Monitoraggio dell'eGFR nel Diabete e nell'Ipertensione: Protezione Renale
Il diabete mellito e l'ipertensione arteriosa sono le due cause più frequenti di malattia renale cronica in Italia. Il monitoraggio periodico dell'eGFR e dell'albuminuria in questi pazienti è fondamentale per la diagnosi precoce della nefropatia, l'ottimizzazione della terapia e la prevenzione della progressione verso l'insufficienza renale terminale.
Calcolo VFG – CKD-EPI 2021 e MDRD
Velocità di filtrazione glomerulare con CKD-EPI 2021 race-free e stadiazione MRC
Frequenza raccomandata dei controlli
Paziente diabetico senza CKD nota:
- eGFR e rapporto albumina/creatinina urinaria: almeno ogni 12 mesi
- Iniziare dalla diagnosi di diabete tipo 2; dal 5° anno di diabete tipo 1
Paziente iperteso senza CKD nota:
- eGFR: ogni 12 mesi come parte del follow-up cardiovascolare
- Rapporto albumina/creatinina: annualmente nei pazienti ad alto rischio
Paziente con CKD già diagnosticata:
- Frequenza in base allo stadio KDIGO: ogni 6–12 mesi per G3, ogni 3–6 mesi per G4-G5
Obiettivi terapeutici per la protezione renale
Pressione arteriosa:
- Target generale: inferiore a 130/80 mmHg nei pazienti diabetici o con CKD e proteinuria
- ACE-inibitori o sartani sono farmaci di prima scelta in presenza di proteinuria
Glicemia (pazienti diabetici):
- HbA1c target individualizzato (in genere 7–8%); target più stringenti non raccomandati in CKD avanzata per rischio di ipoglicemia
- Metformina: rivalutare il dosaggio con eGFR 30–45; sospendere sotto eGFR 30
Proteinuria:
- Riduzione dell'albuminuria è un endpoint intermedio di protezione renale
- Target ACR: riduzione del 30–50% dal basale con terapia ottimale
Farmaci nefroprotettivi emergenti
SGLT2-inibitori (empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin): Riducono la progressione della CKD indipendentemente dall'effetto glicemico nei pazienti diabetici. Indicati anche in pazienti con CKD non diabetica (dapagliflozin, canagliflozin). Controindicati con eGFR inferiore a 20–25 mL/min.
GLP-1 agonisti (semaglutide, liraglutide): Riducono la progressione dell'albuminuria nei pazienti con diabete tipo 2 e CKD moderata. Effetto più marcato sulla proteinuria che sull'eGFR.
Finerenone: Antagonista mineralocorticoide non steroideo indicato in pazienti con CKD e diabete tipo 2 con ACR superiore a 30 mg/g; riduce il rischio di progressione renale e cardiovascolare.
Limiti del monitoraggio con solo eGFR
- L'eGFR può rimanere relativamente stabile nelle fasi iniziali della nefropatia diabetica mentre la proteinuria già aumenta; il monitoraggio dell'ACR è indispensabile
- Variazioni acute dell'eGFR dopo avvio di ACE-inibitore o sartano (riduzione del 10–20% nelle prime settimane) non indicano danno renale ma effetto emodinamico atteso
- La pendenza dell'eGFR nel tempo è più predittiva del singolo valore: una riduzione superiore a 5 mL/min/anno indica progressione accelerata
Domande frequenti
Un paziente diabetico con eGFR 62 e ACR 55 mg/g: CKD? Sì. eGFR 62 (G2) con ACR 55 mg/g (A2) per almeno 3 mesi definisce CKD G2 A2 a rischio moderato. È indicato il trattamento nefroprotettivo ottimale (ACE-inibitore/sartano, valutare SGLT2-inibitore) e il monitoraggio ogni 6 mesi.
Quando avviare gli SGLT2-inibitori per la protezione renale? Gli SGLT2-inibitori con indicazione nefroprotettiva (dapagliflozin, canagliflozin) sono indicati in pazienti con CKD (eGFR 25–75 mL/min) e ACR superiore a 200 mg/g indipendentemente dal diabete, e in pazienti diabetici con CKD G3a-G3b. L'avvio precoce massimizza il beneficio sulla progressione renale.
La riduzione dell'eGFR dopo avvio di ACE-inibitore: quando preoccupa? Una riduzione dell'eGFR del 10–20% nelle prime 2 settimane è attesa e non richiede la sospensione. Una riduzione superiore al 30% o il peggioramento della kaliemia oltre 5,5 mEq/L richiedono rivalutazione e possibile riduzione della dose.
Monitora la funzione renale
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