Valsacombi® 320mg+12.5mg film tableta

Terapija esencijalne hipertenzije kod odraslih pacijenata, kod kojih nije postignuta adekvatna kontrola krvnog pritiska monoterapijom valsartanom ili hidrohlortiazidom.

Doziranje

Preporučena doza je jedna film tableta jednom dnevno.

Preporučuje se titriranje doze pomoću monokomponentnih lekova. U svakom slučaju, potrebno je sprovoditi titriranje pojedinačnih komponenti do sledeće doze kako bi se smanjio rizik od hipotenzije i drugih neželjenih događaja.

Kada je klinički opravdano, može se razmotriti direktan prelaz sa monoterapije na fiksnu kombinaciju kod pacijenata kod kojih nije postignuta adekvatna kontrola krvnog pritiska monoterapijom valsartanom ili

hidrohlortiazidom, pod uslovom da je sprovedeno preporučeno titriranje doze pojedinačnih komponenti.

Nakon uvođenja terapije potrebno je proceniti klinički odgovor na lek Valsacombi, i ukoliko se ne postigne kontrola krvnog pritiska, može se izvršiti povećanje bilo koje komponente do maksimalne doze od

320 mg/25 mg valsartan/hidrohlortiazid.

Antihipertenzivno dejstvo se u značajnoj meri ostvaruje u periodu od 2 nedelje.

Kod većine pacijenata, maksimalno dejstvo se zapaža u roku od 4 nedelje. Međutim, kod nekih pacijenata može biti potrebno 4–8 nedelja terapije. Ovo je potrebno uzeti u obzir prilikom titracije doze.

Ako se ne postigne značajan dodatni efekat primenom leka Valsacombi jačine 320 mg/25 mg, nakon 8 nedelja, potrebno je razmotriti terapiju sa dodatnim ili alternativnim antihipertenzivnim lekovima (videti odeljke 4.3, 4.4, 4.5 i 5.1).

Posebne populacije

Oštećenje funkcije bubrega

Ne zahteva se prilagođavanje doze kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funcije bubrega (brzina glomerularne filtracije (GFR) ≥ 30 mL/min). Uzimajući u obzir da lek sadrži hidrohlortiazid, primena je kontraindikovana kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (GFR < 30 mL/min) i sa anurijom (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.2).

Oštećenje funkcije jetre

Kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre, bez holestaze, doza valsartana ne treba da prelazi 80 mg (videti odeljak 4.4), stoga lek Valsacombi, film tablete, jačine 320 mg/12.5 mg nije namenjen za primenu u ovoj populaciji pacijenata. Lek je, zbog valsartana, kontraindikovan kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre ili sa bilijarnom cirozom i holestazom (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.2).

Stariji pacijenti

Ne zahteva se prilagođavanje doze kod starijih pacijenata.

Pedijatrijska populacija

Ne preporučuje se primena leka Valsacombi kod dece mlađe od 18 godina zbog nedostatka podataka o bezbednosti i efikasnosti.

Način primene

Oralna primena.

Lek Valsacombi se može uzimati uz obrok ili nezavisno od njega, a treba ga uzeti sa vodom.

• Preosetljivost na valsartan, hidrohlortiazid, druge lekove na bazi sulfonamida ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

• Drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljke 4.4 i 4.6).

• Teško oštećenje funkcije jetre, bilijarna ciroza i holestaza.

• Teško oštećenje funkcije bubrega (klirens kreatinina <30 mL/min), anurija.

• Refraktarna hipokalemija, hiponatremija, hiperkalcemija i simptomatska hiperurikemija.

• Istovremena primena leka Valsacombi sa lekovima koji sadrže aliskiren, kod pacijenata sa dijabetes melitusom ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR <60 mL/min/1,73 m²) (videti odeljak 4.5 i 5.1).

Promene koncentrcije elektrolita u serumu

Valsartan

Ne preporučuje se istovremena upotreba sa suplementima kalijuma, diureticima koji štede kalijum,

zamenama za so koje sadrže kalijum ili drugim lekovima koji mogu povećati koncentraciju kalijuma (heparin, itd.).

Po potrebi treba sprovoditi praćenje kalijuma.

Hidrohlortiazid

Zabeležena je hipokalemija tokom terapije tiazidnim diureticima, uključujući hidrohlortiazid. Preporučuje se često praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Terapija tiazidnim diureticima, uključujući hidrohlortiazid, povezivana je sa hiponatremijom i hipohloremičnom alkalozom. Tiazidi, uključujući hidrohlortiazid, pojačavaju urinarno izlučivanje magnezijuma, što može da dovede do hipomagnezemije. Tiazidni diuretici smanjuju izlučivanje kalcijuma. To može dovesti do hiperkalcemije.

Kao tokom svake terapije diureticima, potrebno je periodično određivanje koncentracije elektrolita u serumu, u odgovarajućim intervalima.

Pacijenti sa smanjenim vrednostima natrijuma i/ili volumena tečnosti

Kod pacijentata koji su na terapiji tiazidnim diureticima, uključujući hidrohlortiazid, potrebno je pratiti kliničke znake poremećaja ravnoteže tečnosti ili elektrolita.

Kod pacijenata sa ozbiljnim nedostatkom natrijuma i/ili smanjenim volumenom tečnosti, kao što su oni koji dobijaju velike doze diuretika, u retkim slučajevima se može javiti simptomatska hipotenzija nakon otpočinjanja terapije lekom Valsacombi. Smanjenje vrednosti natrijuma i/ili volumena tečnosti treba korigovati pre otpočinjanja terapije lekom Valsacombi.

Pacijenti sa teškom hroničnom insuficijencijom srca ili drugim stanjima koja stimulišu sistem renin- angiotenzin-aldosteron

Kod pacijenata kod kojih funkcija bubrega može da zavisi od aktivnosti sistema renin-angiotenzin-aldosteron (npr. pacijenti sa ozbiljnom kongestivnom insuficijencijom srca), terapija inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima bila je povezana sa oligurijom i/ili progresivnom azotemijom i, u retkim slučajevima, sa akutnom insuficijencijom bubrega i/ili smrtnim ishodom. Procena pacijenata sa srčanom insuficijencijom ili nakon infarkta miokarda uvek treba da uključi procenu funkcije bubrega. Upotreba leka Valsacombi kod pacijenata sa teškom hroničnom srčanom insuficijencijom nije ustanovljena.

Stoga, ne može se isključiti da zbog inhibicije sistema renin-angiotenzin-aldosteron primena leka Valsacombi može biti dovedena u vezu i sa oštećenjem funkcije bubrega.

Lek Valsacombi ne treba koristiti kod ovih pacijenata.

Stenoza renalne arterije

Lek Valsacombi ne treba primenjivati u terapiju hipertenzije kod pacijenata koji imaju unilateralnu ili bilateralnu stenozu renalnih arterija ili stenozu arterije jedinog bubrega koji je u funkciji, pošto može doći do povećanja koncentracije uree u krvi i kreatinina u serumu kod ovih pacijenata.

Primarni hiperaldosteronizam

Pacijente sa primarnim hiperaldosteronizmom ne treba lečiti kombinacijom valsartan/hidrohlortiazid zato što njihov renin-angiotenzin sistem nije aktiviran.

Stenoza aorte i mitralnog zaliska, hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija

Kao i sa drugim vazodilatatorima, posebna pažnja se mora obratiti kod pacijenata koji imaju stenozu aorte ili mitralnog zaliska, ili hipertrofičnu opstruktivnu kardiomiopatiju (HOCM).

Oštećenje funkcije bubrega

Nije potrebno prilagođavanje doze kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega kod kojih je klirens kreatinina ≥ 30 mL/min (videti odeljak 4.2). Preporučuje se periodično praćenje koncentracije kalijuma, kreatinina i mokraćne kiseline u serumu kada se lek Valsacombi koristi kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega.

Transplantacija bubrega

Trenutno nema iskustava o bezbednoj primeni leka Valsacombi kod pacijenata koji su nedavno podvrgnuti transplantaciji bubrega.

Oštećenje funkcije jetre

Lek Valsacombi treba oprezno koristiti kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega bez holestaze (videti odeljke 4.2 i 5.2). Tiazide treba oprezno primenjivati kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre ili progresivnom bolešću jetre, jer manje promene u ravnoteži tečnosti i elektrolita mogu dovesti do hepatične kome.

Angioedem u istoriji bolesti

Kod pacijenata lečenih valsartanom prijavljen je angioedem, uključujući oticanje larinksa i glotisa, koji uzrokuje opstrukciju disajnih puteva i /ili oticanje lica, usana, ždrela, i /ili jezika; neki od ovih pacijenata su prethodno imali angioedem primenom drugih lekova, uključujući ACE inhibitore. Primenu leka Valsacombi treba odmah prekinuti kod pacijenata kod kojih se razvije angioedem, i lek Valsacombi se ne sme ponovo uzimati (videti odeljak 4.8).

Sistemski lupus eritematosus

Prijavljeni su slučajevi da tiazidni diuretici, uključujući hidrohlortiazid, pogoršaju ili aktiviraju sistemski lupus eritematosus.

Drugi metabolički poremećaji

Tiazidni diuretici, uključujući hidrohlortiazid, mogu da izmene toleranciju na glukozu i povećaju koncentraciju holesterola, triglicerida i mokraćne kiseline u serumu. Kod pacijenata sa dijabetesom možda će biti neophodno prilagođavanje doze insulina ili oralnih hipoglikemika.

Tiazidi mogu da smanje izlučivanje kalcijuma urinom i da izazovu povremeno blago povećanje njegove koncentracije u serumu, čak iako ne postoji poznat poremećaj u metabolizmu kalcijuma. Izražena hiperkalcemija može biti dokaz postojanja hiperparatireoidizma. Primenu tiazida treba prekinuti pre nego što se sprovedu testiranja funkcije paratireoidnih žlezda.

Fotosenzitivnost

Zabeleženi su slučajevi fotosenzitivnih reakcija sa tiazidnim diureticima (videti odeljak 4.8). Ako se jave fotosenzitivne reakcije tokom terapije, preporučuje se njeno prekidanje. Ako se smatra da je ponovna primena diuretika neophodna, preporučuje se zaštita izloženih površina od sunca ili od veštačkog UVA zračenja.

Trudnoća

Terapiju antagonistima receptora angiotenzina II (engl. Angiotensin II receptor antagonists, AIIRA) ne treba otpočinjati tokom trudnoće. Osim ukoliko se nastavak terapije lekovima AIIRA grupe smatra neophodnim, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prevesti na druge opcije antihipertenzivne terapije, koje imaju utvrđen bezbednosni profil za primenu u trudnoći. Kada se ustanovi trudnoća, lečenje lekovima AIIRA grupe treba odmah prekinuti i, ukoliko je moguće, treba otpočeti drugu terapijsku opciju (videti odeljke 4.3 i 4.6).

Opšte napomene

Potreban je oprez kod pacijenata kod kojih se ranije pojavila preosetljivost na druge antagoniste receptora angiotenzina II. Reakcije preosetljivosti na hidrohlortiazid se češće mogu javiti kod pacijenata sa alergijom i astmom.

Horoidalna efuzija, akutna miopija i sekundarni glaukom zatvorenog ugla

Primena hidrohlortiazida, koji spada u sulfonamide, je povezana sa idiosinkratskom reakcijom koja dovodi do horoidalne efuzije sa defektima u vidnom polju, akutne prolazne miopije i akutnog glaukoma zatvorenog ugla. Simptomi uključuju akutno smanjenje oštrine vida ili bol u očima i obično se javljaju nekoliko sati do nedelja nakon uvođenja leka. Nelečen akutni glaukom zatvorenog ugla može dovesti do trajnog gubitka vida. Primarno lečenje je prekid terapije hidrohlortiazidom, što je pre moguće. Ukoliko se ne postigne kontrola intraokularnog pritiska, trebalo bi razmotriti hitno medicinsko ili hirurško lečenje. Faktori rizika za pojavu akutnog glaukoma zatvorenog ugla mogu biti alergija na sulfonamide ili penicilin u anamnezi.

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Postoje podaci da istovremena primena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena, povećava rizik od hipotenzije, hipekalemije i smanjenja funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju). Zbog toga se ne preporučuje dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), kombinovanom primenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Ukoliko se smatra da je dvostruka blokada RAAS neophodna, mora se primeniti pod nadzorom lekara specijaliste i uz učestalo praćenje funkcije bubrega, elektrolita i krvnog pritiska.

Pacijenti sa dijabetesnom nefropatijom ne treba da uzimaju istovremeno ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora.

Nemelanomski karcinom kože

Povećan rizik od nemelanomskog karcinoma kože (engl. non-melanoma skin cancer, NMSC) [bazocelularni karcinom (engl. basal cell carcinoma, BCC) i planocelularni karcinom (engl. squamous cell carcinoma, SCC)] kod povećane kumulativne izloženosti hidrohlorotiazidu zabeležen je u dve epidemiološke studije zasnovane na Nacionalnom registru malignih oboljenja Danske. Fotosenzitivno dejstvo hidrohlortiazida može da predstavlja mogući mehanizam za nastanak NMSC.

Pacijente koji uzimaju hidrohlorotiazid potrebno je informisati o riziku od NMSC-a i savetovati da redovno proveravaju svoju kožu kako bi se uočila pojava svake nove lezije i da hitno prijave svaku sumnjivu leziju na koži. Pacijente treba posavetovati o mogućim preventivnim merama, kao što je ograničena izloženost sunčevoj svetlosti i UV zracima i, u slučaju izloženosti, korišćenje odgovarajuće zaštite, radi minimiziranja rizika od karcinoma kože. Sumnjive lezije na koži potrebno je hitno pregledati, potencijalno uključujući histološke preglede uzorka dobijenog biopsijom. Takođe može da bude potrebno da se razmotri opravdanost primene hidrohlorotiazida kod pacijenata koji su ranije imali NMSC (takođe videti odeljak 4.8).

Akutna respiratorna toksičnost

Veoma retki teški slučajevi akutne respiratorne toksičnosti, uključujući akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) prijavljeni su nakon uzimanja hidrohlortiazida. Plućni edem se obično razvija nakon nekoliko minuta do nekoliko sati nakon uzimanja hidrohlortiazida. Na početku simptomi uključuju dispneju, groznicu, pogoršanje stanja pluća i hipotenziju. Ukoliko se sumnja na dijagnozu ARDS, potrebno je prekinuti sa uzimanjem leka Valsacombi i nastaviti sa odgovarajućom terapijom. Hidrohlortiazid ne treba davati pacijentima koji su prethodno bolovali od ARDS nakon upotrebe hidrohlortiazida.

Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama

Valsacombi sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Interakcije povezane i sa valsartanom i sa hidrohlortiazidom

Ne preporučuje se istovremena primena Litijum

Prijavljena su reverzibilna povećanja koncentracija litijuma u serumu i toksičnosti prilikom istovremene upotrebe litijuma sa ACE inhibitorima, blokatorima angiotenzin II receptora ili tiazidima, uključujući hidrohlortiazid. Kako tiazidi smanjuju bubrežni klirens litijuma, pretpostavlja se da će se rizik od intoksikacije litijuma dodatno povećati sa primenom leka Valsacombi. Ako se pokaže da je kombinovana upotreba neophodna, preporučuje se pažljivo praćenje koncentracije litijuma u serumu.

Istovremena primena koja zahteva oprez Ostali antihipertenzivni lekovi

Valsacombi može da pojača dejstvo drugih antihipertenzivnih lekova (npr. gvanetidin, metildopa, vazodilatatori, ACEI, blokatori angiotenzin II receptora, beta blokatori, blokatori kalcijumovih kanala i direktni inhibitori renina).

Presorni amini (npr. noradrenalin, adrenalin)

Moguć je smanjen odgovor na presorne amine. Klinički značaj ovog efekta nije potvrđen i nije dovoljan da bi se isključila njihova upotreba.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), uključujući selektivne COX-2 inhibitore, acetilsalicilnu kiselinu (>3 g/dan) i neselektivne NSAIL

NSAIL mogu da smanje antihipertenzivno dejstvo i antagonista angiotenzina II i hidrohlortiazida, kada se primenjuju istovremeno. Osim toga, istovremena upotreba leka Valsacombi i NSAIL može da dovede do pogoršanja funkcije bubrega i povećanja koncentracije kalijuma u serumu. Zbog toga se preporučuje praćenje funkcije bubrega na početku terapije, kao i odgovarajuća hidratacija pacijenta.

Interakcije povezane sa valsartanom

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), primenon AAR, ACEI ili aliskirena Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazuju da je dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), usled istovremene primene ACE inhibitora (ACEI), antagonista angiotenzin II receptora (AAR) ili aliskirena, praćena većom učestalošću neželjenih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalemija i smanjenje funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju) – u poređenju sa primenom pojedinačnih blokatora sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Istovremena primena se ne preporučuje

Diuretici koji štede kalijum, suplementi kalijuma, zamene za so koje sadrže kalijum i ostale supstance koje mogu da povećaju koncentraciju kalijuma.

Ako se lekovi koji utiču na koncentraciju kalijuma smatraju neophodnim u kombinaciji sa valsartanom, savetuje se praćenje koncentracije kalijuma u plazmi.

Transporteri

In vitro podaci ukazuju da je valsartan supstrat transportera OATP1B1/OATP1B3 u jetri i jetrinog efluksnog MRP2 transportera. Klinički značaj ovih podataka je nepoznat. Istovremena primena sa inhibitorima transportera (npr. rifampin, ciklosporin) ili efluksnog transportera (npr. ritonavir) može povećati sistemsku izloženost valsartanu. Potrebno je primeniti odgovarajuće mere pri započinjanju ili prekidanju istovremene primene sa tim lekovima.

Nema interakcije

U studijama interakcija lekova sa valsartanom nisu pronađene klinički značajne interakcije sa valsartanom ili sa bilo kojom od sledećih supstanci: cimetidin, varfarin, furosemid, digoksin, atenolol, indometacin, hidrohlortiazid, amlodipin, glibenklamid. Digoksin i indometacin mogu da reaguju sa hidrohlortiazidnom komponentom leka Valsacombi (videti interakcije povezane sa hidrohlortiazidom).

Interakcije povezane sa hidrohlortiazidom

Istovremena primena koja zahteva oprez

Lekovi koji utiču na koncentraciju kalijuma u serumu

Hipokalemijsko dejstvo hidrohlortiazida se može povećati istovremenom primenom kaliuretičkih diuretika, kortikosteroida, laksativa, ACTH, amfotericina, karbenoksolona, penicilina G, salicilne kiselina i derivata. Ukoliko su ovi lekovi propisani zajedno sa kombinacijom valsartan - hidrohlortiazid, preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu (videti odeljak 4.4).

Lekovi koji mogu da indukuju torsades de pointes

Zbog rizika od hipokalemije, hidrohlortiazid treba oprezno primenjivati sa lekovima koji mogu da izazovu

torsades de pointes, posebno sa antiaritmicima klase Ia i III, kao i nekim antipsihoticima.

Lekovi koji utiču na koncentraciju natrijuma u serumu

Hiponatremijski efekat diuretika može biti povećan istovremenom primenom sa lekovima kao što su antidepresivi, antipsihotici, antiepileptici, itd. Savetuje se oprez pri dugotrajnoj primeni ovih lekova.

Glikozidi digitalisa

Hipokalemija ili hipomagnezemija izazvane tiazidima mogu da se jave kao neželjena dejstva koja podstiču nastajanje srčanih aritmija, indukovanih digitalisom (videti odeljak 4.4).

Soli kalcijuma i vitamin D

Primena tiazidnih diuretika, uključujući hidrohlortiazid, sa vitaminom D ili sa solima kalcijuma može da potencira povećanje koncentracije kalcijuma u serumu. Istovremena primena tiazidnih diuretika sa solima kalcijuma može da dovede do hiperkalcemije kod pacijenata sa predispozicijom za hiperkalcemiju (npr. kod hiperparatiroidizma, maligniteta ili vitamin D uslovljenih stanja), povećanjem tubularne reapsorpcije kalcijuma.

Antidijabetički lekovi (oralni antidijabetici i insulin)

Terapija tiazidima može da utiče na toleranciju glukoze. Možda će biti neophodno prilagođavanje doze antidijabetika.

Metformin treba oprezno koristiti zbog rizika od laktatne acidoze izazvane mogućom funkcionalnom insuficijencijom bubrega povezanom sa hidrohlortiazidom.

Beta blokatori i diazoksid

Istovremena primena tiazidnih diuretika, uključujući hidrohlortiazid, sa beta blokatorima može da poveća rizik od hiperglikemije. Tiazidni diuretici, uključujući hidrohlortiazid, mogu da pojačaju hiperglikemijsko dejstvo diazoksida.

Lekovi koji se koriste u terapiji gihta (probenecid, sulfinpirazon i alopurinol)

Prilagođavanje doze urikozuričnih lekova može da bude neophodno zato što hidrohlortiazid može da poveća koncentraciju mokraćne kiseline u serumu. Može biti neophodno povećavanje doze probenecida ili sulfinpirazona. Istovremena primena tiazidnih diuretika, uključujući hidrohlortiazid, može da poveća incidencu reakcija preosetljivosti na alopurinol.

Antiholinergički lekovi i lekovi koji utiču na gastrointestinalni motilitet

Bioraspoloživost diuretika tipa tiazida može biti povećana antiholinergičnim lekovima (npr. atropin, biperiden), verovatno usled smanjenja gastrointestinlog motiliteta i stope pražnjenja stomaka. Nasuprot tome, očekuje se da prokinetski lekovi kao što je cisaprid mogu smanjiti bioraspoloživost tiazidnih diuretika.

Amantadin

Tiazidi, uključujući hidrohlortiazid, mogu da povećaju rizik od pojave neželjenih dejstava izazvanih amantadinom.

Jonoizmenjivačke smole

Resorpcija tiazidnih diuretika, uključujući i hidrohlortiazid, je umanjena u prisustvu holestiramina ili holestipola. Ovo može dovesti do smanjenog terapijskog efekta tiazidnih diuretika. Međutim, promena u doziranju hidrohlortiazida i smola tako da se hidrohlortiazid uzima najmanje 4 sata pre ili 4-6 sati nakon smola potencijalno bi umanjila interakciju.

Citotoksični lekovi

Tiazidi, uključujući hidrohlortiazid, mogu da smanje renalnu ekskreciju citotoksičnih lekova (npr. ciklofosfamid, metotreksat) i da pojačaju njihovo mijelosupresivno dejstvo.

Nedepolarizujući relaksanti skeletnih mišića (npr. tubokurarin)

Tiazidi, uključujući hidrohlortiazid, pojačavaju dejstvo mišićnih relaksanasa kao što su derivati kurarea.

Ciklosporin

Istovremena terapija ciklosporinom može da poveća rizik od hiperurikemije i komplikacije tipa gihta.

Alkohol, barbiturati ili narkotici

Istovremena primena tiazidnih diuretika sa supstancama koje takođe dovode do smanjenja krvnog pritiska (npr. lekovi koji smanjuju simpatičku aktivnost centralnog nervnog sistema ili imaju direktno vazodilatatorno dejstvo) može da potencira nastanak ortostatske hipotenzije.

Metildopa

U izolovanim slučajevima zabeležena je hemolitička anemija kod pacijenata koji su istovremeno bili na terapiji hidrohlortiazidom i metildopom.

Kontrastna sredstva sa jodom

U slučaju dehidratacije izazvane diureticima postoji povećan rizik od akutne bubrežne insuficijencije, posebno kod primene velike doze preparata sa jodom. Pre njihove primene treba rehidrirati pacijente.

Trudnoća

Valsartan

Ne preporučuje se primena antagonista receptora angiotenzina II (AIIRA) tokom prvog trimestra trudnoće (videti odeljak 4.4). Upotreba lekova AIIRA grupe je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Epidemiološki dokazi koji se odnose na rizik od teratogenosti posle izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nisu bili uverljivi, međutim, ne može se isključiti malo povećanje rizika. Iako ne postoje kontrolisani epidemiološki podaci o riziku sa inhibitorima receptora angiotenzina II (AIIRA), može postojati sličan rizik i sa ovom grupom lekova. Osim kada se proceni da je nastavak terapije lekovima AIIRA grupe neophodan, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prevesti na druge opcije antihipertenzivne terapije, koje imaju utvrđen bezbednosni profil za primenu tokom trudnoće. Kada se ustanovi trudnoća, lečenje lekovima AIIRA grupe treba odmah prekinuti i, ukoliko je moguće, treba otpočeti drugu terapiju.

Poznato je da izlaganje AIIRA lekovima u drugom i trećem trimestru trudnoće izaziva humanu fetotoksičnost (oslabljena renalna funkcija, oligohidramnios, usporena osifikacija lobanje) i neonatalnu toksičnost (renalna insuficijencija, hipotenzija, hiperkalemija) (videti odeljak 5.3).

Ako je do izloženosti došlo od drugog trimestra trudnoće, funkciju bubrega i okoštavanje lobanje treba proveriti ultrazvukom.

Novorođenčad čije su majke uzimale lekove AIIRA grupe treba pažljivo pratiti zbog mogućeg razvoja hipotenzije (videti odeljak 4.3 i 4.4).

Hidrohlortiazid

Iskustva sa primenom hidrohlortiazida u periodu trudnoće su ograničena, naročito tokom prvog trimestra. Studije sprovedene na životinjama su nedovoljne. Hidrohlortiazid prolazi kroz placentu. Na osnovu farmakološkog mehanizma dejstva hidrohlortiazida, njegova upotreba tokom drugog i trećeg trimestra može ugroziti feto-placentalnu perfuziju i prouzrokovati pojavu ikterusa, elektrolitnog disbalansa i trombocitopenije kod fetusa i neonatusa.

Dojenje

Nema dostupnih podataka o upotrebi valsartana tokom perioda dojenja. Hidrohlortiazid se izlučuje u humano mleko. Zbog toga se ne preporučuje upotreba leka Valsacombi tokom perioda dojenja. Savetuju se druge terapijkse opcije kod kojih je bezbednosni profil tokom dojenja bolje utvrđen, posebno tokom dojenja novorođenčadi i prevremeno rođenih beba.

Nisu sprovedene studije o uticaju kombinacije valsartan/hidrohlortiazid na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Prilikom upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama treba uzeti u obzir da se povremeno može javiti vrtoglavica ili malaksalost.

Neželjene reakcije zabeležene u kliničkim ispitivanjima i laboratorijski nalazi koji su se javljali češće primenom kombinacije valsartan/hidrohlortiazid, u odnosu na placebo i pojedinačni postmarketinški izveštaji, navedeni su u nastavku prema klasi sistema organa. Neželjene reakcije za koje se zna da se javljaju sa svakom komponentom primenjenom pojedinačno, ali nisu primećene u kliničkim ispitivanjima, mogu da se jave tokom terapije kombinacijom valsartan/hidrohlortiazid.

Neželjene reakcije su klasifikovane prema učestalosti, korišćenjem sledeće konvencije:

• veoma često (≥ 1/10),

  - često (≥ 1/100 do < 1/10),

  - povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100),

  - retko (≥ 1/10000 do < 1/1000),

  - veoma retko (< 1/10000),

• nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

  Unutar svake grupe učestalosti, neželjene reakcije su rangirane prema opadajućoj ozbiljnosti. Tabela 1. Učestalost neželjenih reakcija sa kombinacijom valsartan/hidrohlortiazid

  Poremećaji metabolizma i ishrane Povremeno dehidratacija Poremećaji nervnog sistema Veoma retko vrtoglavica

  Povremeno parestezija

  Nepoznato sinkopa

  Poremećaji oka

  Povremeno zamagljen vid Poremećaji uha i labirinta Povremeno tinitus Vaskularni poremećaji

  Povremeno hipotenzija

  Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji

  Povremeno kašalj

  Nepoznato nekardiogeni edem pluća

  Gastrointestinalni poremećaji

  Veoma retko dijareja

  Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

  Povremeno mijalgija

  Veoma retko artralgija

  Poremećaji bubrega i urinarnog sistema Nepoznato oštećenje funkcije bubrega Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene leka Povremeno umor

  Ispitivanja

  Nepoznato povećanje koncentracije mokraćne kiseline u serumu, povećanje koncentracije bilirubina i kreatinina u serumu, hipokalemija, hiponatremija, povećanje koncentracije uree u krvi, neutropenija

  Dodatni podaci o pojedinačnim komponentama

  Neželjene reakcije ranije zabeležene sa jednom od pojedinačnih komponenti mogu biti potencijalna neželjena dejstva leka Valacombi, iako nisu zapažena u kliničkim ispitivanjima kombinacije valsartan/hidrohlortiazid niti u postmarketinškom periodu.

  Tabela 2. Učestalost neželjenih reakcija sa valsartanom

  Poremećaji krvi i limfnog sistema

  Nepoznato smanjenje koncentracije hemoglobina, smanjenje hematokrita, trombocitopenija

  Poremećaji imunskog sistema

  Nepoznato druge reakcije preosetljivost/alergijske reakcije, uključujući serumsku bolest

  Poremećaji metabolizma i ishrane

  Nepoznato povećanje koncentracije kalijuma u serumu, hiponatriemija

  Poremećaji uha i labirinta Povremeno vertigo Vaskularni poremećaji Nepoznato vaskulitis Gastrointestinalni poremećaji

  Povremeno bol u abdomenu

  Hepatobilijarni poremećaji

  Nepoznato povećanje vrednosti parametara funkcije jetre

  Poremećaji kože i potkožnog tkiva

  Nepoznato angioedem, osip, bulozni dermatitis, pruritus

  Poremećaji bubrega i urinarnog sistema

  Nepoznato bubrežna insuficijencija

  Tabela 3: Učestalost neželjenih reakcija sa hidrohlortiazidom

  Hidrohlortiazid se u velikoj meri propisuje već dugo godina, često u dozama koje su veće od onih koje se primenjuju sa lekom Valsacombi. Sledeće neželjene reakcije su prijavljene kod pacijenata na monoterapiji tiazidnim diureticima, uključujući hidrohlortiazid:

  Neoplazme – benigne, maligne i neodređene (uključujući ciste i polipe)

  Nepoznato nemelanomski karcinom kože (bazocelularni karcinom i planocelularni karcinom)

  Poremećaji krvi i limfnog sistema

  Retko trombocitopenija, nekada sa purpurom

  Veoma retko agranulocitoza, leukopenija, hemolitička anemija, depresija koštane srži Nepoznato aplastična anemija

  Poremećaji imunskog sistema

  Veoma retko reakcije preosetljivosti

  Poremećaji metabolizma i ishrane

  Veoma često hipokalemija, povećanje koncentracije lipida u krvi (uglavnom pri većim dozama)

  Često hiponatremija, hipomagnezemija, hiperurikemija

  Retko hiperkalcemija, hiperglikemija, glikozurija i pogoršanje metaboličkih parametara kod dijabetičara

  Veoma retko hipohloremička alkaloza

  Psihijatrijski poremećaji

  Retko depresija, poremećaji sna

  Poremećaji nervnog sistema

  Retko glavobolja, vrtoglavica, parestezija

  Poremećaji oka

  Retko oštećenja vida

  Nepoznato horoidalna efuzija, akutni glaukom zatvorenog ugla

  Kardiološki poremećaji

  Retko srčane aritmije

  Vaskularni poremećaji

  Često posturalna hipotenzija

  Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji

  Veoma retko akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) (videti odeljak 4.4), respiratorni distres, uključujući pneumonitis i plućni edem

  Gastrointestinalni poremećaji

  Često gubitak apetita, blaga mučnina i povraćanje

  Retko konstipacija, gastrointestinalna nelagodnost, dijareja

  Veoma retko pankreatitis

  Hepatobilijarni poremećaji

  Retko intrahepatička holestaza ili žutica

  Poremećaji bubrega i urinarnog sistema

  Nepoznato bubrežna disfunkcija, akutna bubrežna insuficijencija

  Poremećaji kože i potkožnog tkiva

  Često Urtikarija i drugi oblici osipa

  Retko fotosenzitivnost

  Veoma retko nekrotizirajući vaskulitis i toksična epidermalna nekroliza, reakcije slične kožnom lupus erythematosus-u, reaktivacija kožnog lupus erythematosus-a

  Nepoznato erythema multiforme Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene Nepoznato pireksija, astenija

  Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

  Nepoznato mišićni spazam Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki Često impotencija

  Opis odabranih neželjenih reakcija

  Nemelanomski karcinom kože: Na osnovu dostupnih podataka iz epidemioloških studija, između hidrohlorotiazida i nemelanomskog karcinoma kože (NMSC) primećena je povezanost zavisna od kumulativne doze (takođe videti odeljke 4.4 i 5.1).

  Prijavljivanje neželjenih reakcija

  Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

  Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

  Republika Srbija

  fax: +381 (0)11 39 51 131

  website: www.alims.gov.rs

  e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Predoziranje valsartanom može da izazove izraženu hipotenziju, što može da dovede do smanjenog nivoa svesti, kolapsa cirkulacije i/ili šoka. Osim toga, sledeći znakovi i simptomi mogu da se jave zbog predoziranja hidrohlortiazidnom komponentom: mučnina, pospanost, hipovolemija i poremećaji elektrolita povezani sa srčanim aritmijama i mišićnim spazmima.

Terapija

Terapijske mere zavise od vremena unosa, kao i vrste i težine simptoma – stabilizacija stanja cirkulacije je od primarne važnosti.

Ako se javi hipotenzija, pacijenta treba postaviti u ležeći položaj i treba mu hitno dati so i tečnost.

Valsartan se ne može eliminisati hemodijalizom zbog toga što se u velikoj meri vezuje za proteine plazme, dok se klirens hidrohlortiazida može postići dijalizom.