Stadiazione della Malattia Renale Cronica: KDIGO G1-G5 con eGFR e Albuminuria
La classificazione KDIGO della malattia renale cronica (MRC) integra il filtrato glomerulare stimato (eGFR) con la categoria di albuminuria per produrre una stima del rischio di progressione e di eventi cardiovascolari. La stima del GFR con CKD-EPI 2021 o MDRD e il primo passo per identificare lo stadio G e indirizzare il follow-up e la gestione clinica.
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Stadi G: Classificazione per eGFR
Il sistema KDIGO suddivide la funzione renale in cinque stadi principali, con ulteriore suddivisione dello stadio G3 in G3a e G3b per un totale di sei categorie di eGFR.
| Stadio G | eGFR (mL/min/1,73 m²) | Descrizione funzionale |
|---|---|---|
| G1 | >= 90 | Normale o elevato |
| G2 | 60-89 | Lievemente ridotto |
| G3a | 45-59 | Lieve-moderata riduzione |
| G3b | 30-44 | Moderata-grave riduzione |
| G4 | 15-29 | Grave riduzione |
| G5 | < 15 | Insufficienza renale (in dialisi o pre-dialisi) |
Gli stadi G1 e G2 identificano una MRC solo in presenza di altri marcatori di danno renale persistenti per oltre 3 mesi (albuminuria >= 30 mg/g, anomalie del sedimento urinario, anomalie istologiche, alterazioni strutturali alla diagnostica per immagini o storia di trapianto renale). In assenza di tali marcatori, un eGFR >= 60 mL/min/1,73 m² non e sufficiente per la diagnosi di MRC.
Categorie A: Classificazione per Albuminuria
Il rapporto albumina-creatinina (ACR) urinario stratifica ulteriormente il rischio all'interno di ogni stadio G.
| Categoria A | ACR (mg/g) | ACR (mg/mmol) | Descrizione |
|---|---|---|---|
| A1 | < 30 | < 3 | Normale o lievemente aumentata |
| A2 | 30-300 | 3-30 | Moderatamente aumentata (microalbuminuria) |
| A3 | > 300 | > 30 | Gravemente aumentata (macroalbuminuria) |
In assenza di valori ACR, la proteinuria totale urinaria puo essere utilizzata come proxy, sebbene l'ACR sia il metodo preferito dalle linee guida.
Matrice di Rischio KDIGO: Combinazione G e A
La matrice KDIGO assegna a ciascuna combinazione G+A una categoria di rischio di progressione (basso, moderato, alto, molto alto) che orienta la frequenza del monitoraggio e il coinvolgimento del nefrologo.
| A1 (< 30 mg/g) | A2 (30-300 mg/g) | A3 (> 300 mg/g) | |
|---|---|---|---|
| G1 (>= 90) | Basso | Moderato | Alto |
| G2 (60-89) | Basso | Moderato | Alto |
| G3a (45-59) | Moderato | Alto | Molto alto |
| G3b (30-44) | Alto | Molto alto | Molto alto |
| G4 (15-29) | Molto alto | Molto alto | Molto alto |
| G5 (< 15) | Molto alto | Molto alto | Molto alto |
La categoria di rischio KDIGO orienta anche la frequenza annuale di misurazione dell'eGFR: categorie a basso rischio possono essere monitorate con cadenza annuale, le categorie ad alto e molto alto rischio richiedono controlli piu frequenti (fino a 4 o piu misurazioni annuali per G4-G5 o A3).
Calcolo VFG – CKD-EPI 2021 e MDRD
Velocità di filtrazione glomerulare con CKD-EPI 2021 race-free e stadiazione MRC
Quando Usare la Classificazione KDIGO
- Per quantificare la gravita della MRC al momento della diagnosi e documentarla nella cartella clinica
- Per determinare la frequenza appropriata del monitoraggio dell'eGFR e dell'ACR
- Per identificare i pazienti da inviare in consulenza nefrologica (in generale G3b-G5, o G3a con albuminuria A2-A3)
- Per valutare l'evoluzione della malattia nel tempo: una perdita di eGFR > 5 mL/min/1,73 m² in 1 anno o > 10 mL/min/1,73 m² in 5 anni e considerata progressione significativa
- Come punto di partenza per consultare le linee guida KDIGO 2024 sulla gestione delle complicanze specifiche per stadio
Limitazioni
- La stadiazione KDIGO si basa su almeno due misurazioni di eGFR e ACR a distanza di almeno 3 mesi: una singola misurazione non e sufficiente per la diagnosi.
- L'eGFR calcolato con CKD-EPI 2021 o MDRD richiede creatinina standardizzata IDMS: valori di laboratorio non standardizzati possono produrre classificazioni errate.
- La matrice di rischio KDIGO e derivata da studi di popolazione: il rischio individuale puo discostarsi dalla categoria assegnata in presenza di comorbidita non catturate (ad esempio sindrome nefrosica, mieloma, utilizzo cronico di FANS).
- La gravidanza, la cirrosi epatica, l'amputazione e la grave malnutrizione alterano il rapporto tra creatinina sierica e GFR reale: in questi contesti le equazioni standard non sono applicabili.
Domande Frequenti
Un paziente con eGFR di 62 mL/min/1,73 m² e ACR 45 mg/g ha la MRC? Si, se l'albuminuria in categoria A2 (ACR 30-300 mg/g) e confermata su almeno due campioni a distanza di oltre 3 mesi. Anche senza un eGFR < 60 mL/min/1,73 m², la presenza di albuminuria moderata persistente e sufficiente per la diagnosi di MRC. La classificazione sarebbe G2-A2 con rischio moderato. Consulta le linee guida KDIGO 2024 per i criteri completi.
Da quale stadio KDIGO e indicata la consulenza nefrologica? Le indicazioni variano per istituzione e contesto clinico. In linea generale, le linee guida orientano verso la consulenza nefrologica tempestiva per eGFR < 30 mL/min/1,73 m² (G4-G5), per MRC in progressione rapida, per albuminuria in A3, o per eGFR 30-45 mL/min/1,73 m² in presenza di comorbidita complesse. Consulta le linee guida KDIGO 2024 e le indicazioni SIN per i criteri aggiornati.
Cosa si intende per progressione rapida della MRC? KDIGO 2024 definisce progressione sostenuta come la perdita di eGFR > 5 mL/min/1,73 m² nell'arco di un anno, confermata su piu misurazioni. Una perdita > 10 mL/min/1,73 m² in cinque anni e considerata clinicamente significativa. La variabilita biologica della creatinina rende necessario confrontare piu misurazioni nel tempo piuttosto che singoli valori.
Fonti
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024. (Sintesi in italiano disponibile su kdigo.org)
- KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.
- Societa Italiana di Nefrologia (SIN). Linee di indirizzo per la gestione della malattia renale cronica. 2022.
- Ministero della Salute. Documento di indirizzo per la malattia renale cronica. Roma. 2014.
- Giornale Italiano di Nefrologia. La definizione di malattia renale cronica. GIN. 2020;37(4).
- Nephrocare Italia. Valutazione e definizione della progressione della malattia renale cronica. 2023.
