Amlessa 2,85 mg/2,5 mg tablety

Amlessa je indikovaná na liečbu esenciálnej hypertenzie dospelým.

Dávkovanie

Perorálne použitie.

Amlessa 2,85 mg/2,5 mg je určená na liečbu prvej línie dospelým s arteriálnou hypertenziou. Odporúčaná začiatočná dávka Amlessy je 2,85 mg/2,5 mg jedenkrát denne.

Po najmenej štyroch týždňoch liečby sa dávka môže zvýšiť na 5,7 mg/5 mg jedenkrát denne pacientom, ktorých krvný tlak nie je adekvátne kontrolovaný Amlessou 2,58 mg/2,5 mg.

Osobitné populácie

Porucha funkcie obličiek (pozri časti 4.3, 4.4 a 5.2)

Amlessa je kontraindikovaná pacientom so závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu nižší ako 30 ml/min) (pozri časť 4.3).

Pre pacientov s miernou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu medzi 30 ml/min až 60 ml/min) je odporúčaná začiatočná dávka Amlessy 2,85 mg/2,5 mg každý druhý deň. Pacienti, ktorých krvný tlak nie je dostatočne kontrolovaný, môžu užívať dávku Amlessy 2,85 mg/2,5 mg jedenkrát denne. Nedostatočne kontrolovaným pacientom môže byť v prípade potreby dávka zvýšená. Bežné lekárske sledovanie zahŕňa monitorovanie kreatinínu a draslíka (pozri časti 4.4 a 5.2).

Porucha funkcie pečene (pozri časti 4.4 a 5.2)

Pri predpisovaní Amlessy pacientom so závažnou poruchou funkcie pečene je potrebná opatrnosť.

Starší ľudia (pozri časti 4.4 a 5.2)

Účinnosť a bezpečnosť Amlessy u starších ľudí boli stanovené. V závislosti od funkcie obličiek je na začiatku liečby potrebná opatrnosť.

Po začatí liečby má byť sledovaná funkcia obličiek pred zvýšením dávky, najmä u pacientov nad 75 rokov. Bežné lekárske sledovanie má zahŕňať monitorovanie kreatinínu a draslíka.

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť Amlessy u detí vo veku do 18 rokov neboli stanovené. K dispozícii nie sú žiadne údaje.

Spôsob podávania

Tableta Amlessy sa má užiť v jednej dávke, prednostne ráno a pred jedlom.

• Precitlivenosť na liečivá, na inhibítory ACE, na dihydropyridínové deriváty alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1,

• závažná porucha funkcie obličiek (pozri časti 4.2 a 4.4),

• anamnéza angioedému súvisiaceho s predchádzajúcou liečbou inhibítorom ACE,

• hereditárny alebo idiopatický angioedém,

• druhý a tretí trimester gravidity (pozri časti 4.4 a 4.6),

• závažná hypotenzia,

• šok, vrátane kardiogénneho šoku,

• obštrukcia výtokovej časti ľavej srdcovej komory (napr. vysoký stupeň aortálnej stenózy),

• hemodynamicky nestabilné zlyhávanie srdca po akútnom infarkte myokardu,

• súbežné použitie Amlessy s aliskirénom u pacientov s diabetom mellitus alebo poruchou funkcie obličiek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (pozri časti 4.5 a 5.1),

• extrakorporálne liečby vedúce ku kontaktu krvi s negatívne nabitými povrchmi (pozri časť 4.5),

• významná bilaterálna stenóza renálnej artérie alebo stenóza renálnej artérie jednej funkčnej obličky (pozri časť 4.4.),

• súbežná liečba sakubitrilom/valsartanom. Liečba perindoprilom sa nesmie začať skôr ako po 36 hodinách od poslednej dávky sakubitrilu/valsartanu (pozri tiež časti 4.4 a 4.5).

Osobitné upozornenia

Precitlivenosť/angioedém

Angioedém tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana boli zriedkavo hlásené u pacientov liečených inhibítormi ACE, vrátane perindoprilu (pozri časť 4.8). Toto sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas liečby. V týchto prípadoch sa má liečba Amlessou okamžite prerušiť a začať primerané monitorovanie až do úplného vymiznutia príznakov. V prípadoch, keď sa opuch obmedzil na oblasť tváre a pier, sa stav zvyčajne upravil bez liečby, hoci antihistaminiká boli pri zmierňovaní príznakov užitočné.

Angioedém spojený s edémom hrtana môže byť fatálny. V prípade postihnutia jazyka, hlasiviek alebo hrtana, čo môže spôsobiť obštrukciu dýchacích ciest, sa má okamžite poskytnúť pohotovostná liečba. Tá môže zahŕňať podanie adrenalínu a/alebo zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest. Pacient má byť pod starostlivým lekárskym dohľadom do úplného a trvalého vymiznutia príznakov.

U pacientov s anamnézou angioedému nesúvisiaceho s liečbou inhibítormi ACE môže byť zvýšené riziko angioedému počas užívania Amlessy (pozri časť 4.3).

Intestinálny angioedém bol zriedkavo hlásený u pacientov liečených inhibítormi ACE. Títo pacienti mali bolesti brucha (s nauzeou alebo vracaním alebo bez nich); v niektorých prípadoch bez predchádzajúceho angioedému tváre, pričom hladiny C-1 esterázy boli v norme. Angioedém bol diagnostikovaný vyšetreniami zahŕňajúcimi CT brucha alebo ultrazvuk, alebo pri chirurgickom zákroku a príznaky ustúpili po zastavení podávania inhibítorov ACE. Intestinálny angioedém má byť zaradený do diferenciálnej diagnostiky pacientov s bolesťou brucha užívajúcich inhibítory ACE (pozri časť 4.8).

Súbežné užívanie perindoprilu so sakubitrilom/valsartanom je kontraindikované z dôvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému (pozri časti 4.3). Liečba sakubitrilom/valsartanom sa nesmie začať podávať skôr ako po 36 hodinách od poslednej dávky perindoprilu. Ak je liečba sakubitrilom/valsartanom ukončená, perindopril sa nesmie začať podávať skôr ako po 36 hodinách od poslednej dávky sakubitrilu/valsartanu (pozri časti 4.3 a 4.5).

Súbežné užívanie inhibítorov ACE s inhibítormi NEP (napr. racekadotril), inhibítormi mTOR (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptínmi (napr. linagliptín, saxagliptín, sitagliptín, vildagliptín) môže viesť k zvýšenému riziku vzniku angioedému (napr. opuchu dýchacích ciest alebo jazyka, s poruchou dýchania alebo bez nej) (pozri časť 4.5). Pri začínaní liečby racekadotrilom, inhibítormi mTOR (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptínmi (napr. linagliptín, saxagliptín, sitagliptín, vildagliptín)

u pacientov, ktorí už užívajú inhibítor ACE, je potrebná opatrnosť. Preto je potrebné starostlivo zhodnotiť prínos/riziko pred začatím liečby inhibítormi NEP (napr. racekadotril) u pacientov užívajúcich perindopril.

Anafylaktoidné reakcie počas aferézy lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL)

Zriedkavo sa u pacientov užívajúcich inhibítory ACE počas aferézy lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) dextrán-sulfátom vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám sa predišlo dočasným prerušením liečby inhibítorom ACE pred každou aferézou.

Anafylaktoidné reakcie počas desenzibilizácie

U pacientov užívajúcich inhibítory ACE počas desenzibilizácie (napr. jedom blanokrídlovcov) boli zaznamenané anafylaktoidné reakcie. U týchto pacientov sa uvedeným reakciám predišlo dočasným vysadením inhibítora ACE, ale po opätovnej expozícii sa tieto reakcie objavili znova.

Hemodialyzovaní pacienti

U pacientov dialyzovaných pomocou vysokoprietokových membrán a súbežne liečených inhibítorom ACE boli hlásené anafylaktoidné reakcie. U týchto pacientov sa má zvážiť použitie iného typu dialyzačnej membrány alebo inej skupiny antihypertenzív.

Neutropénia/agranulocytóza/trombocytopénia/anémia

Neutropénia/agranulocytóza, trombocytopénia a anémia boli hlásené u pacientov užívajúcich inhibítory ACE. U pacientov s normálnou funkciou obličiek a bez ďalších komplikujúcich faktorov sa neutropénia vyskytuje zriedkavo. Amlessa sa má užívať s najvyššou opatrnosťou u pacientov s kolagénovým vaskulárnym ochorením, imunosupresívnou liečbou, liečbou alopurinolom alebo prokaínamidom, alebo pri kombinácii týchto komplikujúcich faktorov, najmä v prítomnosti už existujúcej poruchy funkcie obličiek. U niektorých týchto pacientov sa vyvinuli závažné infekcie, ktoré v niekoľkých prípadoch neodpovedali na intenzívnu antibiotickú liečbu. Ak sa Amlessa používa u týchto pacientov, odporúča sa pravidelne monitorovať počet leukocytov a pacientov poučiť, aby oznámili akýkoľvek prejav infekcie (napr. bolesť hrdla, horúčka).

Duálna inhibícia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS)

Preukázalo sa, že súbežné použitie inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu zvyšuje riziko hypotenzie, hyperkaliémie a zníženej funkcie obličiek (vrátane akútneho

zlyhania obličiek). Duálna inhibícia RAAS kombinovaným použitím inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu sa preto neodporúča (pozri časti 4.5 a 5.1).

Ak sa liečba duálnou inhibíciou považuje za absolútne nevyhnutnú, má sa podať iba pod dohľadom odborníka a u pacienta sa majú často a dôsledne kontrolovať funkcia obličiek, elektrolyty a krvný tlak.

Inhibítory ACE a blokátory receptorov angiotenzínu II sa nemajú súbežne používať u pacientov s diabetickou nefropatiou.

Primárny aldosteronizmus

Pacienti s primárnym hyperaldosteronizmom vo všeobecnosti neodpovedajú na antihypertenzíva účinkujúce inhibíciou systému renín-angiotenzín. Preto sa použitie tohto lieku neodporúča.

Gravidita

Liečba Amlessou sa nemá začať počas gravidity. Ak sa nepovažuje pokračovanie v liečbe Amlessou za nevyhnutné, pacientky plánujúce graviditu majú prejsť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má stanovený bezpečnostný profil pre použitie v gravidite. Ak sa gravidita potvrdí, liečba Amlessou sa má ihneď ukončiť a ak je to vhodné, má sa začať alternatívna liečba (pozri časti 4.3 a 4.6).

Použitie u pacientov s poruchou funkcie obličiek

Amlessa je kontraindikovaná pacientom so závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu pod 30 ml/min) (pozri časť 4.3).

Pre pacientov s miernou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu 30 ml/min – 60 ml/min) je odporúčaná začiatočná dávka Amlessy 2,85 mg/2,5 mg každý druhý deň (pozri časť 4.2). Bežné lekárske sledovanie týchto pacientov zahŕňa monitorovanie hladín draslíka a kreatinínu (pozri časti 4.4 a 5.2).

U niektorých pacientov s bilaterálnou stenózou renálnej artérie alebo stenózou artérie solitérnej obličky, ktorí boli liečení inhibítormi ACE, boli pozorované zvýšenia močoviny v krvi a kreatinínu v sére, ktoré boli zvyčajne reverzibilné po ukončení liečby. Je to pravdepodobné najmä u pacientov s renálnou insuficienciou. Pri súčasnej renovaskulárnej hypertenzii je zvýšené riziko vzniku závažnej hypotenzie

a renálnej insuficiencie. U niektorých hypertonikov bez zjavného existujúceho renovaskulárneho ochorenia došlo k zvýšeniu močoviny v krvi a kreatinínu v sére, ktoré boli zvyčajne mierne a prechodné, a to najmä, ak bol perindopril podávaný súbežne s diuretikom. Pravdepodobnejšie sa to môže vyskytnúť u pacientov s existujúcou poruchou funkcie obličiek.

Amlodipín môže byť u pacientov s renálnym zlyhávaním použitý v bežných dávkach. Zmeny plazmatických koncentrácií amlodipínu nekorelujú so stupňom poruchy funkcie obličiek. Amlodipín nie je dialyzovateľný.

Transplantácia obličky

Liečba Amlessou sa neodporúča pacientom s nedávnou transplantáciou obličky, pretože neexistujú žiadne skúsenosti s podávaním Amlessy týmto pacientom.

Renovaskulárna hypertenzia

Riziko hypotenzie a renálnej insuficiencie je zvýšené u pacientov s bilaterálnou stenózou renálnej artérie alebo stenózou artérie jednej funkčnej obličky liečených inhibítorom ACE (pozri časť 4.3). Liečba diuretikami môže byť prispievajúcim faktorom. Pokles funkcie obličiek sa môže vyskytnúť aj s iba minimálnymi zmenami sérového kreatinínu, dokonca aj u pacientov s unilaterálnou stenózou renálnej artérie.

Použitie u pacientov s poruchou funkcie pečene

Užívanie inhibítorov ACE bolo zriedkavo spojené so vznikom syndrómu, ktorý začína cholestatickou žltačkou a progreduje do fulminantnej hepatálnej nekrózy a (niekedy) úmrtia. Mechanizmus tohto syndrómu nie je známy. Pacienti užívajúci Amlessu, u ktorých sa rozvinie žltačka, alebo u ktorých dôjde k výraznému zvýšeniu hepatálnych enzýmov, majú ukončiť užívanie Amlessy a ostať pod náležitým lekárskym dohľadom (pozri časť 4.8).

U pacientov s poruchou funkcie pečene je polčas amlodipínu predĺžený a hodnoty AUC sú vyššie.

Použitie u starších ľudí

U starších ľudí sa má začatie liečby a zvyšovanie dávky vykonávať s opatrnosťou v závislosti od funkcie obličiek. Funkcia obličiek má byť pred zvýšením dávky monitorovaná. Z toho dôvodu má lekárske sledovanie zahŕňať monitorovanie hladín draslíka a kreatinínu (pozri časti 4.2 a 5.2).

Opatrenia pri používaní

Hypertenzná kríza

Bezpečnosť a účinnosť amlodipínu pri hypertenznej kríze neboli stanovené.

Použitie u pacientov so zlyhávaním srdca

Pacienti so zlyhávaním srdca majú byť liečení s opatrnosťou.

Pacienti s kongestívnym zlyhávaním srdca majú Amlessu užívať s opatrnosťou, pretože amlodipín môže zvýšiť riziko ďalších kardiovaskulárnych príhod a mortality.

Hypotenzia

Inhibítory ACE môžu spôsobiť pokles krvného tlaku. Symptomatická hypotenzia je zriedkavá u pacientov s nekomplikovanou hypertenziou a pravdepodobnejšie sa môže objaviť u pacientov s hypovolémiou spôsobenou napr. liečbou diuretikami, obmedzením príjmu soli v strave, dialýzou, hnačkou alebo vracaním, alebo u pacientov so závažnou renín-dependentnou hypertenziou (pozri časti 4.5 a 4.8).

Pacientom so zvýšeným rizikom symptomatickej hypotenzie sa musí počas liečby Amlessou dôsledne monitorovať krvný tlak, funkcia obličiek a draslík v sére.

Podobná pozornosť sa vyžaduje u pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo cerebrovaskulárnym ochorením, u ktorých by nadmerný pokles krvného tlaku mohol mať za následok infarkt myokardu alebo cerebrovaskulárnu príhodu.

Ak dôjde k hypotenzii, pacient sa má uložiť do polohy ležmo na chrbte, a ak je to nutné, má dostať intravenóznu infúziu roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %). Prechodná hypotenzná odpoveď nie je kontraindikáciou na podávanie ďalších dávok, ktoré je možné podať zvyčajne bez ťažkostí, keď sa krvný tlak po zväčšení objemu zvýši.

Stenóza aortálnej a mitrálnej chlopne/hypertrofická kardiomyopatia

Inhibítory ACE sa majú podávať s opatrnosťou pacientom so stenózou mitrálnej chlopne a obštrukciou výtokovej časti ľavej komory, ako je aortálna stenóza alebo hypertrofická kardiomyopatia.

Rasa

Inhibítory ACE spôsobujú vyššie percento angioedému u pacientov čiernej rasy, ako u pacientov iných rás.

Inhibítory ACE môžu byť menej účinné v znižovaní krvného tlaku u pacientov čiernej rasy v porovnaní s inými rasami, možno z dôvodu vyššej prevalencie stavov s nízkou hladinou renínu v hypertenznej černošskej populácii.

Kašeľ

Pri užívaní perindoprilu/amlodipínu bol hlásený kašeľ. Tento kašeľ je zvyčajne neproduktívny, pretrvávajúci a ustupuje po ukončení liečby. Kašeľ vyvolaný inhibítorom ACE má byť súčasťou diferenciálnej diagnostiky kašľa.

Chirurgický zákrok/anestézia

U pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok, alebo počas anestézie liečivami s hypotenzným účinkom, môže perindopril blokovať sekundárnu tvorbu angiotenzínu II po kompenzačnom uvoľnení renínu. Liečba Amlessou sa má prerušiť jeden deň pred chirurgickým zákrokom. Ak sa vyskytne hypotenzia, ktorá je považovaná za dôsledok tohto mechanizmu, je možné ju korigovať zvýšením cirkulujúceho objemu.

Hyperkaliémia

Zvýšenie draslíka v sére bolo pozorované u niektorých pacientov liečených inhibítormi ACE vrátane perindoprilu. Medzi rizikové faktory vzniku hyperkaliémie patria obličková insuficiencia, zhoršenie

funkcie obličiek, vek (> 70 rokov), diabetes mellitus, pridružené udalosti, najmä dehydratácia, akútna srdcová dekompenzácia, metabolická acidóza a súbežné užívanie draslík šetriacich diuretík (napr. spironolaktón, eplerenón, triamterén alebo amilorid, samostatne alebo v kombinácii), doplnkov draslíka alebo náhrad solí s obsahom draslíka; alebo užívanie iných liekov spojených so zvýšením draslíka v sére (napr. heparín, iné inhibítory ACE, antagonisty angiotenzínu II, kyselina acetylsalicylová ≥ 3 g/deň, COX-2 inhibítory a neselektívne NSAID, imunosupresíva ako cyklosporín alebo takrolimus, trimetoprim alebo kotrimoxazol známy aj ako trimetoprim/sulfametoxazol a najmä antagonisty aldosterónu). Použitie doplnkov draslíka, draslík šetriacich diuretík, alebo soľných náhrad s obsahom draslíka môže najmä

u pacientov s poruchou funkcie obličiek viesť k významnému vzostupu draslíka v sére. Hyperkaliémia môže spôsobiť vážne, niekedy fatálne arytmie. Ak sa súbežné užívanie Amlessy a ktoréhokoľvek vyššie uvedeného liečiva považuje za nutné, majú sa užívať s opatrnosťou a častým monitorovaním draslíka v sére (pozri časť 4.5).

Diabetickí pacienti

U pacientov s diabetom mellitus liečených perorálnymi antidiabetikami alebo inzulínom sa má počas prvého mesiaca liečby Amlessou starostlivo monitorovať glykémia (pozri časť 4.5).

Draslík šetriace diuretiká, doplnky draslíka alebo náhrady solí s obsahom draslíka

Kombinácia Amlessy a draslík šetriacich diuretík, doplnkov draslíka alebo náhrad solí s obsahom draslíka sa neodporúča (pozri časť 4.5).

Sodík

Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v tablete, t. j. v podstate zanedbateľné množstvo sodíka.

Duálna inhibícia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS)

Údaje z klinických skúšaní ukázali, že duálna inhibícia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) kombinovaným použitím inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu sa spája s vyššou frekvenciou nežiaducich udalostí, ako sú hypotenzia, hyperkaliémia a znížená funkcia obličiek (vrátane akútneho zlyhania obličiek), v porovnaní s použitím liečiva ovplyvňujúceho RAAS v monoterapii (pozri časti 4.3, 4.4 a 5.1).

Lieky zvyšujúce riziko vzniku angioedému

Súbežné užívanie inhibítorov ACE so sakubitrilom/valsartanom je kontraindikované, pretože zvyšuje riziko vzniku angioedému (pozri časti 4.3 a 4.4).

Súbežné užívanie inhibítorov ACE s racekadotrilom, inhibítormi mTOR (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptínmi (napr. linagliptín, saxagliptín, sitagliptín, vildagliptín) môže viesť k zvýšenému riziku vzniku angioedému (pozri časť 4.4).

Lieky indukujúce hyperkaliémiu

Niektoré lieky alebo terapeutické skupiny môžu zvýšiť výskyt hyperkaliémie: aliskirén, soli draslíka, draslík šetriace diuretiká, inhibítory ACE, antagonisty receptorov angiotenzínu II, NSAID, heparíny, imunosupresíva ako cyklosporín alebo takrolimus, trimetoprim a fixná kombinácia so sulfametoxazolom (kotrimoxazol). Kombinácia Amlessy s týmito liekmi zvyšuje riziko hyperkaliémie (pozri časť 4.4). Preto sa užívanie Amlessy v kombinácii s vyššie uvedenými liekmi neodporúča. Ak je súbežné užívanie indikované, majú sa užívať s opatrnosťou a za častého monitorovania draslíka v sére.

Kontraindikované súbežné použitie (pozri časť 4.3)

Aliskirén

U diabetických pacientov alebo pacientov s poruchou funkcie obličiek sa zvyšuje riziko hyperkaliémie, zhoršuje funkcia obličiek a kardiovaskulárna morbidita a mortalita.

Extrakorporálne liečby

Extrakorporálne liečby vedúce ku kontaktu krvi s negatívne nabitými povrchmi ako sú dialýza alebo hemofiltrácia určitými vysokoprietokovými membránami (napr. polyakrylonitrilové membrány)

a nízkodenzitná lipoproteínová aferéza dextránsulfátom zvyšujú riziko závažných anafylaktoidných reakcií (pozri časť 4.3). Ak je táto liečba potrebná, má sa zvážiť použitie iného typu dialyzačnej membrány alebo liečivo z inej skupiny antihypertenzív.

Sakubitril/valsartan

Súbežné užívanie perindoprilu so sakubitrilom/valsartanom je kontraindikované, pretože súbežná inhibícia neprilyzínu (NEP) a ACE môže zvýšiť riziko vzniku angioedému. Sakubitril/valsartan sa nesmie začať podávať skôr ako 36 hodín po užití poslednej dávky perindoprilu. Perindopril sa nesmie začať užívať skôr ako 36 hodín po poslednej dávke sakubitrilu/valsartanu (pozri časti 4.3 a 4.4).

Súbežné použitie, ktoré sa neodporúča (pozri časť 4.4)

Estramustín

Riziko zvýšených nežiaducich účinkov, ako angioneurotický edém (angioedém).

Draslík šetriace diuretiká (napr. triamterén, amilorid), draslík (soli)

Hyperkaliémia (potenciálne smrteľná), najmä v spojení s poruchou funkcie obličiek (aditívne hyperkaliemické účinky). ACE inhibítory sa nesmú kombinovať s hyperkaliemizujúcimi liečivami, s výnimkou stavu hypokaliémie.

Kombinácia Amlessy s vyššie uvedenými liekmi sa neodporúča (pozri časť 4.4). Ak je ich súbežné použitie aj napriek tomu indikované, majú sa používať s opatrnosťou a za častého monitorovania draslíka v sére.

Použitie spironolaktónu pri zlyhávaní srdca, pozri nižšie.

Lítium

Počas súbežného podávania lítia a inhibítorov ACE boli hlásené reverzibilné zvýšenia sérových koncentrácií lítia a jeho toxicity. Použitie Amlessy s lítiom sa neodporúča, ale ak sa preukáže nutnosť tejto kombinácie, majú sa starostlivo monitorovať hladiny lítia v sére (pozri časť 4.4).

Dantrolén (infúzia)

U zvierat boli po podaní verapamilu a intravenózneho dantrolénu pozorované smrteľné komorové fibrilácie a kardiovaskulárny kolaps v súvislosti s hyperkaliémiou. Pre riziko hyperkaliémie sa odporúča, aby sa pacienti náchylní na malígnu hypertermiu a pri liečbe malígnej hypertermie vyhli súbežnému podávaniu Amlessy obsahujúcej amlodipín, blokátor vápnikových kanálov.

Súbežné použitie vyžadujúce osobitnú pozornosť

Antidiabetiká (inzulín, perorálne hypoglykemiká)

Epidemiologické štúdie naznačili, že súbežné podávanie inhibítorov ACE a antidiabetík (inzulíny, perorálne hypoglykemiká) môže zosilniť účinok na zníženie hladiny glukózy v krvi s rizikom hypoglykémie. Tento jav sa zdá byť pravdepodobnejší počas prvých týždňov kombinovanej liečby a u pacientov s poruchou funkcie obličiek.

Baklofén

Zvýšenie antihypertenzného účinku. Monitorovať krvný tlaku a v prípade potreby upraviť dávky antihypertenzíva.

Diuretiká nešetriace draslík

Pacienti užívajúci diuretiká a najmä tí s depléciou objemu a/alebo solí, môžu po začatí liečby inhibítorom ACE zaznamenať nadmerný pokles krvného tlaku. Hypotenzné účinky možno obmedziť prerušením diuretika, zvýšením objemu alebo príjmu solí pred začatím liečby Amlessou.

Pri arteriálnej hypertenzii, keď predchádzajúca liečba diuretikom mohla spôsobiť depléciu solí/objemu, sa musí pred začatím liečby Amlessou vysadiť diuretikum, v takom prípade sa potom môže znovu použiť diuretikum nešetriace draslík.

Počas niekoľkých prvých týždňov liečby Amlessou sa musí monitorovať funkcia obličiek (hladiny kreatinínu).

Draslík šetriace diuretiká (eplerenón, spironolaktón)

Eplerenón a spironolaktón v dávkach medzi 12,5 mg až 50 mg denne s nízkymi dávkami inhibítorov ACE: Pri liečbe zlyhávania srdca triedy II – IV (NYHA) s ejekčnou frakciou < 40 % a predošlou liečbou inhibítormi ACE a slučkovými diuretikami je riziko hyperkaliémie, potenciálne smrteľnej, najmä

v prípade nedodržania preskripčných odporúčaní týkajúcich sa tejto kombinácie.

Pred začatím liečby touto kombináciou skontrolujte absenciu hyperkaliémie a poruchy funkcie obličiek. Dôkladné monitorovanie kaliémie a kreatininémie sa odporúča v prvom mesiaci liečby raz týždenne na začiatku liečby, a potom raz za mesiac.

Nesteroidné antiflogistiká (NSAID) vrátane aspirínu ≥ 3 g/deň

Ak sa inhibítory ACE podávajú súbežne s nesteroidnými antiflogistikami (t.j. kyselina acetylsalicylová v protizápalových dávkovacích režimoch, COX-2 inhibítory a neselektívne NSAID), môže dôjsť

k oslabeniu antihypertenzného účinku. Súbežné užívanie Amlessy a NSAID môže viesť k zvýšenému riziku zhoršenia renálnych funkcií, vrátane možného akútneho renálneho zlyhania, a k zvýšeniu sérového draslíka, najmä u pacientov s existujúcou poruchou funkcie obličiek. Táto kombinácia sa má podávať opatrne, najmä u starších ľudí. Pacienti majú byť primerane hydratovaní a má sa zvážiť monitorovanie renálnych funkcií po začatí súbežnej liečby, a potom v pravidelných intervaloch.

Cyklosporín

Hyperkaliémia môže nastať pri súbežnom užívaní inhibítorov ACE s cyklosporínom. Odporúča sa monitorovať hladiny draslíka v sére.

Heparín

Hyperkaliémia môže nastať pri súbežnom užívaní inhibítorov ACE s heparínom. Odporúča sa monitorovať hladiny draslíka v sére.

Racekadotril

Inhibítory ACE (napr. perindopril) sú známe tým, že spôsobujú angioedém. Toto riziko sa môže zvýšiť, keď sa užívajú spolu s racekadotrilom (liek, ktorý sa užíva pri akútnej hnačke) (pozri časť 4.4).

Inhibítory mTOR (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus)

Pacienti užívajúci súbežnú liečbu inhibítormi mTOR môžu mať zvýšené riziko vzniku angioedému (pozri časť 4.4).

Gliptíny (linagliptín, saxagliptín, sitagliptín, vildagliptín)

Zvýšené riziko vzniku angioedému následkom inhibície aktivity dipeptidylpeptidázy IV (DPP-IV) gliptínom u pacientov súbežne liečených inhibítorom ACE.

CYP3A4 induktory

Pri súbežnom podávaní známych induktorov CYP3A4 sa môže plazmatická koncentrácia amlodipínu meniť. Preto sa má monitorovať krvný tlak a zvážiť úprava dávky pri súbežnom podávaní liečiv, najmä silných induktorov CYP3A4 (napr. rifampicín, ľubovník bodkovaný – Hypericum perforatum).

CYP3A4 inhibítory

Súbežné užívanie amlodipínu so silnými alebo stredne silnými inhibítormi CYP3A4 (inhibítory proteáz, azolové antimykotiká, makrolidy ako erytromycín alebo klaritromycín, verapamil alebo diltiazem) môže výrazne zvýšiť expozície amlodipínu. Klinický význam týchto farmakokinetických zmien sa môže prejaviť u starších ľudí. Preto sa môže vyžadovať klinické monitorovanie a úprava dávky Amlessy.

Pacienti užívajúci klaritromycín s amlodipínom majú zvýšené riziko hypotenzie. Pri súbežnom užívaní amlodipínu s klaritromycínom sa odporúča dôkladne sledovať pacientov.

Súbežné použitie vyžadujúce určitú starostlivosť

Antihypertenzíva (ako sú betablokátory) a vazodilatanciá

Súbežné použitie týchto liekov môže zosilniť hypotenzné účinky Amlessy.

Súbežné použitie s nitroglycerínom a inými nitrátmi alebo inými vazodilatanciami môže viesť k ďalšiemu zníženiu krvného tlaku, a preto sa má starostlivo zvážiť.

Tricyklické antidepresíva/antipsychotiká/anestetiká

Súbežné použitie určitých anestetík, tricyklických antidepresív a antipsychotík s Amlessou môže viesť k ďalšiemu zníženiu krvného tlaku.

Sympatomimetiká

Sympatomimetiká môžu oslabiť antihypertenzné účinky Amlessy.

Kortikosteroidy, tetrakozaktid

Oslabenie antihypertenzného účinku (retencia solí a vody spôsobená kortikosteroidmi).

Alfablokátory (prazosín, alfuzosín, doxazosín, tamsulozín, terazosín)

Zvýšený antihypertenzný účinok a zvýšené riziko ortostatickej hypotenzie.

Amifostín

Môže zosilniť antihypertenzný účinok amlodipínu.

Zlato

Nitritoidné reakcie (príznaky zahŕňajú začervenanie tváre, nauzeu, vracanie a hypotenziu) boli zriedkavo hlásené u pacientov liečených injekčným zlatom (aurotiomalát sodný) a súbežne inhibítormi ACE, vrátane perindoprilu.

Grapefruit

Podávanie Amlessy s grapefruitom alebo grapefruitovou šťavou sa neodporúča, pretože u niektorých pacientov môže dôjsť k zvýšeniu biologickej dostupnosti amlodipínu s následným zvýšením jeho účinkov na zníženie krvného tlaku.

Takrolimus

Pri súbežnom podávaní s amlodipínom existuje riziko zvýšených hladín takrolimu v krvi. Aby sa zabránilo toxicite takrolimu, podávanie amlodipínu pacientom liečeným takrolimom vyžaduje monitorovanie hladín takrolimu v krvi a úpravu dávky takrolimu, ak je to vhodné.

Inhibítory mTOR (cieľa rapamycínu u cicavcov)

Inhibítory mTOR, ako sú sirolimus, temsirolimus a everolimus, sú substrátmi CYP3A. Amlodipín je slabým inhibítorom CYP3A. Pri súbežnom užívaní inhibítorov mTOR môže amlodipín zvýšiť expozíciu mTOR inhibítorom.

Cyklosporín

Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie s cyklosporínom a amlodipínom u zdravých dobrovoľníkov alebo v iných populáciách s výnimkou pacientov po transplantácii obličiek, kde boli pozorované premenlivé zvýšenia minimálnej koncentrácie (priemer 0 % – 40 %) cyklosporínu. U pacientov po transplantácii obličiek, ktorí užívajú amlodipín, je potrebné zvážiť monitorovanie hladín cyklosporínu a ak je to nutné, dávka cyklosporínu sa má znížiť.

Účinky jednotlivých zložiek tejto kombinácie lieku na graviditu a laktáciu: Amlessa sa neodporúča počas prvého trimestra gravidity.

Amlessa je kontraindikovaná počas druhého a tretieho trimestra gravidity.

Amlessa sa neodporúča počas laktácie. Preto je potrebné rozhodnúť, či prerušiť dojčenie alebo liečbu Amlessou, pričom treba brať do úvahy dôležitosť tejto liečby pre matku.

Gravidita

Súvisiace s perindoprilom

Použitie ACE inhibítorov sa neodporúča počas prvého trimestra gravidity (pozri časť 4.4).

Použitie ACE inhibítorov je kontraindikované počas druhého a tretieho trimestra gravidity (pozri časti 4.3 a 4.4).

Neexistujú presvedčivé epidemiologické údaje ohľadne rizika teratogenity po expozícii inhibítorom ACE počas prvého trimestra gravidity; malé zvýšenie rizika však nemožno vylúčiť. Ak sa pokračovanie v liečbe inhibítorom ACE nepovažuje za nutné, pacientky plánujúce graviditu majú prejsť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má stanovený bezpečnostný profil pre použitie v gravidite. Ak sa gravidita potvrdí, liečba inhibítorom ACE sa má okamžite ukončiť a prípadne začať alternatívna liečba.

Je známe, že expozícia inhibítorom ACE počas druhého a tretieho trimestra vyvoláva u ľudí fetotoxicitu (zníženie renálnej funkcie, oligohydramnión, spomalenie osifikácie lebky) a neonatálnu toxicitu (renálne zlyhanie, hypotenzia, hyperkaliémia) (pozri časť 5.3).

Ak došlo k expozícii inhibítorom ACE od druhého trimestra gravidity, odporúča sa vykonať ultrazvukovú kontrolu renálnych funkcií a lebky.

Deti, ktorých matky užívali ACE inhibítory, majú byť starostlivo sledované pre možnosť hypotenzie (pozri časti 4.3 a 4.4).

Súvisiace s amlodipínom

Bezpečnosť amlodipínu u žien sa počas gravidity nestanovovala.

V štúdiách so zvieratami bola pri vysokých dávkach pozorovaná reprodukčná toxicita (pozri časť 5.3). Použitie počas gravidity sa odporúča len v prípade, ak nie je bezpečnejšia alternatíva a ak ochorenie samotné predstavuje väčšie riziko pre matku a plod.

Dojčenie

Súvisiace s perindoprilom

Keďže nie sú k dispozícii žiadne údaje o užívaní perindoprilu počas dojčenia, užívanie perindoprilu sa neodporúča a je vhodnejšie použiť alternatívnu liečbu s lepšie stanoveným profilom bezpečnosti počas dojčenia, najmä pri dojčení novorodenca alebo predčasne narodeného dieťaťa.

Súvisiace s amlodipínom

Amlodipín sa vylučuje do materského mlieka. Podiel dávky podanej matke, ktorú dostane dojča, sa odhaduje s interkvartilným rozmedzím 3 – 7 %, maximálne 15 %. Účinok amlodipínu na dojčatá nie je známy. Pri rozhodovaní o pokračovaní/prerušení dojčenia a o pokračovaní/prerušení liečby amlodipínom sa majú zvážiť výhody dojčenia pre dieťa a prínos liečby amlodipínom pre matku.

Fertilita

Súvisiace s perindoprilom

Nepozoroval sa žiadny účinok na reprodukčnú schopnosť alebo fertilitu.

Súvisiace s amlodipínom

U niektorých pacientov liečených blokátormi vápnikových kanálov boli hlásené reverzibilné biochemické zmeny v hlavičke spermií. Nie sú dostatočné klinické údaje týkajúce sa možného účinku amlodipínu na fertilitu. V jednej štúdii na potkanoch boli pozorované vedľajšie účinky na fertilitu u samcov (pozri časť 5.3).

Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch perindoprilu/amlodipínu na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Perindopril a amlodipín môžu mať malý alebo mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Ak sa objaví závrat, bolesť hlavy, únava, slabosť alebo nauzea, schopnosť reagovať môže byť znížená.

Opatrnosť sa odporúča hlavne na začiatku liečby Amlessou.

Súhrn bezpečnostného profilu

Bezpečnostný profil perindoprilu/amlodipínu bol vyhodnotený v 6-mesačnej kontrolovanej štúdii zahŕňajúcej 1 771 pacientov, z ktorých 887 dostávalo perindopril/amlodipín, v 6-týždňovej kontrolovanej štúdii zahŕňajúcej 837 pacientov, z ktorých 279 dostávalo perindopril/amlodipín a v 8-týždňovej placebom kontrolovanej štúdii zahŕňajúcej 1 581 pacientov, z ktorých 249 dostávalo perindopril/amlodipín.

V týchto klinických skúšaniach neboli pozorované pri kombinácii liečiv významné nové nežiaduce účinky v porovnaní so známymi účinkami jednotlivých zložiek.

Nasledujúce nežiaduce účinky boli počas klinických skúšaní zistené ako najčastejšie: závrat, kašeľ a edém.

Predtým hlásené nežiaduce účinky lieku z klinických skúšaní a/alebo z postmarketingových skúseností

s jednotlivými zložkami perindoprilom a amlodipínom sú uvedené v nasledujúcej tabuľke, pretože sa môžu vyskytnúť aj pri fixnej kombinácii.

Tabuľkový zoznam nežiaducich reakcií

Počas liečby perindoprilom/amlodipínom, samotným perindoprilom alebo amlodipínom boli pozorované nasledujúce nežiaduce účinky, ktoré sú uvádzané oddelene a zoradené podľa MedDRA klasifikácie orgánových systémov a nasledujúcich frekvencií:

- veľmi časté (≥ 1/10);

- časté (≥ 1/100 až < 1/10);

- menej časté (≥ 1/1000 až < 1/100);

- zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000);

• veľmi zriedkavé (< 1/10 000);

• neznáme (nie je možné odhadnúť z dostupných údajov).

* Frekvencia vypočítaná z klinických skúšaní pre nežiaduce účinky zistené zo spontánnych hlásení

Doplňujúce informácie ku kombinácii perindopril/amlodipín

Randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia počas 8 týždňov ukázala, že periférny edém, zistený vedľajší účinok amlodipínu, bol pozorovaný v nižšej miere u pacientov, ktorí dostávali kombináciu perindopril 3,5 mg/amlodipín 2,5 mg ako u tých, ktorí dostávali samotný amlodipín 5 mg (1,6 % a 4,9 %, v uvedenom poradí).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Nie sú žiadne informácie o predávkovaní perindoprilom/amlodipínom u ľudí. Sú len obmedzené skúsenosti s úmyselným predávkovaním amlodipínom u ľudí. Príznaky

Dostupné údaje naznačujú, že rozsiahle predávkovanie môže viesť k nadmernej periférnej vazodilatácii

a možnej reflexnej tachykardii. Bola hlásená výrazná a pravdepodobne dlhotrvajúca systémová hypotenzia vrátane/až do šoku s fatálnym koncom.

Nekardiogénny pľúcny edém bol zriedkavo hlásený ako dôsledok predávkovania amlodipínom, ktorý sa môže prejaviť oneskoreným nástupom (24 – 48 hodín po užití) a vyžaduje podpornú ventiláciu. Včasné resuscitačné opatrenia na udržanie perfúzie a srdcového výdaja (vrátane objemového preťaženia tekutinami) môžu byť spúšťacími faktormi.

Liečba

Klinicky významná hypotenzia po predávkovaní amlodipínom si vyžaduje aktívnu kardiovaskulárnu podporu vrátane častého monitorovania srdcovej a dýchacej činnosti, zdvihnutie končatín a sledovanie objemu tekutín v obehu a objemu moču.

Podanie vazokonstrikčného liečiva môže byť užitočné pri obnovení cievneho tonusu a krvného tlaku za predpokladu, že jeho použitie nie je kontraindikované. Na zvrátenie účinkov blokády vápnikových kanálov môže byť prospešné intravenózne podanie glukonátu vápenatého.

V niektorých prípadoch môže byť vhodný výplach žalúdka. U zdravých dobrovoľníkov bolo dokázané, že užitie aktívneho uhlia do dvoch hodín od podania 10 mg amlodipínu znižuje absorpciu amlodipínu.

Keďže amlodipín sa silne viaže na bielkoviny, dialýza pravdepodobne nebude účinná.

Pre perindopril sú dostupné obmedzené údaje o predávkovaní u ľudí. Príznaky spojené s predávkovaním inhibítormi ACE môžu zahŕňať hypotenziu, obehový šok, poruchy elektrolytov, renálne zlyhanie, hyperventiláciu, tachykardiu, palpitácie, bradykardiu, závrat, úzkosť a kašeľ.

Odporúčanou liečbou predávkovania je intravenózna infúzia fyziologického roztoku. Ak nastane hypotenzia, pacient má byť uložený do protišokovej polohy. Ak je k dispozícii, môže sa tiež zvážiť liečba infúziou angiotenzínu II a/alebo intravenózne podanie katecholamínov. Perindopril je možné odstrániť

zo systémovej cirkulácie hemodialýzou (pozri časť 4.4). Kardiostimulačná terapia je indikovaná

pri bradykardii rezistentnej na liečbu. Nepretržite sa majú monitorovať vitálne funkcie, sérové elektrolyty a koncentrácie kreatinínu.