Suxamethonium chloride Panpharma 50 mg/ml Injekčný/infúzny roztok

Suxamethonium chloride Panpharma je indikovaný na krátkodobú svalovú relaxáciu počas celkovej anestézie a na uľahčenie endotracheálnej intubácie počas uvedenia do celkovej anestézie alebo

v naliehavých situáciách.

Suxamethonium chloride Panpharma má podávať len anestéziológ, ktorý je oboznámený s jeho účinkom, vlastnosťami a rizikami, ktorý má skúsenosti s umelým dýchaním, alebo pod jeho prísnym dohľadom, a to len v prípade, že sú k dispozícii vhodné zariadenia na okamžitú endotracheálnu intubáciu s podávaním kyslíka prostredníctvom prerušovanej pozitívnej tlakovej ventilácie.

Použitie intravenóznou injekciou

Dospelí

Dávka závisí od telesnej hmotnosti, požadovaného stupňa svalovej relaxácie, spôsobu podania a reakcie

jednotlivých pacientov.

Na dosiahnutie endotracheálnej intubácie sa suxametónium-chlorid zvyčajne intravenózne podáva v dávke 1 mg/kg. Táto dávka zvyčajne vyvolá svalovú relaxáciu približne za 30 až 60 sekúnd a má trvanie účinku približne 2 až 6 minút. Väčšie dávky spôsobia dlhšiu svalovú relaxáciu, ale zdvojnásobenie dávky nemusí nevyhnutne zdvojnásobiť trvanie relaxácie.

Dodatočné dávky suxametónium-chloridu v množstve 50 % až 100 % počiatočnej dávky podávané v 5- až 10-minútových intervaloch udržia svalovú relaxáciu počas krátkych chirurgických zákrokov vykonávaných v celkovej anestézii.

Celková dávka suxametónium-chloridu podávaná opakovanou intravenóznou injekciou alebo kontinuálnou infúziou nemá prekročiť 500 mg za hodinu.

Použitie intravenóznou infúziou

Suxametónium-chlorid sa môže podávať intravenóznou infúziou ako 0,1 % až 0,2 % roztok zriedený v roztoku glukózy 50 mg/ml (5 %) alebo v infúznom roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %) rýchlosťou 2,5 až 4 mg za minútu. Rýchlosť infúzie sa má upraviť podľa reakcie jednotlivých pacientov.

Osobitné skupiny pacientov

Starší pacienti

Ako u dospelých. Starší pacienti môžu byť náchylnejší na srdcovú arytmiu, najmä ak užívajú aj lieky

s obsahom digoxínu (pozri časť 4.4).

Poruchy funkcie obličiek:

Normálna jednorazová dávka injekcie suxametónia sa môže podať pacientom s renálnou insuficienciou pri absencii hyperkaliémie. Viacnásobné alebo väčšie dávky môžu spôsobiť klinicky významné zvýšenie sérového draslíka a nemajú sa používať (pozri časti 4.3 a 4.4).

Porucha funkcie pečene:

Ukončenie účinku suxametónia závisí od plazmatickej cholínesterázy, ktorá sa syntetizuje v pečeni. Hoci plazmatické hladiny cholínesterázy často klesajú u pacientov s ochorením pečene, s výnimkou ťažkého zlyhania pečene, sú hladiny zriedkavo dostatočne nízke na to, aby významne predĺžili apnoe vyvolané suxametóniom (pozri časť 4.4).

Pacienti so zníženou plazmatickou cholínesterázou:

U pacientov so zníženou aktivitou cholínesterázy v plazme môže po podaní suxametónia dôjsť k predĺženej a zosilnenej nervovosvalovej blokáde. U týchto pacientov môže byť vhodné podať znížené dávky injekcie suxametónia (pozri časti 4.3, 4.4 a 4.5).

Pediatrická populácia

Použitie intravenóznou injekciou

Dospievajúci nad 12 rokov: dávkovanie je rovnaké ako u dospelých.

Dojčatá a malé deti sú v porovnaní s dospelými odolnejšie voči suxametóniu.

Deti od 1 do 12 rokov

1. – 2 mg/kg intravenóznou injekciou.

   Dojčatá do 1 roka

2. mg/kg intravenóznou injekciou. Spôsob podávania:

Intravenózne použitie

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• Suxametónium nemá žiadny vplyv na úroveň vedomia, a preto sa nemá podávať pacientovi, ktorý nie

  je v úplnej anestézii.

• Osobná alebo rodinná anamnéza malígnej hypertermie (pozri časť 4.4)

• Dedičná atypická aktivita plazmatickej cholínesterázy (pozri časť 4.4)

• Abnormálna aktivita pseudocholínesterázy v plazme

• Hyperkaliémia z akejkoľvek príčiny (pozri časť 4.4)

• Svalová dystrofia a iné myopatie, napr. Duchennova svalová dystrofia

• Osobná alebo rodinná anamnéza vrodených myotonických ochorení, ako sú myotonia congenita

  a dystrophia myotonica

Suxamethonium chloride Panpharma paralyzuje dýchacie svaly, ako aj iné kostrové svaly, ale nemá žiadny účinok na vedomie.

Krížová citlivosť

Bola zaznamenaná vysoká miera skríženej citlivosti (viac ako 50 %) medzi nervovosvalovými blokátormi. Preto sa pred podaním suxametónia má podľa možnosti vylúčiť precitlivenosť na iné neuromuskulárne blokujúce lieky. Suxametónium sa má používať len v nevyhnutných prípadoch u citlivých pacientov. Pacienti, u ktorých sa pri celkovej anestézii vyskytne reakcia z precitlivenosti, majú byť následne testovaní na precitlivenosť na iné neuromuskulárne blokátory.

Dlhodobé podávanie

Počas dlhodobého podávania suxametónia sa odporúča, aby bol pacient plne monitorovaný periférnym nervovým stimulátorom s cieľom vyhodnotiť nervovosvalovú blokádu a zotavenie.

Znížená aktivita alebo nedostatok plazmatickej cholínesterázy

Suxametónium je rýchlo hydrolyzované plazmatickou cholínesterázou, čo obmedzuje intenzitu a trvanie nervovosvalovej blokády. U jedincov so zníženou aktivitou cholínesterázy v plazme sa prejavuje predĺžená odpoveď na suxametónium.

Približne 0,05 % populácie má dedičnú príčinu zníženej aktivity cholínesterázy.

Znížená aktivita cholínesterázy v plazme sa pozoruje pri nasledujúcich stavoch alebo patologických

stavoch:

• fyziologické zmeny ako v tehotenstve a v období pôrodu (pozri časť 4.6),

• geneticky podmienená abnormálna plazmatická cholínesteráza (pozri časť 4.3),

• ťažký generalizovaný tetanus, tuberkulóza, iné ťažké alebo chronické infekcie,

• po ťažkých popáleninách,

• chronické vyčerpávajúce ochorenie, zhubné ochorenie, chronická anémia a podvýživa,

• konečné štádium zlyhania pečene, akútne alebo chronické zlyhanie obličiek (pozri časť 4.2),

• autoimunitné ochorenia: myxoedém, kolagénové ochorenia,

• iatrogénne: po výmene plazmy, plazmaferéze, kardiopulmonálnom bypasse a v dôsledku súbežnej farmakoterapie (pozri časť 4.5).

Hyperkaliémia:

Po podaní suxametónia sa u normálnych jedincov často vyskytuje akútny prechodný nárast sérového draslíka. Veľkosť tohto nárastu je rádovo 0,5 mmol/l. Pri určitých patologických stavoch alebo ochoreniach môže byť toto zvýšenie sérového draslíka po podaní suxametónia nadmerné a môže spôsobiť závažné srdcové arytmie a zástavu srdca:

• u pacientov, ktorí sa zotavujú po veľkom úraze, je obdobie najväčšieho rizika hyperkaliémie približne

  5 až 70 dní po úraze a môže sa ďalej predĺžiť, ak dôjde k oneskorenému hojeniu v dôsledku pretrvávajúcej infekcie;

• u pacientov s neurologickým deficitom zahŕňajúcim poranenie miechy, periférnych nervov alebo akútne ochrnutie svalov (lézie horného a/alebo dolného motorického neurónu); potenciál uvoľňovania draslíka sa vyskytuje počas prvých 6 mesiacov po akútnom nástupe neurologického deficitu a koreluje so stupňom a rozsahom svalového ochrnutia. Podobné riziko hrozí aj pacientom, ktorí boli dlhší čas imobilizovaní;

• u pacientov s už existujúcou hyperkaliémiou (pozri časť 4.3). Ak nie je prítomná hyperkaliémia alebo neuropatia, zlyhanie obličiek nie je kontraindikáciou podania bežnej jednorazovej dávky injekcie suxametónia, ale viacnásobné alebo veľké dávky môžu spôsobiť klinicky významné zvýšenie sérového draslíka a nemajú sa používať;

• u pacientov s ťažkou sepsou sa zdá, že potenciál hyperkaliémie súvisí so závažnosťou a trvaním

infekcie.

Blokáda fázy II

Ak sa suxametónium-chlorid podáva dlhodobo, charakteristická depolarizujúca nervovosvalová blokáda (alebo fáza I) sa môže zmeniť na blokádu s vlastnosťami nedepolarizujúcej blokády (alebo fáza II). Hoci sa charakteristiky rozvíjajúcej sa blokády fázy II podobajú charakteristikám skutočnej nedepolarizujúcej blokády, prvú z nich nemožno vždy úplne alebo trvalo zvrátiť anticholínesterázovými látkami. Keď úplne nastane blokáda fázy II, jej účinky sú zvyčajne plne reverzibilné štandardnými dávkami neostigmínu spolu s anticholinergným činidlom.

Bolesť svalov

Po podaní suxametónia sa často vyskytujú bolesti svalov, ktoré sa najčastejšie vyskytujú u ambulantných pacientov podstupujúcich krátke chirurgické zákroky v celkovej anestézii. Zdá sa, že neexistuje priama súvislosť medzi stupňom viditeľnej svalovej fascikulácie po podaní injekcie suxametónia a výskytom alebo závažnosťou bolesti.

Bradykardia

U zdravých dospelých osôb suxametónium občas spôsobuje mierne prechodné spomalenie srdcovej frekvencie pri prvom podaní. Bradykardie sa častejšie pozorujú u detí a pri opakovanom podávaní suxametónia u detí aj dospelých.

Predbežná liečba intravenóznym atropínom alebo glykopyrolátom významne znižuje výskyt a závažnosť bradykardie súvisiacej so suxametóniom.

Komorové arytmie

Pri absencii už existujúcej alebo vyvolanej hyperkaliémie sa po podaní suxametónia zriedkavo vyskytujú komorové arytmie. Pacienti užívajúci lieky s obsahom digoxínu sú však na takéto arytmie náchylnejší (pozri časť 4.5). Pôsobenie suxametónia na srdce môže spôsobiť zmeny srdcového rytmu vrátane zástavy srdca.

Myasténia gravis

Pacientom s pokročilou myasténiou gravis nie je vhodné podávať injekciu suxametónia. Hoci sú títo pacienti rezistentní na suxametónium, vyvinie sa u nich stav blokády fázy II, ktorá môže mať za následok oneskorené zotavenie. Pacienti s myastenickým Lambertovým-Eatonovým syndrómom sú citlivejší na injekciu suxametónia, čo si vyžaduje zníženie dávky.

Otvorené poranenia oka/glaukóm:

Suxametónium spôsobuje mierne prechodné zvýšenie vnútroočného tlaku, a preto sa neodporúča pri otvorených poraneniach oka ani v prípadoch, keď je zvýšenie vnútroočného tlaku nežiaduce, pokiaľ potenciálny prínos nepreváži potenciálne riziko pre oko (pozri časť 4.3).

Tachyfylaxia

Po opakovanom podaní suxametónia dochádza k tachyfylaxii.

Hypertermia

Suxametónium je kontraindikované u pacientov s malígnou hypertermiou v osobnej alebo rodinnej anamnéze (pozri časť 4.3) a ak sa tento stav neočakávane vyskytne, musia sa okamžite vysadiť všetky anestetické lieky, o ktorých je známe, že sú spojené s jeho vznikom, vrátane suxametónia. Okamžite sa musia prijať všetky podporné opatrenia. Intravenózny dantrolén sodný je indikovaný na liečbu malígnej hypertermie.

Transfúzia krvi:

Transfúzie krvi môžu prispieť k zvýšeniu hladiny cholínesterázy v plazme, v dôsledku čoho môže byť terapeutický účinok suxametónia nepredvídateľne ovplyvnený.

Pediatrická populácia

Bradykardie sa častejšie pozorujú u detí a pri opakovanom podávaní suxametónia. Niektoré autority obhajujú rutinnú premedikáciu detských pacientov intravenóznym atropínom. Intramuskulárny atropín

nie je účinný. Predbežná liečba intravenóznym atropínom alebo glykopyrolátom významne znižuje výskyt a závažnosť bradykardie súvisiacej so suxametóniom.

U detských pacientov s nediagnostikovaným nervovosvalovým ochorením boli opísané prípady zástavy srdca, ktoré sa nedali liečiť. U dojčiat a detí, ktorým sa podáva suxametónium, sa musí venovať mimoriadna starostlivosť alebo monitorovanie vzhľadom na zvýšené riziko nediagnostikovaných svalových porúch alebo neznámej predispozície k malígnej hypertermii (pozri časti 4.3 a 4.8).

Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg v jednej ampulke), t. j. zanedbateľné množstvo sodíka.

Suxametónium môže interagovať s nasledujúcimi látkami:

Antiarytmiká:

Lidokaín, prokaín, prokaínamid, chlórprokaín, kokaín, chinidín a verapamil zvyšujú účinok svalového

relaxancia.

Antibakteriálne látky:

Účinok svalových relaxancií zvyšujú aminoglykozidy, ako sú dibekacín, kanamycín, neomycín, ribostamycín a streptomycín, účinok suxametónia zvyšujú aj vankomycín, azlocilín, klindamycín, linkomycín, kolistín, piperacilín a polymyxín B.

Anticholínesterázy:

Cholínesteráza aj pseudocholínesteráza rozkladajú suxametónium. Preto anticholínesterázy zvýšia účinok suxametónia. Medzi anticholínesterázy patria napríklad donepezil, galantamín, rivastigmín, aprotinín, cyklofosfamid, dexpantenol, ekotiopát, metoklopramid (neselektívny liek), neostigmín, fenelzín (MAOI), promazín, chinín a chlorochín (antimalariká), takrín a trimetafán (liek blokujúci gangliá). Aktivitu pseudocholínesterázy môže tiež znížiť pôsobenie pesticídov, ako sú diazinón, malatión a prípravky na kúpeľ oviec.

Inhibítory ACE:

Súbežné užívanie liekov, ktoré môžu zvyšovať hladinu draslíka, ako sú ACE inhibítory, môže spôsobiť hyperkaliémiu (pozri časť 4.3).

Antiepileptiká:

Účinok svalových relaxancií antagonizovaný karbamazepínom a fenytoínom (urýchlené zotavenie

z nervovosvalovej blokády).

Antineoplastické látky (lieky proti rakovine):

Cyklofosfamid, chlórmetín, tiotepa a tretamín znižujú aktivitu pseudocholínesterázy.

Benzodiazepíny:

Diazepam a midazolam môžu zmeniť hĺbku pôsobenia/trvanie suxametónia.

Blokátory vápnikových kanálov:

Nifedipín a verapamil zvyšujú účinok nedepolarizujúcich svalových relaxancií; pri intravenóznom podávaní dantrolénu a verapamilu bola hlásená hypotenzia, depresia myokardu a hyperkaliémia.

Srdcové glykozidy:

Arytmie, ak sa suxametónium podáva s digoxínom.

Cytotoxické látky:

Cyklofosfamid, tiotepa a irinotekan zvyšujú účinok suxametónia.

Všeobecné anestetiká:

Propofol môže spôsobiť závažnú bradykardiu, ak sa podáva so suxametóniom, a fentanyl citrát- droperidol (Innovar) zvyšuje účinok suxametónia. Suxametónium tiež interaguje s halotanom, izofluránom, enfluránom, cyklopropánom, propanididom a éterom.

Soli horčíka:

Parenterálne podávané horčíka zvyšuje účinok suxametónia.

Parasympatomimetiká:

Demekárium a ekotiopátové očné kvapky, neostigmín a pyridostigmín a prípadne donepezil zvyšujú účinok suxametónia, ale antagonizujú účinok nedepolarizujúcich svalových relaxancií.

Sympatomimetiká:

Bambuterol zvyšuje účinok suxametónia.

Gravidita

Suxametónium nepôsobí priamo na maternicu ani na iné štruktúry hladkého svalstva. V bežných terapeutických dávkach neprechádza placentárnou bariérou v takom množstve, aby ovplyvnil dýchanie dojčaťa.

Výhody použitia suxametónia ako súčasti rýchlej sekvencie pri celkovej anestézii zvyčajne prevažujú nad možným rizikom pre plod.

Hladina plazmatickej cholínesterázy klesá počas prvého trimestra tehotenstva na približne 70 až 80 % hodnoty pred tehotenstvom. Ďalší pokles na približne 60 až 70 % hodnoty pred tehotenstvom nastáva do 2 až 4 dní po pôrode.

Hladina plazmatickej cholínesterázy sa potom zvýši a počas nasledujúcich 6 týždňov dosiahne normálnu hodnotu. V dôsledku toho sa môže u vysokého podielu tehotných pacientok a pacientok v období pôrodu po injekcii suxametónia vyskytnúť mierne predĺžená neuromuskulárna blokáda. Suxametónium nie je embryotoxické ani teratogénne u dvoch druhov zvierat. V prípade potreby možno zvážiť použitie suxametónia počas tehotenstva.

Dojčenie

Nie je neznáme, či sa suxametónium alebo jeho metabolity vylučujú do ľudského mlieka. Keďže sa však účinná látka rýchlo hydrolyzuje plazmatickou cholínesterázou (pseudocholínesterázou) na neúčinný metabolit, nepredpokladajú sa žiadne účinky na dojčených novorodencov/dojčatá.

Fertilita

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o použití suxametónia na plodnosť. Keďže sa však účinná látka rýchlo hydrolyzuje plazmatickou cholínesterázou (pseudocholínesterázou) na neúčinný metabolit, po

skončení farmakologického účinku sa nepredpokladajú žiadne účinky na plodnosť.

Suxametónium má veľký vplyv na schopnosť viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje.

Suxametónium sa vždy používa v kombinácii s celkovou anestéziou, a preto sa naň vzťahujú obvyklé bezpečnostné opatrenia týkajúce sa vykonávania úloh po celkovej anestézii.

Nežiaduce reakcie sú uvedené nižšie podľa triedy orgánových systémov a frekvencie. Odhadované frekvencie boli stanovené na základe uverejnených údajov. Frekvencie sú definované takto: veľmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000).

1. Existujú kazuistiky zástav srdca súvisiacich s hyperkaliémiou po podaní suxametónia pacientom s vrodenou mozgovou obrnou, tetanom, Duchennovou svalovou dystrofiou a uzavretým poranením hlavy. Takéto udalosti boli zriedkavo hlásené aj u detí s doteraz nediagnostikovanými svalovými poruchami.

2. U jedincov so zníženou aktivitou cholínesterázy v plazme sa prejavuje predĺžená odpoveď na suxametónium. Približne 0,05 % populácie má dedičnú príčinu zníženej aktivity cholínesterázy (pozri časť 4.4).

3. Bola hlásená aj rabdomyolýza.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Príznaky:

Hlboká, dlhotrvajúca svalová paralýza s depresiou dýchania sú prejavmi predávkovania suxametóniom. Je potrebná ventilačná podpora.

Liečba:

Treba sa vyhnúť použitiu neostigmínu a iných inhibítorov cholínesterázy, pretože predlžujú depolarizačný účinok suxametónium-chloridu.

Rozhodnutie o použití neostigmínu na zvrátenie blokády fázy II vyvolanej suxametóniom závisí od posúdenia konkrétneho prípadu lekárom. Cenné informácie týkajúce sa tohto rozhodnutia sa získajú monitorovaním nervovosvalovej funkcie. Ak sa použije neostigmín, jeho podávanie má byť sprevádzané vhodnými dávkami anticholinergného lieku, ako je atropín.