Teratogénne účinky Aknenormin je silný teratogén pre ľudí spôsobujúci vysoký výskyt závažných a život ohrozujúcich vrodených porúch. Aknenormin je prísne kontraindikovaný u: tehotných žien, žien vo fertilnom veku, pokiaľ nespĺňajú všetky podmienky Programu na prevenciu tehotenstva.

Program na prevenciu tehotenstva

Tento liek je TERATOGÉNNY.

Izotretinoín je kontraindikovaný u žien vo fertilnom veku, pokiaľ nie sú splnené všetky nasledujúce podmienky programu na prevenciu tehotenstva:

Pacientka má závažnú formu akné (ako je nodulárne akné alebo acne conglobata alebo akné s rizikom trvalého zjazvenia), ktorá je rezistentná voči primeraným postupom štandardnej liečby systémovými antibiotikami a lokálnej liečbe (pozri časť 4.1 „Terapeutické indikácie”).
Možnosť otehotnenia sa musí posúdiť u všetkých pacientok.
Pacientka porozumela teratogénnemu riziku v prípade gravidity.
Pacientka chápe nutnosť striktných lekárskych kontrol v stanovených mesačných intervaloch.
Pacientka chápe a akceptuje nutnosť používania účinnej antikoncepcie bez prerušenia 1 mesiac pred začiatkom liečby, počas liečby a 1 mesiac po ukončení liečby. Má sa použiť aspoň jedna vysoko účinná (t. j. nezávislá od používateľky) alebo dve doplňujúce sa formy antikoncepcie závislé od používateľky.
Pri výbere antikoncepčnej metódy sa majú zhodnotiť individuálne okolnosti v každom jednotlivom prípade prediskutovaním s pacientkou, aby sa zaručilo nasadenie a dodržiavanie vybranej antikoncepčnej metódy.
Dokonca aj keď má pacientka amenoreu, musí dodržiavať všetky rady týkajúce sa účinnej antikoncepcie.
Pacientka je informovaná a chápe potenciálne následky gravidity, ako aj nutnosť okamžite konzultovať s lekárom, ak vznikne riziko gravidity, alebo ak by mohla otehotnieť.
Pacientka chápe nutnosť podstúpiť test gravidity pred liečbou, počas liečby ideálne raz mesačne a 1 mesiac po ukončení liečby a akceptuje túto skutočnosť.
Pacientka potvrdila, že porozumela rizikám a nevyhnutným opatreniam spojeným s užívaním izotretinoínu.

Tieto podmienky sa týkajú aj žien, ktoré v súčasnosti nie sú sexuálne aktívne, pokiaľ predpisujúci lekár nerozhodne, že u nich naozaj neexistuje žiadne riziko gravidity.

Predpisujúci lekár sa musí uistiť, že:

Pacientka spĺňa podmienky na prevenciu tehotenstva, ako je uvedené vyššie, vrátane potvrdenia, že rozumie daným skutočnostiam.
Pacientka akceptovala vyššie uvedené podmienky.
Pacientka rozumie, že musí dôsledne a správne používať jednu vysoko účinnú metódu antikoncepcie (t. j. nezávislú od používateľky) alebo dve doplňujúce sa metódy antikoncepcie závislé do používateľky najmenej 1 mesiac pred začiatkom liečby, pokračovať v používaní účinnej antikoncepcie počas liečebného obdobia a aspoň 1 mesiac po ukončení liečby.
Pred liečbou, počas liečby a 1 mesiac po ukončení liečby boli výsledky tehotenských testov negatívne. Dátumy a výsledky testov sa musia zaznamenať.

Ak pacientka liečená izotretinoínom otehotnie, liečba sa musí ukončiť a pacientka sa má odoslať na posúdenie a konzultáciu k špecialistovi so skúsenosťami v teratológii.

Ak pacientka otehotnie po ukončení liečby, riziko závažných a ťažkých vrodených porúch plodu pretrváva až do úplnej eliminácie lieku z tela, čo je obdobie do jedného mesiaca po ukončení liečby.

Antikoncepcia

Pacientkam sa musia poskytnúť komplexné informácie o prevencii tehotenstva a musia sa s nimi prekonzultovať všetky možnosti účinnej antikoncepcie, ak ju ešte nepoužívajú. Ak predpisujúci lekár nemôže poskytnúť túto informáciu, pacientka sa má obrátiť na príslušného zdravotníckeho pracovníka.

Minimálnou požiadavkou pre pacientky s potenciálnym rizikom otehotnenia musí byť použitie aspoň jednej účinnej antikoncepcie (t. j. nezávislej od používateľky) alebo dvoch doplňujúcich sa foriem antikoncepcie závislých od používateľky. Pacientky musia antikoncepciu používať najmenej 1 mesiac pred začiatkom liečby, počas liečby a aspoň 1 mesiac po ukončení liečby izotretinoínom, dokonca aj pacientky s amenoreou.

Pri výbere antikoncepčnej metódy sa majú zhodnotiť individuálne okolnosti v každom jednotlivom prípade prediskutovaním s pacientkou, aby sa zaručilo nasadenie a dodržiavanie vybranej antikoncepčnej metódy.

Tehotenské testy

Pod lekárskym dohľadom sa odporúča vykonať testy na graviditu s minimálnou citlivosťou 25 mIU/ml nasledovne.

Pred začatím liečby

Test gravidity pod lekárskym dohľadom sa má vykonať až keď pacientka používa účinnú antikoncepciu najmenej jeden mesiac a krátko (pár dní) pred prvým predpísaním lieku. Tento test má zaručiť, že pacientka nie je gravidná, keď začína liečbu s izotretinoínom.

Následné návštevy

Následné lekárske kontroly sa majú naplánovať v pravidelných intervaloch, ideálne raz mesačne. Potreba opakovania testov gravidity pod lekárskym dohľadom raz mesačne sa má určiť aj na základe zváženia sexuálnej aktivity pacientky, aktuálneho stavu menštruácie (abnormálna menštruácia, vynechanie menštruácie alebo amenorea) a metódy antikoncepcie. V indikovaných prípadoch sa majú testy na graviditu vykonať v deň predpísania lieku alebo do troch dní pred návštevou predpisujúceho lekára.

Ukončenie liečby

1 mesiac po ukončení liečby majú ženy podstúpiť posledný tehotenský test.

Obmedzenia týkajúce sa predpisovania a výdaja lieku

Predpísanie Aknenorminu ženám vo fertilnom veku sa má obmedziť na 30 dní liečby a pokračovanie liečby vyžaduje nové predpísanie lieku zahŕňajúce vykonanie testu na graviditu a dohľad. V ideálnom prípade vykonanie testu gravidity, predpísanie Aknenorminu a jeho výdaj sa majú uskutočniť v jeden deň.

Tieto mesačné kontroly umožnia zabezpečiť vykonávanie pravidelného testu na graviditu a dohľad a zaručia, že pacientka pred nasledujúcim cyklom liečby nie je tehotná.

Mužskí pacienti

Dostupné údaje naznačujú, že hladina expozície plodu zo semena pacientov užívajúcich Aknenormin nie je dostatočne významná na to, aby bola spájaná s teratogénnymi účinkami Aknenorminu. Pacienti mužského pohlavia sa majú upozorniť, že tento liek nesmú dávať nikomu inému, najmä nie ženám.

Ďalšie opatrenia

Pacienti majú byť poučení, aby tento liek nikdy nedávali inej osobe a na konci liečby vrátili do lekárne všetky nepoužité kapsuly.

Pacienti nesmú darovať krv počas liečby a 1 mesiac po ukončení liečby izotretinoínom kvôli potenciálnemu riziku pre plod gravidnej príjemkyne transfúzie.

Vzdelávací materiál

Na pomoc lekárom, lekárnikom a pacientom, aby sa zabránilo expozícii plodu izotretinoínu, držiteľ rozhodnutia o registrácii zabezpečí vzdelávací materiál s upozorneniami na teratogenitu izotretinoínu, s radami o antikoncepcii, ktorú je potrebné nasadiť pred začiatkom liečby a s poučením o potrebe testovania gravidity.

Lekári majú poskytnúť všetkým pacientom, ženám aj mužom, kompletné informácie určené pre pacientov o teratogénnom riziku a prísnych opatreniach na zabránenie gravidity, ktoré sú uvedené v Programe na prevenciu tehotenstva.

Psychické poruchy

U pacientov liečených izotretinoínom boli hlásené depresia, zhoršenie depresie, úzkosť, agresívne sklony, zmeny nálad, psychotické symptómy a veľmi zriedkavo samovražedné myšlienky, pokusy o samovraždu a samovražda (pozri časť 4.8). Osobitnú starostlivosť je potrebné venovať pacientom s anamnézou depresie a všetci pacienti sa majú sledovať pre prejavy depresie, ktoré ak nastanú, musia sa adekvátne liečiť. Prerušenie liečby izotretinoínom však môže byť nedostatočné na zmiernenie symptómov, a preto môže byť potrebné ďalšie psychiatrické alebo psychologické zhodnotenie stavu.

Upovedomenie rodiny a rodinných známych môže byť užitočné na odhalenie zhoršenia mentálneho zdravia.

Poruchy kože a podkožného tkaniva

Počas začiatočnej fázy sa príležitostne pozoruje akútna exacerbácia akné, vymizne však pri pokračovaní liečby, zvyčajne počas 7 – 10 dní a väčšinou si nevyžaduje úpravu dávky.

Je potrebné sa vyhnúť vystaveniu intenzívnemu slnečnému žiareniu alebo UV lúčom. Ak je to nutné, má sa použiť ochranný prostriedok na opaľovanie s vysokým ochranným faktorom - minimálne SFP 15.

U pacientov liečených izotretinoínom sa má vyhnúť agresívnej chemickej dermoabrázii a ošetreniam pokožky laserom počas obdobia 5-6 mesiacov po ukončení liečby z dôvodu rizika hypertrofických jaziev v atypických oblastiach a zriedkavejšie pozápalovej hyperpigmentácii alebo hypopigmentácii v ošetrovaných oblastiach. Depilácia voskom sa u pacientov liečených izotretinoínom nemá vykonávať minimálne 6 mesiacov po liečbe z dôvodu rizika odtrhnutia epidermu.

Je potrebné vyhnúť sa súbežnému podávaniu izotretinoínu s lokálnymi keratolytikami alebo exfoliatívnymi látkami proti akné, lebo sa môže zvyšovať lokálne podráždenie.

V súvislosti s užívaním izotretinínu sa vyskytli hlásenia závažných kožných reakcií po uvedení lieku na trh (napr. multiformný erytém [EM], Stevensov-Johnsonov syndróm [SJS] a toxická epidermálna nekrolýza [TEN]). Keďže sa tieto udalosti dajú len ťažko rozlíšiť od iných kožných reakcií, ktoré sa môžu vyskytnúť (pozri časť 4.8), pacienti musia byť upozornení na prejavy a symptómy a pri ťažkých kožných reakciách musia byť dôkladne sledovaní. Pri podozrení na závažnú kožnú reakciu sa musí užívanie izotretinínu prerušiť.

Pacientom sa má odporučiť, aby od začiatku liečby používali hydratačnú masť na pokožku alebo krém a balzam na pery, lebo izotretinoín pravdepodobne spôsobuje suchosť pokožky a pier.

Poruchy oka

Suché oči, zákal rohovky, znížená schopnosť videnia za tmy a keratitída obvykle vymiznú po ukončení liečby. Suchým očiam možno pomôcť podaním očnej masti s lubrikačným účinkom alebo použitím umelých sĺz. Môže sa objaviť neznášanlivosť s kontaktnými šošovkami a pre pacienta bude nevyhnutné počas liečby nosiť okuliare.

Zaznamenala sa tiež znížená schopnosť videnia za tmy, u niektorých pacientov s náhlym nástupom (pozri časť 4.7 „Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje”). Pacientom s poruchami videnia sa má odporučiť odborné oftalmologické vyšetrenie. Možno bude nutné vysadenie izotretinoínu.

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva

U pacientov užívajúcich izotretinoín, najmä u takých, ktorí sú vystavení značnej telesnej námahe, sa hlásili myalgia, artralgia a zvýšené hodnoty sérovej kreatínfosfokinázy (CK). Závažné zvýšenie hodnôt CK môže byť znakom rabdomyolýzy (pozri časť 4.8 „Nežiaduce účinky”).

Keďže sa zdá, že Aknenormin má synergický účinok na CK (kreatínfosfokinázu), pacienti vykonávajúci intenzívnu športovú činnosť si musia byť vedomí rizika rabdomyolýzy. Varovné príznaky môžu byť bolesť svalov, tmavý moč a slabosť. Počas liečby Aknenorminom sa treba vyhnúť intenzívnej športovej činnosti, aby sa znížilo riziko nežiaducich účinkov na svaly. Lekári nesmú byť ochotní predpísať Aknenormin pacientom súbežne liečeným liekmi s myotoxickým potenciálom, ako sú HMG-CoA inhibítory reduktázy (statíny), kortikosteroidy, kolchicín a penicilamín a pacientom s ťažkou závislosťou na alkohole.

U pacientov so zvýšeným rizikom svalových nežiaducich účinkov sa majú kontrolovať hodnoty CK v rámci bežných krvných testov, alebo v tesnej časovej súvislosti k telesnej námahe u pacientov vykonávajúcich intenzívnu športovú činnosť. V prípade závažného zvýšenia hodnôt CK sa má Aknenormin vysadiť.

Po niekoľkých rokoch podávania veľmi vysokých dávok na liečbu porúch keratinizácie sa objavili zmeny na kostiach, vrátane predčasného uzavretia epifýzy, hyperostózy a kalcifikácia šliach a väzov. Dávkovanie, dĺžka liečby a celková kumulatívna dávka u týchto pacientov všeobecne vysoko prekračovali odporúčané dávkovanie na liečbu akné.

Benígna intrakraniálna hypertenzia

Zaznamenali sa prípady benígnej intrakraniálnej hypertenzie, v niektorých z týchto prípadov sa súbežne použili tetracyklíny (pozri časť 4.3 „Kontraindikácie” a 4.5 „Liekové a iné interakcie”). Znaky a symptómy benígnej intrakraniálnej hypertenzie zahŕňajú bolesti hlavy, nauzeu a vracanie, poruchy videnia a papiloedém. Pacienti, u ktorých sa vyvinie benígna intrakraniálna hypertenzia, musia okamžite ukončiť liečbu izotretinoínom.

Poruchy pečene a žlčových ciest

Pečeňové enzýmy sa majú skontrolovať pred liečbou, 1 mesiac po začiatku liečby a následne v 3-mesačných intervaloch, pokiaľ nie je klinicky indikované častejšie sledovanie. Zaznamenalo sa prechodné a reverzibilné zvýšenie pečeňových transamináz. V mnohých prípadoch sa tieto zmeny pohybovali v oblasti normálneho rozpätia a hodnoty sa počas liečby vrátili na východiskové hladiny. Ak by však došlo k trvalým klinicky relevantným zvýšeniam hladín transaminázy, má sa zvážiť zníženie dávky alebo vysadenie.

Renálna insuficiencia

Renálna insuficiencia a zlyhanie obličiek neovplyvňujú farmakokinetiku izotretinoínu. Preto izotretinoín možno podávať pacientom s insuficienciou obličiek. Odporúča sa však, aby pacienti začali s nízkou dávkou a dávka sa postupne titrovala na maximálnu tolerovanú dávku (pozri časť 4.2 „Dávkovanie a spôsob podávania”).

Metabolizmus tukov

Sérové lipidy (hodnoty nalačno) sa majú skontrolovať pred liečbou, 1 mesiac po začiatku liečby a následne v 3-mesačných intervaloch, pokiaľ nie je klinicky indikované častejšie sledovanie. Zvýšené hodnoty sérových lipidov sa po znížení dávky alebo po ukončení liečby zvyčajne vrátia do normálu a môžu reagovať aj na diétne opatrenia.

Izotretinoín sa spája so zvyšovaním hladín triglyceridov v plazme. Izotretinoín sa má vysadiť, keď hypertriglyceridémia nemôže byť kontrolovaná na prijateľnej úrovni alebo keď sa objavia symptómy pankreatitídy (pozri časť 4.8 „Nežiaduce účinky”). Hodnoty nad 800 mg/dl alebo 9 mmol/l sa niekedy spájajú s akútnou pankreatitídou, ktorá môže byť fatálna.

Poruchy gastrointestinálneho traktu

Izotretinoín sa spája so zápalovými črevnými ochoreniami (vrátane ileitis regionalis) u pacientov bez intestinálnych porúch v anamnéze. Pacienti, u ktorých sa vyskytne závažná (hemoragická) hnačka, musia okamžite ukončiť liečbu izotretinoínom.

Alergické reakcie

Zriedkavo sa zaznamenali anafylaktické reakcie, v niektorých prípadoch po predchádzajúcej lokálnej expozícii retinoidom. Alergické kožné reakcie sa zaznamenali zriedkavo. Hlásili sa závažné prípady alergickej vaskulitídy, často s purpurou (modré a červené fľaky) na končatinách a extrakutánne postihnutia. Závažné alergické reakcie si vyžadujú prerušenie liečby a starostlivé sledovanie.

Intolerancia fruktózy

Aknenormin obsahuje sorbitol. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami intolerancie fruktózy nesmú užívať tento liek.

Vysoko rizikoví pacienti

U pacientov s cukrovkou, obezitou, alkoholizmom alebo poruchami metabolizmu tukov, ktorí sa liečia izotretinoínom, môžu byť nutné častejšie kontroly hodnôt sérových lipidov a/alebo glukózy v krvi. Hlásili sa zvýšené hladiny cukru v krvi nalačno a počas liečby izotretinoínom sa diagnostikovali nové prípady cukrovky.

Informácie o niektorých pomocných látkach

Sójový olej môže vyvolať alergické reakcie.

Červeň košenilová A (E 124) môže vyvolať alergické reakcie, vrátane astmy. Alergia sa pravdepodobnejšie vyskytne u pacientov, u ktorých sa pozorovali alergické reakcie na kyselinu acetylsalicylovú.