Cockcroft-Gault vs CKD-EPI: Quale Formula Usare per il Dosaggio dei Farmaci
In pratica clinica si utilizzano due principali metodi per stimare la funzione renale: la clearance della creatinina (CrCl) calcolata con la formula di Cockcroft-Gault e il filtrato glomerulare stimato (eGFR) calcolato con CKD-EPI. Le due formule rispondono a scopi diversi e non sono intercambiabili. Conoscere la differenza aiuta a scegliere il parametro corretto per ogni decisione clinica.
Le Due Formule a Confronto
| Caratteristica | Cockcroft-Gault (CrCl) | CKD-EPI (eGFR) |
|---|---|---|
| Parametro stimato | Clearance della creatinina (mL/min) | Filtrato glomerulare stimato (mL/min/1,73 m2) |
| Anno di sviluppo | 1976 | 2009 (rivisto nel 2021) |
| Variabili richieste | Eta, peso, sesso, creatinina sierica | Eta, sesso, creatinina sierica (e opzionalmente cistatina C) |
| Corregge per BSA | No | Si (normalizza a 1,73 m2) |
| Uso primario | Adeguamento posologico dei farmaci | Stadiazione della malattia renale cronica (CKD) |
| Standard di riferimento per | Schede tecniche EMA/AIFA/FDA | Linee guida KDIGO per CKD |
Formula di Cockcroft-Gault
CrCl (mL/min) = [(140 - eta) x peso (kg) x (0,85 se femmina)] / [72 x creatinina sierica (mg/dL)]
Formula CKD-EPI (2021)
CKD-EPI 2021 usa creatinina sierica, eta e sesso (senza fattore correttivo per la razza nella versione aggiornata). Il calcolo e piu complesso e viene eseguito automaticamente dai sistemi di laboratorio o da calcolatori dedicati.
Clearance creatinina – Cockcroft-Gault
Stima la clearance della creatinina per l'aggiustamento posologico
Perche Cockcroft-Gault per il Dosaggio dei Farmaci
La maggior parte degli studi farmacocinetici che hanno definito le soglie di dosaggio dei farmaci a eliminazione renale sono stati condotti con la formula di Cockcroft-Gault. Questo vale in particolare per:
- DOAC: i trial RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE e ENGAGE AF hanno stratificato i pazienti con Cockcroft-Gault; le schede tecniche di dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban usano la CrCl.
- Antibiotici: i protocolli PK/PD per aminoglicosidi, vancomicina e beta-lattamine usano la CrCl.
- Metformina: le soglie AIFA (CrCl < 30 mL/min controindicazione; CrCl 30-45 mL/min cautela) si riferiscono a Cockcroft-Gault.
- Antivirali, digossina, litio, allopurinolo: le schede tecniche indicano la CrCl.
Di conseguenza, per le decisioni posologiche la formula di Cockcroft-Gault rimane il parametro di riferimento indicato nelle schede tecniche. L'eGFR CKD-EPI, pur essendo piu accurato per la stadiazione della CKD, non e direttamente sostituibile a meno che la scheda tecnica non lo indichi esplicitamente.
Quando Usare CKD-EPI
CKD-EPI e il parametro raccomandato per:
- La diagnosi e la stadiazione della malattia renale cronica secondo le linee guida KDIGO
- Il monitoraggio della progressione della CKD nel tempo
- La valutazione nefrologica di riferimento e la comunicazione tra specialisti
- Il calcolo del rischio cardiovascolare associato alla riduzione del filtrato glomerulare
I referti di laboratorio in Italia riportano comunemente l'eGFR calcolato con CKD-EPI. Questo valore e utile per la stadiazione della CKD, ma non va sostituito alla CrCl di Cockcroft-Gault quando la scheda tecnica del farmaco indica quest'ultima come parametro di riferimento.
Differenze Pratiche nei Risultati
Nei pazienti giovani con funzione renale normale, i due parametri tendono a dare valori simili. Le differenze diventano clinicamente rilevanti in:
- Pazienti anziani: Cockcroft-Gault tende a fornire valori di CrCl piu bassi rispetto all'eGFR CKD-EPI, perche include il peso (spesso ridotto negli anziani magri). Questo puo portare a classificazioni di rischio diverse per il dosaggio dei farmaci.
- Pazienti obesi: Cockcroft-Gault con peso reale tende a sovrastimare la CrCl; CKD-EPI, normalizzando per BSA, e meno influenzato dal peso.
- Pazienti con funzione renale normale o lievemente ridotta: CKD-EPI e piu accurato; Cockcroft-Gault puo variare in modo piu ampio.
Nei pazienti anziani con discrepanza rilevante tra CrCl e eGFR, alcune linee guida farmacologiche raccomandano di considerare il valore piu basso per la sicurezza del paziente.
Quando Usare Questo Strumento
- Per la verifica del dosaggio di farmaci le cui schede tecniche indicano la CrCl come parametro di riferimento
- Quando il referto di laboratorio riporta solo l'eGFR CKD-EPI e si necessita del valore CrCl Cockcroft-Gault per il confronto con le soglie della scheda tecnica
- In pazienti anziani o con BMI molto diverso dalla norma, dove la differenza tra CrCl e eGFR puo essere clinicamente significativa
Limitazioni
- Nessuna delle due formule e una misura diretta del filtrato glomerulare; entrambe sono stime con margini di errore.
- In pazienti con creatinina sierica instabile (insufficienza renale acuta in evoluzione), ne Cockcroft-Gault ne CKD-EPI forniscono stime affidabili.
- Cockcroft-Gault non e stata validata su dati contemporanei e non corregge per la razza o per la cistatina C come la versione piu recente di CKD-EPI.
- Per i farmaci con finestra terapeutica stretta, la stima della funzione renale e sempre un supporto al giudizio clinico e non sostituisce il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche dove indicato.
Domande Frequenti
Il mio laboratorio riporta l'eGFR CKD-EPI: posso usarlo direttamente per il dosaggio dei farmaci? Non sempre. Se la scheda tecnica del farmaco indica la CrCl Cockcroft-Gault, e necessario calcolarla separatamente dai dati del paziente (eta, peso, sesso, creatinina sierica). Il valore eGFR riportato dal laboratorio non e equivalente alla CrCl Cockcroft-Gault, soprattutto negli anziani e nei pazienti con peso corporeo molto diverso dalla norma.
Esistono farmaci le cui schede tecniche usano CKD-EPI invece di Cockcroft-Gault? Le schede tecniche piu recenti di alcuni farmaci, in particolare gli inibitori SGLT-2 e alcune molecole sviluppate dopo il 2010, usano l'eGFR (spesso senza specificare la formula) per le soglie di dosaggio o controindicazione. Verifica sempre la scheda tecnica specifica e aggiornata del farmaco in uso per identificare il parametro di riferimento indicato.
In un paziente che uso la CrCl Cockcroft-Gault o l'eGFR CKD-EPI se devo parlare con il nefrologo? La comunicazione con il nefrologo avviene comunemente usando l'eGFR CKD-EPI, che e il parametro utilizzato per la stadiazione della CKD e che i referti di laboratorio riportano di routine. Per la discussione delle decisioni posologiche, e utile riportare anche il valore di CrCl Cockcroft-Gault se le schede tecniche del farmaco in questione usano questo parametro.
Fonti
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.
- Levey AS, et al. (CKD-EPI). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009.
- Inker LA, et al. (CKD-EPI 2021). New creatinine- and cystatin C-based equations to estimate GFR without race. N Engl J Med. 2021.
- European Medicines Agency (EMA). Guideline on the evaluation of the pharmacokinetics of medicinal products in patients with decreased renal function. EMA/CHMP/EWP/225/02 Rev. 1. 2015.
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024.
- Federazione Italiana di Medicina Generale (FIMMG). Calcolo ed interpretazione pratica della funzionalita renale. fimmgpiemonte.it.
