Bupivacaine Grindeks 5 mg/ml Injekčný roztok

• Chirurgická anestézia udospelých adospievajúcich starších ako 12 rokov.

• Liečba akútnej bolesti udospelých adetí starších ako 1 rok.

Dávkovanie

Dospelí adospievajúci starší ako 12 rokov

Nasledujúca tabuľka 1 zhrnuje odporúčané dávkovanie pre najčastejšie techniky používané pre lokálnu anestéziu. Dávky uvedené vtabuľke je treba považovať za potrebné na dosiahnutie účinnej nervovej blokády udospelého pacienta aide o špecifické pokyny na použitie tohto lieku. Faktory ovplyvňujúce konkrétne nervové blokády sú opísané vodbornej literatúre. Pri dlhodobých blokádach, ato buď infúziou alebo intermitentnými injekciami, treba vziať do úvahy zvýšenie rizika prejavov celkovej toxicity ako aj lokálnej neurotoxicity.

Okrem týchto odporúčaní sú pri výpočte požadovanej dávky anestetika dôležité skúsenosti lekára aznalosť fyzického stavu pacienta. Má sa použiť najnižšia dávka anestetika potrebná na dosiahnutie adekvátnej anestézie. Existujú individuálne rozdiely vnástupe atrvaní anestézie. Trvanie anestézie sa môže predĺžiť podaním roztokov anestetika spolu sadrenalínom.

Upozornenie! Vprípade podávania veľkého objemu roztokov anestetika sadrenalínom existuje riziko výskytu systémových účinkov adrenalínu.

Tabuľka 1Odporúčané dávkovanie u dospelých

¹⁾ Vrátane testovacej dávky

²⁾ Dávka pre blokády veľkých nervov sa má upraviť podľa miesta podania aklinického stavu pacienta.

³⁾ Celkovo maximálne 400 g bupivakaínu za 24 hodín.

⁴⁾ Často vkombinácii svhodným opioidom. Celkovo maximálne 400 g bupivakaínu za 24 hodín.

⁵⁾ Ak je tomu istému pacientovi bupivakaín podávaný aj inými technikami, nesmie celková dávka presiahnuť 150 mg.

⁶⁾ Vyskytli sa post-marketingové hlásenia omanifestácii chondrolýzy upacientov dostávajúcich pooperačnú intraartikulárnu infúziu lokálnych anestetík. Tento liek nie je schválený pre túto indikáciu (pozri aj časť 4.4).

Všeobecne platí, že chirurgická anestézia (napr. epidurálna aplikácia) vyžaduje podanie vyššej koncentrácie adávky lokálneho anestetika. Ak sa požaduje menej intenzívna nervová blokáda (napr. úľava pôrodnej bolesti), používajú sa nižšie koncentrácie anestetika. Objem podaného anestetika ovplyvňuje rozsah anestézie.

Pri podaní lieku je potrebné vyhnúť sa intravaskulárnej aplikácii, ktorá je spojená sakútnou toxickou reakciou. Pred avpriebehu aplikácie sa odporúča vykonať aspiráciu. Vprípade podania vysokej dávky, napr. pri epidurálnej blokáde, sa odporúča aplikácia skúšobnej dávky 3-5 ml bupivakaínu sadrenalínom. Neúmyselná intravaskulárna aplikácia môže byť dobre identifikovateľná prechodným zrýchlením srdcovej frekvencie. Neúmyselné subarachnoidálne podanie sa odráža vsubarachnoidálnej blokáde. Pred podaním hlavnej dávky sa odporúča znovu vykonať aspiráciu, dávku aplikovať pomaly rýchlosťou 25-50 mg/min alebo postupne sa zvyšujúcimi dávkami spolu sdôsledným monitorovaním vitálnych funkcií audržiavaním slovného kontaktu spacientom. Ak sa objavia toxické príznaky, injekcia sa musí okamžite ukončiť.

Doterajšie skúsenosti nasvedčujú tomu, že 400 mg bupivakaínu podávaných vpriebehu 24 hodín je dávka dobre tolerovaná priemerným dospelým pacientom.

Pediatrická populácia

Deti vo veku 1-12 rokov

Postupy vpediatrickej regionálnej anestézii sa majú vykonávať kvalifikovaným lekárom, ktorý je oboznámený stouto populáciou atechnikami.

Dávky uvedené vtabuľke 2 sa majú považovať za odporúčané dávky v pediatrii. Môžu sa vyskytnúť individuálne rozdiely. Udetí svyššou telesnou hmotnosťou je často potrebné dávku postupne znížiť avychádzať pri tom zideálnej telesnej hmotnosti. Faktory ovplyvňujúce špecifické nervové blokády sú opísané v odbornej literatúre.

Pre adekvátnu analgéziu sa má použiť najnižšia požadovaná dávka.

Trvanie účinku sa môže predĺžiť použitím roztokov sobsahom adrenalínu.

Tabuľka 2 Odporúčané dávkovanie udetí vo veku 1-12 rokov

^a) Nástup atrvanie periférnej nervovej blokády závisí od typu blokády apodanej dávky.

b) Torakálna epidurálna blokáda sa musí vykonať postupnými dávkami až do dosiahnutia požadovaného stupňa anestézie.

Dávka potrebná pre deti sa počíta na základe znalosti telesnej hmotnosti dieťaťa až po dávku 2 mg/kg.

Pred apočas podávania hlavnej dávky je potreba opakovať aspiráciu, aby sa predišlo intravaskulárnej aplikácii. Dávka sa má aplikovať pomaly vpostupných dávkach, najmä pri podaní anestetika lumbálnymi atorakálnymi epidurálnymi trasami; vitálne funkcie pacienta musia byť dôsledne sledované.

Udetí starších ako 2 roky sa vykonala peritonzilárna infitrácia sbupivakínom 2,5 mg/ml pri dávke 7,5-12,5 mg na tonzilu.

U detí vo veku 1 rok alebo staršie sa vykonali ilioinguinálne-iliohypogastrické blokády sbupivakaínom 2,5mg/ml v dávke 0,1-0,5ml/kg, ekvivalent 0,25‑1,25mg/kg. Deti vo veku 5rokovastaršie dostali bupivakaín 5mg/ml v dávke 1,25‑2mg/kg.

Pre penilné blokády sa použil bupivakaín 5mg/ml v celkovej dávke 0,2-0,5ml/kg, ekvivalent 1‑2,5mg/kg.

Bezpečnosť a účinnosť tohto lieku salebo bez adrenalínu u detí vo veku do1 roku neboli stanovené. Kdispozícii sú iba obmedzené údaje.

Bezpečnosť a účinnosť intermitentnej epidurálnej bolusovej injekcie alebo kontinuálnej epidurálnej infúzie neboli stanovené. K dispozícii sú iba obmedzené údaje.

Spôsob podávania

Epidurálne, perineurálne, subkutánne, intraartikulárne podanie.

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených včasti 6.1;

• precitlivenosť na lokálne anestetiká amidového typu;

• závažné poruchy prevodného systému srdca;

• akútna srdcová dekompenzácia;

• nekorigovaná deplécia intravaskulárneho objemu;

• závažná porucha zrážania krvi;

• zvýšený intrakraniálny tlak. Závažná bolesť hlavy spôsobená krvácaním do mozgu;

• infekcia kože vmieste vpichu injekcie;

• meningitída, poliomyelitída, spondylitída;

• septický zápal krvi;

• nedávne poranenie chrbtice, tuberkulóza chrbtice, nádor miechy;

• poškodenie miechy spôsobené pernicióznou anémiou;

• pôrodnícky paracervikálny blok.

Tento liek je kontraindikovaný vintravenóznej regionálnej anestézii (Bierova blokáda), pretože neúmyselné presakovanie bupivakaínu do systémového obehu môže vyvolať systémové toxické reakcie.

Počas podávania bupivakaínu doepidurálneho priestoru alebo pri blokáde periférnych nervov boli hlásené prípady zastavenia činnosti srdca alebo úmrtia. V niektorých prípadoch bola resuscitácia týchto pacientov ťažká alebo nemožná, hoci bola vykonaná správne a okamžite.

Rovnako ako iné anestetiká, aj bupivakaín môže vyvolať centrálne a kardiovaskulárne prejavy akútnej toxicity, ak použitá technika, napr. po neúmyselnom intravaskulárnom podaní alebo pri aplikácii dovysoko vaskularizovaných oblastí, má za následok vysoké koncentrácie anestetika vplazme. Vsúvislosti svysokými plazmatickými koncentráciami bupivakaínu boli zaznamenané ventrikulárna arytmia, fibrilácia, náhle zlyhanie srdca asmrť.

Postupy regionálnej anestézie sa môžu vykonávať iba na pracoviskách, ktoré sú na to primerane personálne ajmateriálne vybavené. Okamžite kdispozícii musia byť lieky, prístroje apomôcky potrebné na neodkladnú resuscitáciu amonitorovanie pacienta. Ešte pred začiatkom anestézie sa musí zabezpečiť intravenózny prístup, najmä ak je vplánu zavedenie rozsiahlej blokády. Ošetrujúci personál má byť oboznámený spostupmi diagnostiky aliečby prejavov nežiaducich účinkov, systémovej toxicity ainých komplikácií.

Blokády veľkých periférnych nervov môžu vyžadovať podanie veľkých objemov lokálneho anestetika do silne vaskularizovaných oblastí a/alebo vmiestach svyšším rizikom systémovej absorpcie, čo môže viesť k zvýšeniu plazmatických koncentrácií lieku.

Regionálna anestézia je všeobecne hodnotená ako optimálna anestetická technika, ale niektoré skupiny pacientov vyžadujú zvláštnu pozornosť za účelom zníženia rizika závažných nežiaducich účinkov:

• starší pacienti apacienti vcelkovo zlom zdravotnom stave;

• pacienti sparciálnou alebo kompletnou blokádou prevodného systému, pretože lokálne anestetiká môžu spomaliť vedenie vmyokarde;

• pacienti spokročilým ochorením pečene a ťažkou renálnou dysfunkciou;

• pacientky vpokročilom štádiu tehotenstva;

• pacienti liečení antiarytmikami III. triedy (napr. amiodarón) majú byť starostlivo sledovaní vrátanemonitorovania EKG, nakoľko účinky oboch skupín liekov na srdce sú aditívne;

• pacienti so zadržovanou tekutinou vbrušnej dutine;

• pacienti skarcinómom žalúdka;

• pacienti shypovolémiou;

• pacienti stekutinou v pľúcach.

Niektoré postupy lokálnej anestézie môžu byť spojené svýskytom závažných nežiaducich účinkov, bez ohľadu na použité anestetikum:

• centrálne blokády môžu vyvolať kardiorespiračnú depresiu, najmä ak je prítomná hypovolémia. Epidurálna anestézia sa má u pacientov s poškodenou kardiovaskulárnou funkciou vykonávať veľmi opatrne;

• retrobulbárna injekcia lokálneho anestetika môže niekedy dosiahnuť až ku kraniálnemu subarachnoidálnemu priestoru a vyvolať dočasnú slepotu, kardiovaskulárny kolaps, apnoe, kŕče apod. Táto komplikácia musí byť zavčasu diagnostikovaná abezodkladne liečená.

Retro- a peribulbárne injekcie lokálneho anestetiká môžu vyvolať trvalé poškodenie funkcie očných svalov. Primárnou príčinou je traumatické a/alebo lokálne toxické poškodenie svalov a/alebo nervov. Závažnosť tejto reakcie tkanív závisí od stupňa traumatického poškodenia, koncentrácie lokálneho anestetika a dĺžky trvania expozície. Ztohto dôvodu má byť použitá najnižšia účinná koncentrácia adávka lokálneho anestetika. Vazokonstrikčne pôsobiaca látka ainé aditivá môžu vystupňovať reakciu tkaniva, a preto sa majú použiť iba v skutočne indikovaných prípadoch. Injekcia anestetika dooblasti hlavy akrku môže byť neúmyselne vykonaná intraarteriálne a môže okamžite vyvolať cerebrálne symptómy, dokonca už prinízkych dávkach.

• Paracervikálna blokáda môže niekedy vyvolať bradykardiu/tachykardiu plodu, preto je nutné kontinuálne monitorovanie pulzovej frekvencie plodu. Paracervikálna blokáda počas pôrodu je kontraindikovaná vprípade príznakov bezprostrednej hypoxie plodu (zakalená plodová tekutina, suspektný kardiotokografický záznam).

• Vyskytli sa post-marketingové hlásenia prejavov chondrolýzy upacientov, ktorým bola pooperačne intraartikulárne podávaná kontinuálna infúzia lokálnych anestetík. Väčšina hlásených prípadov chondrolýzy sa týkala ramenného kĺbu. Príčinná súvislosť nebola potvrdená vzhľadom na mnohé faktory, ktoré mohli prispieť ktomuto prejavu, a nekonzistencii odbornej literatúry týkajúcej sa mechanizmu pôsobenia. Intraartikulárne podanie kontinuálnej infúzie tohto lieku nie je schválenou indikáciou.

Epidurálna anestézia môže viesť k hypotenzii abradykardii. Riziko týchto komplikácií sa dá znížiť podaním vazokonstrikčných látok. Hypotenziu je treba bezodkladne liečiť intravenóznym podaním sympatomimetík, ktoré sa môže vprípade potreby zopakovať.

Ak je bupivakaín podávaný ako intraartikulárna injekcia, je potrebná opatrnosť vprípade predpokladu nedávnej intraartikulárnej traumy, presnejšie obnaženie rozsiahlej plochy kĺbu spôsobené pri chirurgickom zákroku. To môže urýchliť absorpciu aviesť k zvýšeniu plazmatické koncentrácie anestetika.

Pediatrická populácia

Bezpečnosť aúčinnosť tohto lieku udetí vo veku do 1 roku neboli stanovené. Kdispozícii sú iba obmedzené údaje.

Použitie tohto lieku pre intraartikulárnu blokádu udetí vo veku 1 až 12 rokov sa nedokumentovalo.

Použitie tohto lieku pre blokádu veľkých nervov udetí vo veku 1 až 12 rokov sa nedokumentovalo.

Pri epidurálnej anestézii detí sa majú podávať postupné dávky úmerné ich veku atelesnej hmotnosti, pretože najmä epidurálna anestézia vtorakálnej oblasti môže vyústiť do závažnej hypotenzie arespiračnej nedostatočnosti.

Tento liek obsahuje 31,48 mg sodíka vjednej ampulke (10 ml), čo zodpovedá 1,57 % WHO odporúčaného maximálneho denného príjmu 2 g sodíka pre dospelú osobu.

Súčasné podávanie bupivakaínu ainých lokálnych anestetík alebo liekov štrukturálne podobných lokálnym anestetikám amidového typu, napr. niektoré antiarytmiká – lidokaín, mexiletín atokainid – môže viesť kposilneniu systémových toxických účinkov, ktoré sú vtomto prípade aditívne. Špecifické interakčné štúdie sbupivakaínom aantiarytmikami III. triedy, napr. amiodarónom, neboli vykonané, pri súbežnom podaní je však potrebná zvýšená pozornosť (pozri bod 4.4).

Gravidita

Bupivakaín bol podaný veľkému počtu tehotných žien ažien vreprodukčnom veku. Doteraz neboli zaznamenané žiadne špecifické poškodenia reprodukčných vlastností, napr. vyššia incidencia malformácií.

Roztoky bupivakaínu sú kontraindikované pre použitie pri paracervikálnom bloku vpôrodníctve, pretože paracervikálny blok môže vyvolať bradykardiu plodu (pozri časť 4.3).

Dojčenie

Podobne ako iné lokálne anestetiká sa aj bupivakaín vylučuje do materského mlieka, avšak toto množstvo je malé aperorálne sa zle vstrebáva, takže nežiaduce účinky pre dojčené dieťa sa neočakávajú. Preto je po anestézii s bupivakaínom možné dojčiť. Na základe najnovších údajov zliteratúry môžu matky dojčiat narodených vtermíne alebo starších dojčiat pokračovať vdojčení ihneď, ako sa prebudia, sú vstabilizovanom stave abdelé. Je však potrebné venovať pozornosť predčasne narodeným dojčatám adojčatám srizikom apnoe, hypotónie alebo hypotenzie, ktoré môžu byť citlivejšie na malé množstvá bupivakaínu, apreto je potrebné ich dôsledne sledovať, najmä počas prvých 24 hodín po aplikácii bupivakaínu matke.

Fertilita

Nie sú kdispozícii žiadne údaje oúčinku bupivakaínium-chloridu na plodnosť u ľudí.

Vzávislosti na dávke môže mať tento liek mierny účinok na mentálne funkcie amôže dočasne ovplyvniť schopnosť pohybu akoordinácie. Pri použití tohto lieku musí lekár vkaždom prípade rozhodnúť, či sa pacient môže aktívne podieľať na cestnej prevádzke alebo používať stroje anástroje.

Zhrnutie bezpečnostného profilu

Profil nežiaducich účinkov tohto lieku je podobný ako u iných lokálnych anestetík sdlho trvajúcim účinkom. Nežiaduce účinky vyvolané liekom samotným sa dajú ťažko rozoznať od fyziologických prejavov nervovej blokády (napr. pokles krvného tlaku, bradykardia), priamych (napr. nervová trauma) alebo nepriamych (napr. epidurálny absces) prejavov vyvolaných hypodermickou ihlou. Neurologické poškodenie je zriedkavou, ale dobre známou komplikáciou regionálnej, predovšetkým epidurálnej asubarachnoidálnej anestézie.

Tabuľkový zoznam nežiaducich účinkov

Nežiaduce účinky sú uvedené vtabuľke 3 podľa tried orgánových systémov MedDRA akonvencie frekvencie MedDRA: veľmi časté (≥1/10), časté (≥1/100 až <1/10), menej časté (≥1/1000 až <1/100), zriedkavé (≥1/10000 až <1/1000).

Tabuľka 3 Nežiaduce účinky

Opis vybratých nežiaducich účinkov

Akútna systémová toxicita

Prejavy systémovej toxicity zahŕňajú symptómy centrálneho nervového systému akardiovaskulárneho systému. Tieto reakcie sú vyvolané vysokými plazmatickými koncentráciami lokálneho anestetika, ku ktorým môže dôjsť po náhodnej intravaskulárnej aplikácii, predávkovaní alebo výnimočne rýchlej absorpcii zintenzívne vaskularizovaných oblastí (pozri časť 4.4). Centrálne reakcie sú podobné uvšetkých lokálnych anestetík amidového typu, zatiaľ čo kardiovaskulárne reakcie sú väčšmi závislé od typu lieku, atokvalitatívne i kvantitatívne. Centrálne prejavy toxicity zvyčajne predchádzajú prejavom kardiovaskulárnym. Výnimkou sú pacienti vcelkovej anestézii alebo pacienti tlmení barbiturátmi alebo benzodiazepínami.

Kprejavom toxicity vyvolaným účinkom anestetika na centrálny nervový systém patria symptómy so zvyšujúcim sa stupňom závažnosti. Prvými príznakmi sú poruchy videnia ahyperakúzia, znížená cirkumorálna citlivosť, závrat, pocit opojenia, aparestézia. Vniektorých prípadoch pacient udáva zvonenie vušiach. Závažnejšie symptómy, ktoré predchádzajú nástup generalizovaných kŕčov, zahŕňajú dyzartriu, svalový tras asvalové zášklby. Tieto príznaky nesmú byť ignorované. Zvyčajne nasleduje závažná porucha vedomia zo záchvatom tonicko-klonických kŕčov trvajúcich niekoľko sekúnd až minút. Vpriebehu kŕčov sa rýchlo rozvíja hypoxia ahyperkapnia ako následok zvýšenej svalovej aktivity azhoršenej pľúcnej ventilácie. Vzávažných prípadoch sa objavuje apnoe. Vzniká metabolická arespiračná acidóza, hypokalciémia ahypoxia, ktoré zvyšujú toxický účinok lokálneho anestetika.

Avšak obnovenie vitálnych funkcií môže nastať rýchlo, čo je dôsledok rýchlej redistribúcie lieku zcentrálneho nervového systému, následnej metabolizácie avylučovania (ak neboli podané vysoké dávky lokálneho anestetika).

Vťažkých prípadoch je možné pozorovať kardiovaskulárne prejavy systémovej toxicity, ktorým zvyčajne predchádzajú centrálne príznaky toxicity. Upacientov tlmených sedatívami alebo pri súčasnej aplikácii celkových anestetík môžu centrálne príznaky toxicity chýbať. Následkom vysokých systémových koncentrácií lokálneho anestetika môže dôjsť khypotenzii, bradykardii, arytmii azástave srdca. Vzriedkavých prípadoch sa zástava srdca vyskytuje pri vysokých koncentráciách lokálneho anestetika aj bez predchádzajúcich centrálnych prejavov systémovej toxicity.

Liečba akútnej toxicity

Ak sa objavia príznaky akútnej toxicity, aplikácia lokálneho anestetika sa musí ihneď zastaviť.

Vprípade kŕčov sa musí zahájiť antikonvulzívna liečba. Khlavným zásadám patrí: kyslíková terapia, potlačenie kŕčov apodpora systémového obehu. Ak je to potrebné, zapojí sa podpora dýchania. Ak kŕče trvajú dlhšie ako 15-20 sekúnd, sú intravenózne aplikované antikonvulzívne lieky (napr. thiopental, diazepam amidazolam). Podanie svalových relaxantov je možné až po podaní antikonvulzív po navodení dostatočnej poruchy vedomia (napr. suxametóniumjodid, vekurónium, rokurónium apod.). Podmienkou ich použitia je možnosť tracheálnej intubácie aumelej pľúcnej ventilácie.

Vprípade výskytu porúch kardiovaskulárneho systému (hypotenzia, bradykardia) sa má zahájiť primeraná liečba podaním intravenóznych roztokov, vazopresorov, liečiv sinotropným účinkom a/alebo lipidových emulzií.

Ak dôjde k zástave obehu, je treba postupovať podľa platných odporúčaní pre neodkladnú resuscitáciu. Poruchy srdcového rytmu sú liečené symptomaticky podľa obvyklých zásad. Hlavný význam pri liečbe toxicity má optimalizácia ventilácie, t.j. profylaxia hypoxie a/alebo hyperkapnie, úprava náplne obehového systému (nastolenie euvolémie) aliečba acidózy, pretože hypoxia aacidóza zvyšujú systémovú toxicitu lokálnych anestetík. Ak dôjde kzástave srdca, môže byť potrebná dlhodobá resuscitácia.

Pediatrická populácia

Nežiaduce reakcie udetí sú podobné tým udospelých, avšak udetí môže byť ťažké rozpoznať včasné prejavy toxicity vprípadoch, keď sa robí regionálna blokáda počas celkovej anestézie.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu arizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené vPrílohe V.

Pri náhodnom intravaskulárnom podaní lieku sú systémové toxické účinky zjavné vpriebehu niekoľkých sekúnd až minút. Pri predávkovaní sa maximálne plazmatické koncentrácie dosiahnu vpriebehu približne 15-60 minút po podaní vzávislosti od miesta aplikácie, atak sa príznaky systémovej toxicity prejavia neskôr (pozri časť 4.8).