1. Liečba akútnej hĺbkovej žilovej trombózy

Injekčný roztok Fragminu sa podáva subkutánne, buď ako jedna injekcia jedenkrát denne alebo v dvoch injekciách denne.

Podávanie jedenkrát denne:

200 IU/kg telesnej hmotnosti podávaných subkutánne jedenkrát denne. Nie je potrebné sledovať plazmatickú aktivitu Fragminu (anti-Xa). Maximálna jednorazová dávka nesmie prekročiť 18 000 IU, čo sa musí dodržať u pacientov s telesnou hmotnosťou > 90 kg. Dávku je možné prispôsobiť podľa dostupnosti jednorazových naplnených injekčných striekačiek podľa tabuľky:

Hmotnosť Dávka Jednorazová naplnená

injekčná striekačka

(kg) (25 000 IU/ml)

46 – 56 10 000 IU 0,4 ml

57 – 68 12 500 IU 0,5 ml

69 – 82 15 000 IU 0,6 ml

83 alebo viac 18 000 IU 0,72 ml

Podávanie dvakrát denne

U pacientov s komplikovaným trombotickým ochorením alebo u pacientov so zvýšeným rizikom krvácania sa môže podávať dávka 100 IU/kg telesnej hmotnosti subkutánne dvakrát denne. Sledovanie plazmatickej aktivity nie je obvykle nevyhnutné, ale v prípade potreby je možné sledovať aktivitu Fragminu metódou stanovovania anti-Xa. Vzorka krvi sa má odobrať 3 až 4 hodiny po subkutánnom podaní injekcie, kedy sa dosahujú maximálne plazmatické hladiny. Odporúčaná hodnota plazmatických hladín pri podávaní dvakrát denne je medzi 0,5 a 1,0 anti-Xa/ml.

Spravidla sa začne súčasne s liečbou antagonistami vitamínu K. Liečba Fragminom má pokračovať dovtedy, pokiaľ hladiny faktorov protrombínového komplexu (faktory II, VII, IX a X) neklesnú na terapeutickú hladinu. Zvyčajne je nevyhnutné, aby kombinovaná liečba trvala aspoň 5 dní.

2. Liečba pľúcnej embólie

Injekčný roztok Fragminsa podáva subkutánne jeden alebo dvakrát denne v súlade s pokynmi pre liečbu hĺbkovej žilovej trombózy. Pri dávkovaní dvakrát denne sa podáva 100 ‑ 120 IU/kg telesnej hmotnosti za 12 hodín. Pri voľbe dávky a času podania sa majú vziať do úvahy závažnosť ochorenia a možné riziká krvácania.

Monitorovanie plazmatickej aktivity obvykle nie je nevyhnutné, ale v prípade, že je indikované, pozri časť liečba akútnej hlbokej venóznej trombózy.

3. Tromboprofylaxia – antikoagulácia pri mimotelovom obehu počas hemodialýzy a hemofiltrácie

Pri chronickom zlyhaní obličiek, pacienti bez známeho rizika krvácania v anamnéze

Hemodialýza a hemofiltrácia trvajúca maximálne 4 hodiny:

Podáva sa dávka ako je uvedené nižšie, alebo len ako i.v.bolus s dávkou 5 000 IU.

Hemodialýza a hemofiltrácia trvajúca viac ako 4 hodiny:

I.v. bolus injekcia s dávkou 30 ‑ 40 IU/kg telesnej hmotnosti s následnou i.v.infúziou 10 ‑ 15 IU/kg telesnej hmotnosti za hodinu. Hladiny anti-Xa v plazme sa pri tejto dávke obvykle pohybujú v rozsahu 0,5 – 1,0 IU anti-Xa/ml.

Pri akútnom zlyhaní obličiek, pacienti s vysokým rizikom krvácania

I.v.bolus injekcia s dávkou 5 – 10 IU/kg telesnej hmotnosti s následnou i.v.infúziou 4 ‑ 5 IU/ kg telesnej hmotnosti za hodinu.

Plazmatická hladina má byť v rozsahu 0,2 ‑ 0,4 IU anti-Xa/ml.

4. Tromboprofylaxia v súvislosti s operáciou

Všeobecná chirurgia s rizikom tromboembolických komplikácií

Dávka 2 500 IU subkutánne 1 ‑ 2 hodiny pred operáciou a potom 2 500 IU subkutánne každé ráno. Liečba trvá do úplnej mobilizácie pacienta, všeobecne 5 ‑ 7 dní alebo dlhšie.

Všeobecná chirurgia s ďalšími rizikovými faktormi a elektívna operácia bedrového kĺbu

Existujú 3 možnosti pre začatie liečby (pozri tabuľku)

V súvislosti s elektívnou operáciou bedrového kĺbu existujú skúsenosti s predĺženou tromboprofylaxiou Fragminom po dobu až 5 týždňov po operácii (pozri časť 5.1).

	Dávkovanie
Začiatok liečby	10-14 hodín pred operáciou	V priebehu 2 hodín pred operáciou	4-8 hodín po operácii1	Pooperačné obdobie
Večer pred operáciou2	5000 IU	-	5000 IU	5000 IU denne
Začiatok pred operáciou – v deň operácie	-	2500 IU	2500 IU	5000 IU denne3
Začiatok po operácii	-	-	2500 IU	5000 IU denne 3

1 Alebo neskôr, ak sa nedosiahne hemostáza.

2Injekcie sa podávajú približne v 24-hodinových intervaloch

3Injekcia v prvý pooperačný deň sa musí podať po uplynutí aspoň 6 hodín od podania predchádzajúcej dávky.

5. Tromboprofylaxia u pacientov s významne zvýšeným rizikom venózneho trombembolizmu, ktorí sú dočasne imobilizovaní v dôsledku akútneho ochorenia, ako napríklad kardiálnej insuficiencie, respiračnej insuficiencie, závažných infekcií.

Fragmin sa podáva formou subkutánnej injekcie jedenkrát denne 5000 IU až do momentu mobilizácie pacienta v trvaní až 14 dní.

6. Nestabilné formy ischemickej choroby srdca (nestabilná angína pektoris a non–Q infarkt myokardu)

Podáva sa 120 IU/kg telesnej hmotnosti subkutánne dvakrát denne. Maximálna dávka je 10 000 IU/12 hodín. Liečba má trvať aspoň 6 dní alebo dlhšie, ak to ošetrujúci lekár považuje za prospešné.

U pacientov, ktorí čakajú na revaskularizáciu, sa odporúča podávať Fragmin až do dňa uskutočnenia invazívneho zákroku (PTCA a CABG). Po úvodnej stabilizácii dávkou 120 IU/kg telesnej hmotnosti dvakrát denne sa podáva udržiavacia dávka 5 000 IU dvakrát denne (u žien s hmotnosťou < 80 kg a u mužov s hmotnosťou < 70 kg) alebo 7 500 IU dvakrát denne (u žien s hmotnosťou ≥ 80 kg a u mužov s hmotnosťou ≥ 70 kg). Celková dĺžka liečby nemá prevýšiť 45 dní.

Odporúča sa súčasné podávanie nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej.

7. Liečba akútnej hĺbkovej žilovej trombózy a embólie do pľúc a predĺžená tromboprofylaxia u pacientov s nádorovým ochorením

1. mesiac:

Dalteparín sa podáva v dávke 1‑krát denne 200 IU/ kg telesnej hmotnosti subkutánne počas prvých 30 dní liečby. Celková denná dávka nesmie presiahnuť 18 000 IU.

2.- 6. mesiac:

Dalteparín sa má podať subkutánne v dávke približne 150 IU/ kg jedenkrát denne. Dávkovanie je upravené na použitie jednorazových naplnených injekčných striekačiek s fixnou dávkou podľa tabuľky nižšie.

Tabuľka 1. Dávkovanie na 2.- 6. mesiac

Telesná hmotnosť (kg)	Dávka dalteparínu (IU)	Jednorazové naplnené injekčné striekačky (25 000 IU/ml)
£56	7 500	0,3 ml
57 - 68	10 000	0,4 ml
69 - 82	12 500	0,5 ml
83 - 98	15 000	0,6 ml
³99	18 000	0,72 ml

Redukcia dávky pri trombocytopénii následkom chemoterapie

V klinických skúškach sa použilo nasledujúce dávkovanie:

Trombocytopénia:v prípade trombocytopénie s počtom trombocytov < 50 x109/l, ktorá vznikla následkom chemoterapie, podávanie dalteparínu sa má prerušiť, až pokiaľ sa počet trombocytov nevráti nad 50 x109/l.

V prípade, že počet trombocytov sa pohybuje medzi 50 x109/l až 100 x109/l, dávka dalteparínu sa má znížiť v porovnaní s bežne užívanou o 17 až 33 % v závislosti od telesnej hmotnosti pacienta (pozri tabuľku 1). Len čo sa počet trombocytov vráti na ³ 100 x109/l, dalteparín sa má znovu podávať v plnej dávke.

Tabuľka 2. Zníženie dávky dalteparínu pri trombocytopénii pri použití jednorazových naplnených injekčných striekačiek

Telesná hmotnosť (kg)	Neredukovaná dávka dalteparínu (IU)	Redukovaná dávka dalteparínu (IU)	Priemerné zníženie dávky (v %)
£56	7 500	5000	33
57 - 68	10 000	7500	25
69 - 82	12 500	10 000	20
83 - 98	15 000	12 500	17
³99	18 000	15 000	17

Skratka: IU = International unit (medzinárodná jednotka)

Obličkové zlyhávanie: v prípade signifikantného obličkového zlyhávania definovaného hladinou kreatinínu vyššou ako 3-násobok hornej hranice normy, má byť dávka dalteparínu upravená tak, aby sa udržala terapeutická hladina anti-Xa 1 IU/ml (v rozmedzí od 0,5 do 1,5 U/ml) hodnotená zo vzorky krvi odobranej 4 ‑ 6 hodín po podaní injekcie dalteparínu. Ak je hladina anti-Xa nižšia alebo vyššia ako terapeutické rozmedzie, dávka dalteparínu sa má buď zvýšiť alebo znížiť na najbližšiu vyššiu alebo nižšiu dávku dostupnú v jednorazovej naplnenej injekčnej striekačke. Meranie hladiny anti-Xa sa má opakovať po 3 ‑ 4 ďalších dávkach. Táto úprava dávky sa má opakovať, až pokiaľ sa nedosiahne terapeutická hladina anti-Xa.

Deti a dospievajúci:

Bezpečnosť a účinnosť sodnej soli dalteparínuu detí neboli doteraz stanovené. V súčasnosti sú dostupné údaje opísané v časti 5.1 a 5.2, ale neumožňujú uviesť odporúčania pre dávkovanie.

Sledovanie anti‑Xa hladín u detí

Pre určité špeciálne populácie liečené Fragminom, ako sú deti, je potrebné zvážiť meranie maximálnych anti‑Xa hladín približne 4 hodiny po dávke. Pre terapeutickú liečbu dávkami podávanými jedenkrát denne sa majú maximálne anti‑Xa hladiny merané 4 hodiny po podaní udržať zvyčajne v rozmedzí 0,5‑1,0 IU/ml. V prípade nízkej a premenlivej fyziologickej renálnej funkcie, napr. u novorodencov, je starostlivé sledovanie anti‑Xa hladín nevyhnutné. Pre profylaktickú liečbu sa majú maximálne anti‑Xa hladiny udržať zvyčajne v rozmedzí 0,2‑0,4 IU/ml.

Rovnako ako u všetkých antitrombotík, pri podávaní Fragminu existuje riziko systémového krvácania. Pri používaní Fragminu pri liečbe vysokými dávkami u práve operovaných pacientov je potrebná opatrnosť. Po začatí liečby sa u pacientov majú sledovať prípadné krvácavé komplikácie. Dá sa to uskutočniť pravidelným vyšetrením pacientov, dôkladným pozorovaním chirurgického drénu a pravidelnými meraniami hemoglobínu a stanovením anti‑Xa.