BOCOUTURE je indikovaný na dočasné zlepšenie vzhľadu vrások v hornej časti tváre dospelým vo veku do 65 rokov, keď závažnosť týchto vrások má významný psychologický vplyv na pacienta:

• stredne veľké až veľké vertikálne vrásky medzi obočím pozorovateľné pri maximálnom zamračení (glabelárne vrásky) a/alebo

• stredne veľké až veľké laterálne periorbitálne vrásky pozorovateľné pri maximálnom úsmeve (vejárikovité vrásky) a/alebo

• stredne veľké až veľké horizontálne vrásky na čele pozorovateľné pri maximálnom zvraštení

Vzhľadom na jednotkové rozdiely v hodnotení účinnosti nie sú jednotkové dávky pre

BOCOUTURE zameniteľné s dávkami iných prípravkov obsahujúcich botulotoxín typu A.

Podrobné informácie týkajúce sa klinických štúdií s BOCOUTURE v porovnaní s konvenčným

komplexom botulotoxínu typu A (900 kD), pozri časť 5.1.

Všeobecné

BOCOUTURE smú podávať iba lekári s príslušnou kvalifikáciou a požadovanými skúsenosťami

s aplikáciou botulotoxínu typu A.

Dávkovanie

Vertikálne vrásky medzi obočím pozorovateľné pri maximálnom zamračení (glabelárne vrásky)

Po príprave BOCOUTURE sa dávka 4 jednotiek aplikuje injekčne do každého z 5 aplikačných miest: dve injekcie do každého svalu corrugator a jedna do svalu procerus, čo zodpovedá štandardnej dávke 20 jednotiek. Lekár môže dávku zvýšiť až na 30 jednotiek, ak si to vyžadujú individuálne potreby pacientov, pričom medzi terapiami majú byť minimálne 3-mesačné intervaly.

Vertikálne vrásky medzi obočím pozorovateľné pri maximálnom zamračení (glabelárne vrásky) sa zvyčajne zlepšia v priebehu 2 až 3 dní s maximálnym účinkom pozorovaným na 30. deň. Účinok pretrváva až 4 mesiace po injekcii.

Laterálne periorbitálne vrásky pozorovateľné pri maximálnom úsmeve (vejárikovité vrásky)

Po príprave sa 4 jednotky BOCOUTURE aplikujú bilaterálne pomocou injekcie do každého

z 3 aplikačných miest. Jedna injekcia sa aplikuje približne 1 cm laterálne od steny orbity. Ďalšie dve injekcie majú byť aplikované približne 1 cm nad a pod miesto aplikácie prvej injekcie.

Celková odporúčaná štandardná dávka liečby je 12 jednotiek na stranu (celková dávka spolu:

24 jednotiek).

K zlepšeniu laterálnych periorbitálnych vrások pozorovateľných pri maximálnom úsmeve (vejárikovitých vrások) väčšinou dochádza v priebehu prvých 6 dní, s maximálnym účinkom pozorovaným na 30. deň. Účinok pretrváva až 4 mesiace po injekcii.

Horizontálne vrásky na čele pozorovateľné pri maximálnom zvraštení

Celkový odporúčaný rozsah dávok je 10 až 20 jednotiek podľa individuálnych potrieb pacientov, pričom medzi terapiami majú byť minimálne 3-mesačné intervaly. Po príprave BOCOUTURE sa celková dávka 10 až 20 jednotiek aplikuje do čelového svalu pomocou injekcie do piatich horizontálne zarovnaných aplikačných miest najmenej 2 cm nad orbitálnym oblúkom. Do jedného aplikačného miesta sa aplikujú 2 jednotky, 3 jednotky alebo 4 jednotky, podľa poradia.

K zlepšeniu horizontálnych vrások na čele pozorovateľných pri maximálnom zvraštení väčšinou dochádza v priebehu 7 dní, s maximálnym účinkom pozorovaným na 30. deň. Účinok pretrváva až 4 mesiace po injekcii.

Všetky indikácie

Ak sa v priebehu mesiaca po úvodnej injekcii neobjaví žiadny účinok liečby, je potrebné urobiť nasledujúce opatrenia:

• analýzu príčin chýbajúcej odpovede, napr. nedostatočná dávka, nesprávna technika podávania

  injekcie, možná tvorba protilátok neutralizujúcich neurotoxín

• úpravu dávky s ohľadom na analýzu posledného zlyhania liečby

• prehodnotenie vhodnosti liečby botulínovým neurotoxínom typu A

• ak sa počas úvodnej liečby neobjavia žiadne nežiaduce účinky, môže sa uskutočniť ďalšia liečebná kúra v súlade s dodržaním minimálneho intervalu 3 mesiace medzi úvodnou liečbou a opakovaním liečby.

Osobitné populácie

U pacientov vo veku nad 65 rokov existujú obmedzené klinické údaje zo štúdií fázy III

s BOCOUTURE. Pokiaľ nebudú dostupné ďalšie údaje v tejto vekovej skupine, BOCOUTURE sa

neodporúča používať u pacientov vo veku nad 65 rokov.

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť BOCOUTURE v liečbe vertikálnych vrások medzi obočím pozorovateľných pri maximálnom zamračení, laterálnych periorbitálnych vrások pozorovateľných pri maximálnom úsmeve a horizontálnych vrások na čele pozorovateľných pri maximálnom zvraštení sa neskúmala

u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov. BOCOUTURE sa preto u pediatrickej populácie neodporúča.

Spôsob podávania

Všetky indikácie

Pripravený BOCOUTURE je určený na intramuskulárnu injekciu.

Po rekonštitúcii sa má BOCOUTURE použiť okamžite a môže sa použiť len na jednu liečbu pacienta. Rekonštituovaný BOCOUTURE sa injekčne aplikuje pomocou tenkej sterilnej ihly (napr. ihly 30-

33 G/0,20-0,30 mm priemer/13 mm dĺžka ihly). Na jedno aplikačné miesto sa odporúča injekčný objem približne 0,04 až 0,1 ml.

Pokyny na rekonštitúciu lieku pred podaním a pokyny na likvidáciu injekčných liekoviek, pozri časť

6.6.

Interval medzi liečbami nemá byť kratší ako 3 mesiace. Ak je liečba neúspešná alebo sa účinok opakovanými injekčnými aplikáciami znižuje, majú sa použiť alternatívne metódy liečby.

Vertikálne vrásky medzi obočím pozorovateľné pri maximálnom zamračení (glabelárne vrásky) Pred podaním injekcie a v priebehu podávania sa má pomocou palca alebo ukazováka pevne zatlačiť pod okraj očnej jamky, aby sa zabránilo difúzii roztoku v tejto oblasti. Počas aplikácie injekcie má ihla smerovať nahor a do stredu. Na zníženie rizika blefaroptózy sa treba vyhýbať aplikácii injekcií

v blízkosti levator palpebrae superioris a do kraniálnej časti orbicularis oculi. Injekcie do svalu corrugator sa majú aplikovať do strednej časti svalu a do centrálnej časti bruška svalu minimálne 1 cm nad okraj kosti očnej jamky.

Laterálne periorbitálne vrásky pozorovateľné pri maximálnom úsmeve (vejárikovité vrásky) Injekcia sa má aplikovať intramuskulárne do svalu orbicularis oculi, priamo pod dermis, aby sa zabránilo šíreniu BOCOUTURE. Aby sa zabránilo ptóze pery, je potrebné vyhnúť sa injekčnej aplikácii príliš blízko svalu zygomaticus major.

Horizontálne vrásky na čele pozorovateľné pri maximálnom zvraštení

Paralýze dolných svalových vlákien spôsobenej injekciou BOCOUTURE v blízkosti orbitálneho oblúka je potrebné sa vyhnúť, aby sa znížilo riziko ptózy obočia.

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• Generalizované poruchy svalovej činnosti (napr. myasténia gravis, Lambertov-Eatonov syndróm).

• Infekcia alebo zápal v plánovanom mieste injekcie.

Všeobecne

Pred podaním BOCOUTURE sa musí lekár oboznámiť s anatómiou pacienta a akýmikoľvek zmenami anatómie z dôvodu predchádzajúcich chirurgických zákrokov.

Je potrebná opatrnosť, aby sa zabránilo aplikácii BOCOUTURE do krvnej cievy.

Je potrebné vziať do úvahy, že horizontálne vrásky na čele nemusia byť iba dynamické, ale môžu byť tiež dôsledkom straty elasticity kože (napr. spojené so starnutím alebo fotopoškodením). V tomto prípade pacienti nemusia reagovať na liečbu prípravkami obsahujúcimi botulotoxín.

BOCOUTURE sa má používať opatrne:

• ak sú prítomné poruchy krvácania akékoľvek typu

• u pacientov podstupujúcich antikoagulačnú liečbu alebo u pacientov užívajúcich iné látky, ktoré môžu mať antikoagulačný účinok.

  Účinok lokálneho a vzdialeného rozšírenia toxínu

  V súvislosti s nesprávnym miestom podania injekcií botulínového neurotoxínu typu A sa môžu vyskytnúť nežiaduce účinky, ktoré dočasne paralyzujú neďaleké svalové skupiny.

  Boli hlásené nežiaduce účinky, ktoré by mohli súvisieť s rozšírením botulotoxínu typu A do miest

  vzdialených od miesta podania injekcie (pozri časť 4.8).

  Pacienti liečení terapeutickými dávkami môžu zaznamenať nadmernú svalovú slabosť.

  Je potrebné poučiť pacientov alebo ich opatrovateľov, aby okamžite vyhľadali lekársku pomoc, keď sa vyskytnú ťažkosti s prehĺtaním, rečou alebo dýchaním.

  Existujúce neuromuskulárne poruchy

  Injekcia BOCOUTURE sa neodporúča u pacientov s aspiráciou alebo dysfágiou v anamnéze. BOCOUTURE sa má používať opatrne:

• u pacientov trpiacich amyotrofickou laterálnou sklerózou

• u pacientov s inými ochoreniami, ktoré spôsobujú periférnu neuromuskulárnu dysfunkciu

• v prípade cieľových svalov, u ktorých sa prejavuje výrazná slabosť alebo atrofia

  Reakcie z precitlivenosti

  V súvislosti s liekmi obsahujúcimi botulínový neurotoxín typu A boli hlásené reakcie z precitlivenosti. Ak sa vyskytnú závažné (napr. anafylaktické reakcie) a/alebo okamžité reakcie z precitlivenosti, má sa začať primeraná lekárska liečba.

  Tvorba protilátky

  Príliš časté dávky môžu zvýšiť riziko tvorby protilátky, ktoré môže zapríčiniť zlyhanie liečby (pozri časť 4.2).

  Potenciál pre tvorbu protilátky sa môže minimalizovať podaním injekcie s najnižšou účinnou dávkou

  v uvedených minimálnych intervaloch medzi injekciami.

Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie.

Účinok botulínového neurotoxínu môžu teoreticky zosilniť aminoglykozidové antibiotiká alebo iné lieky, ktoré interferujú s neuromuskulárnym prenosom, napr. myorelaxanciá tubokurarínového typu.

Pri súbežnom používaní BOCOUTURE s aminoglykozidmi alebo spektinomycínom sa preto vyžaduje mimoriadna opatrnosť. Periférne myorelaxanciá sa majú používať opatrne, v prípade potreby sa má znížiť úvodná dávka relaxancia alebo použiť látka so strednodobým účinkom, ako je vekurónium alebo atrakúrium, namiesto látok s dlhšie trvajúcimi účinkami.

4-Aminochinolíny môžu znižovať účinok BOCOUTURE.

Gravidita

Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití botulínového neurotoxínu typu A u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Nie je známe potenciálne riziko u ľudí. BOCOUTURE sa má preto používať počas gravidity iba v nevyhnutných prípadoch a ak je riziko odôvodnené potenciálnym prínosom.

Dojčenie

Nie je známe, či sa botulínový neurotoxín typu A vylučuje do ľudského mlieka. BOCOUTURE sa

preto nemá používať v období dojčenia.

Fertilita

Nie sú žiadne klinické údaje o použití botulínového neurotoxínu typu A. Na králikoch neboli

pozorované žiadne nežiaduce účinky na samčiu alebo samičiu fertilitu (pozri časť 5.3).

BOCOUTURE má mierny alebo stredne závažný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Pacientom sa má odporučiť, že ak sa vyskytne asténia, svalová slabosť, závrat, poruchy videnia alebo poklesnuté očné viečka, majú sa vyhnúť vedeniu vozidiel alebo iným potenciálne nebezpečným činnostiam.

Nežiaduce účinky sa zvyčajne pozorujú v priebehu prvého týždňa po liečbe a majú dočasný charakter. Nežiaduce účinky môžu súvisieť s liečivom, injekčnou technikou alebo oboma.

Nežiaduce účinky nezávislé od indikácie

Nežiaduce účinky súvisiace s aplikáciou

S injekciou môžu súvisieť: lokalizovaná bolesť, zápal, parestézia, hypestézia, citlivosť, opuch, edém, erytém, svrbenie, lokalizovaná infekcia, hematóm, krvácanie a/alebo modriny.

Bolesť súvisiaca s ihlou a/alebo úzkosť môžu viesť k vazovagálnym odpovediam, vrátane prechodnej

symptomatickej hypotenzie, nauzey, tinitu a synkopy.

Nežiaduce účinky skupiny liečiva botulotoxínu typu A

Jedným očakávaným farmakologickým účinkom botulotoxínu typu A je lokalizovaná svalová slabosť. Blefaroptóza, ktorá môže byť spôsobená injekčnou technikou, súvisí s farmakologickým účinkom BOCOUTURE.

Rozšírenie toxínu

Pri liečbe botulotoxínmi v rámci iných indikácií boli veľmi zriedkavo hlásené nežiaduce účinky súvisiace s rozšírením toxínu ďalej od miesta podania, ktoré boli zhodné s účinkami botulotoxínu typu A (nadmerná svalová slabosť, dysfágia a aspiračná pneumónia v niektorých prípadoch s fatálnym následkom) (pozri časť 4.4). Nežiaduce účinky, ako sú tieto, sa pri používaní BOCOUTURE nedajú úplne vylúčiť.

Reakcie z precitlivenosti

Závažné a/alebo okamžité reakcie z precitlivenosti, vrátane anafylaxie, sérovej choroby, urtikárie, edému mäkkých tkanív a dyspnoe boli hlásené zriedkavo. Niektoré z týchto reakcií boli hlásené po použití konvenčného komplexu botulotoxínu typu A buď samostatne alebo v kombinácii s inými látkami, o ktorých je známe, že spôsobujú podobné reakcie.

Nežiaduce účinky z klinických skúseností

Nasledujúce nežiaduce účinky boli hlásené v súvislosti s BOCOUTURE. Kategórie frekvencií sú definované nasledovne: veľmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); menej časté (≥ 1/1 000 až

< 1/100); zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000).

Vertikálne vrásky medzi obočím pozorovateľné pri maximálnom zamračení (glabelárne vrásky)

Laterálne periorbitálne vrásky pozorovateľné pri maximálnom úsmeve (vejárikovité vrásky)

Vrásky v hornej časti tváre

Skúsenosti po uvedení lieku na trh

Nasledujúce nežiaduce účinky boli hlásené s neznámou frekvenciou pri používaní BOCOUTURE od

uvedenia lieku na trh nezávisle od indikácie:

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Symptómy predávkovania

Zvýšené dávky botulínového neurotoxínu typu A môžu spôsobiť výraznú neuromuskulárnu paralýzu vzdialenú od miesta injekcie s rôznorodosťou symptómov. Medzi symptómy môže patriť celková slabosť, ptóza, diplopia, problémy s dýchaním, problémy s rečou, paralýza dýchacieho svalstva alebo problémy s prehĺtaním, ktoré môžu spôsobiť aspiračnú pneumóniu.

Opatrenia v prípadoch predávkovania

V prípade predávkovania sa má pacient medicínsky sledovať pre príznaky nadmernej svalovej slabosti alebo svalovej paralýzy. Môže byť potrebná symptomatická liečba. V prípade výskytu paralýzy dýchacieho svalstva môže byť nevyhnutná respiračná podpora.