FA e Anticoagulanti: DOAC o Warfarin dopo il Punteggio CHA2DS2-VA
Quando il punteggio CHA2DS2-VA indica la necessità di terapia anticoagulante, le linee guida ESC 2020 raccomandano i DOAC (anticoagulanti orali diretti) come prima scelta rispetto al warfarin nella fibrillazione atriale non valvolare. La scelta del farmaco specifico dipende dal profilo clinico del paziente.
CHA2DS2-VA – rischio ictus FA
Stima il rischio di ictus in fibrillazione atriale secondo ESC 2024
OPPURE
Malattia vascolare periferica (PVD), compresi: claudicatio intermittente, precedente rivascolarizzazione per PVD, intervento percutaneo o chirurgico sull'aorta addominale e placca aortica complessa all'imaging (definita come caratteristiche di mobilità, ulcerazione, peduncolo o spessore ≥4 mm)
DOAC vs warfarin: raccomandazione ESC 2020
Le linee guida ESC 2020 raccomandano i DOAC rispetto ai VKA (warfarin) nei pazienti con FA non valvolare idonei alla terapia anticoagulante orale, per:
- Efficacia non inferiore nella prevenzione dell'ictus
- Riduzione del rischio di emorragia intracranica rispetto al warfarin
- Profilo farmacocinetico prevedibile senza necessità di monitoraggio INR
- Meno interazioni alimentari e farmacologiche
DOAC disponibili in Italia per la FA
| DOAC | Meccanismo | Dosaggio standard | Dosaggio ridotto |
|---|---|---|---|
| Apixaban | Inibitore FXa | 5 mg × 2 | 2,5 mg × 2 (se 2/3 criteri: età ≥80, peso ≤60 kg, creatinina ≥1,5 mg/dL) |
| Rivaroxaban | Inibitore FXa | 20 mg × 1 (con cena) | 15 mg × 1 (se eGFR 15–49) |
| Dabigatran | Inibitore trombina | 150 mg × 2 | 110 mg × 2 (età ≥80, o ≥75 con rischio emorragico) |
| Edoxaban | Inibitore FXa | 60 mg × 1 | 30 mg × 1 (se eGFR 15–50, peso ≤60 kg, o inibitori P-gp potenti) |
Quando il warfarin (VKA) rimane indicato
I VKA (warfarin) sono l'unica opzione raccomandata in:
- FA valvolare: stenosi mitralica reumatica di grado moderato-severo
- Protesi valvolare meccanica: i DOAC sono controindicati
- FA associata a cardiomiopatia ipertrofica (dove i dati sui DOAC sono limitati, ma l'uso è in crescita)
Come scegliere il DOAC specifico
La scelta tra i DOAC dipende da:
- Funzione renale (eGFR): dabigatran è controindicato con eGFR inferiore a 30; apixaban e rivaroxaban hanno dati fino a eGFR 15 con aggiustamento di dose
- Aderenza: i farmaci in monosomministrazione (rivaroxaban, edoxaban) possono favorire l'aderenza; apixaban e dabigatran richiedono due somministrazioni
- Interazioni farmacologiche: dabigatran è substrato della P-gp; gli altri DOAC sono substrati del CYP3A4 e della P-gp in misura variabile
- Rischio emorragico specifico: apixaban ha mostrato il minor tasso di emorragia maggiore nei principali trial; la scelta può tenerne conto nei pazienti ad alto rischio emorragico
Limiti della terapia anticoagulante
- Tutti gli anticoagulanti aumentano il rischio emorragico: la valutazione del rischio con HAS-BLED orienta l'identificazione dei fattori modificabili (ipertensione non controllata, FANS, alcol)
- Non esiste un antidoto specifico per tutti i DOAC: idarucizumab per dabigatran, andexanet alfa per inibitori del FXa (in Italia disponibilità limitata)
- Il monitoraggio dell'aderenza è essenziale: l'interruzione della terapia aumenta il rischio di ictus
Domande frequenti
Il paziente è già in terapia con warfarin e ha un buon controllo dell'INR: conviene passare a un DOAC? In pazienti ben controllati con VKA (TTR superiore al 70%), il passaggio a un DOAC non è obbligatorio ma può essere considerato per ridurre il rischio di emorragia intracranica e semplificare la gestione. La decisione dipende dalle preferenze del paziente e dal profilo clinico.
Qual è la dose giusta di apixaban per un paziente di 82 anni, 58 kg, creatinina 1,3 mg/dL? Il dosaggio ridotto di apixaban (2,5 mg × 2) si applica in presenza di almeno 2 dei 3 criteri: età ≥80 anni, peso ≤60 kg, creatinina ≥1,5 mg/dL. Con un solo criterio presente (solo l'età), il dosaggio standard (5 mg × 2) è corretto.
Come gestire l'anticoagulazione in un paziente con FA e sindrome coronarica acuta? La gestione della triplice o duplice terapia (DOAC + antiaggregante) in pazienti con FA e SCA o PCI recente segue protocolli specifici che dipendono dal rischio trombotico (punteggio CHA2DS2-VA) e dal rischio emorragico. Le linee guida ESC raccomandano la duplice terapia (DOAC + clopidogrel) come strategia preferita nelle prime settimane dopo la procedura.
Valuta il rischio prima di scegliere il farmaco
Accedi al calcolatore CHA2DS2-VA su Mediately per la stratificazione del rischio tromboembolico nel paziente con FA.
