Ramipril/Amlodipín Sandoz 5 mg/5 mg Tvrdá kapsula

Ramipril/Amlodipín Sandoz je indikovaný na liečbu hypertenzie ako substitučná terapia u dospelých pacientov, ktorí sú dostatočne kontrolovaní jednotlivými liekmi podávanými súbežne v rovnakých dávkach ako v kombinácii, ale v samostatných tabletách.

Dávkovanie

Odporúčaná denná dávka je jedna kapsula predpísanej sily. Fixná kombinácia nie je vhodná na úvodnú liečbu.

Ak je potrebná úprava dávky, má sa vykonať len s jednotlivými zložkami a po nastavení vhodných dávok je možné prejsť na novú fixnú kombináciu Ramipril/Amlodipín Sandoz.

Osobitné populácie

Pacienti liečení diuretikami

U pacientov liečených diuretikami sa odporúča opatrnosť, pretože u týchto pacientov sa môže vyskytnúť úbytok tekutín a/alebo solí. Má sa sledovať funkcia obličiek a hladina draslíka v sére.

Pacienti s poruchou funkcie pečene

Maximálna denná dávka je 2,5 mg ramiprilu. Dávkovanie s 2,5 mg ramiprilu sa nedá s týmto liekom dosiahnuť.

Pacienti s poruchou funkcie obličiek

Aby sa zistila optimálna úvodná a udržiavacia dávka u pacientov s poruchou funkcie obličiek, dávka sa má pacientovi individuálne upraviť oddelenou titráciou dávok zložiek ramiprilu a amlodipínu (podrobné informácie pozri v Súhrne charakteristických vlastností lieku jednozložkových liekov).

Denná dávka ramiprilu u pacientov s poruchou funkcie obličiek má byť založená na klírense kreatinínu:

• ak je klírens kreatinínu ≥ 60 ml/min, Ramipril/Amlodipín Sandoz sa odporúča len pacientom, ktorí prešli na úvodnú dávku 5 mg ramiprilu; maximálna denná dávka je 10 mg.

• ak je klírens kreatinínu medzi 10 ml/min a 60 ml/min a u hemodialyzovaných pacientov s hypertenziou, Ramipril/Amlodipín Sandoz sa odporúča len pacientom, ktorí prešli počas titrácie na optimálnu udržiavaciu dávku 5 mg ramiprilu. Maximálna denná dávka ramiprilu je 5 mg.

U hemodialyzovaných pacientov sa má liek podať niekoľko hodín po hemodialýze.

U pacientov s poruchou funkcie obličiek sa nevyžaduje úprava dávky amlodipínu.

Amlodipín nie je dialyzovateľný. Amlodipín sa má podávať so zvláštnou opatrnosťou pacientom podstupujúcim dialýzu (pozri časť 4.4).

Počas liečby Ramiprilom/Amlodipínom Sandoz sa má sledovať funkcia obličiek a hladina draslíka

v sére. V prípade zhoršenia funkcie obličiek sa má podávanie Ramiprilu/Amlodipínu Sandoz ukončiť

a jeho zložky sa majú podávať vo vhodne upravených dávkach.

Starší ľudia

Úvodná dávka ramiprilu má byť nižšia a následná titrácia dávky má byť pozvoľnejšia z dôvodu vyššej pravdepodobnosti nežiaducich účinkov. Zvyčajná dávka amlodipínu sa môže podať starším osobám, avšak pri zvýšení dávky sa odporúča opatrnosť (pozri časť 5.2).

Podávanie Ramiprilu/Amlodipínu Sandoz sa neodporúča veľmi starým a slabým pacientom.

Pediatrická populácia

Použitie sa neodporúča u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov z dôvodu chýbajúcich údajov

o bezpečnosti a účinnosti.

V súčasnosti dostupné údaje pre ramipril a amlodipín sú opísané v časti 4.8, 5.1 a 5.2, ale neumožňujú uviesť osobitné odporúčania na dávkovanie.

Spôsob podávania

Ramipril/Amlodipín Sandoz sa má užívať perorálne jedenkrát denne, každý deň v rovnakom čase

s jedlom alebo bez jedla. Nesmie sa užívať s grapefruitovým džúsom (pozri časť 4.5).

Kapsuly sa nesmú žuvať ani drviť a majú sa prehltnúť s dostatočným množstvom tekutiny (napr. čistej

vody).

V súvislosti s Ramiprilom/Amlodipínom Sandoz:

• precitlivenosť na liečivo alebo na iné inhibítory ACE (enzýmu konvertujúceho angiotenzín) alebo dihydropyridínové deriváty alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1;

• pacienti s poruchou funkcie pečene (pozri časti 4.2 a 4.4).

  V súvislosti s ramiprilom:

• angioedém v anamnéze (dedičný, idiopatický alebo angioedém súvisiaci s predchádzajúcim užívaním ACE inhibítorov alebo antagonistov receptora angiotenzínu II (AIIRA);

• súbežné použitie s liečbou sakubitrilom/valsartanom. Liečba ramiprilom sa nesmie začať skôr ako

  36 hodín po poslednej dávke sakubitrilu/valsartanu (pozri tiež časti 4.4 a 4.5);

• mimotelové liečby vedúce ku kontaktu krvi s negatívne nabitými povrchmi (pozri časť 4.5);

• významná bilaterálna stenóza renálnej artérie alebo stenóza renálnej artérie v jednej funkčnej obličke

• 2. a 3. trimester gravidity (pozri časti 4.4 a 4.6);

• u pacientov s hypotenznými alebo hemodynamicky nestabilnými stavmi.

  Súbežné používanie Ramiprilu/Amlodipínu Sandoz s liekmi obsahujúcimi aliskirén je kontraindikované u pacientov s diabetom mellitus alebo poruchou funkcie obličiek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (pozri časti 4.5 a 5.1).

  V súvislosti s amlodipínom:

• závažná hypotenzia;

• šok (vrátane kardiogénneho šoku);

• obštrukcia výtokového traktu ľavej komory (napr. aortálna stenóza vysokého stupňa);

• hemodynamicky nestabilné srdcové zlyhávanie po akútnom infarkte myokardu.

V súvislosti s ramiprilom

Osobitné populácie

Gravidita

Počas gravidity sa nesmie začať liečba ACE inhibítormi, ako je ramipril, alebo antagonistami receptora angiotenzínu II (AIIRA). Pokiaľ sa pokračovanie v liečbe ACE inhibítormi /AIIRA nepovažuje za nevyhnutné, pacientky, ktoré plánujú otehotnieť, majú prejsť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, pre ktorú bol preukázaný bezpečnostný profil pre použitie počas gravidity. Ak sa potvrdí gravidita, liečba ACE inhibítormi /AIIRA sa má okamžite ukončiť a ak je to vhodné, má sa začať s alternatívnou liečbou (pozri časti 4.3 a 4.6).

Pacienti s vysokým rizikom hypotenzie

• U pacientov s výrazne aktivovaným systémom renín-angiotenzín-aldosterón existuje riziko akútneho výrazného poklesu krvného tlaku a zhoršenia funkcie obličiek v dôsledku ACE inhibície, najmä ak sa ACE inhibítor alebo súbežne podané diuretikum podáva prvýkrát, alebo ak sa podáva prvýkrát zvýšená dávka.

  Významnú aktiváciu systému renín-angiotenzín-aldosterón možno očakávať a lekársky dohľad, vrátane sledovania krvného tlaku, je potrebný napríklad u týchto pacientov:

  • pacienti so závažnou hypertenziou

  • pacienti s dekompenzovaným kongestívnym zlyhávaním srdca

  • pacienti s hemodynamicky relevantnou prekážkou v prítoku alebo odtoku krvi v ľavej komore (napr. stenóza aortálnej alebo mitrálnej chlopne)

  • pacienti s unilaterálnou renálnou arteriálnou stenózou, pričom druhá oblička je funkčná

  • pacienti, ktorí majú alebo u ktorých môže vzniknúť nedostatok tekutín a solí (vrátane pacientov užívajúcich diuretiká)

  • pacienti s cirhózou pečene a/alebo s ascitom

  • pacienti podrobujúci sa veľkej operácii alebo počas anestézie látkami spôsobujúcimi

    hypotenziu

    Vo všeobecnosti sa pred začatím liečby odporúča upraviť dehydratáciu, hypovolémiu alebo depléciu solí (u pacientov so srdcovým zlyhávaním sa však úprava musí dôkladne zvážiť s ohľadom na riziko objemového preplnenia).

• Tranzitórne alebo perzistentné srdcové zlyhávanie po infarkte myokardu

• Pacienti s rizikom srdcovej alebo mozgovej ischémie v prípade akútnej hypotenzie Úvodná fáza liečby si vyžaduje špeciálny lekársky dohľad.

Starší ľudia

Pozri časť 4.2.

Operácia

Odporúča sa, aby sa liečba inhibítormi enzýmu konvertujúceho angiotenzín, ako je ramipril, ukončila v prípadoch, keď je to možné, jeden deň pred operáciou.

Pacienti s poruchou funkcie pečene

Maximálna denná dávka ramiprilu u pacientov s poruchou funkcie pečene je 2,5 mg. Dávkovanie

s 2,5 mg ramiprilu sa nedá s týmto liekom dosiahnuť.

Monitorovanie funkcie obličiek

Pred liečbou a počas nej sa má vyhodnotiť funkcia obličiek a upraviť dávka, najmä v prvých týždňoch liečby. Zvlášť starostlivé sledovanie je potrebné u pacientov s poruchou funkcie obličiek (pozri časť 4.2). Existuje riziko poruchy funkcie obličiek, najmä u pacientov s kongestívnym zlyhávaním srdca alebo po transplantácii obličky.

Hypersenzitivita/angioedém

U pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane ramiprilu, bol hlásený angioedém (pozri časť 4.8).

Súbežné užívanie ACE inhibítorov so sakubitrilom/valsartanom je kontraindikované v dôsledku zvýšeného rizika angioedému. Liečba sakubitrilom/valsartanom sa nesmie začať skôr ako po

36 hodinách od poslednej dávky Ramiprilu/Amlodipínu Sandoz. Liečba Ramiprilom/Amlodipínom Sandoz sa nesmie začať skôr ako po 36 hodinách od poslednej dávky sakubitrilu/valsartanu (pozri časti 4.3 a 4.5).

Súbežné užívanie inhibítorov ACE s inhibítormi neprilyzínu (NEP) (napr. racekadotril), inhibítormi mTOR (mammalian target of rapamycin, cicavčia cieľová kináza rapamycínu) (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptínom môže viesť k zvýšenému riziku angioedému (napr. opuch dýchacích ciest alebo jazyka, s poruchou respiračnej funkcie alebo bez nej) (pozri časť 4.5). Pri začatí liečby inhibítormi NEP (napr. racekadotril), inhibítormi mTOR (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptínom u pacientov, ktorí už užívajú inhibítor ACE, je potrebná opatrnosť.

V prípade výskytu angioedému sa musí liečba ramiprilom ukončiť.

Bezodkladne sa musí začať núdzová liečba. Pacient musí zostať na pozorovaní najmenej 12 až

24 hodín a prepustený môže byť až po úplnom vymiznutí príznakov.

U pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane ramiprilu, bol hlásený intestinálny angioedém (pozri časť 4.8). U týchto pacientov sa prejavil abdominálnou bolesťou (s nauzeou alebo vracaním alebo bez týchto príznakov).

Anafylaktické reakcie počas desenzibilizácie

Pravdepodobnosť a závažnosť anafylaktických a anafylaktoidných reakcií na jed hmyzu a ďalšie alergény sa následkom ACE inhibície zvyšuje. Pred desenzibilizáciou sa má zvážiť dočasné pozastavenie liečby ramiprilom.

Sledovanie elektrolytov: hyperkaliémia

U niektorých pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane ramiprilu, bola pozorovaná hyperkaliémia. Inhibítory ACE môžu spôsobiť hyperkaliémiu, pretože inhibujú uvoľňovanie aldosterónu. Účinok zvyčajne nie je významný u pacientov s normálnou funkciou obličiek. Avšak u pacientov s poruchou funkcie obličiek, starších ako 70 rokov, s nekontrolovaným diabetom mellitus, stavmi ako dehydratácia, akútna srdcová dekompenzácia, metabolická acidóza alebo u pacientov užívajúcich doplnky draslíka (vrátane náhrad solí), draslík šetriace diuretiká a ďalšie liečivá zvyšujúce hladinu draslíka v plazme (napr. heparín, trimetoprim, kotrimoxazol známy tiež ako trimetoprim/sulfametoxazol a predovšetkým antagonisty aldosterónu alebo blokátory receptorov angiotenzínu) sa môže vyskytnúť hyperkaliémia. Ak sa považuje súbežné užívanie vyššie uvedených liečiv za vhodné, odporúča sa pravidelné sledovanie sérového draslíka. Draslík šetriace diuretiká a blokátory receptorov angiotenzínu sa majú používať s opatrnosťou u pacientov užívajúcich inhibítory ACE a u týchto pacientov sa má sledovať hladina draslíka v sére a funkcia obličiek (pozri časť 4.5).

Sledovanie elektrolytov: hyponatriémia

U niektorých pacientov liečených ramiprilom sa pozoroval syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (Syndrome of Inappropriate Anti-diuretic Hormone, SIADH). U starších pacientov a u iných pacientov s rizikom hyponatriémie sa odporúča pravidelné monitorovanie hladiny sodíka v sére.

Neutropénia/agranulocytóza

Zriedkavo sa vyskytla neutropénia/agranulocytóza, ako aj trombocytopénia a anémia a taktiež bol hlásený útlm kostnej drene. Odporúča sa sledovať počet bielych krviniek, aby bolo možné odhaliť možnú leukopéniu. Častejšie sledovanie sa odporúča v začiatočnej fáze liečby a u pacientov

s poruchou funkcie obličiek, pacientov so sprievodným kolagénovým ochorením (napr. lupus erythematosus alebo sklerodermia) a u pacientov liečených inými liekmi, ktoré môžu spôsobovať zmeny krvného obrazu (pozri časti 4.5 a 4.8).

Etnické rozdiely

ACE inhibítory spôsobujú vyšší výskyt angioedému u pacientov čiernej rasy v porovnaní s pacientmi inej rasy. Podobne ako iné ACE inhibítory, ramipril môže byť menej účinný pri znižovaní krvného tlaku u pacientov čiernej rasy ako u pacientov inej rasy, pravdepodobne z dôvodu vyššej prevalencie hypertenzie s nízkou hladinou renínu v černošskej populácii s hypertenziou.

Kašeľ

Pri užívaní ACE inhibítorov bol hlásený kašeľ. Charakteristický je kašeľ neproduktívny, pretrvávajúci a po ukončení liečby vymizne. Kašeľ vyvolaný ACE inhibítorom sa má zvážiť ako súčasť diferenciálnej diagnostiky kašľa.

Pacienti liečení diuretikami

Pozri časť 4.2.

Duálna inhibícia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS)

Preukázalo sa, že súbežné použitie inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu zvyšuje riziko hypotenzie, hyperkaliémie a zníženia funkcie obličiek (vrátane akútneho

zlyhania obličiek). Duálna inhibícia RAAS kombinovaným použitím inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu sa preto neodporúča (pozri časti 4.5 a 5.1).

Ak sa liečba duálnou inhibíciou považuje za absolútne nevyhnutnú, má sa podať iba pod dohľadom odborníka a u pacienta sa majú často a dôsledne kontrolovať funkcia obličiek, elektrolyty a krvný tlak.

Inhibítory ACE a blokátory receptorov angiotenzínu II sa nemajú súbežne používať u pacientov

s diabetickou nefropatiou.

V súvislosti s amlodipínom

Bezpečnosť a účinnosť amlodipínu pri hypertenznej kríze neboli stanovené.

Osobitné populácie

Pacienti so zlyhávaním srdca

Pacienti so zlyhávaním srdca sa majú liečiť s opatrnosťou. V dlhodobej, placebom kontrolovanej štúdii u pacientov so závažným zlyhávaním srdca (NYHA trieda III a IV) bol hlásený vyšší výskyt pľúcneho edému v skupine liečenej amlodipínom ako v skupine dostávajúcej placebo (pozri časť 5.1).

Blokátory vápnikového kanála, vrátane amlodipínu, sa majú používať s opatrnosťou u pacientov

s kongestívnym zlyhávaním srdca, pretože môžu zvyšovať riziko výskytu kardiovaskulárnych príhod

a mortality.

Pacienti s poruchou funkcie pečene

Polčas amlodipínu je predĺžený a hodnoty AUC sú vyššie u pacientov s poruchou funkcie pečene. Odporúčania pre dávkovanie neboli stanovené. Preto sa má podávanie amlodipínu začať na dolnej hranici dávkovacieho rozsahu a pri začatí liečby, ako aj pri zvyšovaní dávky, sa má postupovať

s opatrnosťou. U pacientov so závažnou poruchou funkcie pečene môže byť potrebná pomalá titrácia dávky a starostlivé sledovanie.

Starší pacienti

U starších pacientov sa má pri zvýšení dávky postupovať s opatrnosťou (pozri časti 4.2 a 5.2).

Pacienti s poruchou funkcie obličiek

Amlodipín sa môže u týchto pacientov používať v bežných dávkach. Zmeny v plazmatických koncentráciách amlodipínu nekorelujú so stupňom poškodenia obličiek. Amlodipín nie je dialyzovateľný.

V súvislosti s ramiprilom

Kontraindikované kombinácie

Mimotelová liečba, ktorá vedie ku kontaktu krvi so záporne nabitými povrchmi, ako je dialýza alebo hemofiltrácia s určitými vysokopriepustnými membránami (napr. polyakrylonitrilové membrány)

a nízkodenzitná lipoproteínová aferéza s dextrán-sulfátom kvôli zvýšenému riziku závažných anafylaktoidných reakcií (pozri časť 4.3). Ak sa vyžaduje takáto liečba, má sa zvážiť použitie iného typu dialyzačnej membrány alebo inej triedy antihypertenzív.

Lieky, ktoré zvyšujú riziko angioedému: Súbežné užívanie inhibítorov ACE so sakubitrilom/valsartanom je kontraindikované, pretože sa zvyšuje riziko angioedému (pozri časti 4.3 a 4.4).

Opatrenia pri používaní

Duálna inhibícia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) vplyvom inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu

Údaje z klinických skúšaní ukázali, že duálna inhibícia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS)

prostredníctvom kombinovaného použitia inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu je spojená s vyššou frekvenciou nežiaducich účinkov, ako je hypotenzia, hyperkaliémia a znížená funkcia obličiek (vrátane akútneho zlyhania obličiek) v porovnaní s užívaním jedného liečiva pôsobiaceho na RAAS (pozri časti 4.3, 4.4 a 5.1).

Draslík šetriace diuretiká, doplnky draslíka alebo náhrady solí obsahujúce draslík a iné liečivá zvyšujúce plazmatickú hladinu draslíka

Hoci hladiny draslíka v sére zvyčajne zostávajú v rámci normálnych hodnôt, u niektorých pacientov liečených ramiprilom sa môže vyskytnúť hyperkaliémia. Užívanie draslík šetriacich diuretík (napr. spironolaktón, triamterén alebo amilorid), doplnkov draslíka alebo náhrad solí obsahujúcich draslík môže viesť k významnému zvýšeniu hladín draslíka v sére. Opatrnosť je tiež potrebná pri súbežnom podávaní ramiprilu s inými liekmi, ktoré zvyšujú hladinu draslíka v sére, napríklad trimetoprim

a kotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), keďže je známe, že trimetoprim pôsobí ako draslík šetriace diuretikum ako amilorid.

Zvýšený výskyt hyperkaliémie sa pozoroval u pacientov užívajúcich inhibítory ACE a trimetoprim

alebo trimetoprim vo fixnej kombinácii so sulfametoxazolom (kotrimoxazol).

Preto sa užívanie ramiprilu v kombinácii s vyššie uvedenými liekmi neodporúča. Ak je indikované ich súbežné užívanie, majú sa užívať s opatrnosťou a majú sa často sledovať hladiny draslíka v sére (pozri časť 4.4).

Cyklosporín a takrolimus: Pri súbežnom použití ACE inhibítorov s cyklosporínom a takrolimom sa

môže vyskytnúť hyperkaliémia. Odporúča sa monitorovanie draslíka v sére.

Heparín: Pri súbežnom použití ACE inhibítorov s heparínom sa môže vyskytnúť hyperkaliémia. Odporúča sa monitorovanie draslíka v sére.

Anihypertenzné liečivá (napr. diuretiká) a iné látky, ktoré môžu znižovať krvný tlak (napr. nitráty,

tricyklické antidepresíva, anestetiká, akútny príjem alkoholu, baklofén, alfuzosín, doxazosín, prazosín, tamsulozín, terazosín)

Predpokladá sa zvýšenie rizika hypotenzie (pozri časť 4.2 pre diuretiká).

Vazopresorické sympatomimetiká a iné liečivá (napr. izoproterenol, dobutamín, dopamín, adrenalín), ktoré môžu znížiť antihypertenzný účinok ramiprilu

Odporúča sa monitorovanie krvného tlaku.

Alopurinol, imunosupresíva, kortikosteroidy, prokaínamid, cytostatiká a iné liečivá, ktoré môžu zmeniť počet krvných buniek

Zvýšená pravdepodobnosť hematologických reakcií (pozri časť 4.4).

Soli lítia

Vylučovanie lítia môže byť znížené inhibítormi ACE a preto môže byť zvýšená toxicita lítia. Musia sa monitorovať hladiny lítia.

Antidiabetiká vrátane inzulínu

Môžu sa vyskytnúť hypoglykemické reakcie. Odporúča sa monitorovať hladinu glukózy v krvi.

Nesteroidné protizápalové lieky a kyselina acetylsalicylová

Predpokladá sa zníženie antihypertenzného účinku ramiprilu. Okrem toho, súbežná liečba inhibítormi

ACE a NSAID môže viesť k zvýšenému riziku zhoršenia funkcie obličiek a ku zvýšeniu kaliémie.

Lieky, ktoré zvyšujú riziko angioedému

Súbežné užívanie inhibítorov ACE s inhibítormi NEP (napr. racekadotril), inhibítormi mTOR (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a inhibítormi DPP-IV (vildagliptín) môže viesť k zvýšenému riziku angioedému. Na začiatku liečby je potrebná opatrnosť (pozri časť 4.4).

V súvislosti s amlodipínom

Účinok iných liekov na amlodipín

Inhibítory CYP3A4

Súbežné podávanie amlodipínu so silnými alebo stredne silnými inhibítormi CYP3A4 môže viesť k výraznému zvýšeniu expozície amlodipínu. Klinický význam týchto farmakokinetických (FK) zmien môže byť výraznejší u starších pacientov. Môže sa preto vyžadovať klinické monitorovanie a úprava dávky.

Klaritromycín je inhibítor CYP3A4. Existuje zvýšené riziko hypotenzie u pacientov užívajúcich klaritromycín s amlodipínom. Pri súbežnom podávaní amlodipínu s klaritromycínom sa odporúča starostlivé sledovanie.

Induktory CYP3A4

Pri súbežnom podávaní známych induktorov CYP3A4 sa plazmatická koncentrácia amlodipínu môže meniť. Preto je potrebné monitorovať krvný tlak a zvážiť reguláciu dávky počas a po súbežnej liečbe, najmä so silnými induktormi CYP3A4 (napr. rifampicín, Hypericum perforatum).

Grapefruit alebo grapefruitová šťava

Podávanie amlodipínu s grapefruitom alebo grapefruitovou šťavou sa neodporúča, pretože u niektorých pacientov môže byť zvýšená biologická dostupnosť, čo môže viesť k zvýšeným účinkom na zníženie krvného tlaku.

Dantrolén (infúzia)

U zvierat sa po podaní verapamilu a intravenózneho dantrolénu pozoruje letálna fibrilácia komôr a kardiovaskulárny kolaps v súvislosti s hyperkaliémiou. Vzhľadom na riziko hyperkaliémie sa odporúča vyhnúť sa súbežnému podávaniu blokátorov kalciového kanála, ako je amlodipín, u pacientov citlivých na malígnu hypertermiu a pri liečbe malígnej hypertermie.

Účinok amlodipínu na iné lieky

Lieky s antihypertenznými vlastnosťami

Účinok amlodipínu na zníženie krvného tlaku prispieva k účinku iných liekov s antihypertenznými vlastnosťami na zníženie krvného tlaku.

Takrolimus

Pri súbežnom podávaní s amlodipínom existuje riziko zvýšenej hladiny takrolimu v krvi. Aby sa zabránilo toxicite takrolimu, podávanie amlodipínu pacientovi liečenému takrolimom si vyžaduje monitorovanie hladiny takrolimu v krvi a podľa potreby úpravu dávky takrolimu.

Cyklosporín

Neuskutočnili sa žiadne štúdie liekových interakcií s cyklosporínom a amlodipínom u zdravých dobrovoľníkov alebo iných populácií s výnimkou pacientov po transplantácii obličky, kde sa pozorovali rôzne zvýšenia minimálnej koncentrácie cyklosporínu (v priemere 0 % - 40 %). Je potrebné zvážiť monitorovanie hladiny cyklosporínu u pacientov po transplantácii obličky užívajúcich amlodipín a podľa potreby znížiť dávku cyklosporínu.

Simvastatín

Súbežné podávanie opakovaných dávok 10 mg amlodipínu s 80 mg simvastatínu malo za následok 77 % zvýšenie expozície simvastatínu v porovnaní so samotným simvastatínom. U pacientov užívajúcich amlodipín sa má obmedziť dávka simvastatínu na 20 mg denne.

Atorvastatín, digoxín alebo warfarín

V klinických štúdiách liekových interakcií amlodipín nemal vplyv na farmakokinetiku atorvastatínu, digoxínu alebo warfarínu.

Inhibítory cicavčej cieľovej kinázy rapamycínu (mTOR)

Inhibítory mTOR ako je sirolimus, temsirolimus a everolimus sú substrátmi CYP3A. Amlodipín je slabý inhibítor CYP3A. Pri súbežnom užívaní s inhibítormi mTOR môže amlodipín zvyšovať expozíciu inhibítorom mTOR.

Gravidita

V súvislosti s ramiprilom

Používanie ramiprilu sa neodporúča počas prvého trimestra gravidity (pozri časť 4.4) a je

kontraindikované počas druhého a tretieho trimestra gravidity (pozri časť 4.3).

Epidemiologické dôkazy týkajúce sa rizika teratogenity po expozícii inhibítorom ACE počas prvého trimestra gravidity neboli presvedčivé; malé zvýšenie rizika však nemožno vylúčiť. Ak sa pokračovanie liečby inhibítorom ACE nepovažuje za nevyhnutné, pacientky plánujúce graviditu majú prejsť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má preukázaný bezpečnostný profil používania v gravidite. Ak je potvrdená gravidita, liečba inhibítormi ACE sa musí okamžite ukončiť a ak je to vhodné, má sa začať alternatívna liečba.

Je známe, že expozícia inhibítorom ACE počas druhého a tretieho trimestra indukuje fetotoxicitu u ľudí (zníženú funkciu obličiek, oligohydramnión, oneskorenie osifikácie lebky) a neonatálnu toxicitu (zlyhanie obličiek, hypotenziu, hyperkaliémiu) (pozri tiež časť 5.3 „Predklinické údaje

o bezpečnosti“). Ak dôjde k expozícii inhibítorom ACE od druhého trimestra gravidity, odporúča sa ultrazvuková kontrola funkcie obličiek a lebky. Novorodenci, ktorých matky užívali inhibítory ACE, sa majú starostlivo sledovať z hľadiska hypotenzie, oligúrie a hyperkaliémie (pozri časti 4.3 a 4.4).

V súvislosti s amlodipínom

Bezpečnosť amlodipínu počas gravidity u ľudí nebola stanovená.

Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu pri vysokých dávkach (pozri časť 5.3). Použitie počas gravidity sa odporúča, len ak nie je k dispozícii bezpečnejšia alternatíva a ak samotné ochorenie predstavuje väčšie riziko pre matku a plod.

Dojčenie

V súvislosti s ramiprilom

Keďže nie sú k dispozícii dostatočné informácie o použití ramiprilu počas dojčenia (pozri časť 5.2), používanie ramiprilu sa neodporúča a uprednostňujú sa alternatívne liečby s lepšie preukázanými bezpečnostnými profilmi počas dojčenia, najmä počas dojčenia novorodencov alebo predčasne narodených detí.

V súvislosti s amlodipínom

Amlodipín sa vylučuje do ľudského mlieka. Podiel dávky podanej matke, ktorú dostalo dojča, bol odhadnutý s interkvartilným rozsahom 3 – 7 %, s maximom 15 %. Účinok amlodipínu na dojčatá nie je známy. Rozhodnutie, či pokračovať v dojčení/prerušiť dojčenie alebo pokračovať v liečbe/prerušiť liečbu amlodipínom, sa má urobiť po zvážení prínosu dojčenia pre dieťa a prínosu liečby amlodipínom pre matku.

Fertilita

V súvislosti s amlodipínom

U niektorých pacientov liečených blokátormi kalciových kanálov boli hlásené reverzibilné biochemické zmeny v hlavičke spermií. Klinické údaje ohľadom potenciálneho účinku amlodipínu na fertilitu nie sú dostatočné. V jednej štúdii na potkanoch sa zistili nežiaduce účinky na fertilitu

u samcov (pozri časť 5.3).

Ramipril/Amlodipín Sandoz má malý alebo len mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať

stroje.

Niektoré nežiaduce účinky (napr. závraty, bolesť hlavy, únava alebo nevoľnosť) môžu zhoršiť schopnosť pacienta sústrediť sa a reagovať, a preto predstavujú riziko v situáciách, kedy sú tieto schopnosti zvlášť dôležité (napr. vedenie vozidla alebo obsluha strojov).

Môže sa to stať najmä na začiatku liečby alebo pri prechode z iných liekov.

Po užití prvej dávky alebo po prvom užití zvýšenej dávky sa odporúča niekoľko hodín neviesť vozidlo ani neobsluhovať stroje.

Ramipril

Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie počas liečby ramiprilom sú zvýšená hladina draslíka v krvi, bolesti hlavy, závraty, hypotenzia, znížený ortostatický krvný tlak, synkopa, neproduktívny dráždivý kašeľ, bronchitída, sinusitída, dyspnoe, gastrointestinálny zápal, poruchy trávenia, abdominálny diskomfort, dyspepsia, hnačka, nevoľnosť, vracanie, vyrážka najmä makulopapulárna, svalové spazmy, myalgia, bolesť na hrudníku, únava. Medzi závažné nežiaduce reakcie patria agranulocytóza, pancytopénia, hemolytická anémia, infarkt myokardu, angioedém, vaskulitída, bronchospazmus, akútna pankreatitída, zlyhanie pečene, akútne zlyhanie obličiek, hepatitída, exfoliatívna dermatitída, toxická epidermálna nekrolýza, Stevensov-Johnsonov syndróm a multiformný erytém.

Amlodipín

Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie počas liečby amlodipínom sú somnolencia, závraty, bolesti hlavy, palpitácie, návaly tepla, bolesti brucha, nevoľnosť, opuch členkov, edém a únava. Medzi závažné nežiaduce reakcie patrí leukopénia, trombocytopénia, infarkt myokardu, fibrilácia predsiení, ventrikulárna tachykardia, vaskulitída, akútna pankreatitída, hepatitída, angioedém, multiformný erytém, exfoliatívna dermatitída a Stevensov-Johnsonov syndróm.

Nežiaduce účinky pozorované v priebehu užívania liečiv samostatne sa uvádzajú podľa nasledujúcich frekvencií:

Veľmi časté ≥ 1/10

Časté ≥ 1/100 až < 1/10

Menej časté ≥ 1/1 000 až < 1/100 Zriedkavé ≥ 1/10 000 až < 1/1 000 Veľmi zriedkavé < 1/10 000 Neznáme (z dostupných údajov)

* Vo väčšine prípadov s cholestázou

V súvislosti s ramiprilom

Pediatrická populácia

Bezpečnosť ramiprilu sa sledovala u 325 detí a dospievajúcich vo veku 2-16 rokov v 2 klinických skúšaniach. Kým povaha a závažnosť nežiaducich udalostí sú podobné tým u dospelých, frekvencia nasledujúcich udalostí je vyššia u detí:

Tachykardia, nazálna kongescia a rinitída, „časté“ (t. j. ≥ 1/100 až < 1/10) u pediatrickej populácie a “menej časté” (t. j. ≥ 1/1 000 až < 1/100) u populácie dospelých.

Konjunktivitída, “časté“ (t. j. ≥ 1/100 až < 1/10) u pediatrickej populácie a “zriedkavé” ( ≥ 1/10 000 až

< 1/1 000) u populácie dospelých.

Tremor a urtikária, “menej časté” (t. j. ≥ 1/1 000 až < 1/100) u pediatrickej populácie a “zriedkavé” (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) u populácie dospelých.

Celkový bezpečnostný profil ramiprilu u pediatrických pacientov sa výrazne nelíši od bezpečnostného profilu u dospelých.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

V súvislosti s ramiprilom:

Príznaky

Symptómy spojené s predávkovaním inhibítormi ACE môžu zahŕňať nadmernú periférnu vazodilatáciu (s výraznou hypotenziou, šokom), bradykardiu, poruchy elektrolytov a zlyhanie obličiek.

Liečba

Pacient má byť dôkladne monitorovaný a liečba má byť symptomatická a podporná. Navrhnuté opatrenia zahŕňajú primárnu detoxifikáciu (gastrická laváž, podanie adsorbentov) a opatrenia na obnovenie hemodynamickej stability, vrátane podania alfa-1 adrenergných agonistov alebo podania angiotenzínu II (angiotenzínamid). Ramiprilát, aktívny metabolit ramiprilu, sa z celkového obehu ťažko odstraňuje hemodialýzou.

V súvislosti s amlodipínom:

U ľudí sú obmedzené skúsenosti s úmyselným predávkovaním amlodipínom.

Príznaky

Dostupné údaje naznačujú, že rozsiahle predávkovanie môže viesť k výraznej periférnej vazodilatácii a možnej reflexnej tachykardii. Bola hlásená výrazná a pravdepodobne dlhotrvajúca systémová hypotenzia vrátane/až do šoku s fatálnym koncom.

Nekardiogénny pľúcny edém bol zriedkavo hlásený ako dôsledok predávkovania amlodipínom, ktorý sa môže prejaviť oneskoreným nástupom (24–48 hodín po užití) a vyžaduje podpornú ventiláciu.

Včasné resuscitačné opatrenia na udržanie perfúzie a srdcového výdaja (vrátane objemového preťaženia tekutinami) môžu byť spúšťacími faktormi.

Liečba

Klinicky významná hypotenzia, ktorá je následkom predávkovania amlodipínom, vyžaduje aktívnu kardiovaskulárnu podporu zahŕňajúcu časté monitorovanie funkcie srdca a pľúc, vyvýšenie rúk a nôh a monitorovanie objemu cirkulujúcich tekutín a výdaja moču. Vazokonstrikčná látka môže byť užitočná pri obnovení cievneho tonusu a krvného tlaku za predpokladu, že jej použitie nie je kontraindikované. Intravenózne podanie glukonátu vápenatého môže byť užitočné pri zvrátení účinkov blokády kalciových kanálov.

V niektorých prípadoch môže byť užitočná gastrická laváž. U zdravých dobrovoľníkov sa preukázalo, že podanie aktívneho uhlia do 2 hodín po podaní 10 mg amlodipínu znížilo rýchlosť absorpcie amlodipínu.

Keďže amlodipín sa vo veľkej miere viaže na bielkoviny, dialýza pravdepodobne nebude prospešná.