CHA2DS2-VA e HAS-BLED: Bilanciamento Rischio Trombotico-Emorragico
La decisione sull'anticoagulazione nella fibrillazione atriale richiede di bilanciare il rischio tromboembolico (stimato con CHA2DS2-VA) con il rischio emorragico (valutabile con HAS-BLED). Le linee guida ESC 2024 raccomandano di usare HAS-BLED non per controindicare l'anticoagulazione, ma per identificare e correggere i fattori di rischio emorragico modificabili.
Lo Score HAS-BLED
| Variabile | Definizione | Punti |
|---|---|---|
| H — Ipertensione | PA sistolica > 160 mmHg | 1 |
| A — Funzione renale/epatica anomala | Creatinina > 200 μmol/L o dialisi o trapianto; epatopatie croniche o bilirubina > 2× normale | 1+1 |
| S — Stroke | Ictus in anamnesi | 1 |
| B — Sanguinamento | Pregresso sanguinamento maggiore o predisposizione | 1 |
| L — INR labile | INR < 60% del tempo in range terapeutico (TTR) | 1 |
| E — Elderly | Età > 65 anni o fragilità | 1 |
| D — Farmaci/alcol | Antiaggreganti, FANS, o abuso di alcol | 1+1 |
HAS-BLED ≥ 3: rischio emorragico elevato — segnale per attivare misure correttive, non per sospendere l'anticoagulazione.
Come Usare HAS-BLED nella Pratica Clinica
Le linee guida ESC 2024 sottolineano che un HAS-BLED elevato non è una controindicazione all'anticoagulazione. Il rischio tromboembolico nei pazienti con FA ad alto CHA2DS2-VA supera quasi sempre il rischio emorragico nei pazienti idonei all'anticoagulazione.
Azione raccomandata con HAS-BLED ≥ 3:
- Correggere i fattori modificabili: ottimizzare il controllo della PA, sospendere FANS, correggere il deficit di vitamina K se in terapia con AVK, trattare l'alcolismo
- Scegliere il DOAC con il profilo emorragico più favorevole (apixaban ha il minor rischio di sanguinamento maggiore tra i DOAC)
- Aumentare la frequenza dei controlli clinici e di laboratorio
- Non sospendere l'anticoagulazione solo per un punteggio HAS-BLED elevato
CHA2DS2-VA – rischio ictus FA
Stima il rischio di ictus in fibrillazione atriale secondo ESC 2024
OPPURE
Malattia vascolare periferica (PVD), compresi: claudicatio intermittente, precedente rivascolarizzazione per PVD, intervento percutaneo o chirurgico sull'aorta addominale e placca aortica complessa all'imaging (definita come caratteristiche di mobilità, ulcerazione, peduncolo o spessore ≥4 mm)
Confronto dei DOAC per Rischio Emorragico
Nei principali studi pivot, i DOAC hanno mostrato un'incidenza di emorragie intracraniche inferiore rispetto al warfarin. Tra i DOAC, le differenze sono più rilevanti per le emorragie gastrointestinali:
| DOAC | Rischio ICH vs warfarin | Rischio GI vs warfarin |
|---|---|---|
| Apixaban (5 mg × 2) | Ridotto | Simile o ridotto |
| Rivaroxaban (20 mg × 1) | Ridotto | Leggermente aumentato |
| Dabigatran 150 mg × 2 | Ridotto | Aumentato |
| Edoxaban 60 mg × 1 | Ridotto | Simile |
Nei pazienti con HAS-BLED elevato per rischio gastrointestinale, apixaban è spesso il DOAC preferito.
Fattori che Possono Portare alla Sospensione dell'Anticoagulazione
Situazioni rare in cui il rischio emorragico può superare il beneficio trombotico:
- Emorragia intracranica recente (prime settimane)
- Malformazioni vascolari cerebrali non trattate
- Paziente con rischio cadute molto elevato e CHA2DS2-VA = 0–1
- Refusal informato del paziente dopo adeguata informazione
In queste situazioni, la valutazione multidisciplinare (cardiologo + neurologo + geriatra) è essenziale.
Limitazioni
- HAS-BLED non è l'unico score di rischio emorragico disponibile; ORBIT e ATRIA sono alternative con profili di validazione differenti.
- Né CHA2DS2-VA né HAS-BLED possono prevedere con certezza gli eventi individuali: sono strumenti probabilistici di popolazione.
- La comparsa di un nuovo fattore di rischio emorragico deve portare a rivalutazione dell'HAS-BLED, non necessariamente alla sospensione dell'anticoagulante.
Domande Frequenti
Un paziente con CHA2DS2-VA 3 e HAS-BLED 4: prescriverò l'anticoagulante? Sì, in assenza di controindicazioni assolute. Il CHA2DS2-VA 3 indica un rischio annuo di ictus sufficientemente elevato da giustificare l'anticoagulazione. L'HAS-BLED 4 segnala che questo paziente richiede misure correttive dei fattori di rischio emorragico (ottimizzazione della PA, eliminazione dei FANS, monitoraggio ravvicinato) — non la sospensione del DOAC.
Il rischio di cadute è una controindicazione all'anticoagulazione nell'anziano? Non di per sé. Studi dimostrano che un paziente anziano deve cadere circa 300 volte all'anno prima che il rischio emorragico da caduta superi il beneficio dell'anticoagulazione sulla prevenzione dell'ictus. La caduta singola o episodica non contrindica l'anticoagulazione.
Dopo un sanguinamento maggiore, quando riprendere il DOAC? Dipende dal tipo di sanguinamento e dalla sede. Dopo un sanguinamento gastrointestinale trattato, la ripresa del DOAC è generalmente indicata entro 7–14 giorni. Dopo emorragia intracranica, la rivalutazione multidisciplinare (neurologo + cardiologo) è obbligatoria; alcuni pazienti possono riprendere il DOAC dopo 4–8 settimane.
Fonti
- Kirchhof P, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024.
- Lip GYH, et al. HAS-BLED score: refining clinical risk stratification for bleeding in AF. Chest. 2010.
- Ruff CT, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants. Lancet. 2014.
