Calcolo del rischio di ictus nella fibrillazione atriale con CHA2DS2-VA

CHA2DS2-VA è lo score clinico di riferimento adottato dalle linee guida ESC 2024 per la stratificazione del rischio tromboembolico nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (FANV). Versione aggiornata del CHA2DS2-VASc, rimuove il sesso femminile dai fattori di rischio indipendenti, portando il punteggio massimo da 9 a 8. Il calcolo si basa su sette variabili cliniche validate e consente di identificare i pazienti che possono beneficiare della terapia anticoagulante orale.

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Formula e criteri del CHA2DS2-VA

Lo score assegna punti alle seguenti variabili:

Variabile	Punteggio
C - Scompenso cardiaco congestizio (o FEVS ridotta)	1
H - Ipertensione arteriosa	1
A2 - Età >= 75 anni	2
D - Diabete mellito	1
S2 - Ictus, TIA o tromboembolismo pregresso	2
V - Malattia vascolare (IMA pregresso, arteriopatia periferica, placca aortica)	1
A - Età 65-74 anni	1

Punteggio massimo: 8

Interpretazione e soglie cliniche

CHA2DS2-VA = 0 - Rischio basso. La terapia anticoagulante orale non è raccomandata.
CHA2DS2-VA = 1 - Rischio intermedio. La terapia anticoagulante orale può essere considerata, valutando il rapporto rischio-beneficio individuale (Classe IIa, livello B, ESC 2024).
CHA2DS2-VA >= 2 - Rischio elevato. La terapia anticoagulante orale è raccomandata (Classe I, livello B, ESC 2024).

Differenza rispetto a CHA2DS2-VASc

Il CHA2DS2-VASc includeva il sesso femminile come fattore (+1 punto per le donne). Gli studi di validazione hanno dimostrato che il sesso femminile agisce come modificatore del rischio in presenza di altri fattori, non come fattore indipendente. Le linee guida ESC 2024 hanno quindi rimosso questa variabile, semplificando la stratificazione e rendendo lo score applicabile indipendentemente dal genere del paziente.

CHA2DS2-VA – rischio ictus FA

Stima il rischio di ictus in fibrillazione atriale secondo ESC 2024

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Il punteggio CHADS₂ è utilizzato dalla maggior parte dei RCP per informare le decisioni sulla prescrizione di anticoagulanti orali per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Il punteggio CHA₂DS₂-VA è raccomandato con maggior vigore dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia e dovrebbe essere utilizzato quando il punteggio CHADS₂ è pari a 0 o 1.

Età

Scompenso cardiaco congestizio

Sintomi e segni di scompenso cardiaco indipendentemente dalla frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FE del ventricolo sinistro), o presenza di FE del ventricolo sinistro asintomatica ≤ 40%.

Ipertensione

Pressione arteriosa a riposo > 140/90 mmHg in almeno due occasioni, o trattamento antipertensivo in corso

Diabete mellito

Diabete mellito (tipo 1 o tipo 2), come definito dai criteri attualmente accettati, o trattamento con terapia di riduzione del glucosio

Ictus

Precedenti ictus, attacco ischemico transitorio o tromboembolia arteriosa

Malattia vascolare

Malattia coronarica (CAD), compreso un precedente infarto miocardico, angina, anamnesi di rivascolarizzazione coronarica e CAD significativa all'angiografia o all'imaging cardiaco
OPPURE
Malattia vascolare periferica (PVD), compresi: claudicatio intermittente, precedente rivascolarizzazione per PVD, intervento percutaneo o chirurgico sull'aorta addominale e placca aortica complessa all'imaging (definita come caratteristiche di mobilità, ulcerazione, peduncolo o spessore ≥4 mm)

Quando usare il CHA2DS2-VA

Alla diagnosi di fibrillazione atriale non valvolare, per la stratificazione iniziale del rischio tromboembolico
Prima di avviare o rivalutare la terapia anticoagulante orale in pazienti con FA
Nel follow-up del paziente con FA, quando cambiano i fattori di rischio clinici (es. nuovo evento ischemico, nuova diagnosi di diabete, compimento dei 65 o 75 anni)
Nella valutazione del rapporto rischio-beneficio dell'anticoagulazione nei pazienti con punteggio intermedio (CHA2DS2-VA = 1)
In combinazione con lo score HAS-BLED per la valutazione del rischio emorragico

Limitazioni

Lo score CHA2DS2-VA è validato per la fibrillazione atriale non valvolare. Non si applica alla FA in presenza di stenosi mitralica reumatica o di protesi valvolari meccaniche.
Il punteggio fornisce una stima del rischio di popolazione, non una previsione individuale assoluta. Due pazienti con lo stesso punteggio possono avere profili di rischio differenti in base a variabili non incluse nello score.
L'età viene considerata come variabile categorica (65-74 anni e >= 75 anni). Il rischio tromboembolico è in realtà una funzione continua dell'età: il modello non cattura le differenze di rischio all'interno di ciascuna fascia.
Lo score non incorpora la durata della FA, il tipo (parossistica, persistente, permanente) o il carico aritmico, variabili che alcune evidenze associano al rischio tromboembolico.
I punteggi intermedi (CHA2DS2-VA = 1) richiedono una valutazione clinica individualizzata. Consulta le linee guida ESC 2024 per i criteri di selezione dei pazienti in questa fascia.

Domande frequenti

CHA2DS2-VA e CHA2DS2-VASc danno risultati diversi? Per la maggior parte dei pazienti maschi, il punteggio è identico. La differenza principale riguarda le donne senza altri fattori di rischio: con CHA2DS2-VASc ottenevano 1 punto per il sesso femminile, mentre con CHA2DS2-VA il loro punteggio è 0, classificandole correttamente come basso rischio. L'accuratezza predittiva dei due score è equivalente, come dimostrato dagli studi di validazione citati nelle linee guida ESC 2024.

Devo usare CHA2DS2-VA o CHA2DS2-VASc nella pratica clinica italiana? Le linee guida ESC 2024, pubblicate nell'agosto 2024, raccomandano l'utilizzo di CHA2DS2-VA per la stratificazione del rischio nella FA. In Italia, le linee guida ESC rappresentano il principale riferimento per la pratica cardiologica. Consulta le linee guida ESC 2024 e le eventuali note adattative delle società scientifiche italiane (ANMCO, SIC, SIMG) per il contesto locale.

Lo score CHA2DS2-VA si usa anche nella FA valvolare? No. Nella FA associata a stenosi mitralica reumatica o a protesi valvolari meccaniche, l'indicazione all'anticoagulazione è già definita indipendentemente dallo score. Accedi alle linee guida ESC 2024 per i dettagli sulla gestione della FA valvolare.