seguita da una dose di mantenimento di 1 compressa vaginale una o due volte a settimana. Se la vagina è molto asciutta, prima di essere inserite le compresse vaginali possono essere inumidite con poca acqua per favorirne la disintegrazione.

Per l’inizio ed il proseguimento del trattamento dei sintomi della postmenopausa si deve usare la minima dose efficace per la durata più breve (vedere anche paragrafo 4.4)

• Per i prodotti a base di estrogeni per applicazione vaginale di cui l'esposizione sistemica agli estrogeni rimane entro il range normale postmenopausale, non è consigliabile aggiungere un progestinico (ma vedere la sezione 4.4).

Se si dimentica di assumere una dose si deve continuare il trattamento per la durata rimanente della terapia.

• Ipersensibilità all’estriolo o ad uno qualsiasi degli eccipienti;

• Tumore mammario accertato, pregresso o presunto;

• Tumori maligni estrogeno dipendenti accertati o presunti (ad es. cancro dell’endometrio);

• Emorragia vaginale di origine sconosciuta;

• Iperplasia dell’endometrio non trattata;

• Tromboembolia venosa pregressa o presente (trombosi venosa profonda, embolia polmonare);

• Disturbi trombofilici accertati (per es. carenza di proteina C, proteina S o antitrombina, vedere paragrafo 4.4);

• Malattia tromboembolica arteriosa attiva o recente (per es. angina, infarto miocardico);

• Epatopatia acuta, o epatopatia in anamnesi nella misura in cui i test della funzionalità epatica non si sono ancora normalizzati;

• Porfiria;

• Vaginite con infiammazione grave e infiltrati purulenti;

• Ipersensibilità nota ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti;

• Il prodotto non deve essere impiegato in giovani donne che non hanno raggiunto la maturità sessuale.

L’uso, specie se prolungato, di medicinali per uso topico può dare origine a fenomeni di sensibilizzazione. In tal caso è necessario sospendere il trattamento ed iniziare una terapia idonea.

Per il trattamento dei sintomi della postmenopausa, la Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) deve essere iniziata solo per sintomi che influiscono negativamente sulla qualità della vita. In tutti i casi, un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici deve essere effettuata almeno una volta all’anno e la terapia ormonale sostitutiva deve essere continuata finchè il beneficio supera il rischio.

Le evidenze sui rischi associati alla terapia ormonale sostitutiva nel trattamento della menopausa prematura sono limitate. A causa del basso livello del rischio assoluto nelle donne più giovani, il bilancio tra i benefici e i rischi in queste donne può essere più favorevole che nelle donne più anziane.

Visita medica / follow-up

Prima di iniziare o di riprendere la Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) si deve fare una anamnesi completa familiare e personale. Questa, oltre alle controindicazioni e alle precauzioni per l’uso, deve guidare l’esame obiettivo (esame della pelvi e mammario compreso). Durante il trattamento si consigliano check-up periodici per frequenza e per tipo adeguati alla singola donna. Le donne devono essere informate su quali cambiamenti del seno devono essere riferiti al medico o all’infermiera/e (vedere di seguito “Tumore mammario”). Si devono eseguire indagini, che includano adeguate apparecchiature di imaging, ad es. mammografia, in conformità con le procedure di screening attualmente approvate, adattate alle necessità cliniche individuali.

Condizioni che necessitano di sorveglianza

Se una qualsiasi delle condizioni seguenti è presente, si è presentata in passato e/o si è aggravata durante una gravidanza o durante un precedente trattamento ormonale, la paziente deve essere sorvegliata attentamente. Si deve considerare che queste condizioni possono ripetersi o aggravarsi durante il trattamento con Donaflor, in particolare:

• Leiomioma (fibromi uterini) o endometriosi

• Fattori di rischio per disturbi tromboembolici (vedere sotto)

• Fattori di rischio per tumori estrogeno-dipendenti, per es. ereditarietà di 1° grado per tumore mammario

• Ipertensione

• Disturbi epatici (per es. adenoma epatico)

• Diabete mellito con o senza implicazioni vascolari

• Colelitiasi

• Emicrania o cefalea grave

• Lupus eritematoso sistemico

• Iperplasia dell’endometrio nell’anamnesi (vedere sotto)

• Epilessia

• Asma

• Otosclerosi

  Ragioni per l’interruzione immediata della terapia

  La terapia deve essere interrotta nel caso in cui si scopra una controindicazione e nelle condizioni seguenti:

• Ittero o peggioramento della funzionalità epatica

• Aumento significativo della pressione sanguigna

• Nuova insorgenza di cefalea di tipo emicranico

• Gravidanza

  Iperplasia dell’endometrio e carcinoma

• Nelle donne con utero intatto, il rischio di iperplasia e carcinoma dell’endometrio è aumentato quando gli estrogeni sistemici sono somministrati da soli per lunghi periodi

• Per prodotti con estrogeni per applicazione vaginale come DONAFLOR per cui l'esposizione sistemica agli estrogeni rimane entro il range normale postmenopausale, non è raccomandato aggiungere un progestinico.

• E’ incerta la sicurezza endometriale dell'uso vaginale locale a lungo termine (più di un anno) o ripetuto della somministrazione di estrogeni. Pertanto, se ripetuto, il trattamento dovrebbe essere almeno rivisto annualmente.

• La stimolazione incontrastata degli estrogeni può portare a una trasformazione precancerosa o maligna nei focolai residui di endometriosi. Pertanto si consiglia cautela quando si utilizza questo prodotto nelle donne che sono state sottoposte a isterectomia a causa di endometriosi, soprattutto se sono a conoscenza di avere endometriosi residua

• Se in qualsiasi momento della terapia compaiono sanguinamento o perdite ematiche, è necessario indagarne le cause compresa la biopsia endometriale per escludere la presenza di tumori maligni dell'endometrio.

  I seguenti rischi sono stati associati a terapia ormonale sostitutiva sistemica e si applicano, in misura minore, a Donaflor, la cui esposizione sistemica agli estrogeni rimane entro i limiti del normale intervallo postmenopausa. Tuttavia questi devono essere presi in considerazione in caso di trattamento a lungo termine o ripetuto di Donaflor.

  Tumore mammario

  I risultati di un’ampia meta-analisi non dimostrano un aumento del rischio del tumore mammario nelle donne senza tumore mammario in anamnesi e che assumono una bassa dose di estrogeni con applicazione vaginale. L’eccesso di rischio diminuirà con il tempo e il tempo necessario per ritornare ai valori basali dipende dalla durata del precedente uso della TOS. Quando la TOS è stata assunta per più di 5 anni, il rischio può persistere per 10 anni o più.

  La TOS, soprattutto nel trattamento combinato estroprogestinico, aumenta la densità nelle immagini della mammografia che potrebbero influenzare negativamente la rilevazione radiologica del tumore mammario. [non indicano aumento del rischio di tumore mammario in donne senza tumore mammario in anamnesi e che assumono basse dosi di estrogeni applicati in vagina. Non è noto se basse dosi di estrogeni vaginali stimolino la ricomparsa di tumore mammario.]

  Cancro alle ovaie

  Il cancro alle ovaie è molto più raro del tumore mammario.

  I dati epidemiologici di un’ampia meta-analisi indicano un lieve aumento del rischio in donne che assumono Terapia Ormonale Sostitutiva sistemica con solo estrogeni, che si manifesta entro 5 anni dall’uso e diminuisce nel tempo dopo l’interruzione.

  Tromboembolia venosa

  La Terapia Ormonale Sostitutiva sistemica è associata a un rischio superiore di 1,3-3 volte di sviluppare tromboembolia venosa (TEV), ovvero trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Il verificarsi di tale evento è più probabile nel primo anno di terapia ormonale sostitutiva che in seguito (vedere paragrafo 4.8).

  Le pazienti con condizione trombofilica nota hanno un rischio aumentato di TEV e la terapia ormonale sostitutiva può aumentare questo rischio. La Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) è, pertanto, controindicata in queste pazienti (vedere paragrafo 4.3).

  I fattori di rischio riconosciuti solitamente per la TEV comprendono l’uso di estrogeni, età avanzata, interventi chirurgici maggiori, immobilizzazione prolungata, obesità (IMC > 30 kg/m²), gravidanza/periodo post-parto, lupus eritematoso sistemico (LES) e cancro. Non c’è un consenso sul possibile ruolo di vene varicose nella TEV.

  Come in tutti i pazienti dopo un intervento chirurgico, devono essere considerate misure profilattiche per prevenire una TEV dopo un intervento chirurgico si raccomanda di interrompere la TOS 4-6 settimane prima. Il trattamento non deve essere ripreso finchè la paziente non è completamente mobilitata.

  In donne senza TEV nell’anamnesi personale ma con un parente di primo grado con una storia di trombosi in età giovanile, si può offrire uno screening dopo un’attenta consulenza riguardo le sue limitazioni (solo una parte dei difetti trombofilici sono identificati con uno screening). Nei membri di una famiglia se viene identificato un difetto trombofilico che si separa dalla trombosi o se il difetto è “grave” (ad es. carenze di antitrombina, proteina S o proteina C o una combinazione di difetti) la Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) è controindicata.

  Le donne che sono già in trattamento cronico con anticoagulanti richiedono un’attenta considerazione dei vantaggi e dei rischi dell’uso della Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS).

  Se si sviluppa TEV dopo l’inizio della terapia, si deve interrompere l’uso del medicinale. Si deve dire alle pazienti di contattare immediatamente i loro medici se sono a conoscenza di potenziali sintomi tromboembolici (ad es. gonfiore doloroso di una gamba, dolore improvviso al torace, dispnea).

  Arteriopatia coronarica

  Solo estrogeni

  Dati controllati randomizzati non hanno trovato un rischio aumentato di arteriopatia coronarica in donne isterectomizzate in terapia sistemica di solo estrogeni.

  Ictus ischemico

  La terapia sistemica di solo estrogeni è associata a un aumento fino a 1,5 volte del rischio di ictus ischemico. Il rischio relativo non varia con l’età o con il tempo passato dalla menopausa. Tuttavia, siccome il rischio di base di ictus è fortemente dipendente dall’età, il rischio complessivo di ictus in donne in Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) aumenterà con l’età (vedere paragrafo 4.8).

  Altre condizioni

  • Gli estrogeni possono causare ritenzione di liquidi e pertanto le pazienti con disfunzione cardiaca o renale devono essere osservate attentamente.

  • Le donne con ipertrigliceridemia preesistente devono essere seguite attentamente durante la Terapia Ormonale Sostitutiva o terapia sostitutiva di estrogeni, dal momento che sono stati riportati rari casi di un grande aumento di trigliceridi plasmatici che causano pancreatite in caso di terapia con estrogeni

  • Gli estrogeni esogeni possono indurre o esacerbare i sintomi di angioedema ereditario e acquisito.

  • Gli estrogeni aumentano la globulina legante la tiroxina (TBG), portando a un aumento dell’ormone tiroideo totale circolante, come misurato dallo iodio legato a proteine (PBI), dai livelli di T4 ( su colonna o con esame radioimmunologico) o di T3 (con esame radioimmunologico). La captazione su resina di T3 é ridotta: ciò riflette una TBG aumentata. Le concentrazioni di T4 e T3 libere sono invariate. Possono essere aumentate altre proteine leganti nel siero, come la globulina legante i corticosteroidi (CBG), la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), e portare a un aumento rispettivamente dei corticosteroidi e degli steroidi sessuali circolanti. Le concentrazioni di ormone libero o biologicamente attivo sono invariate. Altre proteine plasmatiche possono essere aumentate (substrato di angiotensinogeno/renina, alfa-I-antitripsina, ceruloplasmina).

  • L’uso di terapia ormonale sostitutiva (TOS) non migliora la funzione cognitiva. Ci sono prove di un aumento del rischio di probabile demenza in donne che iniziano ad usare Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) combinata o di solo estrogeni oltre i 65 anni d’età.

  • Nell’uso non corretto del medicinale, a seguito di ingestione orale, dati postmarketing hanno riportato casi isolati di eventi avversi quali vomito (1), diarrea (1), aumento delle mestruazioni (1) e bruciore di stomaco (1) (si veda paragrafo 4.8).

Il trattamento concomitante con gli antibiotici è fortemente sconsigliato in quanto può portare ad una riduzione dell’attività del Donaflor. Donaflor compresse vaginali può essere usato dopo almeno 24 ore dal termine della terapia antibiotica.

Data la somministrazione vaginale e il minimo assorbimento sistemico, è improbabile che si verifichino interazioni farmacologiche clinicamente rilevanti con Donaflor. Tuttavia, si devono tenere in considerazione le interazioni con altri trattamenti vaginali applicati localmente.

DONAFLORN é controindicato durante la gravidanza. In caso di gravidanza durante il trattamento con DONAFLOR il trattamento deve essere interrotto immediatamente.

Ad oggi i risultati della maggior parte degli studi epidemiologici inerenti l’esposizione fetale involontaria agli estrogeni indicano effetti non teratogeni né fetotossici.

Studi sugli animali hanno mostrato effetti negativi dell’estriolo sui feti maschi.

L’estriolo è un ormone sessuale specifico della specie umana e non è riscontrato in altre specie di mammiferi. Per questa ragione i dati tossicologici ricavati dagli esperimenti condotti negli animali (di solito nei roditori) sono di impiego limitato e non possono essere estrapolati alla specie umana.

Allattamento

DONAFLOR è controindicato durante l’allattamento

Donaflor non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

Le reazioni avverse osservate negli studi clinici con Donaflor e nel corso della sorveglianza post-marketing sono elencate di seguito conformemente al sistema per organi e alla frequenza, Le frequenze vengono riportate secondo la seguente classificazione convenzionale: molto comune (≥ 1/10), comune (da ≥ 1/100 a < 1/10), non comune (da ≥ 1/1.000 a < 1/100), rara (da ≥ 1/10.000 a < 1/1.000), molto rara (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non puo essere definita sulla base dai dati disponibili) come di seguito:

In un caso è stata riscontrata allergia al liofilizzato di lattobacillo contenuto in Donaflor.

Nell’uso non corretto del medicinale, a seguito di ingestione orale, dati postmarketing hanno riportato casi isolati di eventi avversi quali vomito (1), diarrea (1), aumento delle mestruazioni (1) e bruciore di stomaco (1) (si veda paragrafo 4.4).

Effetti di classe associati alla terapia ormonale sostitutiva sistemica

I seguenti rischi sono stati associati a terapia ormonale sostitutiva sistemica e si applicano in misura minore a prodotti estrogenici per applicazione vaginale, per i quali l’esposizione sistemica agli estrogeni rimane entro il normale ambito post-menopausa.

Tumore alle ovaie

L’uso di Terapia Ormonale Sostitutiva sistemica (TOS) è stato associato a un leggero aumento del rischio di diagnosi di tumore alle ovaie (vedere paragrafo 4.4).

Una meta-analisi di 52 studi epidemiologici ha indicato un aumento del rischio di tumore alle ovaie attualmente in donne in terapia ormonale sostitutiva sistemica rispetto a donne che non hanno mai usato una terapia ormonale sostitutiva (RR 1,43, 95% CI 1,31-1,56). Per le donne di età fra 50 e 54 anni in terapia ormonale sostitutiva da 5 anni, questo risulta in circa 1 caso extra ogni 2000 utilizzatrici. In donne di età fra 50 e 54 anni che non usano terapia ormonale sostitutiva, a in circa 2 donne su 2000 verrà diagnosticato un tumore alle ovaie entro un periodo di 5 anni.

Rischio di tromboembolia venosa

La terapia ormonale sostitutiva sistemica è associata a un rischio superiore di 1,3-3 volte di sviluppare tromboembolia venosa (TEV), ovvero trombosi venosa profonda o embolia polmonare. Il verificarsi di un tale evento è più probabile nel primo anno di terapia ormonale (vedere paragrafo 4.4). Vengono presentati i risultati degli studi WHI:

Studi WHI – Rischio addizionale di TEV per un uso di 5 anni

*Studi in donne isterectomizzate

Rischio di ictus ischemico

• L’uso della TOS sistemica di solo estrogeni è associata a un aumento fino a 1,5 volte del rischio di ictus ischemico. Il rischio di ictus emorragico non viene aumentato durante l’uso di Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS).

• Il rischio relativo non dipende dall’età o dalla durata dell’uso, ma siccome il rischio di base di ictus è fortemente dipendente dall’età, il rischio globale di ictus aumenterà con l’età nelle donne che utilizzano la Terapia Ormonale Sostitutiva, vedere paragrafo 4.4.

Studi WHI combinati – Rischio addizionale di ictus ischemico * per un uso di 5 anni

*Non é stata é stata fatta distinzione tra ictus ischemico ed emorragico.

Sono state segnalate altre reazioni avverse in associazione al trattamento sistemico di estrogeni/progestinici:

• Malattia della cistifellea.

• Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: cloasma, eritema multiforme, eritema nodoso, porpora vascolare.

• Probabile demenza di età superiore ai 65 anni (vedere paragrafo 4.4).

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Non è prevedibile sovradosaggio con questo prodotto.