CKD-EPI 2021 vs MDRD: Differenze Pratiche per il Calcolo dell'eGFR
La scelta dell'equazione per stimare il filtrato glomerulare ha implicazioni dirette sulla classificazione della malattia renale cronica e sulle decisioni cliniche che ne derivano. La revisione CKD-EPI del 2021, che ha eliminato la razza come variabile, rappresenta l'aggiornamento piu rilevante dell'ultimo decennio nel campo della stima del GFR basata sulla creatinina.
Origini e Sviluppo delle Due Equazioni
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease, 1999): derivata da una coorte di pazienti con malattia renale cronica prevalente. L'equazione a 4 variabili utilizza creatinina sierica, eta, sesso. E stata sviluppata in una popolazione con GFR medio intorno a 40 mL/min/1,73 m², il che spiega la sua imprecisione crescente per valori di eGFR superiori a 60 mL/min/1,73 m².
CKD-EPI 2009: derivata da una coorte piu ampia e diversificata, comprendente sia individui con funzione renale normale sia pazienti con MRC. Ha migliorato significativamente l'accuratezza per eGFR > 60 mL/min/1,73 m² ma includeva la razza come variabile moltiplicativa per i soggetti di origine africana.
CKD-EPI 2021 (race-free): revisione che ha rimosso il coefficiente razziale dopo evidenze che il suo utilizzo contribuiva a ritardare l'accesso a cure specialistiche nei pazienti di origine africana. Le linee guida KDIGO 2024 la identificano come l'equazione di riferimento per la pratica clinica.
Confronto di Accuratezza per Range di eGFR
| Range di eGFR (mL/min/1,73 m²) | Bias MDRD | Bias CKD-EPI 2021 | Note |
|---|---|---|---|
| > 90 | Sottostima sistematica | Accuratezza superiore | MDRD non referta spesso valori oltre 60 |
| 60-89 | Bias ~11,9 mL/min/1,73 m² | Bias ~4,2 mL/min/1,73 m² | Differenza del 61% |
| 30-59 | Bias ~4,9 mL/min/1,73 m² | Bias ~2,1 mL/min/1,73 m² | Differenza del 57% |
| 15-29 | Relativamente accurata | Accuratezza simile | Range dove MDRD era derivata |
| < 15 | Variabilita elevata | Variabilita elevata | Entrambe meno affidabili a eGFR molto basso |
Per valori di eGFR superiori a 60 mL/min/1,73 m², la MDRD tendeva a sottostimare la funzione renale in misura clinicamente rilevante, portando a una classificazione nello stadio G3a di pazienti con funzione renale in realta lievemente ridotta o normale.
Impatto del Passaggio da MDRD a CKD-EPI sulla Prevalenza di MRC
L'adozione della CKD-EPI 2009 al posto della MDRD ha determinato una riduzione stimata della prevalenza di MRC in studi di popolazione europei. Questo effetto e piu pronunciato nelle donne giovani e nelle persone con eGFR compreso tra 45 e 65 mL/min/1,73 m². Il passaggio alla CKD-EPI 2021 (senza razza) ha ulteriormente modificato le stime, con effetti variabili in base alla composizione etnica della popolazione studiata.
La Rimozione della Razza dalla CKD-EPI 2021
L'equazione CKD-EPI 2009 includeva un coefficiente moltiplicativo (1,159) per i pazienti identificati come di origine africana, basato su osservazioni che questa popolazione tendeva ad avere creatinina piu elevata a parita di GFR misurato, per una maggiore massa muscolare media. Questa correzione e stata rimossa nella versione 2021 per due ordini di ragioni:
- La razza e una categoria sociologica, non biologica, e la sua inclusione in equazioni mediche ha implicazioni di equita nell'accesso alle cure.
- Il coefficiente non cattura la variabilita individuale della massa muscolare ed e applicato in modo categoriale (si/no) anziche continuo.
La rimozione ha comportato una riduzione media dell'eGFR stimato nei pazienti precedentemente classificati come di origine africana, con possibile impatto sulla stadiazione KDIGO e sull'eligibilita a determinati trattamenti.
Calcolo VFG – CKD-EPI 2021 e MDRD
Velocità di filtrazione glomerulare con CKD-EPI 2021 race-free e stadiazione MRC
Quale Formula Usare nella Pratica Clinica
- Usa la CKD-EPI 2021 (race-free) come formula di default per la stima del GFR nella pratica clinica corrente: e la raccomandazione delle linee guida KDIGO 2024 e della Societa Italiana di Nefrologia.
- Usa la MDRD quando hai necessita di confronto con valutazioni storiche documentate con questa equazione, o quando richiesto da specifici protocolli istituzionali.
- Consulta le linee guida per l'uso della cistatina C in aggiunta alla creatinina per la conferma diagnostica nei casi con eGFR 45-60 mL/min/1,73 m² e incertezza clinica.
- La formula Cockcroft-Gault rimane quella di riferimento per l'adeguamento posologico dei farmaci quando le schede tecniche la citano esplicitamente: non e intercambiabile con CKD-EPI o MDRD per questa indicazione.
Limitazioni del Confronto
- Entrambe le equazioni richiedono creatinina standardizzata IDMS. L'uso di metodi non standardizzati produce risultati non confrontabili.
- Il bias e misurato come differenza media rispetto al GFR misurato con metodi di riferimento (inulina, iohexol): la variabilita individuale e maggiore del bias medio di popolazione.
- Ne CKD-EPI ne MDRD sono validate in gravidanza, pediatria, amputati o pazienti con alterazioni importanti della massa muscolare.
Domande Frequenti
I laboratori italiani riportano eGFR con CKD-EPI o MDRD? La scelta varia per istituzione. Consulta il referto di laboratorio: l'equazione utilizzata e il metodo di standardizzazione della creatinina sono generalmente indicati. Alcuni laboratori riportano entrambi i valori. La SIN e le societa di biochimica clinica italiane orientano verso l'adozione della CKD-EPI 2021.
La CKD-EPI 2021 cambia la stadiazione KDIGO rispetto alla MDRD? In una parte dei pazienti, specialmente quelli con eGFR tra 45 e 75 mL/min/1,73 m², il passaggio da MDRD a CKD-EPI 2021 puo modificare la classificazione di stadio. Accedi alle informazioni sulle linee guida KDIGO 2024 per i criteri aggiornati di stadiazione e gestione.
La CKD-EPI 2021 e applicabile a tutti i pazienti italiani? Le linee guida KDIGO 2024 raccomandano di adottare la migliore equazione validata nel contesto geografico di riferimento. In Italia, la CKD-EPI 2021 e considerata applicabile alla popolazione generale adulta. Consulta le raccomandazioni SIN per eventuali aggiornamenti specifici al contesto italiano.
Fonti
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024.
- Inker LA, et al. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med. 2021;385:1737-1749.
- Levey AS, et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.
- Giavarina D, et al. Stima della velocita di filtrazione glomerulare: confronto tra le equazioni piu diffuse basate sulla creatinina. Biochim Clin. 2023.
- Societa Italiana di Nefrologia (SIN). Nuova formula per la stima della funzione renale. Comunicato SIN. 2022.
- Levey AS, et al. Using Standardized Serum Creatinine Values in the Modification of Diet in Renal Disease Study Equation. Ann Intern Med. 2006;145:247-254.
