Mannitol 10 % Baxter-Viaflo Infúzny roztok

Infúzny roztok Mannitol 10% Baxter-Viaflo je určený na použitie ako osmotické diuretikum v nasledujúcich situáciách:

• Podpora diurézy pri prevencii a/alebo liečbe oligurickej fázy akútneho zlyhania obličiek skôr než dôjde knezvratnému zlyhaniu obličiek.

• Zníženie intrakraniálneho tlaku a edému mozgu pri neporušenej hematoencefalickej bariére.

• Zníženie zvýšeného vnútroočného tlaku, keď ho nemožno znížiť iným spôsobom.

• Podpora eliminácie renálne vylučovaných toxických látok pri otrave.

Dávkovanie:

Výber špecifickej koncentrácie manitolu, dávkovanie arýchlosť podávania závisia od veku, telesnej hmotnosti, klinického a biologického stavu pacienta a od sprievodnej terapie.

Dospelí a mladiství:

Akútne zlyhanie obličiek

Zvyčajná dávka je 50 až 200 g manitolu za 24 hodín (500 až 2000 ml/deň), maximálna jednorazová dávka je 50 g manitolu (500 ml). Vo väčšine prípadov sa adekvátna odpoveď dosiahne pri dávkovaní 50 až 100 g manitolu/deň (500 až 1000 ml manitolu/deň).

Rýchlosť podávania infúzie sa obvykle nastaví tak, aby bolo zabezpečené množstvo vylúčeného moču najmenej 30 až 50 ml/hodinu.

Len v naliehavých situáciách môže byť maximálna rýchlosť podávania infúzie až 200mg/kg podaných v priebehu 5 minút (pozri tiež skúšobnú dávku). Po 5 minútach sa rýchlosť podávania infúzie má znovu upraviť tak, aby bolo zabezpečené množstvo vylúčeného moču najmenej 30 až 50 ml/hodinu pri maximálnej dennej dávke 200g/24h.

Použitie u pacientov s oligúriou alebo obličkovým poškodením:

Pacienti so zjavnou oligúriou alebo s podozrením na nedostatočnú funkciu obličiek majú dostať

najprv skúšobnú dávku približne 200 mg manitolu na kg telesnej hmotnosti (2 ml/kg) v priebehu 3-5 minút. Napríklad dospelý pacient s váhou 70 kg dostane približne 75 ml 20% roztoku alebo 100 ml 15% roztoku. Odpoveď na skúšobnú dávku sa považuje za adekvátnu, keď pacient vylúči počas 2-3 hodín moč v množstve aspoň 30-50 ml/hod. Ak sa nedosiahne adekvátna odpoveď, možno podať ďalšiu skúšobnú dávku. Ak sa nedosiahne požadovaná odpoveď ani pri druhom pokuse, liečba manitolom sa má prerušiť a musí sa znovu posúdiť stav pacienta, či sa nejedná o zlyhanie obličiek.

Zníženie intrakraniálneho tlaku, liečba edému mozgu azníženie vnútroočného tlaku

Zvyčajná dávka je vrozsahu 1,5 – 2g/kg telesnej hmotnosti (15 až 20 ml/kg telesnej hmotnosti) podávaných infúziou vpriebehu 30 až 60 minút. Ak sa infúzia podáva pred operáciou, na dosiahnutie maximálneho účinku sa má podať 1 až 1,5 hodiny pred zákrokom.

Pri forsírovanej diuréze sa má dávka manitolu upraviť tak, aby bolo zabezpečené vylučovanie moču najmenej 100 ml/h a pozitívna bilancia tekutín 1-2 litre. Možno podať prvú zvýšenú dávku približne 25g (250 ml).

Pediatrická populácia:

Pri renálnej insuficiencii má byť skúšobná dávka 200 mg manitolu/kg telesnej hmotnosti (2 ml/kg) v priebehu 3-5 minút. Liečebná dávka je vrozsahu 0,5 – 1,5 g/kg (5 - 15 ml/kg telesnej hmotnosti). Táto dávka sa vprípade potreby môže zopakovať raz alebo dvakrát, po 4 až 8 hodinách.

Pri edéme mozgu alebo očnom edéme možno túto dávku podať počas 30 až 60 minút ako u dospelých.

Tak ako u dospelých, dávka závisí od telesnej hmotnosti, klinického a biologického stavu pacienta a

sprievodnej terapie. Zvyčajná dávka je vrovnakom rozsahu ako u dospelých 50 až 200 g za 24 hodín (500 až 2000 ml/deň), maximálna jednorazová dávka je 50 g manitolu (500 ml). Keďže u niektorých pacientov sa môže jednať o začínajúcu renálnu insuficienciu, pred stanovením dávky sa musí starostlivo preskúmať pacientov stav.

Spôsob podávania:

Liek sa podáva intravenózne pomocou sterilnej a nepyrogénnej infúznej súpravy.

Hyperosmolárny roztok manitolu môže spôsobiť poškodenie žily. Pred podaním skontrolujte osmolaritu prípravku.

Použite set, ktorý obsahuje koncový in-line filter, pretože sa môžu tvoriť kryštály manitolu za použitia aseptickej techniky. Set je potrebné naplniť roztokom, aby do systému nevnikol vzduch.

Vak nevyberajte z ochranného obalu, kým nie je pripravený na použitie. Vnútorný obal udržiava sterilitu prípravku.

Podávajte, iba ak je roztok číry, bez viditeľných častíc a zmeny sfarbenia aobal je neporušený. Skontrolujte, či je vak neporušený. Používajte, iba ak je obal nepoškodený. Podávajte bezprostredne po napojení infúzneho setu.

Tento hypertonický roztok je určený na infúzne podanie do veľkej periférnej alebo prednostne do centrálnej vény. Rýchla infúzia do periférnych vén môže byť nebezpečná.

Pri nízkej teplote môže roztok manitolu kryštalizovať. Roztoky s vyššou koncentráciou majú vyššiu tendenciu kryštalizovať. Pred podaním skontrolujte prítomnosť kryštálov. Ak sú viditeľné kryštály, zohrejte roztok na teplotu do 37 °C anásledne jemne premiešajte. Roztok sa nemá zohrievať vo vodnom kúpeli ani v mikrovlnnej rúre, pretože hrozí riziko kontaminácie alebo poškodenia. Má byť použité iba suché teplo (napr. ohrievací box). Roztok nechajte ochladiť na izbovú alebo telesnú teplotu, po opätovnej kontrole prítomnosti kryštálov môžete roztok použiť. Pozrite časti 4.4 a 6.6.

Pre informáciu o inkompatibilitách, príprave lieku a prídavných látkach, pozri časti 6.2 a 6.6.

Infúzny roztok Mannitol 10% Baxter-Viaflo je kontraindikovaný upacientov, ktorí majú:

• už existujúcu hyperosmolaritu plazmy,

• závažnú dehydratáciu,

• rozvinutú anúriu,

• závažné zlyhanie srdca,

• závažnú pľúcnu kongesciu alebo pľúcny edém,

• aktívne intrakraniálne krvácanie, svýnimkou krvácania počas kraniotómie,

• poruchu hematoencefalickej bariéry,

• hypersenzitivitu na manitol,

• Hypersenzitivita

V súvislosti s podávaním manitolu boli hlásené anafylaktické/anafylaktoidné reakcie vrátane anafylaxie ako aj iné hypersenzitívne/infúzne reakcie, aj s fatálnym následkom (pozri časť 4.8).

Infúzia musí byť ihneď zastavená pri akýchkoľvek prejavoch alebo príznakoch možného rozvoja hypersenzitívnej reakcie. Podľa klinickej indikácie musia byť zahájené príslušné liečebné protiopatrenia.

Manitol sa vyskytuje v prírode (napr. vniektorých druhoch ovocia a zeleniny) a je široko používaný ako pomocná látka (excipient) v liekoch a kozmetike. Preto môžu byť pacienti senzibilizovaní bez toho, aby boli podrobení liečbe manitolom.

CNS toxicita

U pacientov liečených manitolom, predovšetkým ak mali zníženú funkciu obličiek, bola hlásená CNS toxicita, ktorá sa manifestovala ako zmätenosť, letargia a kóma. Boli zaznamenané aj fatálne prípady.

CNS toxicita môže vzniknúť ako následok:

• vysokej koncentrácie manitolu v sére

• sérovej hyperosmolarity, ktorá vyvoláva intracelulárnu dehydratáciu v CNS

• hyponatriémie a ďalších porúch elekrolytovej a acidobázickej rovnováhy po podaní manitolu

Manitol vo vysokých koncentráciách môže prestúpiť hematoencefalickou bariérou a ovplyvniť schopnosť mozgu udržiavať pH cerebrospinálneho moku, hlavne ak je prítomná acidóza.

U pacientov s už existujúcou poruchou hematoencefalickej bariéry je po opakovanom alebo pri nepretržitom podávaní manitolu riziko progresie edému mozgu (celkového alebo miestneho). Táto skutočnosť sa musí individuálne posúdiť z hľadiska očakávaného benefitu.

Po niekoľkých hodinách od podania manitolu sa môže objaviť návratový („rebound“) vzostup intrakraniálneho tlaku. Pacienti s porušenou hematoencefalickou bariérou majú vyššie riziko.

Riziko obličkových komplikácií

Upacientov, ktorí mali pred liečbou normálnu funkciu obličiek a dostali veľkú intravenóznu dávku manitolu, sa objavilo akútne reverzibilné oligoanurické zlyhanie obličiek.

Po začatí liečby manitolom bolo zaznamenané aj progresívne poškodenie obličiek alebo ich dysfunkcia vrátane zvýšenia oligúrie a azotémie.

Aj keď je osmotická nefróza spojená s podávaním manitolu v zásade reverzibilná, je onej vo všeobecnosti známe, že môže progredovať do chronického alebo dokonca terminálneho renálneho zlyhania.

Pacienti s preexistujúcou obličkovou chorobou, alebo tí, ktorí dostávajú nefrotoxické lieky, majú v súvislosti spodávaním manitolu zvýšené riziko obličkového zlyhania. Je nutné dôkladne monitorovať sérové osmolárne okno (serum osmolar gap) a renálne funkcie a ak sa objavia príznaky zhoršenia funkcie obličiek, majú byť zahájené príslušné opatrenia.

Pacientom so závažnou poruchou funkcie obličiek sa má manitol podávať opatrne. Má sa začať testovacou dávkou a liečba manitolom by mala pokračovať iba ak je dosiahnutá adekvátna produkcia moču (pozri časť 4.2).

Ak sa počas infúzie manitolu zníži produkcia moču, musí sa dôkladne prehodnotiť pacientov stav z hľadiskamožnej poruchy funkcie obličiek a infúzia manitolu sa má vprípade potreby pozastaviť.

Riziko hypervolémie

Pred rýchlym podaním infúzneho roztoku Mannitol 10 % Baxter-Viaflo sa má pozorne zhodnotiť kardiovaskulárny stav pacienta.

Vysoké dávky a/alebo vysoká rýchlosť infúzie ako aj hromadenie manitolu (následkom nedostatočného vylučovania manitolu obličkami) môžu spôsobiť hypervolémiu anadmernej distribúcii extracelulárnej tekutiny, čo môže viesť kextracerebrácii existujúceho kongestívneho zlyhania srdca.

Hromadenie manitolu vdôsledku kontinuálneho poklesu vylučovania moču počas podávania môže zosilniť existujúce alebo latentné kongestívne zlyhanie srdca.

Ak sa zhoršujú pacientove kardiálne alebo pľúcne funkcie, liečba sa musí prerušiť.

Riziko vodnej a elektrolytovej nerovnováhy, hyperosmolarity

Osmotická diuréza vyvolaná manitolom môže spôsobiť alebo zhoršiť dehydratáciu/hypovolémiu a hemokoncentráciu. Podávanie manitolu môže tiež spôsobiť hyperosmolaritu.

Navyše v závislosti od dávky a trvania podávania môže nastať elektrolytová a acidobázická nerovnováha ako následok medzibunkového presunu vody a elektrolytov, osmotickej diurézy a/alebo iných mechanizmov. Takéto nerovnováhy môžu byť závažné a potenciálne fatálne.

Poruchy rovnováhy elektrolytov, ktoré nastávajú ako dôsledok liečby manitolom, sú:

• Hypernatriémia, dehydratácia a hemokoncentrácia (ako následok excesívnej straty tekutín)

• Hyponatriémia (presun vnútrobunkovej tekutiny, ktorá neobsahuje sodík do extracelulárneho kompartmentu po infúzii manitolu môže znížiť sérovú hladinu sodíka a zhoršiť preexistujúcu hyponatriémiu. Sodík sa môže vylučovať močom.)

Hyponatriémia môže vyvolať bolesti hlavy, nevoľnosť, záchvaty, letargiu, kómu, edém mozgu a spôsobiť smrť. Akútna symptomatická hyponatriémická encefalopatia je považovaná za urgentnú situáciu.

Riziko, že sa vyvinie hyponatriémia je zvýšené, napríklad:

• u detí

• u starších pacientov

• u žien

• po operácii

• u ľudí s psychogénnou polydipsiou

Riziko vzniku encefalopatie ako komplikácie hyponatriémie je zvýšené, napríklad:

• u pediatrických pacientov (vo veku 16 rokov amenej)

• u žien (hlavne pred menopauzou)

• u pacientov s hypoxémiou

• u pacientov s existujúcim ochorením CNS.

Hypokaliémia, hyperkaliémia, ďalšie poruchy elektrolytovej rovnováhy, metabolická acidóza, metabolická alkalóza

Pretrvávajúcou diurézou môže manitol maskovať a zhoršiť nedostatočnú hydratáciu a hypovolémiu.

Reakcie na infúziu

V súvislosti s podávaním manitolu sa objavili reakcie v mieste vpichu. Sú to prejavy a príznaky podráždenia a zápalu v mieste podania infúzie, ale aj závažné reakcie (kompartment syndróm), vspojení s extravazáciou. Pozri časť 4.8.

Pridávanie ďalších liekov alebo použitie nesprávnej techniky podávania môže vyvolať febrilné reakcie, spôsobené možným zanesením pyrogénov. V prípade nežiaducej reakcie sa musí infúzia okamžite zastaviť. Pre informácie o inkompatibilitách, príprave lieku a aditívach pozri časť 6.2 a 6.6.

Náhrada objemu a elektrolytov pred podávaním

U pacientov v šoku a s poruchou funkcie obličiek sa manitol nesmie podávať, kým nebude doplnený objem tekutín (tekutiny, krv) a elektrolytov.

Monitoring

Pri podávaní manitolu musia byť starostlivo sledované acidobazická rovnováha, renálne funkcie aosmolarita vsére.

Upacientov, ktorým je podávaný manitol sa má sledovať akékoľvek zhoršenie renálnych, srdcových alebo pľúcnych funkcií avprípade výskytu nežiadúcich udalosti sa ma liečba prerušiť.

Starostlivo monitorované majú byť aj výdaj moča, rovnováha tekutín, centrálny venózny tlak arovnováha elektrolytov (najmä hladiny sodíka adraslíka vsére)

Inkompatibilita s krvou

Manitol sa nesmie podávať súbežne s krvou, pretože môže spôsobiť aglutináciu akrenáciu krvných buniek.

Kryštalizácia

Pri vystavení nízkym teplotám môžu roztoky manitolu kryštalizovať. Pred podaním skontrolujte prítomnosť kryštálov. Ak sú viditeľné kryštály, rozpustia sa zahriatím roztoku na teplotu do 37 °C ajemným premiešaním. Pozri časť 4.2.

Interferencia s laboratórnymi vyšetreniami

Manitol môže v niektorých testovacích systémoch zapríčiniť falošne nízke výsledky hladiny anorganického fosforu vkrvi.

Manitol spôsobuje falošne pozitívny výsledok v teste na hladinu etylénglykolu v krvi, kde sa manitol iniciálne oxiduje na aldehyd.

Použitie v pediatrii

Bezpečnosť a účinnosť liečby u detí nebola v klinických štúdiách stanovená.

Použitie v geriatrii

Vo všeobecnosti by mal byť výber dávky pre staršieho pacienta opatrný, odrážajúci častejší výskyt zníženej funkcie pečene, obličiek, srdca, prítomnosť súbežných ochorení alebo súbežné užívanie liekov.

Riziko embólie

Nepoužívajte plastové vaky v sériovom zapojení. Takéto použitie by mohlo viesť k vzduchovej embólii spôsobenej reziduálnym vzduchom odvádzaným z hlavného vaku, ktorý sa nasaje pred ukončením podávania tekutiny z vedľajšieho vaku.

Podávanie intravenóznych tekutín z plastových vakov pod tlakom, aby sa zvýšila rýchlosť infúzie, môže spôsobiť vzduchovú embóliu, ak nie je reziduálny vzduch z vaku kompletne odstránený pred podaním.

Použitie infúznej súpravy s ventilom v otvorenej polohe môže spôsobiť vzduchovú embóliu. Infúzne súpravy s ventilom v otvorenej pozícii sa nemôžu používať spolu s plastovým vakom.

Zosilnenie účinku

Súbežné použitie iných diuretík môže zosilniť účinky manitolu amôže byť potrebná úprava dávky.

Inhibícia účinku

Manitol podporuje vylučovanie moču, čo ovplyvňuje hlavne lieky, ktoré sú vo veľkej miere spätne vstrebávané v obličkách, čím sa zvýši ich klírens a zníži sa ich účinok.

Manitol zvyšuje exkréciu lítia močom, preto súčasné podávanie manitolu môže zhoršiť odpoveď na lítium.

Nefrotoxicita liekov spôsobená nerovnováhou tekutín vsúvislosti s podaním manitolu

Pacienti, ktorí súbežne dostávajú cyklosporín a aminoglykozidy majú byťpozorne sledovaní, kvôli príznakom nefrotoxicity.

Neurotoxické látky

Súbežné podávanie neurotoxických látok (ako aminoglykozidy) a manitolu môže zvyšovať ich toxicitu. (pozri tiež časť 4.4)

Lieky ovplyvnené nerovnováhou elektrolytov

Vznik nerovnováhy elektorlytov (ako je hyperkaliémia, hypokaliémia) v súvislosti s podaním manitolu môže ovplyvniť účinok liekov citlivých na túto zmenu (ako je digoxín, látky, ktoré môžu spôsobovať predĺženie QT intervalu,periférne myorelaxanciá).

Aj keď existuje málo dôkazov o takýchto interakciách vyskytujúcich sa uľudí, iné možné interakcie predstavujú tubokurarín adepolarizujúce periférne myorelaxanciá (zvýraznenie ich účinku manitolom), perorálne antikoagulanciá (manitol môže znížiť ich účinok zvýšením koncentrácie faktorov zrážania ako sekundárny následok dehydratácie), a digoxín (ak po liečbe manitolom dôjde khypokaliémii, existuje riziko digoxínovej toxicity).

Gravidita

Nie sú kdispozícii dostatočné publikované údaje o použití manitolu u gravidných žien.

Nie sú kdispozícii adekvátne publikované údaje zo štúdií na zvieratách o účinkoch manitolu počas gravidity, a/alebo embryonálneho/fetálneho vývoja a/alebo pôrodu a/alebo postnatálneho vývoja.

Manitol má byť používaný počas gravidity iba vnevyhnutných prípadoch.

Dojčenie

Nie je k dispozícii žiadna informácia o vylučovaní manitolu materským mliekom.

Manitol sa má počas laktácie podávať iba vnevyhnutných prípadoch.

Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Nasledujúce nežiaduce účinky boli hlásené na základe postmarketingových skúseností. Frekvencia nežiaducich účinkov uvedených v tejto časti nedá odhadnúť z dostupných údajov.

Iné nežiaduce účinky

Závažná anafylaxia so zástavou srdca sfatálnym koncom.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu arizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené vPrílohe V.

Prejavy a príznaky predávkovania manitolom môžu byť: akútne zlyhanie obličiek, nerovnováha elektrolytov, hypervolémia, CNS toxicita.

Dlhodobé podávanie alebo príliš rýchle podávanie veľkých objemov hyperosmotických roztokov môže viesť kpreťaženiu obehového systému aacidóze. Počiatočnými príznakmi/prejavmi môžu byť bolesť hlavy, nevoľnosť atriaška, bez zmeny telesnej teploty. Môže nasledovať zmätenosť, letargia, kŕče, omámenosť akóma.

Ak je podozrenie na predávkovanie, ihneď musí byť liečba manitolom ukončená.

Liečba je symptomatická apodporná, za súbežnéhomonitorovania rovnováhy tekutín aelektrolytov. Manitol je dialyzovateľný (hemodialýza aperitoneálna dialýza). Hemodialýza môže urýchliť elimináciu manitolu.