Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS 100 % V/V plyn na inhaláciu Plyn na inhaláciu (zamietnuté od mája 2021, použiť skratku pre celú liekovú formu)

• Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS sa v ekvimolárnej koncentrácii s kyslíkom (50 % V/V oxidu dusného a 50 % V/V kyslíka) podáva ako analgetikum so slabými anestetickými vlastnosťami na krátkodobé bolestivé zákroky, ako súčasť akútnej zdravotníckej pomoci v traumatológii a pri popáleninách, dentálnych zákrokoch, pri pôrodoch a pri ušných, nosných a krčných operáciách.

• Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS sa používa ako základné anestetikum v kombinácii s inhalačnými anestetikami, intravenóznymi anestetikami (tiopental, propofol), opiátmi a/alebo svalovými relaxanciami. Medicinálny kyslík sa primiešava v minimálnom podiele 21 % V/V.

Dávkovanie

Pri použití ekvimolárnej zmesi oxidu dusného s kyslíkom ako analgetikum maximálna expozícia

pacienta môže byť 1 hodina a nesmie sa zopakovať viac ako 15 po sebe nasledujúcich dní.

Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS sa používa ako základné anestetikum na dosiahnutie anestézie. Samotný Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS s maximálnou povolenou koncentráciou 79 % V/V nedokáže anestéziu vyvolať. V kombinácii s inými inhalačnými anestetikami zaisťuje Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS zrýchlenú absorpciu oboch inhalačných anestetík podľa vplyvu „koncentrácie a druhého plynu“. Doba úvodnej fázy anestézie bude 2 – 5 minút. Počas úvodnej fázy anestézie bude maximálna koncentrácia Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS 79 % V/V. Po úvodnej fáze bude potrebné množstvo Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS medzi 50 a 70 % V/V, s doplnením medicinálnym kyslíkom.

Ak sa používa druhé inhalačné anestetikum, jeho dávkovanie bude závisieť od podávaného množstva oxidu dusného (objemové %). Dávkovanie druhého anestetika sa dá vypočítať pomocou nasledujúceho vzorca: Dávkovanie = MAC (100 % – % oxidu dusného).

Informácie týkajúce sa udržiavacej dávky Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS a ďalších inhalačných anestetík môžete nájsť v príslušnej informácii o lieku. V prípade kombinácie s intravenóznymi anestetikami sa počíta a podáva znížená dávka intravenózneho anestetika na základe teoretickej minimálnej alveolárnej koncentrácie pre Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS (asi 105 % V/V). Inhalovaná koncentrácia Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS neprekročí 70 % V/V a v súlade s klinickými parametrami sa bude upravovať smerom nadol. Neprerušená

expozícia (>24 hodín) Oxidu dusnému medicinálnemu AIR PRODUCTS zvyšuje riziko depresie kostnej drene. V prípade predávkovania sa musí zvýšiť koncentrácia kyslíka (pozri časť 4.9).

Spôsob podávania

Oxid dusný sa podáva výhradne pomocou inhalácie po zmiešaní najmenej s 21 % kyslíka osobitným zariadením s použitím dobre priliehajúcej masky.

Podávanie má vykonať vhodne zaškolený personál v dobre vetraných miestnostiach s využitím napr. zdrojovej extrakcie s dvojitou maskou. Pri dentálnych operáciách sa odporúča použitie dvojitej nosnej masky. V ambulanciách sa pomôcka na podávanie môže pripojiť k extrakčnému systému alebo sa použitie môže vykonať pomocou dvojitej masky a bradovej masky. Musia sa dodržať aktuálne odborné usmernenia a zdravotnícko-bezpečnostná legislatíva pre použitie Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS, najmä čo sa týka tehotných pracovníčok.

Tam, kde sa medicinálny plyn oxid dusný používa mimo operačnej sály, existuje zvýšené riziko straty vedomia a kómy. Za týchto podmienok je podávanie Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS použitého ako analgetikum povolené len v ekvimolárnej zmesi s 50 % V/V kyslíka. Použité

zariadenie musí znemožniť podávanie zmesí s väčším podielom Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS ako 50 %.

• pacienti, u ktorých je indikované dýchanie čistého kyslíka,

• poruchy vedomia, ktoré bránia spolupráci pacienta,

• ochorenia spojené s dutinami obsahujúcimi vzduch (pneumotorax, bulózny emfyzém, kesónová choroba alebo dekompresná choroba, voľný vzduch v bruchu),

• vnútrolebečná hypertenzia,

• akútne črevné obštrukcie,

• úraz tváre v mieste, kde sa zakladá na tvár maska,

• po vnútroočnej injekcii plynu (SF6, C3F8), lebo existuje riziko ďalšej expanzie plynu s možným dôsledkom slepoty,

• v prípade nedostatku vitamínu B12 na začiatku tehotenstva.

Vzhľadom na vysoké hladiny Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS, bežne používané na úvodnú fázu anestézie sa dusík musí vytlačiť z podávacieho systému pred podaním, pacient sa tiež musí ventilovať kyslíkom.

Počas úvodnej fázy anestézie sa podiel kyslíka v inhalovanej zmesi plynov (FiO2, fraction of inspired oxygen) musí udržiavať na minimálnej hodnote 21 %. V praxi sa ako dolná hranica často používa

30 %. Podiel vdychovaného kyslíka sa v prípade potreby môže zvýšiť na 100 %. Tlak kyslíka sa musí udržiavať vyšší ako 8,0 kPa alebo 60 mmHg, s nasýtením hemoglobínu kyslíkom (> 90 %). Potrebné ^je pravidelné sledovanie tlaku kyslíka v arteriálnej krvi (PaO2⁾ meraním alebo pulznou oximetriou (sledovanie saturácie kyslíkom v arteriálnej krvi (SpO2^{)) a hodnotenie} klinických znakov. Má sa vyhľadávať najnižšia možná účinná koncentrácia kyslíka vo vdychovanom vzduchu pre jednotlivého pacienta.

Pri neočakávaných prípadoch cyanózy počas anestézie so zariadením, ktorým sa podáva kyslík a plyn Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS , je vhodné na prvom mieste zastaviť prívod oxidu dusného.

Ak cyanóza rýchlo nezmizne, pacient sa musí mechanicky ventilovať pomocou balónika naplneného vzduchom. V prípade opakovania sa cyanózy, sa musí v mieste liečby zastaviť anestetická liečba a má sa vykonať analýza plynov dodávaných štartovacími ventilmi.

Hypoxia sa môže objaviť pri ukončení podávania zmesi oxid dusný /medicinálny kyslík a je navodená únikom Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS z tela do pľúc. Pri ukončení podávania oxidu dusného sa pľúca môžu dočasne ventilovať 100 % medicinálnym kyslíkom.

Sledovanie tlaku kyslíka a saturácie kyslíkom má pokračovať 15 minút po ukončení podania oxidu dusného.

Opakované podávanie alebo expozícia oxidu dusnému môže viesť k závislosti. V prípade pacientov so známym zneužívaním látky v anamnéze alebo u zdravotníckych pracovníkov, ktorí sú vystavení oxidu dusnému v práci, je potrebné postupovať opatrne.

V nasledovných situáciách sa podávanie Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS má vykonávať obzvlášť opatrne:

• Podávanie Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS môže zvýšiť tlak v balóniku tracheálnej trubičky a iných nafúkaných balónikov používaných na iné postupy (Oklúzne balóniky na cievy) . Zdravotnícke pomôcky naplnené vzduchom môžu zlyhať (napr. prasknúť) pri vystavení celkovej anestézii na báze dusíka.

• Dekompenzovaná srdcová nedostatočnosť.

• Hypovolemickí pacienti v dôsledku šoku alebo srdcového zlyhávania (ťažká hypotenzia).Pacienti s neliečeným deficitom vitamínu B12, Biermerovou anémiou, Crohnovou chorobou alebo vegetariáni. Kvôli interferencii oxidu dusného s vitamínom B12, ktorý je kofaktorom metionín syntázy, sa môže vyvinúť megaloblastická anémia, ktorú je možné zvrátiť podávaním kyseliny listovej. Metabolizmus folátov je preto po dlhodobom podávaní oxidu dusného narušený, ako aj syntéza DNA. Môžu nastať aj poruchy nervového

  systému, čo môže spôsobiť zlyhanie metylácie základných bielkovín v myelínových puzdrách. Dlhodobé alebo časté používanie oxidu dusného môže viesť k megaloblastovým zmenám v kostnej dreni, myeloneuropatii a subakútnej kombinovanej degenerácii miechy. Oxid dusný sa nemá podávať bez dôkladného klinického dohľadu a hematologického sledovania. V takýchto prípadoch je potrebné odporúčanie špecialistu hematológa. Hematologické vyšetrenie má zahŕňať hodnotenie megaloblastových zmien červených krviniek a hypersegmentáciu neutrofilov. Môže sa vyskytnúť neurologická toxicita bez anémie alebo makrocytózy , pričom hladina vitamínu B12 je v normálnom rozmedzí. U pacientov s nediagnostikovaným subklinickým deficitom vitamínu B12 sa vyskytla neurologická toxicita po jednorazovej expozícii oxidu dusnému počas anestézie.

• U pacientov liečených bleomycínom kvôli zvýšenej koncentrácii kyslíka počas techniky sedácie pomocou inhalácie dochádza k zvýšenému riziku pľúcnej toxicity.

• Kosáčikovitá anémia

• Počas pôrodu sa kombinácia oxidu dusného a opiátov neodporúča, lebo môže znižovať vedomie.

• Podávanie oxidu dusného musí byť zastavené najmenej 15 minút pred injekciou očného plynu. Po vnútroočnej injekcii musí uplynúť dostatočné množstvo času vzhľadom na riziko porúch videnia. Pacienti, ktorí podstúpili oftalmologickú operáciu, NESMÚ po dobu najmenej 3 mesiacov podstúpiť anestéziu s oxidom dusným..

• Súčasné použitie benzodiazepínov na liečbu strachu počas dentálnych operácií kvôli možnému výskytu straty vedomia.

Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS je bezfarebný plyn so slabou sladkou vôňou, je netoxický

a nehorľavý ,avšak horenie podporuje, je ťažší než vzduch, ktorý sa zhromažďuje na nízko položených miestach.

Tam, kde sa použije medicinálny oxid dusný, tento postupne skončí v okolitom vzduchu (výdychom) z pacienta. Použitím dvojitých extrakčných tvárových masiek a dostatočne vysokej úrovne ventilácie (20 ráz za hodinu)sa musí zabezpečiť to, aby stredná koncentrácia zostala pod nastavenou hodnotou MAC (maximálnou povolenou koncentráciou, 50 ppm alebo 152 mg/m³). Pri opakovanej expozícii oxidu dusnému v slabo vetraných priestoroch boli u zdravotníckeho personálu hlásené prípady zníženej plodnosti a vrodených abnormalít. Osobitne dôležité v tomto ohľade sú najmä maximálne expozície tehotných žien v druhom a treťom mesiaci po poslednej menštruácii. Ak sa maximálnym

expozíciám počas tejto doby nedá zabrániť, tieto pracovníčky nesmú v miestach, na ktorých môže k týmto maximálnym expozíciám dochádzať, vykonávať žiadnu činnosť. Okrem toho sa majú dodržiavať aktuálne predpisy týkajúce sa použitia Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS .

Všeobecným pravidlom je, že zdravotníci sa majú vyhýbať dlhšiemu priamemu vdychovaniu vzduchu vydychovaného pacientmi.

Nie sú známe žiadne farmakokinetické liekové interakcie.

Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS priamo interaguje s receptormi opiátov (podtypy OP2 a OP3) receptormi GABA (podtyp A) a receptormi glutamátu (podtyp NMDA).

Interakcie so súbežne podávanými liekmi sa dajú vysvetliť týmito interakciami.

Všetky (inhalačné) anestetiká interagujú s receptormi GABA a glutamátu a majú aditívny účinok na sedatívne pôsobenie Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS .

Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS znižuje minimálnu alveolárnu koncentráciu inhalačných anestetík. Oxid dusný sa používa na zníženie potrebnej dávky iných anestetík, ale tiež na skrátenie úvodnej fázy anestézie tam, kde sa používajú inhalačné anestetiká.

Opiáty majú aditívny účinok na analgetické a sedatívne pôsobenie oxidu dusného.

Benzodiazepíny a barbituráty reagujú vzájomne s receptorom benzodiazepínov v danom poradí na mieste alosterickej väzby na komplexu receptora GABA a účinok oxidu dusného zosilňujú.

Nesaturovaný hemoglobín sa môže objaviť v prípade kombinácie Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS so sedatívami.

Medicinálny oxid dusný zosilňuje svalovo relaxačný účinok nedepolarizujúcich myorelaxancií s nervovosvalovým blokovaním (včítane cisatrakúria, pankurónia, gallamínu, tubokurarínu, vekurónia).

Antiproliferačný účinok oxidu dusného sa zakladá na inaktivácii vitamínu B12 Oxidom dusným medicinálnym AIR PRODUCTS . Tento účinok sa stráca po prerušení podávania Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS so súbežným podávaním vitamínu B12. Inaktiváciou vitamínu B12 oxidom dusným sa zvyšuje toxicita nitrozoferikyanidu sodného (nitroprusid sodný) a metotrexátu.

Gravidita

Obmedzené množstvo údajov o krátkodobom použití oxidu dusného u gravidných žien nepoukazuje na zvýšené riziko vrodených malformácií. Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS môže v zriedkavých prípadoch spôsobiť depresiu dýchania u novorodencov. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3).

Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS sa počas gravidity nemá používať na zdravotnícke účely, pokiaľ to nie je striktne vyžadované. Predĺženému alebo častému použitiu sa treba vyhnúť. Ak sa používa okolo termínu pôrodu, novorodenec má byť sledovaný z hľadiska možnej depresie dýchania.

Laktácia

Nie sú žiadne údaje o vylučovaní Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS do materského mlieka. Po krátkodobom podávaní Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS však prerušenie laktácie nie je potrebné.

Oxid dusný medicinálny AIR PRODUCTS má veľký vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Odporúča sa neviesť vozidlá 24 hodín po celkovej anestézii oxidom dusným v kombinácii s inými anestetikami alebo analgetikami.

Po ukončení krátkodobého podávania Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS na dosiahnutie analgézie treba ambulantných pacientov, ktorí predsa musia viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje,

pozorovať dovtedy, kým vedľajšie účinky nezmiznú a pacient je opäť rovnako bdelý ako pred podávaním oxidu dusného.

Známe nežiaduce účinky boli klasifikované pre rôzne orgánové systémy. Klasifikácia na základe frekvencie nie je jednoducho možná, lebo neboli vykonané štruktúrované štúdie pre tento účel. Kde bolo možné na základe literatúry vykonať vhodný odhad frekvencie, tam je to uvedené v súhrne uvedenom nižšie.

Popis frekvencií: veľmi časté (≥1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); menej časté (≥1/1 000 až <1/100); zriedkavé (≥1/10 000 až <1/1 000); veľmi zriedkavé (<1/10 000); neznáme (z dostupných údajov)

Pri každej skupine frekvencií sa nežiaduce účinky uvádzajú v poradí klesajúcej závažnosti.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Predávkovanie oxidom dusným vedie k akútnemu deficitu kyslíka a nesúvisí s účinkami spojenými s interakciou Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS s receptormi alebo inaktiváciou vitamínu B12 oxidom dusným. Nedostatok kyslíka môže v závislosti od závažnosti a dĺžky trvania viesť k hypoxii alebo cyanóze.

V prípade predávkovania je žiaduce, aby bolo podávanie Oxidu dusného medicinálneho AIR PRODUCTS priamo zastavené a aby bol pacient ventilovaný aktívne alebo pasívne vzduchom alebo kyslíkom až do dosiahnutia normálnej saturácie kyslíkom.