Symbicort 160 mikrogramov/4,5 mikrogramov/inhalačná dávka Inhalačná suspenzia v tlakovom obale

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP)

Symbicort je indikovaný dospelým vo veku od 18 rokov na symptomatickú liečbu pacientov

s CHOCHP s úsilným výdychovým objemom za 1 sekundu (FEV1) < 70 % predpokladanej normálnej hodnoty (po podaní bronchodilatancia) a s exacerbáciou v anamnéze napriek pravidelnej liečbe bronchodilatanciami (pozri tiež časť 4.4).

Spôsob podávania: Inhalačné použitie.

CHOCHP

Odporúčaná dávka:

Dospelí: 2 inhalačné dávky dvakrát denne.

Všeobecné informácie

Osobitné skupiny pacientov:

U starších pacientov nie je potrebná žiadna osobitná úprava dávkovania. K dispozícii nie sú žiadne údaje o použití Symbicortu u pacientov s poruchou funkcie pečene alebo obličiek. Vzhľadom na to, že budezonid aj formoterol sú primárne eliminované pečeňovým metabolizmom, možno u pacientov

s ťažkou cirhózou pečene očakávať zvýšenú expozíciu.

Pediatrická populácia

U detí vo veku do 11 rokov a dospievajúcich vo veku 12 až 17 rokov nie je použitie Symbicortu 160 mikrogramov/4,5 mikrogramov na symptomatickú liečbu CHOCHP.

Pokyny na správne používanie Symbicortu

Pri stlačení dávkovača inhalátora Symbicort sa z tlakového obalu vysokou rýchlosťou uvoľní objem suspenzie. Keď pacient pri súčasnom stlačení dávkovača vdychuje cez náustok inhalátora, liečivá sa spolu s vdychovaným vzduchom dostávajú do dýchacích ciest.

So Symbicortom (inhalačná suspenzia v tlakovom obale) sa zvyčajne odporúča použitie inhalačného nadstavca (napr. AeroChamber Plus Flow Vu alebo AeroChamber Plus), najmä u pacientov, ktorí majú alebo pravdepodobne budú mať ťažkosti s koordináciou stlačenia nádobky inhalátora a inhaláciou (pozri časť 5.2).

Poznámka: Pacientov treba poučiť o správnom používaní a starostlivosti o inhalátor a inhalačný nadstavec a je potrebné skontrolovať ich inhalačnú techniku na zaistenie optimálneho podania inhalovaného liečiva do pľúc. Je dôležité pacienta poučiť:

• Pozorne si prečítať návod na použitie v písomnej informácii pre používateľa, ktorá je súčasťou balenia každého inhalátora.

• Ak sa má použiť inhalačný nadstavec, dôkladne si prečítať pokyny na použitie v písomnej informácii pre používateľa, ktorá je priložená ku každému inhalačnému nadstavcu.

• Nepoužívať inhalátor v prípade, že vysušovadlo, ktoré je vnútri vonkajšieho obalu, uniklo zo zásobníka.

• Pred každým použitím inhalátor dobre pretrepať po dobu aspoň 5 sekúnd, aby sa jeho obsah dostatočne premiešal.

• Inhalátor pripraviť na použitie dvoma vstrekmi do vzduchu, ak je inhalátor nový, nebol používaný viac ako týždeň alebo spadol.

• Odstrániť kryt z náustka.

• Inhalátor držať vo vzpriamenej polohe.

• Náustok inhalátora vložiť do úst. Počas pomalého a hlbokého nádychu pevne stlačiť dávkovač, aby sa uvoľnila dávka lieku. Pokračovať v nádychu a zadržať dych na približne 10 sekúnd alebo na tak dlho, ako je bez ťažkostí zvládnuteľné. Inhalácia súčasne so stlačením inhalátora zabezpečí, že liečivá sa dostanú do pľúc.

• Inhalátor znovu pretrepať a dávku zopakovať.

• Po použití znovu nasadiť kryt na náustok.

• Po inhalácii predpísanej dávky vypláchnuť ústa vodou, aby sa minimalizovalo riziko vzniku orofaryngeálnej kandidózy.

• Pravidelne čistiť náustok inhalátora, aspoň jedenkrát týždenne čistou suchou utierkou.

• Zabrániť kontaktu inhalátora s vodou.

Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

Odporúčania týkajúce sa dávkovania

Pacientov treba poučiť, aby mali vždy k dispozícii svoj záchranný inhalátor.

Pacientov treba upozorniť, aby užívali svoju udržiavaciu dávku Symbicortu tak, ako im to predpísal lekár, aj keď sú asymptomatickí.

Aby sa znížilo riziko orofaryngeálnej kandidózy (pozri časť 4.8), pacienta treba poučiť, aby si po inhalácii dávky vypláchol ústa vodou.

Liečbu Symbicortom sa odporúča ukončiť len pod dohľadom lekára. Zhoršenie ochorenia

Ak sa pacient nazdáva, že liečba nie je účinná, je potrebné, aby sa poradil s lekárom. Náhle

a progresívne zhoršenie kontroly CHOCHP je potenciálne život ohrozujúce a pacient sa musí okamžite podrobiť lekárskemu vyšetreniu. V tejto situácii sa má zvážiť potreba zvýšenia dávok kortikosteroidov, napr. začať liečbu perorálnymi kortikosteroidmi alebo v prípade infekcie liečbu antibiotikami.

Prechod z perorálnej liečby

Ak je dôvod predpokladať, že následkom predchádzajúcej systémovej liečby steroidmi došlo k zhoršeniu funkcie nadobličiek, pri prechode na liečbu Symbicortom je u pacientov potrebné postupovať opatrne.

Liečba inhalačným budezonidom má výhodu v tom, že zvyčajne minimalizuje potrebu perorálnych steroidov, lenže riziko zhoršenej funkčnej rezervy nadobličiek pri prevedení pacienta z liečby perorálnymi steroidmi na inhalačné môže pretrvávať značný čas. Obnovenie funkcie nadobličiek môže trvať značnú dobu po ukončení liečby perorálnymi kortikosteroidmi, a z tohto dôvodu môže

u pacientov liečených perorálnymi kortikosteroidmi, u ktorých sa zmenila liečba na liečbu inhalačným budezonidom, pretrvávať dlhší čas riziko zhoršenej funkcie nadobličiek. Za takýchto okolností sa má pravidelne sledovať funkcia osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky (HPA).

Počas prechodu z perorálnej liečby na Symbicort sa systémový steroidový účinok spravidla zníži, čo môže viesť k výskytu alergických alebo artritických príznakov ako sú rinitída, ekzém a bolesť svalov a kĺbov. Tieto stavy sa majú liečiť súbežným podávaním špecifickej liečby. Ak sa v ojedinelých prípadoch objavia príznaky ako sú únava, bolesť hlavy, nauzea a vracanie, má sa zvážiť podozrenie na všeobecne nedostatočný glukokortikosteroidový účinok. V takýchto prípadoch je niekedy potrebné prechodné zvýšenie dávky perorálnych glukokortikosteroidov.

Interakcie s inými liekmi

Súbežnej liečbe itrakonazolom, ritonavirom alebo inými silnými inhibítormi CYP3A4 sa má vyhnúť (pozri časť 4.5). Ak to nie je možné, časový interval medzi podaním interagujúcich liečiv má byť čo najdlhší.

Opatrnosť pri osobitných ochoreniach

Symbicort sa má podávať opatrne pacientom s tyreotoxikózou, feochromocytómom, diabetom mellitus, neliečenou hypokaliémiou, hypertrofickou obštrukčnou kardiomyopatiou, idiopatickou subvalvulárnou aortálnou stenózou, ťažkou hypertenziou, aneuryzmou alebo s inými ťažkými kardiovaskulárnymi poruchami, akými sú ischemická choroba srdca, tachyarytmie alebo ťažká forma srdcového zlyhania.

Pri liečbe pacientov s predĺženým QTc intervalom sa má postupovať s opatrnosťou. Samotný formoterol môže viesť k predĺženiu QTc intervalu.

Pri liečbe vysokými dávkami agonistov β2-adrenoreceptora môže dôjsť k potenciálne závažnej hypokaliémii. Súbežná liečba agonistami β2-adrenoreceptora s liečivami, ktoré môžu vyvolať hypokaliémiu alebo môžu zosilniť hypokaliemický účinok, napr. xantínovými derivátmi, steroidmi

a diuretikami, môže zvýrazniť možný hypokaliemický účinok agonistu β2-adrenoreceptora. Za týchto okolností sa odporúča sledovať sérové koncentrácie draslíka.

Rovnako ako v prípade všetkých agonistov β2-adrenoreceptora sa pri liečbe diabetických pacientov má zvážiť prídavná kontrola glykémie.

Potreba inhalačných kortikosteroidov sa má prehodnotiť u pacientov s aktívnou alebo latentnou tuberkulózou pľúc, mykotickou a vírusovou infekciou dýchacích ciest.

Systémové účinky

Pri inhalačných kortikosteroidoch, najmä pri dlhodobom podávaní vysokých dávok, sa môžu objaviť systémové účinky. Výskyt týchto účinkov pri inhalačnej liečbe je oveľa menej pravdepodobný ako pri

perorálnych kortikosteroidoch. Možné systémové účinky zahŕňajú Cushingov syndróm, cushingoidné prejavy, adrenálnu supresiu, spomalenie rastu u detí a dospievajúcich, zníženie hustoty kostných minerálov, kataraktu a glaukóm a zriedkavejšie sa môžu vyskytnúť účinky na psychiku alebo správanie vrátane psychomotorickej hyperaktivity, porúch spánku, úzkosti, depresie alebo agresivity (hlavne u detí) (pozri časť 4.8).

Možné účinky na hustotu kostí sa majú zvážiť predovšetkým u pacientov dlhodobo užívajúcich vysoké dávky, u ktorých sú súčasne prítomné rizikové faktory osteoporózy. Dlhodobé skúšania s inhalačným budezonidom u detí s priemernými dennými dávkami 400 mikrogramov (odmeraná dávka) alebo

u dospelých s dennými dávkami 800 mikrogramov (odmeraná dávka) nepreukázali žiadne významné účinky na hustotu kostných minerálov. K dispozícii nie sú žiadne údaje týkajúce sa účinku Symbicortu pri vyšších dávkach.

Poruchy videnia môžu byť hlásené pri systémovom a lokálnom použití kortikosteroidov. Ak sa u pacienta objavia symptómy, ako rozmazané videnie alebo iné poruchy videnia, pacient má byť odporučený k oftalmológovi na posúdenie možných príčin, medzi ktoré môže patriť sivý zákal, glaukóm alebo zriedkavé ochorenia, ako napríklad centrálna serózna chorioretinopatia (CSCR), ktoré boli hlásené po použití systémových a lokálnych kortikosteroidov.

Adrenálna funkcia

Liečba doplnkovými systémovými steroidmi sa nesmie náhle ukončiť.

Dlhodobá liečba vysokými dávkami inhalačných kortikosteroidov, predovšetkým dávkami vyššími ako sú odporúčané dávky, môže tiež viesť ku klinicky významnej adrenálnej supresii. Preto sa má v obdobiach stresu, ako sú ťažké infekcie alebo naplánovaná operácia, zvážiť prídavná liečba systémovými kortikosteroidmi. Rýchle zníženie dávky steroidov môže vyvolať akútnu adrenálnu krízu. Príznaky a prejavy akútnej adrenálnej krízy môžu byť trochu neurčité, ale môžu zahŕňať

anorexiu, bolesť brucha, zníženie telesnej hmotnosti, únavu, bolesť hlavy, nauzeu, vracanie, zníženú úroveň vedomia, záchvaty, hypotenziu a hypoglykémiu.

Paradoxný bronchospazmus

Tak ako pri inej inhalačnej liečbe sa môže vyskytnúť paradoxný bronchospazmus, prejavujúci sa zvýšením sipotu a dýchavičnosťou okamžite po podaní dávky. Ak sa u pacienta objaví paradoxný bronchospazmus, liečba Symbicortom sa má okamžite ukončiť, pacient sa má vyšetriť a podľa potreby sa má zvoliť alternatívna liečba. Paradoxný bronchospazmus reaguje na rýchlo pôsobiace inhalačné bronchodilatanciá a má sa liečiť okamžite (pozri časť 4.8).

Populácia s CHOCHP

K dispozícii nie sú žiadne údaje z klinických skúšaní týkajúce sa použitia Symbicortu u pacientov ^s CHOCHP s FEV1 ^pred podaním bronchodilatancia > 50 % predpokladanej normálnej hodnoty

a s FEV1 po podaní bronchodilatancia < 70 % predpokladanej normálnej hodnoty (pozri časť 5.1).

U pacientov s CHOCHP liečených inhalačnými kortikosteroidmi sa pozorovalo zvýšenie výskytu pneumónií vrátane pneumónií vyžadujúcich hospitalizáciu. Existuje niekoľko dôkazov o zvýšenom riziku pneumónií so zvyšujúcou sa dávkou steroidu, ale nepreukázalo sa to presvedčivo naprieč všetkými štúdiami.

Neexistuje žiadny presvedčivý klinický dôkaz o rozdieloch vo veľkosti rizika pneumónií v rámci skupiny inhalačných kortikosteroidov.

U pacientov s CHOCHP musia lekári zostať ostražití kvôli možnému vzniku pneumónie, pretože klinické prejavy takýchto infekcií sa prekrývajú s príznakmi exacerbácií CHOCHP.

Rizikové faktory vzniku pneumónie u pacientov s CHOCHP zahŕňajú súčasné fajčenie, starší vek, nízky index telesnej hmotnosti (BMI) a ťažkú CHOCHP.

Farmakokinetické interakcie

Silné inhibítory CYP3A4 (napr. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klaritromycín, telitromycín, nefazodón a inhibítory HIV proteázy) môžu výrazne zvýšiť plazmatické koncentrácie budezonidu a ich súbežnému použitiu sa má vyhnúť. Ak to nie je možné, časový interval medzi podaním inhibítora a budezonidu má byť čo najdlhší (pozri časť 4.4).

Silný inhibítor CYP3A4 ketokonazol v dávke 200 mg jedenkrát denne zvýšil plazmatické koncentrácie súbežne podávaného perorálneho budezonidu (jednorazová dávka 3 mg) v priemere šesťnásobne. Ak sa ketokonazol podával 12 hodín po budezonide, koncentrácia sa v priemere zvýšila len trojnásobne,

čo ukazuje, že oddelenie času podania môže znížiť nárast plazmatických koncentrácií. Obmedzené údaje o tejto interakcii pri inhalačnej liečbe vysokými dávkami budezonidu naznačujú, že pri súbežnom podávaní inhalačného budezonidu (jednorazová dávka 1000 µg) spolu s itrakonazolom v dávke 200 mg jedenkrát denne, sa môže objaviť výrazné zvýšenie plazmatických koncentrácií

(v priemere štvornásobné).

Farmakodynamické interakcie

Blokátory beta-adrenergných receptorov môžu oslabiť alebo inhibovať účinok formoterolu. Preto sa Symbicort nemá podávať súbežne s blokátormi beta-adrenergných receptorov (vrátane očných kvapiek), ak na to nie sú závažné dôvody.

Pri súbežnej liečbe chinidínom, dizopyramidom, prokaínamidom, fenotiazínmi a tricyklickými antidepresívami môže dôjsť k predĺženiu QTc intervalu a k zvýšeniu rizika komorových arytmií.

Levodopa, levotyroxín, oxytocín a alkohol môžu navyše zhoršiť toleranciu myokardu voči β2-sympatomimetikám.

Súbežná liečba inhibítormi monoaminooxidázy vrátane liečiv s podobnými vlastnosťami, ako sú furazolidón a prokarbazín, môže vyvolať hypertenzné reakcie.

U pacientov, ktorým sa súbežne podáva anestézia halogénovanými uhľovodíkmi, je zvýšené riziko arytmií.

Súbežné použitie iných beta-adrenergných alebo anticholinergných liečiv môže mať potenciálne aditívny bronchodilatačný účinok.

Hypokaliémia môže zvýšiť predispozíciu ku vzniku arytmií u pacientov liečených srdcovými glykozidmi.

Gravidita

K dispozícii nie sú žiadne klinické údaje o použití Symbicortu alebo o súbežnej liečbe formoterolom a budezonidom u gravidných žien. Údaje zo štúdie embryofetálneho vývinu na potkanoch nepreukázali žiadny ďalší účinok vyplývajúci z tejto kombinácie liečiv.

K dispozícii nie sú dostatočné údaje o použití formoterolu u gravidných žien. V reprodukčných štúdiách na zvieratách vyvolával formoterol nežiaduce účinky pri veľmi vysokých systémových expozičných koncentráciách (pozri časť 5.3).

Údaje od približne 2 000 gravidných žien nenaznačujú žiadne zvýšenie rizika teratogenity v súvislosti s použitím inhalačného budezonidu. V štúdiách na zvieratách sa preukázalo, že glukokortikoidy indukujú malformácie (pozri časť 5.3). Tieto zistenia však s najväčšou pravdepodobnosťou nie sú pre človeka pri podaní odporúčaných dávok relevantné.

V štúdiách na zvieratách sa preukázal aj podiel nadmernej prenatálnej expozície glukokortikoidom

v dávkach nižších ako je rozsah teratogénnych dávok, na zvýšenom riziku spomalenia intrauterinného rastu, kardiovaskulárnych ochorení v dospelosti a trvalých zmien v hustote glukokortikoidných receptorov, premene neurotransmiterov a správaní.

Počas gravidity sa má Symbicort použiť iba v prípade, ak prínos lieku preváži možné riziká. Dojčenie

Budezonid sa vylučuje do ľudského mlieka. Pri použití terapeutických dávok sa však neočakáva žiadny účinok na dojčené dieťa. Nie je známe, či sa formoterol vylučuje do ľudského mlieka. Malé množstvo formoterolu sa zistilo v mlieku potkanov. Podávanie Symbicortu dojčiacim ženám sa má zvážiť iba v tom prípade, ak očakávaný prínos pre matku preváži akékoľvek možné riziko pre dieťa.

Fertilita

K dispozícii nie sú žiadne údaje o potenciálnom účinku budezonidu na fertilitu. Reprodukčné štúdie s formoterolom na zvieratách preukázali pri vysokej systémovej expozícii mierne zníženú plodnosť u samcov potkanov (pozri časť 5.3).

Symbicort nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Vzhľadom na to, že Symbicort obsahuje liečivá budezonid a formoterol, sa pri jeho podávaní môžu vyskytnúť rovnaké nežiaduce účinky, aké sa hlásili pri používaní oboch liečiv. Pri súbežnom podávaní oboch liečiv sa nepozoroval zvýšený výskyt nežiaducich reakcií. Najčastejšie sa vyskytujúce

nežiaduce reakcie súvisiace s liekom sú farmakologicky predvídateľnými nežiaducimi účinkami liečby ^agonistom β2^{-adrenoreceptora,} ako sú tremor a palpitácie. Tieto bývajú mierne a zvyčajne vymiznú

v priebehu niekoľkých dní liečby.

Nežiaduce reakcie, ktoré sa spájajú s liečbou budezonidom alebo formoterolom sú uvedené nižšie a sú zoradené podľa tried orgánových systémov a frekvencie. Frekvencie sú definované ako: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až

< 1/1 000) a veľmi zriedkavé (< 1/10 000).

Tabuľka 1

Kandidová infekcia orofaryngu je zapríčinená depozíciou lieku. Aby sa riziko minimalizovalo, treba pacienta poučiť, aby si po každej dávke vypláchol ústa vodou. Orofaryngeálna kandidová infekcia zvyčajne reaguje na topickú antimykotickú liečbu bez potreby ukončiť liečbu inhalačným kortikosteroidom.

Rovnako ako pri inej inhalačnej liečbe sa môže veľmi zriedkavo vyskytnúť paradoxný bronchospazmus, ktorý môže postihovať menej ako 1 z 10 000 osôb, prejavujúci sa zvýšením sipotu

a dýchavičnosťou okamžite po podaní dávky. Paradoxný bronchospazmus reaguje na rýchlo pôsobiace inhalačné bronchodilatanciá a má sa liečiť okamžite. Liečba Symbicortom sa má okamžite ukončiť, pacient sa má vyšetriť a podľa potreby sa má začať alternatívna liečba (pozri časť 4.4).

Pri inhalačných kortikosteroidoch, najmä pri dlhodobom podávaní vysokých dávok, sa môžu objaviť systémové účinky. Výskyt týchto účinkov je oveľa menej pravdepodobný ako pri perorálnych kortikosteroidoch. Možné systémové účinky zahŕňajú Cushingov syndróm, cushingoidné prejavy, adrenálnu supresiu, spomalenie rastu u detí a dospievajúcich, zníženie hustoty kostných minerálov, kataraktu a glaukóm. Môže sa tiež objaviť zvýšená náchylnosť k infekciám a zhoršenie schopnosti prispôsobiť sa stresu. Účinky sú pravdepodobne závislé na dávke, čase expozície, súbežnej

a predchádzajúcej expozícii steroidom a individuálnej citlivosti.

Liečba agonistami β2-adrenoreceptora môže viesť k zvýšeniu hladín inzulínu, voľných mastných kyselín, glycerolu a ketolátok v krvi.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Predávkovanie formoterolom pravdepodobne vedie k výskytu účinkov typických pre agonisty beta2-adrenergných receptorov: tremor, bolesť hlavy, palpitácie. Príznaky hlásené z izolovaných prípadov sú tachykardia, hyperglykémia, hypokaliémia, predĺženie QTc intervalu, arytmia, nauzea a vracanie. V uvedených prípadoch môže byť indikovaná podporná a symptomatická liečba. Pri

podaní dávky 90 mikrogramov formoterolu v priebehu 3 hodín pacientom s akútnou bronchiálnou obštrukciou nevznikli žiadne obavy z hľadiska bezpečnosti.

Nepredpokladá sa, že by akútne predávkovanie budezonidom, dokonca ani v nadmerných dávkach, predstavovalo klinický problém. Pri dlhodobom užívaní nadmerných dávok sa môžu objaviť systémové účinky glukokortikosteroidov, ako sú hyperkorticizmus a adrenálna supresia.

Ak sa má liečba Symbicortom vysadiť pre predávkovanie formoterolovou zložkou lieku, musí sa zvážiť zabezpečenie vhodnej liečby inhalačným kortikosteroidom.