Isoket je indikovaný pri:

• nestabilnej angíne pektoris a vazospastickej forme angíny pektoris

• akútnom infarkte myokardu

• akútnom ľavostrannom srdcovom zlyhaní Isoket je určený na liečbu dospelých pacientov.

Dávkovanie

Dávkovanie sa musí prispôsobiť potrebám pacienta a klinickým a aktuálne zisteným

hemodynamickým parametrom.

Intravenózna aplikácia:

Začiatočná dávka je 1 – 2 mg/h. Dávku možno potom upraviť v závislosti od individuálnych potrieb pacienta. Odporúčaná dávka sa pohybuje od 2 do 7 mg/h. Maximálna dávka zvyčajne neprekračuje 8 (-10) mg/h.

U pacientov so srdcovým zlyhaním môže byť nevyhnutné aplikovať vyššie dávky: do 10 mg/h a v ojedinelých prípadoch až do 50 mg/h.

Intrakoronárna aplikácia:

Zvyčajná dávka je 1 mg podaná vo forme bolusovej injekcie pred dilatáciou ciev balónikovým katétrom. Môžu sa podať ďalšie dávky, ktoré neprekročia dávku 5 mg v priebehu 30 minút.

Spôsob podávania

Izosorbiddinitrát sa môže podávať ako intravenózna prísada s vhodným roztokom. Príklady prídavných roztokov pozri v časti 6.6.

Koncentrácia 100 µg/ml (0,01 %):

50 ml lieku Isoket (5 ampuliek po 10 ml) sa doplní na 500 ml.

Koncentrácia 200 µg/ml (0,02 %):

100 ml lieku Isoket (10 ampuliek po 10 ml) sa doplní na 500 ml.

1 ml zodpovedá 20 kvapkám Osobitné skupiny pacientov

Starší pacienti

Nie sú k dispozícii dôkazy, ktoré by naznačovali potrebu úpravy dávky u starších pacientov.

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť izosorbiddinitrátu u detí neboli doteraz stanovené.

• precitlivenosť na izosorbiddinitrát, iné nitrozlúčeniny alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1

• akútne zlyhanie krvného obehu (šok, kolaps)

• kardiogénny šok (pokiaľ nie je vhodným spôsobom zabezpečený dostatočný plniaci tlak)

• hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia

• konstriktívna perikarditída

• tamponáda srdca

• závažná hypotenzia (systolický krvný tlak nižší ako 90 mmHg)

• závažná hypovolémia

• počas liečby nitrátmi sa nesmú používať inhibítory fosfodiesterázy (napr. sildenafil, tadalafil, vardenafil) (pozri časti 4.4 a 4.5)

• počas liečby nitrátmi sa nesmie používať riociguát, stimulátor rozpustnej guanylátcyklázy (pozri

  časť 4.5)

• závažná anémia.

Liek sa má používať len s mimoriadnou opatrnosťou a za starostlivej lekárskej kontroly:

• pri nízkom plniacom tlaku, napr. pri akútnom infarkte myokardu, pri zhoršenej funkcii ľavej komory (zlyhanie ľavej komory). Zníženiu systolického krvného tlaku pod 90 mm Hg sa treba vyhýbať.

• pri aortálnej a/alebo mitrálnej stenóze

• pri ochoreniach sprevádzaných zvýšeným intrakraniálnym tlakom, hoci do súčasnosti bolo ďalšie zvýšenie intrakraniálneho tlaku pozorované len po intravenóznej aplikácii nitroglycerínu vo vysokých dávkach.

• pri ortostatickej dysfunkcii

• pri závažnom ochorení pečene

  Bol popísaný rozvoj tolerancie (zníženie účinnosti) a skrížená tolerancia k ostatným nitrátom (zníženie účinku v prípade predchádzajúcej liečby s iným nitrátovým liečivom). Na minimalizáciu alebo

  zabránenie rizika rozvoja tolerancie sa liek nemá podávať nepretržite vo vysokých dávkach.

  Pacientov, ktorí podstupujú udržiavaciu liečbu izosorbiddinitrátom, je potrebné informovať, že nesmú užívať lieky s obsahom inhibítorov fosfodiesterázy (napr. sildenafil, tadalafil, vardenafil). Liečba izosorbiddinitrátom sa nemá prerušovať kvôli užívaniu liekov s obsahom inhibítorov fosfodiesterázy (napr. sildenafil, tadalafil, vardenafil), pretože to môže zvýšiť riziko indukcie záchvatu angíny pektoris (pozri časti 4.3 a 4.5).

  Akútna liečba izosorbiddinitrátom sa nesmie používať u pacientov, ktorí nedávno užívali inhibítory fosfodiesterázy (napr. sildenafil, tadalafil, vardenafil) počas 24 hodín (48 hodín pri tadalafile).

  Pacientov, ktorí boli akútne liečení izosorbiddinitrátom, treba upozorniť, aby neužívali lieky

  s obsahom inhibítorov fosfodiesterázy (napr. sildenafil, tadalafil, vardenafil) (pozri časti 4.3 a 4.5).

  Hypoxémia

  U pacientov s hypoxémiou a nerovnováhou medzi ventiláciou a perfúziou z dôvodu ochorenia pľúc alebo ischemického zlyhania srdca sa má postupovať s opatrnosťou. Izosorbiddinitrát, ako silné

  vazodilatačné liečivo, môže viesť k zvýšenej perfúzii nedostatočne ventilovaných oblastí, k zhoršeniu nerovnováhy medzi ventiláciou a perfúziou a k ďalšiemu poklesu arteriálneho parciálneho tlaku

  kyslíka.

  Počas liečby izosorbiddinitrátom sa má predísť konzumácii alkoholu, pretože môže zosilniť hypotenzívny a vazodilatačný účinok izosorbiddinitrátu (pozri časť 4.5).

  Tento liek obsahuje 0,15 mmol (3,54 mg) sodíka v jednom mililitri, čo je potrebné vziať do úvahy

  u pacientov s kontrolovaným príjmom sodíka.

  Tento liek obsahuje 35,4 mg sodíka v jednej ampulke, čo zodpovedá 1,77 % WHO odporúčaného maximálneho denného príjmu 2 g sodíka pre dospelú osobu.

  Pretože i.v. roztok izosorbiddinitrátu je presýtený liečivom, môže sa pri použití roztoku v neriedenej forme príležitostne pozorovať jeho vykryštalizovanie. Ak sa zistia kryštály, je bezpečnejšie roztok ďalej nepoužívať, hoci za normálnych podmienok účinnosť nie je narušená.

Súčasné podávanie lieku s antihypertenzívami, napr. beta-blokátormi, blokátormi vápnikového kanála, s vazodilatanciami, inhibítormi ACE, inhibítormi monoamínoxidázy alebo a/alkoholom môže zosilniť hypotenzívny účinok izosorbiddinitrátu. Táto interakcia sa môže vyskytnúť aj v prípade neuroleptík

a tricyklických antidepresív.

Súčasné používanie izosorbiddinitrátu s inhibítormi ACE alebo arteriálnymi vazodilatanciami môže

vyvolať žiaducu interakciu (pozri časť 4.1), pokiaľ antihypertenzívne účinky nie sú nadmerné, kedy je potrebné zvážiť zníženie dávka jedného alebo obidvoch liečiv.

Súčasné používanie inhibítorov fosfodiesterázy (napr. sildenafil, tadalafil, vardenafil) zosilňuje účinok izosorbiddinitrátu na pokles krvného tlaku (pozri časti 4.3 a 4.4). To môže viesť ku kardiovaskulárnym komplikáciám ohrozujúcim život (zvýšené riziko vyvolania záchvatu angíny pektoris). Pacienti, ktorí sú liečení izosorbiddinitrátom, preto nesmú používať inhibítory fosfodiesterázy (napr. sildenafil, tadalafil, vardenafil).

Pacienti, ktorí užívali inhibítory fosfodiesterázy (napr. sildenafil, tadalafil, vardenafil) nedávno, preto nesmú byť akútne liečení izosorbiddinitrátom počas nasledujúcich 24 hodín pri sildenafile

a vardenafile alebo počas nasledujúcich 48 hodín pri tadalafile.

Podávanie izosorbiddinitátu s riociguátom, stimulátorom rozpustnej guanylátcyklázy, je

kontraindikované (pozri časť 4.3), pretože súčasné používanie môže spôsobiť hypotenziu.

Pri súčasnom podávaní dihydroergotamínu môže izosorbiddinitrát zvyšovať jeho plazmatickú hladinu a tým zosilniť jeho účinok.

Sapropterín (tetrahydrobiopterín, BH4) je kofaktorom syntetázy oxidu dusnatého. Opatrnosť sa odporúča počas súbežného používania lieku obsahujúceho sapropterín so všetkými liekmi, ktoré spôsobujú vazodilatáciu ovplyvnením metabolizmu alebo účinku oxidu dusnatého (NO), vrátane klasických donorov NO (napr. glyceroltrinitrát, izosorbiddinitrát, izosorbidmononitrát a iné).

Gravidita

Reprodukčné štúdie vykonané na potkanoch a králikoch s dávkami až hranične toxickými pre gravidnú samicu nepreukázali poškodenie plodu v dôsledku podania izosorbiddinitrátu. Nie sú však k dispozícii žiadne kontrolované štúdie u gravidných žien.

Pretože štúdie na zvieratách vždy presne nepredurčujú reakciu u ľudí, izosorbiddinitrát sa má používať počas gravidity len v prípade, ak je to jednoznačne nevyhnutné a jedine pod priamym a nepretržitým dohľadom lekára.

Dojčenie

Dostupné údaje pre určenie rizika pre dieťa, keď sa liek používa počas dojčenia, sú nedostačujúce alebo bez výsledkov. Existujú údaje o tom, že nitráty sú vylučované do materského mlieka a môžu vyvolať methemoglobinémiu u detí. Rozsah vylučovania izosorbiddinitrátu a jeho metabolitov do mlieka u ľudí sa nestanovil. Preto sa pri podávaní tohto lieku dojčiacim ženám odporúča opatrnosť.

Fertilita

Údaje o účinku izosorbiddinitrátu na fertilitu u ľudí nie sú dostupné.

Isoket môže nepriaznivo ovplyvniť reaktivitu pacienta do takej miery, že jeho schopnosť viesť vozidlá

alebo obsluhovať stroje môže byť zhoršená. Tento účinok je zvýšený pri kombinácii s alkoholom.

Frekvencie nežiaducich účinkov sú definované nasledovne: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až

< 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), veľmi zriedkavé

(< 1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

Počas podávania izosorbiddinitrátu sa môžu vyskytnúť nasledujúce nežiaduce účinky: Poruchy nervového systému:

veľmi časté: bolesť hlavy časté: závrat, ospalosť

Poruchy srdca a srdcovej činnosti:

časté: tachykardia

menej časté: zhoršenie angíny pektoris

Poruchy ciev:

časté: ortostatická hypotenzia

menej časté: obehový kolaps (niekedy sprevádzaný bradyarytmiou a synkopou)

neznáme: hypotenzia

Poruchy gastrointestinálneho traktu:

menej časté: nauzea, vracanie

veľmi zriedkavé: pálenie záhy

Poruchy kože a podkožného tkaniva:

menej časté: alergické kožné reakcie (napr. vyrážka), sčervenanie veľmi zriedkavé: angioedém, Stevensov-Johnsonov syndróm

neznáme: exfoliatívna dermatitída

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania:

časté: asténia

V prípade organických nitrátov sa zaznamenal výrazný pokles krvného tlaku vrátane nauzey, vracania,

nepokoja, bledosti a výrazného potenia.

V priebehu liečby izosorbiddinitrátom sa môže dočasne objaviť hypoxémia v dôsledku relatívnej redistribúcie krvi v nedostatočne ventilovaných alveolách. Osobitne u pacientov s koronárnym arteriálnym ochorením to môže viesť k hypoxii myokardu.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Skúsenosti u zvierat:

U myší sa pozorovala významná letalita (LD50) pri jednorazových intravenóznych dávkach

33,4 mg/kg.

Skúsenosti u ľudí:

Symptómy:

• Pokles krvného tlaku pod 90 mmHg, bledosť, potenie, nitkovitý pulz, tachykardia, posturálny závrat, bolesti hlavy, asténia, závrat, nauzea, vracanie, hnačka.

• Methemoglobinémia bola zistená u pacientov, ktorí užívali iné organické nitráty. V priebehu biotransformácie izosorbidmononitrátu sa uvoľňujú nitritové ióny, ktoré môžu indukovať methemoglobinémiu a cyanózu s následným tachypnoe, úzkosťou, stratou vedomia a

  zastavením srdca. Nie je možné vylúčiť, že predávkovanie izosorbiddinitrátom môže spôsobiť túto nežiaducu reakciu.

• Pri predávkovaní veľmi vysokými dávkami sa môže zvýšiť intrakraniálny tlak. To môže viesť

k cerebrálnym symptómom.

Všeobecné postupy:

• prerušiť aplikáciu lieku

• v prípade hypotenzie spôsobenej nitrátmi:

  • pacient má byť umiestený do horizontálnej polohy s hlavou nižšie ako nohy

  • treba zabezpečiť inhaláciu kyslíka

  • zvýšiť objem plazmy (i.v. tekutinami)

  • začať protišokovú liečbu (prijať pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti!).

    Špecifické postupy:

• zvýšenie krvného tlaku, pokiaľ je pacient v ťažkej hypotenzii

• vazopresorické liečivá sa majú používať len u pacientov, ktorí nereagujú na tekutinovú resuscitáciu.

• liečba methemoglobinémie:

  • liečba redukciou vitamínom C, metylénovou modrou alebo toluidínovou modrou

  • v prípade potreby inhalácia kyslíka

  • zaviesť umelú ventiláciu

  • v prípade potreby hemodialýza

• resuscitácia.

V prípade zastavenia dychu a srdca hneď začať resuscitáciu.