Cisatracurium Noridem 2 mg/ml Injekčný/infúzny roztok

Cisatracurium Noridem je nedepolarizujúci neuromuskulárny blokátor so stredne dlho pôsobiacim

účinkom na intravenózne podanie.

Cisatracurium Noridem je indikovaný dospelým a deťom vo veku 1 mesiaca a starším na použitie počas chirurgických a iných zákrokov. Cisatracurium Noridem je tiež indikovaný na použitie

u dospelých, ktorí vyžadujú intenzívnu starostlivosť. Cisatracurium Noridem sa môže použiť ako pomocný liek pri celkovej anestézii alebo sedácii na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) na uvoľnenie kostrového svalstva a na uľahčenie tracheálnej intubácie a mechanickej ventilácie.

Cisatracurium Noridem má byť podávaný iba anestéziológmi alebo inými klinickými lekármi, ktorí sú oboznámení s používaním a účinkom neuromuskulárnych blokátorov, alebo pod ich dohľadom. Musí byť k dispozícii vybavenie na tracheálnu intubáciu a udržiavanie pľúcnej ventilácie a adekvátnej arteriálnej oxygenácie.

Upozorňujeme, že Cisatracurium Noridem sa nesmie miešať v tej istej injekčnej striekačke ani

podávať súčasne tou istou ihlou ako injekčná emulzia propofolu alebo s alkalickými roztokmi, ako je sodná soľ tiopentalu (pozri časť 6.2).

Cisatracurium Noridem neobsahuje žiadne antimikrobiálne konzervačné látky a je určený na použitie

pre jedného pacienta.

Monitorovanie

Tak ako u iných blokátorov neuromuskulárneho prenosu je aj pri používaní lieku Cisatracurium Noridem odporúčané pravidelné monitorovanie neuromuskulárneho prenosu, aby sa individualizovali požiadavky na dávkovanie.

Použitie intravenóznej bolusovej injekcie

Dávkovanie u dospelých

Tracheálna intubácia. Odporúčaná dávka lieku Cisatracurium Noridem pri intubácii dospelých je 0,15 mg/kg telesnej hmotnosti. Po indukcii anestézie propofolom vytvára táto dávka dobré až vynikajúce podmienky pre tracheálnu intubáciu 120 sekúnd po podaní lieku Cisatracurium Noridem.

Vyššie dávky skrátia čas do nástupu neuromuskulárnej blokády.

Tabuľka 1 sumarizuje priemerné farmakodynamické údaje, keď sa Cisatracurium Noridem podával v dávkach 0,1 až 0,4 mg/kg telesnej hmotnosti zdravým dospelým pacientom počas anestézie navodenej opioidmi (tiopental/fentanyl/midazolam) alebo propofolom.

Tabuľka 1: Priemerné farmakodynamické údaje po podaní rôznych dávok cisatrakúria

* T1 Jednorazová svalová odpoveď (zášklb), ako aj prvá zložka odpovede typu Train-of-four na sval

adductor pollicis po supramaximálnej elektrickej stimulácii lakťového nervu.

Anestézia enfluránom alebo izofluránom môže predĺžiť klinický účinok trvania úvodnej dávky lieku

Cisatracurium Noridem až o 15 %.

Udržiavanie relaxácie. Neuromuskulárnu blokádu je možné predĺžiť udržiavacími dávkami lieku Cisatracurium Noridem. Dávka 0,03 mg/kg telesnej hmotnosti poskytuje približne 20 minút

dodatočnej klinicky účinnej neuromuskulárnej blokády počas anestézie navodenej opioidmi alebo propofolom.

Po sebe nasledujúce udržiavacie dávky nevedú k progresívnemu predĺženiu účinku.

Spontánne zotavenie. Hneď ako začne spontánne zotavenie z neuromuskulárnej blokády, rýchlosť zotavenia nebude nezávislá od podanej dávky lieku Cisatracurium Noridem. Počas anestézie navodenej opioidmi alebo propofolom je medián času zotavenia z 25 na 75 % približne 13 minút a z 5 na 95 % približne 30 minút.

Zrušenie neuromuskulárnej blokády. Neuromuskulárna blokáda po podaní lieku Cisatracurium Noridem je ľahko reverzibilná štandardnými dávkami anticholínesterázových látok. Po podaní reverzibilnej látky pri priemernom 10 % T1 zotavení je priemerný čas do zotavenia z 25 % na 75 % približne 4 minúty a do úplného klinického zotavenia (pomer T4:T1 ≥ 0,7) približne 9 minút.

Dávkovanie u pediatrickej populácie

Tracheálna intubácia (pediatrickí pacienti vo veku od 1 mesiaca do 12 rokov): Tak ako u dospelých,

odporúčaná dávka lieku Cisatracurium Noridem pri intubácii je 0,15 mg/kg telesnej hmotnosti

podávaná rýchlo počas 5 až 10 sekúnd. Táto dávka vytvára dobré až vynikajúce podmienky pre tracheálnu intubáciu 120 sekúnd po injekcii lieku Cisatracurium Noridem. Farmakodynamické údaje pre túto dávku sú uvedené v tabuľkách 2, 3 a 4.

Cisatracurium Noridem sa neskúmal pri intubácii pediatrických pacientov triedy ASA III-IV. Existujú obmedzené údaje o použití lieku Cisatracurium Noridem u pediatrických pacientov vo veku mladších ako 2 roky, ktorí podstupujú dlhodobú alebo rozsiahlu operáciu.

U pediatrických pacientov vo veku od 1 mesiaca do 12 rokov má Cisatracurium Noridem kratšie klinicky účinné trvanie a rýchlejší profil spontánneho zotavenia ako sa pozorovali u dospelých za

podobných anestetických podmienok. Medzi vekovými rozpätiami 1 až 11 mesiacov a 1 až 12 rokov

boli pozorované malé rozdiely vo farmakodynamickom profile, ktoré sú zhrnuté v tabuľkách 2 a 3. Tabuľka 2: Pediatrickí pacienti vo veku 1 až 11 mesiacov

Tabuľka 3: Pediatrickí pacienti vo veku 1 až 12 rokov

Ak Cisatracurium Noridem nie je potrebný pri intubácii: Môže sa použiť dávka nižšia ako 0,15 mg/kg. Farmakodynamické údaje pre dávky 0,08 a 0,1 mg/kg u pediatrických pacientov vo veku od 2 do

12 rokov sú uvedené v tabuľke 4.

Tabuľka 4: Pediatrickí pacienti vo veku 2 až 12 rokov

Podávanie lieku Cisatracurium Noridem následne po suxametóniu sa u pediatrických pacientov

neskúmalo (pozri časť 4.5).

Očakáva sa, že halotan predĺži klinicky účinné trvanie dávky lieku Cisatracurium Noridem až o 20 %. Nie sú k dispozícii žiadne informácie o použití lieku Cisatracurium Noridem u detí počas anestézie inými halogénovanými fluórovanými anestetikami, ale možno očakávať, že tieto látky tiež predĺžia

klinicky účinné trvanie dávky lieku Cisatracurium Noridem.

Udržiavanie relaxácie (pediatrickí pacienti vo veku 2 – 12 rokov). Neuromuskulárnu blokádu je možné predĺžiť udržiavacími dávkami lieku Cisatracurium Noridem. U pediatrických pacientov vo veku 2 až 12 rokov poskytuje dávka 0,02 mg/kg telesnej hmotnosti približne 9 minút dodatočnej

klinicky účinnej neuromuskulárnej blokády počas anestézie halotanom. Následné udržiavacie dávky nevedú k progresívnemu predĺženiu účinku.

Nie sú k dispozícii dostatočné údaje na to, aby sa dalo stanoviť špecifické odporúčanie pre udržiavacie dávkovanie u pediatrických pacientov mladších ako 2 roky. Veľmi obmedzené údaje z klinických

štúdií u pediatrických pacientov mladších ako 2 roky však naznačujú, že udržiavacia dávka

0,03 mg/kg môže predĺžiť klinicky účinnú neuromuskulárnu blokádu až na 25 minút počas opioidnej

anestézie.

Spontánne zotavenie. Hneď ako začne zotavenie z neuromuskulárnej blokády, rýchlosť zotavenia nebude závislá od podanej dávky lieku Cisatracurium Noridem. Počas anestézie opioidom alebo halotanom je medián času zotavenia z 25 na 75 % približne 11 minút a z 5 na 95 % približne 28 minút.

Zrušenie neuromuskulárnej blokády. Neuromuskulárna blokáda po podaní lieku Cisatracurium

Noridem je ľahko reverzibilná štandardnými dávkami anticholinesterázových látok. Po podaní reverznej látky pri priemernom 13 % T1 zotavení je priemerný čas do zotavenia z 25 na 75 % približne 2 minúty a do úplného klinického zotavenia (pomer T4:T1 ≥ 0,7) približne 5 minút.

Podanie intravenóznou infúziou

Dávkovanie u dospelých a detí vo veku od 2 do 12 rokov

Udržiavanie neuromuskulárnej blokády sa môže dosiahnuť infúziou lieku Cisatracurium Noridem. Na obnovenie 89 až 99 % T1 supresie po preukázaní spontánneho zotavenia sa odporúča počiatočná rýchlosť infúzie 3 mikrogramy/kg telesnej hmotnosti/min (0,18 mg/kg/h). Po počiatočnom období

stabilizácie neuromuskulárnej blokády by mala byť u väčšiny pacientov na udržanie blokády v tomto rozsahu postačujúca rýchlosť podávania infúzie 1 až 2 mikrogramy/kg telesnej hmotnosti/min (0,06 až 0,12 mg/kg/h).

Pri podávaní lieku Cisatracurium Noridem počas anestézie izofluránom alebo enfluránom môže byť potrebné zníženie rýchlosti infúzie až o 40 % (pozri časť 4.5).

Rýchlosť infúzie bude závisieť od koncentrácie cisatrakúria v infúznom roztoku, požadovaného stupňa neuromuskulárnej blokády a hmotnosti pacienta. Tabuľka 5 uvádza pokyny na podávanie neriedeného lieku Cisatracurium Noridem.

Tabuľka 5: Rýchlosť podávania infúzie lieku Cisatracurium Noridem 2 mg/ml

Kontinuálna infúzia lieku Cisatracurium Noridem s rovnomernou rýchlosťou nie je spojená

s progresívnym zvyšovaním alebo znižovaním účinku neuromuskulárneho blokátora.

Po ukončení infúzie lieku Cisatracurium Noridem dochádza k spontánnemu zotaveniu z

neuromuskulárnej blokády rýchlosťou porovnateľnou s rýchlosťou po podaní jednorazového bolusu.

Dávkovanie u novorodencov (vo veku mladších ako 1 mesiac)

Používanie lieku Cisatracurium Noridem sa u novorodencov neodporúča, pretože sa v tejto vekovej skupiny pacientov neskúmalo.

Dávkovanie u starších pacientov

U starších pacientov nie sú potrebné žiadne úpravy dávkovania. U týchto pacientov má Cisatracurium Noridem podobný farmakodynamický profil ako u mladých dospelých pacientov, ale rovnako ako u iných neuromuskulárnych blokátorov môže mať mierne pomalší nástup účinku.

Dávkovanie u pacientov s poruchou funkcie obličiek

U pacientov s renálnym zlyhaním nie sú potrebné žiadne úpravy dávkovania.

U týchto pacientov má Cisatracurium Noridem podobný farmakodynamický profil ako u pacientov s normálnou funkciou obličiek, ale môže mať mierne pomalší nástup účinku.

Dávkovanie u pacientov s poruchou funkcie pečene

U pacientov s ochorením pečene v terminálnom štádiu nie sú potrebné žiadne úpravy dávkovania. U týchto pacientov má Cisatracurium Noridem podobný farmakodynamický profil ako u pacientov s normálnou funkciou pečene, ale môže mať mierne rýchlejší nástup účinku.

Dávkovanie u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením

Pri podávaní rýchlou bolusovou injekciou (počas 5 až 10 sekúnd) dospelým pacientom so závažným kardiovaskulárnym ochorením (trieda I-III podľa Newyorskej kardiologickej asociácie (NYHA)), ktorí podstupujú operáciu koronárneho bypassu (coronary artery bypass graft, CABG), sa Cisatracurium Noridem nespájal s klinicky významnými kardiovaskulárnymi účinkami pri žiadnej zo skúmaných dávok (do 0,4 mg/kg (8 ^× ED95) vrátane). V tejto skupine pacientov sú však k dispozícii obmedzené údaje pri dávkach nad 0,3 mg/kg.

Cisatracurium Noridem sa neskúmal u detí podstupujúcich operáciu srdca.

Dávkovanie u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS)

Cisatracurium Noridem sa môže podávať dospelým pacientom na JIS formou bolusovej dávky a/alebo

infúzie.

Pre dospelých pacientov na JIS sa odporúča počiatočná rýchlosť infúzie lieku Cisatracurium Noridem 3 mikrogramy/kg telesnej hmotnosti/min (0,18 mg/kg/h). Medzi jednotlivými pacientmi sa môžu vyskytnúť veľké rozdiely v potrebách dávkovania a tieto sa môžu časom zvyšovať alebo znižovať.

V klinických štúdiách bola priemerná rýchlosť infúzie 3 mikrogramy/kg/min [rozsah 0,5 až

10,2 mikrogramov/kg telesnej hmotnosti/min (0,03 až 0,6 mg/kg/h)].

Medián času do úplného spontánneho zotavenia po dlhodobej (až 6 dní) infúzii lieku Cisatracurium

Noridem u pacientov na JIS bol približne 50 minút.

Profil zotavenia po infúziách lieku Cisatracurium Noridem pacientom na JIS je nezávislý od trvania infúzie.

Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

Cisatracurium Noridem je kontraindikovaný u pacientov so známou precitlivenosťou na cisatrakúrium, atrakúrium alebo kyselinu benzénsulfónovú.

Informácie týkajúce sa konkrétneho lieku

Cisatrakúrium paralyzuje dýchacie svaly, ako aj iné kostrové svaly, ale nemá známy vplyv na vedomie alebo prah bolesti. Cisatracurium Noridem má byť podávaný iba anestéziológmi alebo inými klinickými lekármi, ktorí sú oboznámení s používaním a účinkom neuromuskulárnych blokátorov,

alebo pod ich dohľadom. Musí byť k dispozícii vybavenie na tracheálnu intubáciu a udržiavanie pľúcnej ventilácie a adekvátnej arteriálnej oxygenácie.

Pri podávaní lieku Cisatracurium Noridem pacientom, u ktorých sa preukázala precitlivenosť na iné neuromuskulárne blokátory, je potrebná opatrnosť, pretože bola hlásená vysoká miera skríženej citlivenosti (viac ako 50 %) medzi neuromuskulárnymi blokátormi (pozri časť 4.3).

Cisatrakúrium nemá významné vagolytické vlastnosti ani vlastnosti blokujúce gangliá. V dôsledku toho nemá Cisatracurium Noridem klinicky významný vplyv na srdcovú frekvenciu a nebude pôsobiť proti bradykardii vyvolanej mnohými anestetikami alebo vagovou stimuláciou počas operácie.

Pacienti s myasténiou gravis a inými formami neuromuskulárneho ochorenia preukázali výrazne zvýšenú citlivosť na nedepolarizujúce blokátory. U týchto pacientov sa odporúča úvodná dávka lieku Cisatracurium Noridem najviac 0,02 mg/kg.

Závažné abnormality acidobázickej rovnováhy a/alebo sérových elektrolytov môžu zvýšiť alebo znížiť citlivosť pacientov na neuromuskulárne blokátory.

Nie sú k dispozícii žiadne informácie o použití lieku Cisatracurium Noridem u novorodencov

mladších ako jeden mesiac, pretože sa u tejto skupiny pacientov neskúmal.

Cisatrakúrium sa neskúmalo u pacientov s anamnézou malígnej hypertermie. Štúdie na ošípaných

náchylných na malígnu hypertermiu ukázali, že cisatrakúrium tento syndróm nevyvoláva.

Neexistujú žiadne štúdie s cisatrakúriom u pacientov podstupujúcich operáciu s indukovanou

hypotermiou (25 až 28 °C). Tak ako pri iných neuromuskulárnych blokátoroch, možno očakávať, že rýchlosť infúzie potrebná na udržanie adekvátnej chirurgickej relaxácie za týchto podmienok bude výrazne nižšia.

Cisatrakúrium sa neskúmalo u pacientov s popáleninami; avšak, rovnako ako pri iných nedepolarizujúcich neuromuskulárnych blokátoroch, ak sa týmto pacientom podáva injekcia lieku Cisatracurium Noridem, musí sa zvážiť možnosť zvýšených požiadaviek na dávkovanie a skráteného trvania účinku.

Cisatracurium Noridem je hypotonický a nesmie sa podávať do infúznej linky pre transfúziu krvi. Pacienti na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS):

Podávanie vysokých dávok laudanozínu, metabolitu cisatrakúria a atrakúria, laboratórnym zvieratám sa spájalo s prechodnou hypotenziou a u niektorých druhov s cerebrálnymi excitačnými účinkami.

U najcitlivejších druhov zvierat sa tieto účinky vyskytli pri plazmatických koncentráciách laudanozínu

podobných tým, ktoré sa pozorovali u niektorých pacientov na JIS po dlhodobej infúzii atrakúria.

V súlade so zníženými požiadavkami na rýchlosť infúzie cisatrakúria sú plazmatické koncentrácie

laudanozínu približne tretinové oproti koncentráciám po infúzii atrakúria.

U pacientov na JIS, ktorí dostávali atrakúrium a iné látky, sa zriedkavo hlásili záchvaty. Títo pacienti mali zvyčajne jeden alebo viacero zdravotných ťažkostí predisponujúcich k záchvatom (napr. poranenie lebky, hypoxickú encefalopatiu, edém mozgu, vírusovú encefalitídu, urémiu). Kauzálna

súvislosť s laudanozínom nebola preukázaná.

Ukázalo sa, že mnoho liekov ovplyvňuje rozsah a/alebo trvanie účinku nedepolarizujúcich

neuromuskulárnych blokátorov, vrátane nasledujúcich:

Zvýšený účinok:

Anestetikami, ako sú enflurán, izoflurán, halotan (pozri časť 4.2) a ketamín, inými nedepolarizujúcimi neuromuskulárnymi blokátormi alebo inými liekmi, ako sú antibiotiká (vrátane aminoglykozidov, polymyxínov, spektinomycínu, tetracyklínov, linkomycínu a klindamycínu), antiarytmiká (vrátane propranololu, blokátorov kalciových kanálov, lidokaínu, prokaínamidu a chinidínu), diuretiká (vrátane furosemidu a prípadne tiazidov, manitolu a acetazolamidu), soli horčíka a lítia a lieky blokujúce gangliá (trimetafán, hexametónium).

Niektoré lieky môžu zriedkavo zhoršiť či demaskovať latentnú myasténiu gravis alebo indukovať myastenický syndróm; môže dôjsť k zvýšenej citlivosti na nedepolarizujúce neuromuskulárne blokátory. Medzi takéto lieky patria rozličné antibiotiká, betablokátory (propranolol, oxprenolol), antiarytmiká (prokaínamid, chinidín), antireumatiká (chlórochín, penicilamín), trimetafán, chlórpromazín, steroidy, fenytoín a lítium.

Podávanie suxametónia na predĺženie účinkov neuromuskulárnej blokády navodenej nedepolarizujúcimi blokátormi môže viesť k predĺženej a komplexnej blokáde, ktorú možno ťažko zvrátiť anticholínesterázami.

Znížený účinok:

Znížený účinok sa pozoruje po predchádzajúcom chronickom podávaní fenytoínu alebo

karbamazepínu.

Liečba anticholínesterázami, používanými zvyčajne na liečbu Alzheimerovej choroby, napr.

donepezil, môže skrátiť trvanie alebo znížiť rozsah neuromuskulárnej blokády s cisatrakúriom.

Žiadny účinok:

Predchádzajúce podanie suxametónia nemá žiadny vplyv na trvanie neuromuskulárnej blokády po bolusových dávkach lieku Cisatracurium Noridem ani na požiadavky na rýchlosť infúzie.

Gravidita

Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití cisatrakúria u gravidných žien. Štúdie na zvieratách sú nedostatočné, pokiaľ ide o účinky na tehotenstvo, embryonálny/fetálny vývoj, pôrod a postnatálny

vývoj (pozri časť 5.3). Potenciálne riziko pre ľudí nie je známe.

Cisatracurium Noridem sa nemá používať počas gravidity.

Dojčenie

Nie je známe, či sa cisatrakúrium alebo jeho metabolity vylučujú do ľudského mlieka.

Riziko u dojčiat nemôže byť vylúčené. Vzhľadom na krátky polčas rozpadu sa však neočakáva vplyv na dojčené dieťa, ak matka opäť začne dojčiť po odznení účinkov lieku. Ako preventívne opatrenie sa má dojčenie počas liečby prerušiť a odporúča sa zdržať sa ďalšieho dojčenia počas piatich polčasov eliminácie cisatrakúria, t. j. približne 3 hodiny po poslednej dávke alebo po ukončení infúzie cisatrakúria.

Fertilita

Štúdie na fertilitu neboli uskutočnené.

Toto upozornenie sa netýka použitia cisatrakúria. Cisatracurium Noridem sa vždy používa

v kombinácii s celkovou anestéziou, a preto sa uplatňujú zvyčajné opatrenia súvisiace so schopnosťou

vykonávať tieto činnosti po celkovej anestézii.

Na určenie frekvencie veľmi častých až menej častých nežiaducich reakcií boli použité údaje zo združených interných klinických skúšaní.

Na klasifikáciu frekvencie sa použila nasledujúca konvencia: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až

< 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), veľmi zriedkavé

(< 1/10 000).

Údaje z klinických skúšaní

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Príznaky a prejavy

Predpokladá sa, že hlavnými prejavmi predávkovania liekom Cisatracurium Noridem bude dlhotrvajúca svalová paralýza a jej následky.

Liečba

Je nevyhnutné udržiavať pľúcnu ventiláciu a arteriálnu oxygenáciu, kým sa neobnoví adekvátne spontánne dýchanie. Bude potrebná úplná sedácia, pretože Cisatracurium Noridem neovplyvňuje

vedomie. Zotavenie je možné urýchliť podaním anticholínesterázových liekov, akonáhle sa objavia známky spontánneho zotavenia.