Stratificazione del rischio tromboembolia nella fibrillazione atriale con CHA2DS2-VA

La stratificazione del rischio tromboembolico è il primo passo nella gestione della fibrillazione atriale non valvolare. Le linee guida ESC 2024 raccomandano il punteggio CHA2DS2-VA, versione aggiornata del noto CHA2DS2-VASc, per identificare i pazienti con FA a rischio elevato di ictus ischemico e tromboembolismo sistemico. Il calcolo strutturato di questo score consente di documentare la stratificazione del rischio e di orientare la valutazione clinica verso le linee guida vigenti.

Stratifica con CHA2DS2-VA →

Fattori di rischio inclusi nel CHA2DS2-VA

Il CHA2DS2-VA valuta sette variabili cliniche, con peso diverso in base all'evidenza epidemiologica:

Variabile	Punteggio	Note cliniche
Scompenso cardiaco congestizio (o FEVS <= 40%)	1	Include anche la disfunzione sistolica asintomatica
Ipertensione arteriosa	1	Anche se in trattamento farmacologico
Età >= 75 anni	2	Doppio peso per l'impatto elevato sull'incidenza di ictus
Diabete mellito	1	Tipo 1 e tipo 2
Ictus, TIA o tromboembolismo pregresso	2	Fattore con il maggior peso predittivo individuale
Malattia vascolare	1	IMA pregresso, arteriopatia periferica obliterante, placca aortica complessa
Età 65-74 anni	1	Fascia età a rischio intermedio

Punteggio massimo: 8

Interpretazione della stratificazione

Score 0: rischio basso. L'anticoagulazione orale non è indicata.
Score 1: rischio intermedio. Valutazione individualizzata raccomandata; l'anticoagulazione può essere considerata (Classe IIa, ESC 2024).
Score >= 2: rischio elevato. L'anticoagulazione orale è raccomandata (Classe I, ESC 2024).

Il rischio tromboembolico assoluto aumenta in modo progressivo con il punteggio. I pazienti con storia di ictus o TIA (S2 = 2) hanno il profilo di rischio più elevato all'interno dello score e sono candidati prioritari all'anticoagulazione indipendentemente dagli altri fattori.

CHA2DS2-VA – rischio ictus FA

Stima il rischio di ictus in fibrillazione atriale secondo ESC 2024

Rispondere a tutte le domande per vedere il risultato

Il punteggio CHADS₂ è utilizzato dalla maggior parte dei RCP per informare le decisioni sulla prescrizione di anticoagulanti orali per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Il punteggio CHA₂DS₂-VA è raccomandato con maggior vigore dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia e dovrebbe essere utilizzato quando il punteggio CHADS₂ è pari a 0 o 1.

Età

Scompenso cardiaco congestizio

Sintomi e segni di scompenso cardiaco indipendentemente dalla frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FE del ventricolo sinistro), o presenza di FE del ventricolo sinistro asintomatica ≤ 40%.

Ipertensione

Pressione arteriosa a riposo > 140/90 mmHg in almeno due occasioni, o trattamento antipertensivo in corso

Diabete mellito

Diabete mellito (tipo 1 o tipo 2), come definito dai criteri attualmente accettati, o trattamento con terapia di riduzione del glucosio

Ictus

Precedenti ictus, attacco ischemico transitorio o tromboembolia arteriosa

Malattia vascolare

Malattia coronarica (CAD), compreso un precedente infarto miocardico, angina, anamnesi di rivascolarizzazione coronarica e CAD significativa all'angiografia o all'imaging cardiaco
OPPURE
Malattia vascolare periferica (PVD), compresi: claudicatio intermittente, precedente rivascolarizzazione per PVD, intervento percutaneo o chirurgico sull'aorta addominale e placca aortica complessa all'imaging (definita come caratteristiche di mobilità, ulcerazione, peduncolo o spessore ≥4 mm)

Quando usare la stratificazione CHA2DS2-VA

Alla prima diagnosi di FA, prima di qualsiasi decisione terapeutica sulla prevenzione tromboembolica
In pazienti con FA parossistica, persistente o permanente senza cause valvolari
Nel follow-up annuale del paziente con FA, per aggiornare il profilo di rischio in base ai cambiamenti clinici
In pazienti con FA di nuova diagnosi in contesto di ricovero (reparto di cardiologia, medicina interna, pronto soccorso)
Per la valutazione del rischio nei pazienti candidati a cardioversione elettrica o ablazione transcatetere, dove la stratificazione preprocedurale è parte del percorso clinico

Limitazioni

Il CHA2DS2-VA non è validato per la FA valvolare (stenosi mitralica reumatica, protesi valvolari meccaniche): in questi pazienti l'indicazione all'anticoagulazione è definita da altri criteri.
Il punteggio non considera la durata degli episodi di FA o il carico aritmico (burden), fattori su cui esiste un interesse scientifico crescente ma non ancora raccomandazioni consolidate.
La stratificazione del rischio con CHA2DS2-VA deve essere integrata con la valutazione del rischio emorragico (HAS-BLED) e con la valutazione clinica globale del paziente.
Lo score ha una capacità discriminativa moderata (C-statistic circa 0.60-0.65): è uno strumento di supporto alla valutazione, non un algoritmo decisionale automatico.
Fattori di rischio emergenti (apnea ostruttiva del sonno, malattia renale cronica, insufficienza epatica) non sono inclusi nel CHA2DS2-VA, ma possono modificare il profilo di rischio tromboembolico individuale.

Domande frequenti

La FA parossistica richiede la stessa stratificazione della FA permanente? Sì. Le linee guida ESC 2024 applicano lo stesso approccio di stratificazione con CHA2DS2-VA indipendentemente dal tipo di FA (parossistica, persistente, permanente). Il rischio tromboembolico non è significativamente diverso tra i sottotipi nella FA non valvolare. Consulta le linee guida ESC 2024 per i dettagli.

Qual è il peso relativo del singolo fattore di rischio nel CHA2DS2-VA? Lo score assegna peso doppio all'età >= 75 anni e alla storia di ictus/TIA (2 punti ciascuno), riflettendo il loro impatto maggiore sul rischio tromboembolico assoluto. I pazienti con TIA o ictus pregresso hanno il rischio di recidiva più elevato tra i pazienti con FA. Gli altri fattori contribuiscono con 1 punto ciascuno.

Il CHA2DS2-VA si applica ai pazienti con flutter atriale? Il CHA2DS2-VA è stato sviluppato e validato per la fibrillazione atriale. Le linee guida ESC 2024 applicano le stesse raccomandazioni di stratificazione del rischio tromboembolico anche al flutter atriale tipico, dato il rischio comparabile. Accedi alle linee guida ESC 2024 per i dettagli sulla gestione del flutter.