Duelym 0,3 g Očný gél v jednodávkovom obale

Duelym je indikovaný dospelým na zníženie zvýšeného vnútroočného tlaku (VOT) pri glaukóme s otvoreným uhlom alebo očnej hypertenzii, ktoré nie sú dostatočne kontrolované lokálnymi betablokátormi alebo samotnými analógmi prostaglandínov.

Dávkovanie

Odporúčaná dávka je jedna kvapka do postihnutého oka (očí) jedenkrát denne, podávaná buď ráno alebo večer. Má sa podávať každý deň v rovnakom čase.

Hoci sa môže podávať ráno alebo večer, podľa toho, kedy je to pre pacienta najvhodnejšie, ukázalo sa,

že večerná instilácia je pri znižovaní zvýšeného vnútroočného tlaku o niečo lepšia ako ranná dávka.

Ak pacient vynechá dávku Duelymu, má byť upozornený, aby nepoužil vynechanú dávku, ale jednoducho pokračoval vo zvyčajnom dávkovacom režime. Dávka nemá prekročiť jednu kvapku do postihnutého oka (očí) denne.

Osobitné skupiny pacientov

Pacienti s poruchou funkcie pečene

Duelym sa neskúmal u pacientov s poruchou funkcie pečene. Preto je pri liečbe takýchto pacientov potrebná opatrnosť.

Pacienti s poruchou funkcie obličiek

Duelym sa neskúmal u pacientov s poruchou funkcie obličiek. Preto je pri liečbe takýchto pacientov potrebná opatrnosť.

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť Duelymu u detí vo veku 0 až 18 rokov nebola stanovená. K dispozícii nie sú

žiadne údaje.

Spôsob podávania

Podanie do oka.

Použitie Duelymu u nositeľov kontaktných šošoviek sa neskúmalo. Preto je potrebné pred nakvapkaním očného gélu vybrať kontaktné šošovky a po 15 minútach ich možno znovu vložiť.

Ak sa používa viac ako jeden lokálny očný liek, má sa podať najmenej 15 minút pred použitím

Duelymu. Odporúča sa použiť Duelym ako posledný.

Jednodávkový obal obsahuje dostatok očného gélu na ošetrenie oboch očí. Len na jednorazové použitie.

Tento liek je sterilný očný gél, ktorý neobsahuje konzervačné látky. Očný gél z jedného samostatného jednodávkového obalu sa má použiť ihneď po otvorení na podanie do postihnutého oka (očí). Keďže po otvorení jednotlivého jednodávkového obalu nie je možné zachovať sterilitu, všetok zostávajúci obsah sa musí ihneď po podaní zlikvidovať.

Pri použití nazolakrimálnej oklúzie alebo zatvorenia očných viečok na 2 minúty sa systémová absorpcia zníži. To môže viesť k zníženiu systémových vedľajších účinkov a zvýšeniu lokálnej aktivity.

Pacienti majú byť poučení:

• aby sa vyhli kontaktu špičky kvapkadla s okom alebo viečkami.

• použiť očný gél ihneď po prvom otvorení jednodávkového obalu a po použití jednodávkový obal

  zlikvidovať.

• uchovávať neotvorené jednodávkové obaly vo vrecku.

• Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• Reaktívne ochorenie dýchacích ciest vrátane bronchiálnej astmy alebo bronchiálnej astmy v anamnéze, závažná chronická obštrukčná choroba pľúc.

• Sínusová bradykardia, syndróm chorého sínusu, sinoatriálny blok, atrioventrikulárny blok druhého alebo tretieho stupňa nekontrolovaný kardiostimulátorom, zjavné srdcové zlyhávanie, kardiogénny šok.

Podobne ako iné lokálne aplikované oftalmologické lieky, Duelym sa absorbuje systémovo. Vzhľadom na beta-adrenergickú zložku, timolol, sa môžu vyskytnúť rovnaké typy kardiovaskulárnych, pľúcnych a iných nežiaducich reakcií (adverse reactions, ADR) ako pri systémových betablokátoroch. Výskyt systémových nežiaducich reakcií po topickom očnom podaní je nižší ako pri systémovom podaní. Pre zníženie systémovej absorpcie, pozri časť 4.2.

Kardiovaskulárne ochorenia

U pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami (napríklad ischemickou chorobou srdca, Prinzmetalovou angínou a srdcovým zlyhávaním) a hypotenziou sa má liečba betablokátormi kriticky zhodnotiťa má sa zvážiť liečba inými liečivami. U pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami je potrebné sledovať prejavy zhoršenia týchto ochorení a nežiaduce reakcie.

Vzhľadom na ich negatívny účinok na čas vedenia, je potrebné podávať betablokátory obozretne

u pacientov s prvým stupňom srdcovej blokády.

Cievne ochorenia

Pacienti so závažnými periférnymi cirkulačnými poruchami alebo ochoreniami (t.j. závažné formy

Raynaudovej choroby alebo Raynaudovho syndrómu) majú byť liečení opatrne.

Ochorenia dýchacej sústavy

Respiračné reakcie vrátane smrti v dôsledku bronchospazmu u pacientov s astmou boli hlásené po

podaní niektorých oftalmických betablokátorov.

Duelym sa má používať opatrne u pacientov s miernou/stredne závažnou chronickou obštrukčnou

chorobou pľúc (CHOCHP) a len vtedy, ak potenciálny prínos prevažuje potenciálne riziko.

Endokrinné ochorenia

Hypoglykémia/diabetes: betablokátory majú byť podávané obozretne pacientom, u ktorých sa vyskytujú spontánne hypoglykémie alebo pacientom s labilným diabetom, pretože betablokátory môžu maskovať prejavy a príznaky akútnej hypoglykémie.

Hypertyreóza: beta-blokátory môžu tiež maskovať prejavy hypertyreózy.

Iné beta-blokátory

Účinok na vnútroočný tlak alebo známe účinky systémovej betablokády sa môžu zosilniť, keď sa timolol podáva pacientom, ktorí už dostávajú systémový betablokátor. Odpoveď týchto pacientov sa má pozorne sledovať. Použitie dvoch lokálnych beta-adrenergických blokátorov sa neodporúča (pozri časť 4.5).

Anafylaktické reakcie

Pri používaní betablokátorov pacienti s anamnézou atopie alebo s anamnézou závažnej anafylaktickej reakcie na rozmanité alergény môžu byť reaktívnejší na opakovanú expozíciu takýmto alergénom

a nemusia reagovať na zvyčajné dávky adrenalínu použité na liečbu anafylaktických reakcií.

Chirurgická anestézia

Beta-blokujúce oftalmologické lieky môžu blokovať systémové beta-agonické účinky, napr. adrenalínu. Anestéziológ má byť informovaný, ak pacient dostáva timolol.

Účinky na oči

Ochorenia rohovky

Oftalmologické betablokátory môžu vyvolať suchosť očí. Pacienti s ochoreniami rohovky sa majú liečiť opatrne.

Periorbitopatia spôsobená analógmi prostaglandínu (prostaglandin analogue periorbitopathy, PAP) a zmena pigmentácie dúhovky

Skôr, ako sa začne s liečbou, musí byť pacient informovaný o možnom vzniku periorbitopatie spôsobenej analógmi prostaglandínu (PAP) a zvýšení pigmentácie dúhovky, pretože boli pozorované v priebehu liečby bimatoprostom. Niektoré z týchto zmien môžu byť trvalé a môžu viesť k narušeniu zorného poľa a k rozdielnemu vzhľadu očí, pokiaľ bolo liečené iba jedno z nich (pozri časť 4.8).

Odlúpenie cievovky

Odlúpenie cievovky bolo hlásené pri podaní liečby potlačajúcej tvorbu komorového moku (napr.

timolol, acetazolamid) po filtračných procedúrach.

Makulárny edém

Po očnom použití analógov prostaglandínov bol hlásený makulárny edém, vrátane cystoidného makulárneho edému. Odporúča sa opatrnosť pri používaní Duelymu u afakických pacientov,

u pseudofakických pacientov s natrhnutým zadným puzdrom šošovky alebo u pacientov so známymi rizikovými faktormi pre makulárny edém (napr. vnútroočná operácia, oklúzie sietnicovej žily, očné zápalové ochorenie a diabetická retinopatia).

Ďalšie stavy

Analógy prostaglandínu môžu zhoršiť zápal, preto sa má Duelym používať opatrne u pacientov

s aktívnym vnútroočným zápalom (napr. uveitída).

Reaktivácia predchádzajúcich infiltrátov rohovky alebo očných infekcií bola zaznamenaná zo zriedkavých spontánnych hlásení pri očnom použití bimatoprostom. Duelym sa preto má používať s opatrnosťou u pacientov s predchádzajúcou anamnézou signifikantných vírusových infekcií oka (napr. herpes simplex)) alebo uveitídy/iritídy.

Fixná kombinácia bimatoprostu/timololu sa neskúšala u pacientov s očnými zápalovými stavmi,

s neovaskulárnym glaukómom, glaukómom zápalového pôvodu, vrodeným glaukómom, glaukómom s uzavretým uhlom a glaukómom s úzkym uhlom.

Štúdie bimatoprostu u pacientov s glaukómom alebo očnou hypertenziou preukázali, že vystavovanie jedného oka viac ako jednej dávke bimatoprostu denne môže oslabiť účinok na znižovanie vnútroočného tlaku. U pacientov, ktorí používajú Duelym s ďalšími analógmi prostaglandínu, sa majú sledovať zmeny vnútroočného tlaku.

Účinky na kožu

Existuje možnosť, že sa objaví rast ochlpenia na miestach, kde sa bimatoprost dostáva opakovane do kontaktu s povrchom pokožky. Preto je dôležité aplikovať Duelym podľa pokynov a zabrániť jeho stekaniu na tvár alebo iné časti pokožky.

Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie s Duelymom. Keďže Duelym obsahuje bimatoprost

a timolol, pri Duelyme sa môžu vyskytnúť akékoľvek interakcie, ktoré boli identifikované s týmito

látkami jednotlivo.

Bimatoprost

Nepredpokladajú sa žiadne interakcie u ľudí, pretože systémové koncentrácie bimatoprostu sú extrémne nízke (menej ako 0,1 ng/ml) po očnom podaní bimatoprostu 0,1 mg/g.

Bimatoprost je biotransformovaný ktorýmkoľvek z viacerých enzýmov a dráh (pozri časť 5.2)

a v predklinických štúdiách sa nepozorovali žiadne účinky na pečeňové enzýmy metabolizujúce liečivá.

Súbežné používanie bimatoprostu a antiglaukomatóz iných ako topických betablokátorov sa počas prídavnej liečby glaukómu nehodnotilo.

U pacientov s glaukómom alebo očnou hypertenziou existuje možnosť oslabenia účinku analógov prostaglandínu (napr. bimatoprostu) na zníženie vnútroočného tlaku, ak sa používajú s inými analógmi prostaglandínu (pozri časť 4.4).

Timolol

Existuje možnosť aditívnych účinkov, ktoré majú za následok hypotenziu alebo výraznú bradykardiu, ak sa oftalmické roztoky s betablokátorom podávajú súčasne s perorálnymi blokátormi vápnikových kanálikov, beta-adrenergickými látkami, antiarytmikami (vrátane amidarónu), náprstníkovými glykozidmi, parasympatomimetikami alebo guanetidínom.

Počas kombinovanej liečby inhibítormi CYP2D6 (napr. chinidín, fluoxetín, paroxetín) a timololom bola hlásená zosilnená systémová betablokáda (napr. zníženie srdcového rytmu, depresia).

Po súbežnom podávaní betablokátorov na očné použitie a adrenalínu (epinefrínu) sa ojedinele hlásila

mydriáza.

Betablokátory môžu zvýšiť hypoglykemický účinok antidiabetík. Betablokátory môžu maskovať prejavy a príznaky hypoglykémie (pozri časť 4.4).

Gravidita

Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití fixnej kombinácie bimatoprostu/timololu u gravidných

žien.Duelym sa nesmie používať v priebehu gravidity, pokiaľ to nie je bezpodmienečne potrebné. Pre informácie ako znížiť systémovú absorpciu, pozri časť 4.2.

Bimatoprost

Nie sú k dispozícii alebo je iba obmedzené množstvo údajov o použití bimatoprostu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu pri maternotoxických dávkach výrazne vyšších, ako by sa použili v klinickej praxi (pozri časť 5.3).

Timolol

Epidemiologické štúdie neodhalili malformačné účinky, ale preukázali riziko spomalenia vnútromaternicového rastu, keď sa betablokátory podávajú perorálne. Okrem toho sa u novorodenca pozorovali prejavy a príznaky beta-blokády (napr. bradykardia, hypotenzia, respiračná tieseň

a hypoglykémia), keď sa betablokátory podávali až do pôrodu. Ak sa Duelym podáva až do pôrodu, novorodenec sa má počas prvých dní života starostlivo sledovať. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu pri dávkach výrazne vyšších, ako by sa použili v klinickej praxi (pozri časť 5.3).

Dojčenie

Duelym sa nemá užívať počas dojčenia.

Bimatoprost

Nie je známe, či sa bimatoprost alebo jeho metabolity vylučujú do ľudského mlieka. Štúdie na zvieratách preukázali vylučovanie bimatoprostu do materského mlieka (pozri časť 5.3).

Riziko u novorodencov/dojčiat nemôže byť vylúčené.

Timolol

Betablokátory sa vylučujú do materského mlieka. Pri terapeutických dávkach timololu v očných kvapkách však nie je pravdepodobné, že by v materskom mlieku boli prítomné dostatočné množstvá na vyvolanie klinických príznakov beta-blokády u dojčaťa. Na zníženie systémovej absorpcie, pozri časť 4.2.

Fertilita

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o účinkoch bimatoprostu a timololu na plodnosť u ľudí.

U potkanov liečba bimatoprostom a timololom nepreukázala žiadny vplyv na fertilitu (pozri časť 5.3).

Duelym má mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Rovnako ako pri inej lokálnej očnej liečbe, ak vznikne po podaní prechodné rozmazané videnie, pacient má pred vedením vozidiel alebo obsluhou strojov počkať, kým sa mu videnie upraví.

1. Zhrnutie bezpečnostného profilu

   Počas II. a III. fázy klinických štúdií bolo Duelymu vystavených celkovo 307 pacientov s trvaním liečby 3 mesiace. Počas klinických štúdií bola väčšina nežiaducich reakcií hlásených pri Duelyme očných a miernej až strednej intenzity (pozri časť 5.1). Žiadne neboli vážne. Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie boli očná hyperémia (12,7 %), suché oko (5,2 %), podráždenie oka (4,2 %), pocit cudzieho telesa v očiach (2,3 %) a svrbenie oka (1,6 %).

2. Tabuľkový prehľad nežiaducich účinkov

   Nežiaduce účinky sú uvedené podľa triedy orgánových systémov v poradí zníženej závažnosti v rámci

   jednotlivých skupín frekvencií.

   Kategórie frekvencie sú definované ako: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

   Nežiaduce reakcie súvisiace s Duelimom získané z klinických štúdií sú uvedené v tabuľke 1.

   Tabuľka 1

   Trieda orgánových systémov	Frekvencia	Nežiaduca reakcia
   Poruchy oka	Veľmi časté	očná hyperémia
   	Časté	suché oko, podráždenie oka, pocit cudzieho telesa v očiach, svrbenie oka
   	Menej časté	bodkovitá keratitída, pigmentácia očných viečok, blefaritída, chalazion, erytém očných viečok, zvýšené slzenie, bolesť oka, exfoliácia očných viečok, svrbenie očných viečok, rast mihalníc, konjunktivitída, porucha zraku, diskomfort očných viečok, parestézia oka, opuch oka,rozmazané videnie
   Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	Menej časté	bolesť tváre
   Poruchy nervovéhosystému	Menej časté	závraty, bolesti hlavy, parestézia
   Poruchy kože a podkožnéhotkaniva	Menej časté	pruritus
   Poruchy ciev	Menej časté	návaly tepla, periférny chlad

   Ďalšie nežiaduce účinky sa pozorovali pri ktoromkoľvek z liečiv (bimatoprost alebo timolol) a môžu sa potenciálne vyskytnúť pri lieku Duelym. Ďalšie nežiaduce účinky hlásené špecifické pre použitie buď bimatoprostu alebo timololu v klinických štúdiách, sledovaní po uvedení lieku na trh alebo

   v dostupnej literatúre sú uvedené nižšie v tabuľke 2 a 3.

   Bimatoprost

   Tabuľka 2

   Trieda orgánových systémov	Nežiaduca reakcia
   Poruchy oka	Periorbitopatia spôsobená analógmi prostaglandínu*, hyperpigmentácia dúhovky*, madaróza, fotofóbia, stmavnutie mihalníc, edémočných viečok, ekzém očných viečok

   *pozri tiež c) Popis vybraných nežiaducich reakcií

   Timolol

   Tak ako iné lokálne aplikované oftalmologické lieky, aj timolol sa absorbuje do systémového obehu. To môže spôsobiť podobné nežiaduce účinky ako pri systémových betablokátoroch. Výskyt systémových ADR po topickom očnom podaní je nižší ako pri systémovom podaní. Uvedené

   nežiaduce reakcie zahŕňajú reakcie pozorované v rámci triedy očných betablokátorov. Na zníženie systémovej absorpcie, pozri časť 4.2.

   Tabuľka 3

   Trieda orgánových systémov	Nežiaduca reakcia
   Poruchy imunitného systému	systémové alergické reakcie vrátane angioedému, urtikárie, lokalizovanej a generalizovanej vyrážky,pruritu, anafylaktickej reakcie
   Poruchy metabolizmu a výživy	hypoglykémia
   Psychické poruchy	insomnia, depresia, nočné mory, strata pamäti,halucinácie
   Poruchy nervového systému	synkopa, cerebrovaskulárna príhoda, cerebrálnaischémia, zvýšené prejavy a symptómy myasténie gravis
   Poruchy oka	keratitída, rozmazané videnie a odlúčenie cievovky po filtračnej operácii (pozri časť 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní), zníženácitlivosť rohovky, erózia rohovky, ptóza, diplopia
   Poruchy srdca a srdcovej činnosti	bradykardia, bolesť na hrudníku, palpitácie, edém,arytmia, kongestívne zlyhávanie srdca,atrioventrikulárny blok, zástava srdca, zlyhávanie srdca
   Poruchy ciev	hypotenzia, Raynaudov fenomén
   Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína	bronchospazmus (predovšetkým u pacientov s užexistujúcim bronchospastickým ochorením),dyspnoe, kašeľ
   Poruchy gastrointestinálneho traktu	dysgeúzia, nauzea, dyspepsia, hnačka, suchov ústach, bolesť brucha, vracanie
   Poruchy kože a podkožného tkaniva	alopécia, psoriasiformná vyrážka alebo exacerbácia psoriázy, kožná vyrážka
   Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva	myalgia
   Poruchy reprodukčného systému a prsníkov	sexuálna dysfunkcia, znížené libido
   Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	asténia/únava

3. Popis vybraných nežiaducich reakcií

Periorbitopatia spôsobená analógmi prostaglandínov (PAP)

Analógy prostaglandínu vrátane bimatoprostu môžu vyvolať periorbitálne lipodystrofické zmeny, ktoré môžu viesť k prehĺbeniu záhybu očného viečka, ptóze, enoftalmu, retrakcii očného viečka, involúcii dermatochalázy a odhaleniu skléry v spodnej časti oka. Zmeny sú zvyčajne mierne, môžu sa vyskytnúť už jeden mesiac po začatí liečby liekom Duelym a hoci si to pacient nemusí uvedomovať, môžu narušiť zorné pole. PAP sa spája aj s hyperpigmentáciou alebo zmenou sfarbenia kože v okolí oka a hypertrichózou. Zaznamenalo sa však, že po ukončení liečby alebo prechode na alternatívnu liečbu sú tieto zmeny čiastočne alebo úplne reverzibilné.

Hyperpigmentácia dúhovky

Hyperpigmentácia dúhovky je pravdepodobne trvalá. Zmeny pigmentácie spôsobuje zvýšený obsah melanínu v melanocytoch, a nie zvýšenie počtu melanocytov. Dlhodobé účinky hyperpigmentácie dúhovky nie sú známe. Zmeny farby dúhovky zaznamenané pri podávaní bimatoprostu do oka nemusia byť pozorované počas niekoľkých mesiacov až rokov. V typickom prípade sa hnedá pigmentácia okolo zrenice koncentricky rozprestiera smerom k obvodu dúhovky a celá dúhovka alebo jej časti môžu viac zhnednúť. Zdá sa, že táto liečba neovplyvňuje výskyt név ani pieh na dúhovke.

Výskyt hyperpigmentácie dúhovky po 12 mesiacoch používania bimatoprostu 0,1 mg/ml očných roztokových kvapiek bol 0,5 %. Výskyt po 12 mesiacoch používania bimatoprostu 0,3 mg/ml očných roztokových kvapiek bol 1,5 % a v priebehu nasledujúcich 3 rokov liečby sa nezvýšil.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Nie je pravdepodobné, že by došlo k lokálnemu predávkovaniu Duelymom alebo že by predávkovanie

bolo spojené s toxicitou.

Bimatoprost

Ak dôjde k predávkovaniu, liečba má byť symptomatická a podporná.

Ak dôjde k náhodnému požitiu Duelymu, môžu byť užitočné nasledujúce informácie: v 2-týždňových štúdiách na myšiach a potkanoch perorálne podávané dávky bimatoprostu až do 100 mg/kg/deň nespôsobili žiadnu toxicitu. Dávka 100 mg/kg u myší a potkanov zodpovedá ľudským ekvivalentným dávkam 8,1 a 16,2 mg/kg. Tieto dávky sú najmenej 30-krát vyššie ako množstvo bimatoprostu

v náhodnej dávke celého obsahu škatule Duelymu (90 x 0,3 g jednodávkových obalov; 27 g) u 10 kg

dieťaťa.

Timolol

Najčastejšími príznakmi systémového predávkovania timololom sú bradykardia, hypotenzia, bronchospazmus a akútna kardiovaskulárna insuficiencia. Liečba predávkovania je symptomatická a podporná.