CHA2DS2-VA: Quando Iniziare la Terapia Anticoagulante nella FA

La decisione di avviare la terapia anticoagulante nella fibrillazione atriale si basa sul punteggio CHA2DS2-VA, sulla valutazione del rischio emorragico e sul contesto clinico individuale. Le linee guida ESC 2020 definiscono soglie chiare per le raccomandazioni di classe I e IIa.

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CHA2DS2-VA – rischio ictus FA

Stima il rischio di ictus in fibrillazione atriale secondo ESC 2024

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Il punteggio CHADS₂ è utilizzato dalla maggior parte dei RCP per informare le decisioni sulla prescrizione di anticoagulanti orali per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Il punteggio CHA₂DS₂-VA è raccomandato con maggior vigore dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia e dovrebbe essere utilizzato quando il punteggio CHADS₂ è pari a 0 o 1.

Età

Scompenso cardiaco congestizio

Sintomi e segni di scompenso cardiaco indipendentemente dalla frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FE del ventricolo sinistro), o presenza di FE del ventricolo sinistro asintomatica ≤ 40%.

Ipertensione

Pressione arteriosa a riposo > 140/90 mmHg in almeno due occasioni, o trattamento antipertensivo in corso

Diabete mellito

Diabete mellito (tipo 1 o tipo 2), come definito dai criteri attualmente accettati, o trattamento con terapia di riduzione del glucosio

Ictus

Precedenti ictus, attacco ischemico transitorio o tromboembolia arteriosa

Malattia vascolare

Malattia coronarica (CAD), compreso un precedente infarto miocardico, angina, anamnesi di rivascolarizzazione coronarica e CAD significativa all'angiografia o all'imaging cardiaco
OPPURE
Malattia vascolare periferica (PVD), compresi: claudicatio intermittente, precedente rivascolarizzazione per PVD, intervento percutaneo o chirurgico sull'aorta addominale e placca aortica complessa all'imaging (definita come caratteristiche di mobilità, ulcerazione, peduncolo o spessore ≥4 mm)

Soglie per l'avvio della terapia anticoagulante

Punteggio 0 (uomini) o 0–1 senza fattori diversi dal sesso (donne): La terapia anticoagulante non è raccomandata. Il rischio tromboembolico è basso e il rischio emorragico della terapia supera il beneficio.

Punteggio 1 (uomini) o 2 incluso solo il sesso femminile (donne): La terapia anticoagulante è da considerare (raccomandazione di classe IIa). La decisione integra le preferenze del paziente, il rischio emorragico e la presenza di fattori di rischio clinici non inclusi nel punteggio.

Punteggio 2 o più (uomini) o 3 o più (donne): La terapia anticoagulante orale è raccomandata (classe I), preferibilmente con un DOAC rispetto al VKA nei pazienti con FA non valvolare.

Timing dell'avvio dopo diagnosi di FA

FA di nuova diagnosi: avviare la terapia anticoagulante il prima possibile dopo la valutazione del rischio e l'esclusione di controindicazioni
Dopo cardioversione elettrica o farmacologica: la terapia anticoagulante va avviata almeno 3 settimane prima della cardioversione in pazienti non anticoagulati, oppure eseguire ecocardiogramma transesofageo per escludere trombi nell'auricola sinistra
Dopo ablazione transcatetere: la terapia anticoagulante va continuata per almeno 2 mesi dopo la procedura, indipendentemente dal punteggio CHA2DS2-VA

Situazioni che modificano la decisione

Insufficienza renale cronica: L'IRC riduce la clearance di alcuni DOAC. La scelta del farmaco e del dosaggio dipende dal valore di eGFR. La terapia anticoagulante rimane indicata nella maggioranza dei pazienti con IRC moderata.

Età molto avanzata (over 85): Il rischio tromboembolico e il rischio emorragico aumentano entrambi con l'età. Le linee guida ESC indicano che il beneficio dell'anticoagulazione è mantenuto anche negli anziani fragili, con attenzione alla scelta del DOAC e alla gestione del rischio di cadute.

Paziente con pregressa emorragia: Una storia di emorragia non è una controindicazione assoluta. La rivalutazione del rischio emorragico con HAS-BLED e la correzione dei fattori di rischio modificabili (ipertensione non controllata, farmaci anticoagulanti o FANS concomitanti) orientano la decisione.

Limiti della soglia basata sul punteggio

Il punteggio CHA2DS2-VA identifica i pazienti a rischio, ma non quantifica il beneficio individuale assoluto della terapia; questo dipende anche dall'entità del rischio emorragico
Nei pazienti con punteggio 1, la decisione è più incerta: alcune linee guida europee privilegiano l'avvio precoce, altre la valutazione individuale caso per caso

Domande frequenti

Un paziente con punteggio 2 e storia di cadute: va anticoagulato? Sì, nella maggior parte dei casi. Il rischio di cadute non è una controindicazione alla terapia anticoagulante. Gli studi dimostrano che il beneficio dell'anticoagulazione supera il rischio di emorragia da caduta nella maggioranza dei pazienti anziani con FA e punteggio CHA2DS2-VA elevato. Le cadute vanno valutate e, se possibile, prevenute.

Il paziente è già in terapia antiaggregante: va aggiunta la terapia anticoagulante? Se il punteggio CHA2DS2-VA indica la necessità di anticoagulazione, la terapia antiaggregante non sostituisce quella anticoagulante e non deve essere aggiunta senza indicazione specifica (es. sindrome coronarica acuta recente). La doppia terapia (anticoagulante + antiaggregante) aumenta il rischio emorragico e va limitata alle indicazioni documentate.

La fibrillazione atriale parossistica richiede anticoagulazione come la permanente? Sì. Le linee guida ESC 2020 indicano che il rischio tromboembolico della FA parossistica è equivalente a quello della FA persistente o permanente. La decisione sull'anticoagulazione si basa sul punteggio CHA2DS2-VA indipendentemente dal tipo di FA.

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