Cefazolin hameln 1 g Prášok na injekčný/infúzny roztok

Cefazolin hameln je indikovaný dospelým a deťom vo veku viac ako jeden mesiac na liečbu závažných infekcií spôsobených mikroorganizmami citlivými na cefazolín (pozri časť 5.1):

• infekcie dýchacích ciest

• infekcie močových ciest

• infekcie kože a mäkkých tkanív

• infekcie kostí a kĺbov

• endokarditída

• bakteriémia, ktorá sa vyskytuje v súvislosti s akoukoľvek infekciou uvedenou vyššie, alebo existuje podozrenie, že s ňou súvisí.

• perioperačná profylaxia. Pre chirurgické zákroky so zvýšeným rizikom infekcií anaeróbnymi patogénmi, napr. pre kolorektálnu operáciu, sa odporúča kombinácia s príslušným liekom pôsobiacim proti anaeróbnym mikroorganizmom.

  Je potrebné vziať do úvahy oficiálne odporúčania o správnom používaní antibakteriálnych látok.

Dávkovanie

Dospelí

• Pri infekciách spôsobených vysoko citlivými grampozitívnymi mikroorganizmami je zvyčajné dávkovanie u dospelých 1 až 2 g/deň v dvoch alebo troch rovnakých dávkach.

• Pri infekciách spôsobených menej citlivými grampozitívnymi a gramnegatívnymi patogénmi je zvyčajné dávkovanie 3 až 4 g/deň v troch alebo štyroch rovnakých dávkach. Cefazolin hameln sa pri závažných infekciách, ako je endokarditída, podával v dávkach až do 6 g/deň.

  U dospelých s poruchou funkcie obličiek môže byť potrebná nižšia dávka, aby sa zabránilo akumulácii.

  Táto nižšia dávka sa môže stanoviť na základe hladín v krvi. Ak to nie je možné, dávkovanie sa môže stanoviť na základe močovinového dusíka v krvi (blood urea nitrogen, BUN) a/alebo klírensu kreatinínu.

  Po úvodnej dávke 500 mg sa ako pomôcka pre udržiavaciu dávku môžu použiť nasledujúce pokyny.

  			Dávka
  Funkcia obličiek	BUN(mg%)	Klírenskreatinínu (ml/min)	Grampozitívne infekcie	Gramnegatívne infekcie	Sérový polčas (hodiny)
  Mierne poškodenáfunkcia	20-34	70-40	250-500 mgkaždých 8 hodín	500 mg-1 gkaždých 8 hodín	3-5
  Strednepoškodená funkcia	35-49	40-20	125-250 mgkaždých 12 hodín	250-600 mgkaždých 12 hodín	6-12
  Ťažko poškodenáfunkcia	50-75	20-5	75-150 mgkaždých 24 hodín	150-400 mgkaždých 24 hodín	15-30

  Vyššie uvedené dávky sú udržiavacie dávky, ktoré sa majú podávať po úvodnej dávke v závislosti od závažnosti infekcie.

  Cefazolín sa podával pacientom podstupujúcim peritoneálnu dialýzu (2 litre/hodina) instiláciou roztoku 50 mg/ml a 150 mg/ml.

  Preventívne podávanie počas operácie

  Perioperačné profylaktické použitie je určené na prevenciu pooperačných infekcií pri operáciách s kontamináciou alebo s potenciálnou kontamináciou. Odporúčajú sa nasledovné dávky:

• 1 g intravenózne alebo intramuskulárne podaný 30 až 60 minút pred začiatkom chirurgického

  zákroku;

• pri dlhšie trvajúcich operáciách (≥ 2 hodiny), 0,5 g až 1 g intravenózne alebo intramuskulárne

  počas chirurgického zákroku (podávanie sa má upraviť v závislosti od trvania zákroku).

• 0,5 g alebo 1 g intravenózne alebo intramuskulárne každých 6 až 8 hodín do 24 h pooperačne.

  Je dôležité aby:

  1. sa predoperačná dávka podala krátko pred začatím operácie (pol hodiny až 1 hodinu), tak aby sa v čase prvého chirurgického rezu dosiahla požadovaná hladina antibiotika v sére a v tkanivách,

  2. sa cefazolín podával, ak je to potrebné, v stanovených intervaloch v priebehu chirurgického zákroku, aby sa zabezpečila dostatočne vysoká hladina antibiotika v čase očakávanej najvyššej expozície mikroorganizmom.

  V prípade zákroku, pri ktorom je pravdepodobné, že pooperačná infekcia bude obzvlášť závažná (napr. srdcový a ortopedický chirurgický zákrok) sa môže pokračovať v podávaní cefazolínu 3 dni po chirurgickom zákroku.

  Pediatrická populácia

  Pri infekciách spôsobených vysoko citlivými grampozitívnymi mikroorganizmami je účinná dávka 25 až 50 mg/kg telesnej hmotnosti rozdelená do 2 až 4 dávok denne. Pri infekciách spôsobených menej citlivými grampozitívnymi mikroorganizmami a gramnegatívnymi patogénmi sa odporúča maximálna dávka 100 mg/kg telesnej hmotnosti rozdelená do 3 alebo 4 rovnakých dávok.

  U detí s poruchou funkcie obličiek môže byť potrebná nižšia dávka, aby sa zabránilo akumulácii liečiva.

  Veľkosť tejto nižšej dávky možno určiť na základe hladiny liečiva v krvi. Ak to nie je možné, dávka sa môže určiť na základe klírensu kreatinínu podľa nasledovných usmernení. U detí so stredne závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu 40 – 20 ml/min) je postačujúcich 25 % zvyčajnej dennej dávky, rozdelenej do dávok každých 12 hodín. U detí so závažnou poruchou funkcie

  obličiek (klírens kreatinínu 20 – 5 ml/min) je postačujúcich 10 % zvyčajnej dennej dávky podanej každých 24 hodín.

  Všetky tieto usmernenia sú platné po podaní úvodnej dávky.

  Pozri tiež časť 4.4 „Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní“.

  Dojčatá

  Vzhľadom na to, že bezpečnosť použitia u predčasne narodených detí a dojčiat mladších ako jeden mesiac nebola stanovená, používanie lieku Cefazolin hameln sa u týchto pacientov neodporúča. Pozri tiež časť 4.4 „Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní“.

  Usmernenia pre dávkovanie v pediatrickej populácii

  K 1 g injekčnej liekovke pridajte 4 ml rozpúšťadla. Zriedenie = 225 mg/ml.

  Telesná hmotnosť v kg	25 mg/kg/deňv 3 dávkach		25 mg/kg/deňv 4 dávkach
  	dávka v mg každých 8 hodín	požadovaný objem v ml	dávka v mg každých 6 hodín	požadovaný objem v ml
  5	42	0,2	31	0,15
  10	85	0,4	62	0,3
  15	125	0,5	94	0,4
  20	167	0,7	125	0,5
  25	208	0,9	156	0,7
  Telesná hmotnosť v kg	50 mg/kg/deňv 3 dávkach		50 mg/kg/deňv 4 dávkach
  	dávka v mg každých 8 hodín	požadovaný objem v ml	dávka v mg každých 6 hodín	požadovaný objem v ml
  5	83	0,4	63	0,3
  10	166	0,7	125	0,6
  15	250	1,1	188	0,8
  20	333	1,5	250	1,1
  25	417	1,9	313	1,4

  Spôsob podávania

  Intramuskulárne alebo intravenózne použitie.

  Cefazolín sa nesmie podávať intratekálne (pozri časť 4.4).

  Intravenózne použitie

  Cefazolin hameln sa môže podávať intravenózne intravenóznou infúziou alebo priamou intravenóznou injekciou.

  Intravenózna infúzia

  Roztoky na intravenóznu infúziu sa pripravujú rozpustením lieku Cefazolin hameln a následným zriedením v jednom z odporučených rozpúšťadiel. Na úvodnú rekonštitúciu použite najmenej 4 ml rozpúšťadla na každý gram suchej látky. Podrobné informácie sú uvedené v časti 6.6.

  Infúzia jednotlivých dávok prekračujúcich 1 g sa má podávať po dobu 30 až 60 minút.

  Priama intravenózna injekcia

  Cefazolin hameln sa má rekonštituovať rozpustením v 10 ml jedného z odporúčaných rozpúšťadiel. Podrobné informácie sú uvedené v časti 6.6.

  Roztok sa má podávať veľmi pomalou injekciou, trvajúcou aspoň 3 minúty (3 až 5 minút), buď priamo do žily alebo do infúznej hadičky v prípade pacientov, ktorí už dostávajú infúziu jedného

  z odporúčaných roztokov.

  Intramuskulárne použitie

  Cefazolin hameln sa má rekonštituovať rozpustením v 2,5 ml jedného z odporúčaných rozpúšťadiel. Podrobné informácie sú uvedené v časti 6.6.

  Cefazolin hameln sa musí podať injekciou do veľkej svalovej hmoty. Pri lieku Cefazolin hameln sa bolesť pri injekcii vyskytuje zriedkavo.

  Po rekonštitúcii/riedení môže byť roztok bezfarebný až svetlo žltý.

Precitlivenosť na liečivo alebo na iný cefalosporín.

Závažná hypersenzitívna reakcia v anamnéze (napr. anafylaktická reakcia) na akýkoľvek iný typ betalaktámového antibiotika (penicilíny, monobaktámy a karbapenémy).

Precitlivenosť

Pred začatím liečby cefazolínom je potrebné sa uistiť, či pacient predtým neprekonal alergickú reakciu na cefalosporíny, penicilíny alebo iné liečivá.

Cefazolin hameln sa má podávať s opatrnosťou pacientom alergickým na penicilín. Bola preukázaná čiastočná skrížená alergia medzi penicilínom a cefalosporínom. Bolo hlásených niekoľko prípadov závažných reakcií na tieto dve liečivá vrátane anafylaktického šoku.

Každý pacient, u ktorého sa vyskytla akákoľvek forma alergie, najmä na liečivá, má dostávať antibiotiká len s opatrnosťou a iba vtedy, keď je to nevyhnutne potrebné. Cefazolin hameln nebude výnimkou.

Odporúča sa dôkladne sledovať pacientov z hľadiska akýchkoľvek vedľajších účinkov alebo nezvyčajných prejavov idiosynkratickej reakcie na liek. Ak sa vyskytne alergická reakcia na Cefazolin hameln, podanie lieku sa má ukončiť a majú sa použiť obvyklé liečebné postupy: adrenalín, iné vazopresorické amíny, antihistaminiká alebo kortikosteroidy.

Pseudomembranózna kolitída súvisiaca s antibiotikami

Prípady pseudomembranóznej kolitídy boli pozorované takmer pri všetkých širokospektrálnych antibiotikách, vrátane makrolidov, polosyntetických penicilínov a cefalosporínov. Preto je dôležité zvážiť túto diagnózu u pacientov, u ktorých sa počas antibiotickej liečby vyvinie hnačka. Závažnosť takejto kolitídy môže byť od miernej až po život ohrozujúcu. Prípady miernej závažnosti sa zvyčajne vyriešia po ukončení liečby. V iných prípadoch bude potrebné prijať vhodné opatrenia. Pozri časť 4.8.

Bakteriálna rezistencia a superinfekcie

Dlhodobé používanie cefazolínu môže viesť k premnoženiu necitlivých mikroorganizmov. Preto je nevyhnutné dôkladné sledovanie pacienta. Ak sa počas liečby vyskytne superinfekcia, je potrebné prijať vhodné opatrenia.

Porucha funkcie obličiek

Hoci cefazolín zriedkavo spôsobuje renálnu dysfunkciu, odporúča sa monitorovať renálnu funkciu, najmä u ťažko chorých pacientov, ktorí dostávajú maximálne dávky, a u pacientov, ktorí súbežne dostávajú potenciálne nefrotoxické liečivá, ako sú aminoglykozidy alebo silné diuretiká (napr. furosemid alebo kyselina etakrynová). U pacientov s poruchou funkcie obličiek sa môžu vyskytnúť vyššie a dlhšie pretrvávajúce koncentrácie antibiotika. V súvislosti s tým sa má celková denná dávka lieku Cefazolin hameln znížiť podľa dávkovacieho režimu uvedeného v časti 4.2 „Dávkovanie

a spôsob podávania“. To sa týka pacientov s nízkou diurézou v dôsledku zhoršenej funkcie obličiek. Výsledky experimentálnych štúdií na zvieratách naznačujú, že súbežné používanie slučkových diuretík môže zvýšiť riziko nefrotoxicity. Preto je potrebné sa pri používaní takýchto kombinácií postupovať opatrne.

Poruchy koagulácie

Vo výnimočných prípadoch sa počas liečby cefazolínom vyskytujú poruchy zrážanlivosti krvi. Ohrození sú pacienti s rizikovými faktormi spôsobujúcimi nedostatok vitamínu K alebo ovplyvňujúcimi iné mechanizmy koagulácie (parenterálna výživa, nedostatočná výživa, porucha funkcie pečene a obličiek, trombocytopénia). Zrážanlivosť krvi môže byť tiež narušená v prípade pridružených ochorení (napr. hemofília, gastrointestinálny a dvanástnikový vred), ktoré môžu spôsobiť alebo zhoršiť krvácanie. Preto sa má u pacientov s týmito ochoreniami sledovať protrombínový čas.

Ak je znížený, je indikované podanie vitamínu K (10 mg/týždeň).

Intratekálne použitie

Intratekálna cesta podávania nie je schválená pre cefazolín. Pri podávaní cefazolínu touto cestou boli

hlásené prípady závažnej neurologickej toxicity, vrátane záchvatov.

Pediatrická populácia

Bezpečnosť používania u predčasne narodených detí a novorodencov mladších ako jeden mesiac

nebola stanovená (pozri časť 4.2).

Sodík

Tento liek obsahuje 50,6 mg sodíka na jednu injekčnú liekovku, čo zodpovedá 2,53 % WHO odporúčaného maximálneho denného príjmu 2 g sodíka pre dospelú osobu.

Liek sa podáva len po rekonštitúcii - pozri časť 6.6. Pri výpočte celkového obsahu sodíka vo výslednom roztoku lieku sa má vziať do úvahy obsah sodíka v rozpúšťadle. Podrobné informácie o obsahu sodíka v rozpúšťadle nájdete v súhrne charakteristických vlastností lieku použitého rozpúšťadla.

Neodporúča sa používať Cefazolin hameln v kombinácii s nasledujúcimi liekmi:

• Antibiotiká s bakteriostatickým účinkom: súbežné podávanie antibiotík s bakteriostatickým

  účinkom môže ovplyvniť účinok cefazolínu.

• Probenecid: pri podávaní s cefalosporínom môže probenecid znížiť vylučovanie v obličkových kanálikoch, čo vedie k zvýšeniu a predĺženiu hladín cefalosporínu v krvi.

  Pri používaní lieku Cefazolin hameln súbežne s nasledujúcimi liekmi je potrebné postupovať opatrne:

• Vitamín K: niektoré cefalosporíny, ako cefamandol, cefazolín a cefotetan, môžu inhibovať intrahepatálny metabolizmus vitamínu K a spôsobiť hypoprotrombinémiu, najmä v prípade nedostatku vitamínu K. Tento účinok môže viesť k potrebe zvýšenia dávok vitamínu K.

• Antikoagulanciá: vo veľmi zriedkavých prípadoch môžu cefalosporíny viesť k poruchám zrážanlivosti krvi (pozri časť 4.4). Pri súbežnom používaní s perorálnymi antikoagulanciami alebo s vysokými dávkami heparínu sa musia monitorovať koagulačné parametre.

• Nefrotoxické látky: súbežné používanie cefalosporínov a slučkových diuretík (furosemid

  a kyselina etakrynová) alebo niektorých antibiotík (aminoglykozidy, polymyxín B) môže zvýšiť

  riziko nefrotoxicity.

  Laboratórne testy

  Používanie cefalosporínov môže viesť k falošne pozitívnym výsledkom Coombsovho testu. Takéto výsledky sú možné aj u novorodencov, ktorých matky boli pred pôrodom liečené cefalosporínmi. Laboratórne testy na koncentráciu glukózy v moči s použitím reagencií na báze medi, ako sú Benedictov alebo Fehlingov roztok atď., môžu u pacientov dostávajúcich cefalosporíny tiež vykazovať falošne pozitívne výsledky.

Gravidita

Reprodukčné štúdie na zvieratách nepreukázali žiadnu poruchu fertility ani poškodenie plodu.

U gravidných žien sa však nevykonali žiadne adekvátne a dobre kontrolované štúdie. Keďže sa na

základe reprodukčných štúdií na zvieratách nedá vždy predpokladať reakcia u ľudí, tento liek sa má počas gravidity podávať iba, ak je to nevyhnutné.

Dojčenie

Koncentrácie lieku Cefazolin hameln v materskom mlieku sú veľmi nízke. Koncentrácie pod

0,9 μg/ml boli zistené iba v dvoch vzorkách materského mlieka odobratých po podaní 500 mg trikrát denne počas 2 dní. Cefazolin hameln sa má dojčiacim matkám podávať opatrne.

Cefazolin hameln nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Pri používaní cefazolínu sa môžu vyskytnúť nasledujúce nežiaduce reakcie. Na klasifikáciu frekvencie sa použila nasledovná konvencia:

veľmi časté (≥ 1/10) časté (≥ 1/100 až <1/10)

menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100) zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) veľmi zriedkavé (< 1/10 000)

neznáme (frekvencia sa nedá odhadnúť z dostupných údajov)

Trieda orgánových systémov

Infekcie a nákazy

Frekvencia Nežiaduce reakcie

Menej časté Orálna kandidóza (pri dlhodobom používaní).

Zriedkavé Genitálna moniliáza, vaginitída, genitálna kandidóza.

Poruchy krvi a lymfatického systému

Zriedkavé Leukocytóza, granulocytóza, monocytóza, lymfocytopénia, bazofília, eozinofília, granulocytopénia, neutropénia, leukopénia, trombocytopénia. Tieto účinky sú reverzibilné.

Veľmi zriedkavé Poruchy koagulácie s následným krvácaním. Pacienti

s rizikom výskytu týchto účinkov sú pacienti

s nedostatkom vitamínu K alebo inými faktormi, ktoré môžu spôsobiť poruchy zrážanlivosti krvi (umelá výživa, nedostatočná výživa, porucha funkcie pečene alebo obličiek, trombocytopénia), a pacienti

s ochoreniami, ktoré môžu spôsobiť alebo zhoršiť krvácanie (napr. hemofília, žalúdočné a dvanástnikové vredy).

Poruchy imunitného systému

Veľmi zriedkavé Anafylaktický šok (opuch tváre, opuch jazyka, opuch

hrtana so zúžením dýchacích ciest, zvýšená tepová frekvencia, dýchavičnosť, pokles krvného tlaku).

Poruchy metabolizmu a výživy

Zriedkavé Zvýšenie alebo zníženie koncentrácie glukózy v krvi.

Poruchy nervového systému

Menej časté Záchvaty (u pacientov s poruchou funkcie obličiek,

ktorí sa liečili neprimerane vysokými dávkami).

Zriedkavé Závrat, malátnosť, únava.

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína

Zriedkavé Pleurálna efúzia, dyspnoe alebo dychová tieseň, kašeľ, rinitída.

Poruchy gastrointestinálneho traktu

Zriedkavé Hnačka, nauzea, anorexia, vracanie (tieto príznaky často vymiznú počas liečby alebo po liečbe).

Poruchy pečene a žlčových ciest

Zriedkavé Prechodné zvýšenie sérovej koncentrácie hladín AST, ALT, gama-GT, bilirubínu a/alebo LDH a alkalickej fosfatázy, prechodná hepatitída, prechodná cholestatická žltačka.

Poruchy kože a podkožného tkaniva

Menej časté Vyrážka, erytém, exsudatívny multiformný erytém,

urtikária, reverzibilná lokálna permeabilita krvných ciev, slizníc alebo kĺbov (angioneurotický edém), liekmi vyvolaná horúčka, intersticiálna pneumónia alebo pneumonitída.

Zriedkavé Stevensov-Johnsonov syndróm, toxická epidermálna nekrolýza (Lyellov syndróm).

Veľmi zriedkavé Análny pruritus, genitálny pruritus.

Poruchy obličiek a močových ciest

Zriedkavé Prechodné zvýšenie dusíka močoviny v krvi (BUN), proteinúria, intersticiálna nefritída, nedefinovaná nefropatia, nefrotoxicita, obvykle u pacientov súbežne liečených inými potenciálne nefrotoxickými liekmi.

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania

Časté Bolesť v mieste vpichu intramuskulárnej injekcie, niekedy so stvrdnutím.

Menej časté Intravenózne podanie môže spôsobiť tromboflebitídu. Zriedkavé Bolesť na hrudi.

Ak sa u vás počas liečby cefazolínom alebo po nej objaví závažná a pretrvávajúca hnačka je potrebné poradiť sa s lekárom; hnačka môže byť príznakom závažného ochorenia (pseudomembranózna kolitída), ktoré sa má okamžite liečiť. Pacienti nemajú z vlastného rozhodnutia užívať lieky, ktoré spomaľujú pohyb čriev. Dlhodobé používanie cefazolínu môže mať za následok nadmerné premnoženie necitlivých mikroorganizmov, najmä rodov Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas, enterokokov alebo Candida.

Laboratórne a funkčné vyšetrenia

Prechodné zvýšenie AST, ALT, močoviny v krvi a alkalickej fosfatázy bez klinického dôkazu poškodenia obličiek alebo pečene.

Údaje na zvieratách ukázali, že cefazolín má potencionálne nefrotoxický účinok. Hoci sa to nepreukázalo u ľudí, treba túto možnosť vziať do úvahy, najmä u pacientov, ktorí dostávajú vysoké dávky počas dlhšieho obdobia. V zriedkavých prípadoch bola hlásená intersticiálna nefritída a nešpecifikované nefropatie. Postihnutí pacienti boli vážne chorí a dostávali niekoľko liekov. Úloha cefazolínu pri rozvoji intersticiálnej nefritídy a iných nefropatií nebola stanovená.

U pacientov užívajúcich niektoré cefalosporíny boli hlásené zriedkavé prípady zníženia hladiny hemoglobínu a/alebo hematokritu, anémie, agranulocytózy, aplastickej anémie, pancytopénie

a hemolytickej anémie.

Počas liečby určitými cefalosporínmi boli hlásené nasledujúce nežiaduce reakcie: nočné mory, závraty, hyperaktivita, nervozita alebo úzkosť, nespavosť, ospalosť, slabosť, návaly tepla, zhoršené farebné videnie, zmätenosť a epileptogénna aktivita.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

V prípade predávkovania sa majú prijať všetky všeobecné podporné opatrenia. Pri klinickom vyšetrení aj laboratórnych testoch treba venovať osobitnú pozornosť funkcii obličiek, funkcii pečene

a hematologickej funkcii (vrátane koagulácie), až kým pacient nebude stabilizovaný.

Prejavy a príznaky predávkovania môžu zahŕňať bolesť, zápal a flebitídu v mieste vpichu. Podávanie vysokých a nevhodných dávok betalaktámov podávaných injekčne, najmä u pacientov s poruchou funkcie obličiek, môže viesť k záchvatom. V tomto prípade sa má liečba ihneď ukončiť a v prípade potreby sa má začať antikonvulzívna liečba. Veľmi vysoké dávky parenterálne podávaného cefazolínu môžu spôsobiť zmätenosť, parestézie a bolesť hlavy. Pri niektorých cefalosporínoch sa môžu vyskytnúť záchvaty, najmä u pacientov s poruchou funkcie obličiek, u ktorých môže dôjsť

k akumulácii lieku.

Môžu sa vyskytnúť nasledujúce abnormality: zvýšenie hladiny kreatinínu, močoviny, pečeňových enzýmov a bilirubínu, pozitívny Coombsov test, trombocytóza, trombocytopénia, eozinofília, leukopénia a predĺženie protrombínového času.

V prípade masívneho predávkovania sa môže zvážiť použitie hemodialýzy spojenej s hemoperfúziou, ak zlyhajú menej agresívne liečby. K dispozícii však nie sú žiadne údaje týkajúce sa takejto liečby.