CHA2DS2-VA nella FA Valvolare: Quando gli Anticoagulanti sono Sempre Indicati

Il CHA2DS2-VA è uno strumento sviluppato per la stratificazione del rischio di ictus nella fibrillazione atriale non valvolare. In presenza di FA valvolare — in particolare stenosi mitralica reumatica moderata-severa e protesi valvolari meccaniche — l'anticoagulazione è indicata indipendentemente dal punteggio CHA2DS2-VA, perché il rischio tromboembolico è intrinsecamente elevato.

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Definizione di FA Valvolare e Non Valvolare

Tipo di FA	Definizione	Strumento di stratificazione
FA valvolare	Stenosi mitralica reumatica moderata-severa o protesi valvolare meccanica	Anticoagulazione sempre indicata
FA non valvolare	Tutte le altre forme di FA (FA con valvulopatia degenerativa, valvuloplastica, sostituzione biologica)	CHA2DS2-VA per stratificazione

Nota importante: la presenza di qualsiasi valvulopatia non rende automaticamente la FA "valvolare" nel senso clinico-terapeutico. Solo la stenosi mitralica reumatica e le protesi meccaniche definiscono la FA "valvolare" con indicazione assoluta all'anticoagulazione.

Perché il CHA2DS2-VA Non si Applica nella FA Valvolare

Il rischio annuo di ictus nella FA valvolare da stenosi mitralica reumatica è stimato al 17–18 volte superiore alla popolazione senza FA — un rischio così elevato che qualsiasi score di stratificazione perde rilevanza clinica. L'anticoagulazione orale è indicata in:

FA con stenosi mitralica reumatica (qualsiasi grado, compreso lieve-moderato con CHA2DS2-VA ≥ 2 nelle linee guida ESC 2024)
FA con protesi valvolare meccanica mitralica o aortica
Portatori di protesi meccanica in ritmo sinusale (indicazione all'anticoagulazione indipendente dalla FA)

CHA2DS2-VA – rischio ictus FA

Stima il rischio di ictus in fibrillazione atriale secondo ESC 2024

Rispondere a tutte le domande per vedere il risultato

Il punteggio CHADS₂ è utilizzato dalla maggior parte dei RCP per informare le decisioni sulla prescrizione di anticoagulanti orali per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Il punteggio CHA₂DS₂-VA è raccomandato con maggior vigore dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia e dovrebbe essere utilizzato quando il punteggio CHADS₂ è pari a 0 o 1.

Età

Scompenso cardiaco congestizio

Sintomi e segni di scompenso cardiaco indipendentemente dalla frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FE del ventricolo sinistro), o presenza di FE del ventricolo sinistro asintomatica ≤ 40%.

Ipertensione

Pressione arteriosa a riposo > 140/90 mmHg in almeno due occasioni, o trattamento antipertensivo in corso

Diabete mellito

Diabete mellito (tipo 1 o tipo 2), come definito dai criteri attualmente accettati, o trattamento con terapia di riduzione del glucosio

Ictus

Precedenti ictus, attacco ischemico transitorio o tromboembolia arteriosa

Malattia vascolare

Malattia coronarica (CAD), compreso un precedente infarto miocardico, angina, anamnesi di rivascolarizzazione coronarica e CAD significativa all'angiografia o all'imaging cardiaco
OPPURE
Malattia vascolare periferica (PVD), compresi: claudicatio intermittente, precedente rivascolarizzazione per PVD, intervento percutaneo o chirurgico sull'aorta addominale e placca aortica complessa all'imaging (definita come caratteristiche di mobilità, ulcerazione, peduncolo o spessore ≥4 mm)

Scelta dell'Anticoagulante nella FA Valvolare

Indicazione	Anticoagulante di scelta
Stenosi mitralica reumatica con FA	AVK (warfarin) — i DOAC non sono approvati in questa indicazione
Protesi meccanica con FA	AVK (warfarin) — INR target variabile (2,0–3,0 per protesi aortica; 2,5–3,5 per protesi mitralica)
Protesi biologica con FA (< 3 mesi dal posizionamento)	DOAC o AVK
Protesi biologica con FA (> 3 mesi)	Stratificazione con CHA2DS2-VA; DOAC possibile

I DOAC (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban) sono controindicati nella FA con stenosi mitralica reumatica moderata-severa e nelle protesi meccaniche — lo studio RE-ALIGN ha dimostrato un eccesso di eventi trombotici e sanguinativi con dabigatran nelle protesi meccaniche.

Limitazioni

La definizione di FA "valvolare" si è evoluta nel tempo; alcune linee guida più vecchie includevano in questa categoria valvulopatie non reumatiche che oggi sono considerate non valvolari.
Il CHA2DS2-VA nelle linee guida ESC 2024 può essere applicato ai pazienti con valvulopatia degenerativa (non reumatica) o dopo sostituzione biologica > 3 mesi.
In pazienti con protesi meccaniche, il target INR va calibrato sulla sede della protesi e sui fattori di rischio individuali.

Domande Frequenti

Un paziente con sostituzione valvolare biologica da 2 anni e FA di nuova insorgenza: uso il CHA2DS2-VA? Sì. Dopo 3 mesi dal posizionamento di una protesi biologica, la FA è considerata non valvolare ai fini della stratificazione del rischio: applica il CHA2DS2-VA e, se indicato, prescrive un DOAC (preferito al warfarin anche in questo contesto secondo le linee guida ESC 2024).

Un paziente con stenosi aortica degenerativa severa e FA: è FA valvolare? No, secondo la definizione attuale. La stenosi aortica degenerativa (non reumatica) rientra nella FA non valvolare: applica il CHA2DS2-VA e usa DOAC se indicato. La stenosi aortica severa non è un'indicazione assoluta al warfarin.

Qual è il target INR per una protesi meccanica in posizione mitralica? Per protesi meccaniche in posizione mitralica: INR target 2,5–3,5. Per protesi in posizione aortica con protesi a basso profilo di rischio trombotico: INR 2,0–3,0. Consulta le schede tecniche del dispositivo e le linee guida ESC per il target specifico.

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Fonti

Kirchhof P, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024.
Eikelboom JW, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves (RE-ALIGN trial). N Engl J Med. 2013.
Lip GYH, et al. Antithrombotic therapy for AF: CHEST Guideline. Chest. 2018.