DEPO-MEDROL 40 mg/ml Injekčná suspenzia

1. INTRAMUSKULÁRNE PODÁVANIE

   Ak nie je možná perorálna liečba a tento liek je vhodný na liečbu daného stavu, intramuskulárne použitie

   DEPO-MEDROLU 40 mg/ml je indikované v nasledovných stavoch:

   1. Endokrinné poruchy

      Primárna alebo sekundárna adrenokortikálna nedostatočnosť (hydrokortizón alebo kortizón je liekom prvého výberu. Syntetické analógy sa môžu použiť podľa možnosti s mineralokortikoidmi; suplementácia mineralokortikoidov je obzvlášť dôležitá u detí).

      Akútna adrenokortikálna nedostatočnosť (hydrokortizón alebo kortizón je liekom prvého výberu. Pri použití syntetických analógov može byť potrebná suplementácia mineralokortikoidmi).

      Kongenitálna adrenálna hyperplázia Hyperkalciémia spojená s rakovinou Nehnisavá tyreoiditída

   2. Reumatické ochorenia

      Ako adjuvantná liečba na krátkodobé podávanie (pomoc pacientovi prekonať akútny stav

      alebo exacerbáciu choroby) pri:

      • posttraumatickej osteoartróze

      • epikondylitíde

      • synovitíde pri osteoartróze

      • akútnej nešpecifickej tenosynovitíde

      • reumatoidnej artritíde vrátane juvenilnej reumatoidnej artritídy (pri vybraných prípadoch môže byť potrebná nízkodávková udržiavacia terapia)

      • psoriatickej artritíde

      • akútnej dnavej artritíde

      • ankylozujúcej spondylitíde

   3. Kolagénové ochorenia

      Počas exacerbácie choroby alebo ako udržiavacia liečba vo vybraných prípadoch:

      • systémový lupus erythematosus

      • systémová dermatomyozitída (polymyozitída)

      • akútna reumatická karditída

   4. Dermatologické ochorenia

      • pemfigus

      • závažná forma multiformného erytému (Stevensov-Johnsonov syndróm)

      • exfoliatívna dermatitída

      • mycosis fungoides

      • herpetiformná bulózna dermatitída

      • závažná forma psoriázy

      • závažná forma seboroickej dermatitídy

   5. Alergické stavy

      Liečba závažných alebo nezvládnuteľných alergických stavov nereagujúcich na bežnú terapiu pri:

      • bronchiálnej astme

      • kontaktnej dermatitíde

      • atopickej dermatitíde

      • sérovej chorobe

      • reakciách z precitlivenosti na lieky

      • žihľavkových reakciách na transfúziu

      • akútnom neinfekčnom laryngeálnom edéme (adrenalín je liek prvej voľby)

   6. Očné ochorenia

      Závažné akútne a chronické alergické zápalové procesy oka, ako:

      • herpes zoster ophthalmicus

      • iritída, iridocyklitída

      • chorioretinitída

      • difúzna posteriórna uveitída

      • optická neuritída

      • reakcie z precitlivenosti na lieky

      • zápaly predného segmentu oka

      • alergická konjunktivitída

   7. Gastrointestinálne ochorenia

      Pomoc pacientovi prekonať kritické obdobie ochorenia pri:

      • ulceróznej kolitíde (systémová terapia)

      • Crohnovej chorobe (systémová terapia)

   8. Respiračné ochorenia

      • symptomatická pľúcna sarkoidóza

      • berylióza

      • prudká alebo rozptýlená pľúcna tuberkulóza, ak sa súbežne použije vhodná antituberkulózna

        chemoterapia

      • Löfflerov syndróm neliečiteľný inými spôsobmi

      • aspiračná pneumónia

   9. Hematologické poruchy

      • získaná (autoimunitná) hemolytická anémia

      • sekundárna trombocytopénia u dospelých

      • erytroblastopénia (RBC anémia)

      • kongenitálna (erytroidná) hypoplastická anémia

   10. Onkologické ochorenia

       Paliatívna liečba :

       • leukémie a lymfómov

       • akútnej leukémie u detí

   11. Edematózne stavy

       • na vyvolanie diurézy alebo remisie proteinúrie pri nefrotickom syndróme idiopatického typu bez urémie alebo následkom lupus erythematosus.

   12. Rôzne

       • tuberkulózna meningitída so subarachnoidálnym blokom alebo hroziacim blokom, keď sa súbežne použije s vhodnou protituberkulóznou chemoterapiou

       • trichinóza s neurologickým alebo myokardiálnym poškodením

2. INTRASYNOVIÁLNE, PERIARTIKULÁRNE, INTRABURZÁLNE PODÁVANIE

   ALEBO PODÁVANIE DO MÄKKÝCH TKANÍV (pozri časť 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní)

   DEPO-MEDROL sa indikuje ako krátkodobá prídavná terapia (pomoc pacientovi prekonať akútny

   alebo zhoršený stav) pri:

   • synovitíde pri osteoartróze

   • reumatoidnej artritíde

   • akútnej a subakútnej burzitíde

   • akútnej dnavej artritíde

   • epikondylitíde

   • akútnej nešpecifickej tendosynovitíde

   • posttraumatickej osteoartróze

3. INTRALÉZIOVÉ PODÁVANIE

   DEPO-MEDROL sa indikuje na intraléziové použitie pri nasledovných stavoch:

   • keloidy

   • lokalizované hypetrofické, infiltrované, zápalové lézie: lichen planus, psoriatické plaky, granuloma annulare a lichen simplex chronicus (neurodermatitída)

   • diskoidný lupus erythematosus

   • alopecia areata

   • diabetická necrobiosis lipoidica

     DEPO-MEDROL môže byť taktiež vhodný pri cystických tumoroch, buď na aponeurózach

     alebo na šľachách (gangliá).

4. INTRAREKTÁLNA INSTILÁCIA

   • Ulcerózna kolitída

INTRAMUSKULÁRNE PODÁVANIE - SYSTÉMOVÝ ÚČINOK

Intramuskulárne dávkovanie sa líši podľa stavu ochorenia. Ak sa vyžaduje prolongovaný účinok, týždenná dávka sa vypočíta vynásobením dennej perorálnej dávky siedmimi a podá sa ako intramuskulárna jednorazová injekcia.

Dávka sa musí individualizovať podľa závažnosti ochorenia a odpovede pacienta. Vo všeobecnosti trvanie liečby má byť čo najkratšie. Lekársky dohľad je nevyhnutný.

Hormonálna liečba je prídavná a nie je náhradou za bežnú terapiu. Ak sa liek užíva dlhšie než niekoľko

dní, dávka sa musí znižovať alebo prerušiť postupne. Ak sa dlhodobá liečba preruší, odporúča sa dôkladný lekársky dohľad. Závažnosť ochorenia, prognóza, predpokladané trvanie ochorenia a reakcia pacienta

na liek sú primárnymi faktormi pri stanovení dávkovania. Ak pri chronickom stave nastane obdobie

spontánnej remisie, liečba sa má prerušiť. Bežné laboratórne vyšetrenia, ako sú analýza moču, stanovenie cukru v krvi dve hodiny po jedle, meranie krvného tlaku a telesnej hmotnosti, röntgen hrudníka sa majú počas dlhodobej terapie robiť v pravidelných intervaloch. Gastrointestinálna röntgenová snímka sa

vyžaduje u pacientov s vredom v anamnéze alebo významnou dyspepsiou.

U pacientov s adrenogenitálnym syndrómom môže byť dostatočná jednorazová intramuskulárna injekcia 40 mg každé dva týždne. Na udržiavanie pacientov s reumatoidnou artritídou sa týždenná intramuskulárna dávka pohybuje od 40 do 120 mg. Zvyčajná dávka pre pacientov s dermatologickými léziami je

pri systémovej kortikoidnej terapii 40 až 120 mg metylprednizolónacetátu podávaná intramuskulárne

v týždenných intervaloch počas jedného až štyroch týždňov. Pri akútnej závažnej dermatitíde spôsobenej jedovatým brečtanom sa úľava dostaví do 8 až 12 hodín po intramuskulárnom podaní jednorazovej dávky 80 až 120 mg. Pri chronickej kontaktnej dermatitíde sú potrebné opakované injekcie v 5 až 10 denných

intervaloch. U seboroickej dermatitídy môže byť na kontrolu stavu dostatočná týždenná dávka 80 mg.

Po intramuskulárnom podaní 80 až 120 mg astmatickým pacientom môže dôjsť do 6 až 48 hodín k úľave, ktorá pretrváva niekoľko dní až dva týždne.

Ak sa pridružia k liečenému stavu príznaky stresu, dávka suspenzie sa má zvýšiť. Ak sa vyžaduje rýchly hormonálny účinok s maximálnou intenzitou, indikuje sa intravenózne podanie vysoko rozpustnej sodnej soli metylprednizolónsukcinátu.

PODÁVANIE PRE LOKÁLNY ÚČINOK

Terapia metylprednizolónacetátom nenahradzuje potrebu bežne používaných opatrení. Hoci táto metóda liečby zlepšuje symptómy, nie je v žiadnom prípade liekom a hormón nemá vplyv na príčinu zápalu.

1. Reumatoidná artritída a osteoartritída

   Dávka na intraartikulárne podávanie závisí od veľkosti kĺbu a líši sa podľa závažnosti stavu jednotlivých pacientov. Pri chronických prípadoch sa môžu injekcie opakovať v intervaloch od jedného do piatich

   a viac týždňov v závislosti od stupňa úľavy po prvej injekcii. Dávky v nasledovnej tabuľke sú uvedené ako všeobecná pomôcka:

   Tabuľka 1. Všeobecný návod na dávkovanie:

   Veľkosť kĺbu	Príklady	Rozsah dávkovania
   Veľký	KolenáČlenkyRamená	20 až 80 mg
   Stredný	Lakte Zápästia	10 až 40 mg
   Malý	Metakarpofalangeálny Interfalangeálny SternoklavikulárnyAkromioklavikulárny	4 až 10 mg

   Odporúča sa, aby sa pred intraartikulárnou injekciou vyšetrila anatómia kĺbu. Aby sa dosiahol úplný protizápalový účinok, je dôležité zaviesť injekciu do synoviálneho priestoru. Rovnakou sterilnou

   technikou ako pri lumbálnej punkcii sa sterilná 20 až 24 kalibrovaná ihla (na suchej injekčnej striekačke) rýchlo zavedie do synoviálnej dutiny. Prokaínová infiltrácia je voliteľná. Aspirácia niekoľkých kvapiek kĺbovej tekutiny je dôkazom toho, že ihla prenikla do kĺbového priestoru.

   Miesto vpichu pri každom kĺbe sa stanoví v mieste, kde je synoviálna dutina najbližšie k povrchu

   a bez veľkých ciev a nervov. Po zavedení ihly sa injekčná striekačka odstráni a nahradí sa druhou

   obsahujúcou požadované množstvo metylprednizolónacetátu. Piest sa potom mierne povytiahne, aby sa odsala synoviálna kvapalina, čím sa presvedčíme, že ihla je stále v synoviálnom priestore. Po injekcii sa kĺb jemne niekoľkokrát pohýbe, aby došlo k zmiešaniu synoviálnej kvapaliny so suspenziou. Miesto sa potom prekryje malým sterilným obväzom.

   Vhodné miesta pre intraartikulárnu injekciu sú koleno, zápästie, členok, lakeť, rameno, falangeálne a bedrové kĺby. Keďže sa občas objavia ťažkosti pri vpichu do bedrového kĺbu, musí sa postupovať

   s opatrnosťou, aby sa vyhlo veľkým krvným cievam v tejto oblasti. Kĺby nevhodné na podávanie injekcií sú tie, ktoré sú anatomicky neprístupné ako spinálne a krížovodriekové kĺby, ktoré nemajú synoviálny priestor. Zlyhanie liečby je najčastejšie výsledkom nedostatočného vstupu do kĺbového priestoru. Žiadna alebo malá úľava sa dosiahne po injekcii do okolitých tkanív. Ak dôjde k zlyhaniu vtedy, i keď sa injekcia aplikuje do synoviálneho priestoru, o čom svedčí odsatá tekutina, sú opakované injekcie zväčša bezvýznamné.

   Lokálna terapia nemení prebiehajúci chorobný proces, a vždy keď je to možné, sa má použiť komplexná

   terapia vrátane fyzioterapie a ortopedickej korekcie.

   Následne po intraartikulárnej liečbe kortikosteroidmi je potrebné vyhnúť sa preťažovaniu kĺbu, v ktorom sa dosiahla symptomatická úľava. Zanedbanie tohto opatrenia môže spôsobiť zvýšené poškodenie kĺbu, ktoré bude nepomerne vyššie ako pozitívny účinok steroidov.

   Nestabilné kĺby sa nemajú injikovať. Opakované intraartikulárne injekcie môžu v niektorých prípadoch spôsobiť instabilitu kĺbu.Vo vybraných prípadoch je vhodné RTG sledovanie na zistenie prípadného zhoršenia stavu.

   V prípade, že sa pred injekciou metylprednizolónacetátu aplikuje lokálna anestéza, je potrebné dodržať všetky opatrenia uvedené v príbalovom letáku lokálneho anestetika.

2. Burzitída

   Oblasť okolo injekčného miesta sa pripraví sterilným spôsobom a opuch sa potrie 1 % roztokom prokaíniumchloridu. Ihla kalibru 20 – 24 pripojená k suchej injekčnej striekačke sa vpichne do burzy a tekutina sa odsaje. Ihla sa ponechá na mieste a odsávacia injekčná striekačka sa vymení za malú

   injekčnú striekačku obsahujúcu požadovanú dávku. Po injekcii sa ihla vyberie a použije sa malý obväz.

3. Rôzne: ganglion, tendinitída, epikondylitída

   Pri liečbe stavov ako sú tendinitída alebo tenosynovitída, sa musí postupovať s opatrnosťou, aby sa suspenzia aplikovala radšej do puzdra šľachy ako do väzivových tkanív. Šľachu možno priamo nahmatať pri napnutí. Pri liečbe stavov ako epikondylitída sa má oblasť najväčšej bolestivosti a citlivosti pozorne

   vymedziť a infiltrovať suspenziu do tejto oblasti. Pri gangliách puzdra šľachy sa suspenzia aplikuje priamo do cysty. V mnohých prípadoch jedna injekcia spôsobí výrazný pokles veľkosti cystického tumoru, prípadne jeho zmiznutie.

   Dávka pri liečbe rôznych stavov šľachových alebo vačkových štruktúr vyššie uvedených v texte sa mení

   v závislosti od liečeného stavu a je v rozsahu od 4 do 30 mg. Pri recidivujúcich alebo chronických stavoch môže byť nutné opakované podanie injekcie. Pri každom injekčnom podaní sa musia dodržať sterilné opatrenia.

4. Injekcie na lokálny účinok u dermatologických stavov

Po vyčistení vhodným antiseptikom ako 70 % alkohol, 20 až 60 mg suspenzie sa aplikuje do lézie.

V prípade veľkých lézií môže byť nutné rozdelenie dávky v rozsahu od 20 do 40 mg

vo forme opakovaných lokálnych injekcií. Musí sa postupovať s opatrnosťou, aby sa pri injekcii vyhlo zblednutiu povrchu, nakoľko po ňom môže nasledovať mierne odlupovanie kože. Zvyčajne sa aplikuje

jedna až štyri injekcie a intervaly medzi injekciami sa líšia podľa druhu lézie a trvania zlepšenia po prvej

injekcii.

INTRAREKTÁLNE PODÁVANIE

Metylprednizolónacetát v dávkach od 40 do 120 mg podávaných formou retenčného klystíru alebo

kontinuálnou infúziou tri až sedemkrát týždenne počas dvoch alebo viac týždňov sa ukázal byť užitočným prídavkom k liečbe niektorých pacientov s ulceróznou kolitídou. Mnohí pacienti môžu byť liečení 40 mg metylprednizolónacetátu podávaného v 30 až 300 ml vody. Samozrejme sa musia zabezpečiť aj iné terapeutické opatrenia.

Pacienti s poruchou funkcie pečene a obličiek

Kortikosteroidy sa majú používať s opatrnosťou u pacientov s poruchou funkcie pečene a obličiek, pričom sa odporúča následné monitorovania pacienta. Pri poruche funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávkovania.

Pediatrická populácia

U detí je odporúčaná dávka znížená, ale dávkovanie sa má riadiť viac závažnosťou stavu ochorenia než striktným dodržiavaním koeficientu určeného vekom alebo telesnou hmotnosťou.

Metylprednizolónacetát je kontraindikovaný:

• pri precitlivenosti na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1,

• na intratekálne podanie,

• na intravenózne podanie,

• na epidurálne podanie,

• na intranazálne a intraokulárne podanie a rôzne iné miesta podania (koža lebky, orofarynx, sfenopalatinálny ganglion),

• v prípade výskytu akútnych infekcií nekontrolovaných vhodnou antimikrobiálnou liečbou,

• u pacientov liečených imunosupresívnymi dávkami kortikosteroidov je kontraindikované podanie živých alebo živých atenuovaných vakcín.

Forma obsahujúca chlorid myristyl-γ-picolínu (MGPC)

Tento produkt nie je vhodný na viacnásobné použitie. Po podaní potrebnej dávky, je potrebné zvyšok suspenzie znehodnotiť.

Hoci kryštály adrenálnych steroidov v derme potláčajú zápalové reakcie, ich prítomnosť môže vyvolať dezintegráciu bunkových súčastí a fyzikálno-chemické zmeny v základnej vrstve spojivového tkaniva. Nie často vyskytujúce sa zmeny v dermálnej a subdermálnej vrstve môžu zapríčiniť prehĺbenie kože v mieste vpichu. K úplnej regenerácii obyčajne dochádza v priebehu niekoľkých mesiacov alebo potom, čo sa kryštály adrenálnych steroidov vstrebajú.

Aby sa minimalizoval výskyt dermálnej a subdermálnej atrofie, musí sa postupovať s opatrnosťou, aby sa neprekročili odporúčané injekčné dávky. Viacnásobné malé injekcie do oblasti lézie sa majú aplikovať vždy, keď je to možné. Techniky intraartikulárneho a intramuskulárneho podávania majú zahŕňať

opatrenia proti aplikácii alebo úniku lieku do kože. Injekcia do deltového svalu sa má vylúčiť vzhľadom

na vysoký výskyt subkutánnej atrofie.

Metylprednizolónacetát sa nemá podávať žiadnym iným spôsobom, ako je uvedené v časti 4.1 Terapeutické indikácie. Je veľmi dôležité, aby sa pri podávaní metylprednizolónacetátu dodržala primeraná technika podania a zaistilo sa správne umiestnenie lieku.

Bolo hlásených viacero nežiaducich účinkov v súvislosti s intratekálnym/epidurálnym podaním (pozri

časť 4.8 Nežiaduce účinky). Musia sa prijať náležité opatrenia, aby sa zabránilo intravaskulárnej injekcii.

Všeobecné upozornenia a opatrenia pri používaní

Nasledovné dodatočné upozornenia sa týkajú parenterálnych kortikosteroidov.

Intrasynoviálne injekcie kortikosteroidov môžu mať nielen lokálny, ale aj systémový účinok. Aby sa predišlo septickému procesu, je potrebné každú kĺbovú tekutinu dôsledne vyšetriť.

Zvýšenie bolestivosti sprevádzané lokálnym opuchom, ďalším obmedzením hybnosti kĺbu a nepokojom, je prejavom prebiehajúcej septickej artritídy. Pokiaľ sa tieto príznaky vyskytujú a diagnóza sepsy je potvrdená, má sa začať s príslušnou antimikrobiálnou liečbou.

Steroidy sa nemajú podávať do infikovaného kĺbu.

Kortikosteroidy sa nemajú podávať do nestabilných kĺbov.

Sterilná technika podania je nevyhnutná na zabránenie infekcie alebo kontaminácie. Treba vziať do úvahy pomalšiu absorpciu pri intramuskulárnom podaní.

Imunosupresívny účinok/Zvýšená náchylnosť na infekcie

Kortikosteroidy môžu zvýšiť náchylnosť na infekciu, môžu maskovať niektoré príznaky infekcie, zhoršiť existujúce infekcie, zvýšiť riziko reaktivácie alebo exacerebrácie latentných infekcií a nové infekcie sa môžu objaviť počas ich podávania. Pri používaní kortikosteroidov môže dôjsť ku zníženiu rezistencie a neschopnosti lokalizovať infekciu.

Infekcie spôsobené patogénmi ako sú vírusy, baktérie, huby, prvoky alebo parazity kdekoľvek v tele, môžu byť spojené s užívaním kortikosteroidov samotných alebo v kombinácii s inými imunosupresívami, ktoré ovplyvňujú bunkovú imunitu, humorálnu imunitu alebo funkciu neutrofilov. Tieto infekcie môžu byť mierne, ale môžu byť aj závažné, niekedy fatálne. S narastajúcou dávkou kortikosteroidov vzrastá výskyt infekčných komplikácii.

V prípade akútnej infekcie neaplikujte liek intraartikulárne, intraburzálne alebo do šľachy.

Intramuskulárne podanie sa môže zvážiť len po zavedení vhodnej antimikrobiálnej liečby.

Má sa sledovať rozvoj infekcie a podľa potreby sa má zvážiť ukončenie liečby kortikosteroidmi alebo zníženie dávky.

Osoby užívajúce lieky potláčajúce imunitný systém sú viac náchylné na infekcie ako zdraví ľudia. Napríklad varicela a osýpky môžu mať závažnejší až fatálny priebeh u neimunizovaných detí alebo dospelých pacientov užívajúcich kortikosteroidy.

Podanie vakcín založených na oslabených živých vírusoch je kontraindikované u pacientov dostávajúcich

kortikosteroidy v imunosupresívnych dávkach. Neživé alebo inaktivované vakcíny sa môžu použiť

u pacientov, ktorí dostávajú kortikosteroidy v imunosupresívnych dávkach, avšak odpoveď na takéto vakcíny môže byť znížená. Indikovaná imunizácia sa môže uskutočniť u pacientov na ne-imunosupresívnych dávkach kortikosteroidov.

Použitie kortikosteroidov pri aktívnej tuberkulóze sa má obmedziť na tie prípady fulminantnej a diseminovanej tuberkulózy, pri ktorých sa kortikosteroid používa na liečbu spolu s vhodným antituberkulóznym režimom.

Ak sú kortikosteroidy indikované u pacientov s latentnou tuberkulózou alebo tuberkulínovou reakciou, je nutné dôkladné vyšetrenie, nakoľko môže dôjsť k reaktivácii ochorenia. Počas dlhodobej terapie kortikosteroidmi majú títo pacienti dostávať chemoprofylaxiu.

Výskyt Kaposiho sarkómu bol hlásený u pacientov dostávajúcich liečbu kortikosteroidmi. Prerušenie liečby kortikosteroidmi môže viesť ku klinickej remisii.

Úloha kortikosteroidov pri septickom šoku je nejednoznačná. V skorých štúdiách sa zistili pozitívne aj škodlivé účinky. Najnovšie sa ukazuje pozitívny účinok suplementárneho podania kortikosteroidov

u pacientov so septickým šokom s prejavmi adrenálnej insuficiencie. Avšak rutinné podanie kortikosteroidov pri septickom šoku sa neodporúča. Systematický prieskum literárnych údajov krátkodobého podania vysokých dávok kortikosteroidov nepodporuje ich podanie.

Avšak meta-analýzy a systematický prieskum naznačujú, že dlhodobejšie podanie nižších dávok kortikosteroidov (5 – 11 dní) môže mortalitu znižovať, obzvlášť u pacientov s vazopresor-dependentným septickým šokom.

Účinky na imunitný systém

Môžu sa vyskytnúť alergické reakcie. Keďže u pacientov, ktorí dostávali kortikosteroidnú terapiu, sa

vyskytli zriedkavé prípady kožných reakcií a vzniku anafylaktických/anafylaktoidných reakcií, pred podaním lieku sa musia urobiť vhodné preventívne opatrenia, obzvlášť u pacientov s alergiou na akýkoľvek liek v anamnéze.

Účinky na endokrinný systém

U pacientov liečených kortikosteridmi a vystavených nezvyčajnému stresu sa pred, počas a po stresovej

situácii indikuje zvýšená dávka rýchlo účinkujúcich kortikosteroidov.

Farmakologické dávky kortikosteroidov podávané dlhšie obdobie môžu vyústiť do supresie hypotalamo-hypofýzo-nadobličkovej osi (HPA) (sekundárna adrenokortikálna insuficiencia). Stupeň a trvanie vzniknutej adrenokortikálnej insuficiencie sa líši u jednotlivých pacientov a závisí od dávky, frekvencie, času podania a trvania glukokortikoidnej terapie. Tento účinok je možné minimalizovať podávaním obdeň.

Náhle vysadenie glukokortikoidov môže vyvolať akútnu adrenálnu insuficienciu s fatálnym koncom.

Vznik liekmi indukovanej sekundárnej adrenokortikálnej insuficiencie je možné minimalizovať

postupným znižovaním dávky/dávkovania; tento typ relatívnej insuficiencie môže pretrvávať niekoľko mesiacov po prerušení liečby a preto počas tohto obdobia v prípade akejkoľvek stresovej situácie by sa mala hormonálna liečba obnoviť.

Po náhlom vysadení glukokortikoidov sa môže vyskytnúť aj steroidný “syndróm z vysadenia”, ktorý zdanlivo nesúvisí s adrenokortikálnou insuficienciou. Tento syndróm sa prejavuje anorexiou, nauzeou, vracaním, letargiou, bolesťami hlavy, horúčkou, bolesťami kĺbov, olupovaním kože, myalgiou, stratou

hmotnosti a/alebo hypotenziou. Predpokladá sa, že tieto účinky súvisia skôr s náhlou zmenou koncentrácie glukokortikoidov než s ich nízkou hladinou.

Keďže glukokortikoidy môžu spôsobiť alebo zhoršiť Cushingov syndróm, nemajú sa podávať pacientom

s Cushingovou chorobou.

U pacientov s hypotyreózou je účinok kortikosteroidov zosilnený.

U pacientov s hypertyreózou a s hypokaliémiou vyvolanou metylprednizolónom môže dôjsť

k tyreotoxickej periodickej paralýze (TPP).

U pacientov liečených metylprednizolónom, ktorí majú prejavy alebo príznaky svalovej slabosti, najmä

u pacientov s hypertyreózou, treba vziať do úvahy podozrenie na TPP.

V prípade podozrenia na TPP sa majú ihneď sledovať hladiny draslíka v krvi a majú sa primerane liečiť, aby sa dosiahlo obnovenie požadovaných hladín draslíka v krvi.

Po podaní systémových kortikosteroidov bola hlásená feochromocytómová kríza, ktorá môže byť fatálna.

Pacientom s podozrením alebo s potvrdeným feochromocytómom majú byť systémové kortikosteroidy podané až po zhodnotení rizika/benefitu.

Účinky na metabolizmus a výživu

Kortikosteroidy vrátane metylprednizolónu môžu zvýšiť hladinu glukózy v krvi, zhoršiť už existujúci diabetes a pri dlhodobej liečbe kortikosteroidmi zvýšiť náchylnosť na diabetes mellitus.

Účinky na psychiku

Pri použití kortikosteroidov sa môžu objaviť psychické poruchy - od eufórie, insomnie, výkyvov nálad cez zmeny osobnosti, ťažkej depresie až po klinicky zistené psychotické prejavy. Takisto môžu kortikosteroidy zhoršovať emocionálnu instabilitu alebo psychotické sklony.

Pri systémovom podávaní steroidov sú možné závažné psychické nežiaduce reakcie. Symptómy sa

obyčajne objavia v priebehu niekoľkých dní až týždňov po začatí terapie. Väčšina príznakov sa upraví po znížení dávky alebo vysadení lieku, ale niekedy je potrebná špecifická liečba. Po vysadení kortikosteroidov sa zaznamenali psychologické následky, ale ich frekvencia je neznáma.

Pacientom/opatrovateľom by sa malo odporučiť, aby vyhľadali zdravotnú pomoc, ak sa u pacienta rozvinú

psychologické príznaky, najmä pri podozrení na depresívne nálady či samovražedné myšlienky.

Pacient/opatrovateľ by mal byť upozornený, že počas znižovania dávkovania alebo po vysadení liečby systémovými steroidmi sa môžu vyskytnúť psychické poruchy.

Účinky na nervový systém

U pacientov s ochoreniami, u ktorých sa vyskytujú záchvaty by sa mali kortikosteroidy podávať s opatrnosťou.

Kortikosteroidy by sa mali používať s opatrnosťou aj u pacientov s myasténiou gravis (pozri tiež odkaz

o myopatii v časti „Účinky na muskuloskeletárny systém“ nižšie).

U pacientov užívajúcich kortikoidy zvyčajne dlhodobo vo vyšších dávkach bola hlásená epidurálna

lipomatóza.

Účinok na zrakový aparát

Poruchy videnia môžu byť hlásené pri systémovom a lokálnom použití kortikosteroidov. Ak sa u pacienta

objavia symptómy, ako je rozmazané videnie alebo iné poruchy videnia, pacient má byť odporučený

k oftalmológovi na posúdenie možných príčin, medzi ktoré môže patriť sivý zákal, glaukóm

alebo zriedkavé ochorenia, ako je napríklad centrálna serózna chorioretinopatia (CSCR), ktoré boli hlásené po použití systémových a lokálnych kortikosteroidov. Centrálna serózna chorioretinopatia môže viesť k odlúčeniu sietnice.

Dlhšie trvajúce užívanie kortikosteroidov môže spôsobiť zadnú subkapsulárnu kataraktu a nukleárne katarakty (najmä u detí), exoftalmus alebo zvýšený vnútroočný tlak, ktorý môže vyústiť do glaukómu s možným poškodením zrakového nervu. Tiež môžu zvýšiť náchylnosť na vznik sekundárnej očnej mykotickej alebo vírusovej infekcie.

U pacientov s očným herpes simplex sa majú kortikosteroidy podávať s opatrnosťou pre možnosť

perforácie rohovky.

Účinok na kardiovaskulárny systém

Nežiaduce účinky kortikosteroidov na kardiovaskulárny systém, ako sú dyslipidémia a hypertenzia, môžu pacientov s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi predisponovať k ďalším kardiovaskulárnym účinkom kortikosteroidov, najmä pri podávaní vysokých dávok alebo pri dlhodobom podávaní. Z tohto dôvodu by

sa takýmto pacientom mali kortikosteroidy podávať iba v naozaj opodstatnených prípadoch a je potrebné dodatočné kardiologické sledovanie a sledovanie rizikových faktorov.

V prípadoch kardiálneho zlyhávania sa majú systémové kortikosteroidy používať so zvýšenou opatrnosťou a iba v nevyhnutných prípadoch.

Účinky na vaskulárny systém

Pri podávaní kortikosteroidov sa hlásil výskyt trombózy vrátane žilovej tromboembólie. V dôsledku toho

sa kortikosteroidy majú používať s opatrnosťou u pacientov, ktorí majú alebo môžu mať predispozíciu k tromboembolickým poruchám.

U pacientov s artériovou hypertenziou sa majú kortikosteroidy používať s opatrnosťou.

Účinky na gastrointestinálny systém

Vysoké dávky kortikosteroidov môžu vyvolávať akútnu pankreatitídu.

Neexistuje všeobecná zhoda, či sú kortikosteroidy zodpovedné za peptické vredy, ktoré vznikli

počas terapie. Terapia glukokortikoidmi, ale môže spôsobiť maskovanie príznakov peptického vredu

a môže tak zapríčiniť vznik perforácie alebo krvácania bez výraznejších bolestí. Liečba glukokortikoidmi môže maskovať peritonitídu alebo iné prejavy alebo príznaky, ktoré sa spájajú s gastrointestinálnymi poruchami, ako sú perforácia, obštrukcia alebo pankreatitída. V kombinácii s nesteroidnými antiflogistikami je riziko vzniku gastrointestinálnych vredov zvýšené.

Kortikosteroidy sa musia používať s opatrnosťou pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde

s pravdepodobnosťou hroziacej perforácie, abscesu alebo inej pyogénnej infekcie. Taktiež sa musí

postupovať s opatrnosťou pri divertikulitíde, nedávnej intestinálnej anastomóze, aktívnom alebo latentnom peptickom vrede.

Účinky na muskuloskeletárny systém

Pri liečbe vysokými dávkami kortikosteroidov sa zaznamenali prípady akútnej myopatie. Väčšinou sa vyskytli u pacientov s poruchami neuromuskulárnej transmisie (napr. myasténia gravis) alebo u pacientov užívajúcich súbežne anticholinergiká ako neuromuskulárne blokátory (napr. pankurónium). Takto

vzniknutá akútna myopatia je generalizovaná a môže postihnúť aj očné a respiračné svaly a môže vyústiť do kvadriparézy. Môže ju sprevádzať zvýšenie kreatínkinázy. Zlepšenie klinického stavu po vysadení liečby môže trvať niekoľko týždňov až rokov.

Osteoporóza je nežiaduci účinok spojený s dlhodobou liečbou veľkými dávkami glukokortikoidov.

Účinky na pečeň a žlčové cesty

Cyklické pulzné dávky intravenózneho metylprednizolónu (zvyčajne pri začiatočnej dávke ≥ 1g/deň) môžu viesť k liekovému poškodeniu pečene vrátane akútnej hepatitídy alebo zvýšenia hladiny pečeňových enzýmov. Hlásené boli zriedkavé prípady hepatotoxicity. Čas do nástupu môže predstavovať niekoľko týždňov alebo dlhšie obdobie. Vo väčšine prípadov sa odoznenie nežiaducich udalostí pozorovalo

po ukončení liečby. Preto je potrebné pacienta vhodným spôsobom sledovať.

Sklerodermická renálna kríza

Opatrnosť je potrebná u pacientov so systémovou sklerózou z dôvodu zvýšenej incidencie (možno aj smrteľnej) sklerodermickej renálnej krízy s hypertenziou a zníženou tvorbou moču. Krvný tlak

a obličkové funkcie (s-kreatinín) sa preto musia rutinne kontrolovať. V prípade podozrenia na renálnu krízu, krvný tlak treba starostlivo kontrolovať.

Poruchy obličiek a močových ciest

U pacientov s renálnou insuficienciou je potrebné podávať kortikosteroidy s opatrnosťou. Pri renálnom zlyhávaní nie je potrebná úprava dávkovania. Metylprednizolón je hemodialyzovateľný.

Laboratórne a funkčné vyšetrenia

Priemerné a vysoké dávky hydrokortizónu alebo kortizónu môžu spôsobiť zvýšenie krvného tlaku,

retenciu sodíka a vody a zvýšené vylučovanie draslíka. Pri použití syntetických derivátov

(s výnimkou vysokého dávkovania) je výskyt týchto účinkov menej pravdepodobný. Môže byť potrebná úprava príjmu soli v strave a zvýšený príjem draslíka. Všetky kortikosteroidy zvyšujú vylučovanie kalcia.

Úrazy, otravy a komplikácie liečebného postupu

Systémové kortikosteroidy nie sú určené na liečbu traumatickéhou úrazu mozgu, a preto sa nemajú v tejto indikácii používať. V multicentrickej štúdii sa odhalila zvýšená mortalita v 2. týždni až 6. mesiaci

po úraze u pacientov užívajúcich sodnú soľ metylprednizolónsukcinátu v porovnaní s placebom. Príčinná súvislosť pri liečbe sodnou soľou metylprednizolónsukcinátu preukázaná nebola.

Ostatné

Keďže komplikácie liečby glukokortikoidmi závisia na dávke a trvaní liečby, je potrebné v každom jednotlivom prípade zhodnotiť riziko a prínos liečby z hľadiska dávky, trvania liečby a spôsobu podávania – denne alebo intermitentne.

Očakáva sa, že súbežná liečba inhibítormi CYP3A vrátane liekov obsahujúcich kobicistát zvyšuje riziko systémových vedľajších účinkov. Kombinácii sa treba vyhnúť, ak prínos neprevyšuje zvýšené riziko

vzniku systémových vedľajších účinkov kortikosteroidov. V takomto prípade treba pacientov sledovať

z hľadiska systémových vedľajších účinkov kortikosteroidov (pozri časť 4.5).

Súbežné užívanie aspirínu a nesteroidných antireumatík s kortikosteroidmi má podliehať zvýšenej opatrnosti.

Súbežné užívanie perorálnych antikoagulancií a metylprednizolónu môže zvýšiť riziko krvácania.

Zaznamenali sa tiež prípady zníženého účinku perorálneho antikoagulancia. U pacientov liečených antagonistami vitamínu K sa odporúča častejšie sledovanie protrombínového času (INR), obzvlášť na začiatku liečby alebo počas úpravy dávky metylprednizolónu (pozri časť4.5).

V rámci skúseností po uvedení lieku na trh bol hlásený syndróm z rozpadu nádoru (Tumor Lysis Syndrome; TLS) u pacientov s malignitami vrátane hematologických malignít a solídnych nádorov po použití systémových kortikosteroidov samostatne alebo v kombinácii s inými chemoterapeutikami.

Pacienti s vysokým rizikom TLS, ako sú pacienti s nádormi, ktoré majú vysokú mieru proliferácie, vysokú nádorovú záťaž a vysokú citlivosť na cytotoxické látky, sa musia starostlivo monitorovať a musia sa prijať príslušné preventívne opatrenia.

Pediatrická populácia

U detí na dlhodobej liečbe kortikosteroidmi je potrebné pozorne sledovať rast a vývoj.

Pri dlhotrvajúcom dennom podávaní glukokortikoidov môže byť spomalený rast. Preto sa takáto schéma podávania má obmedziť iba na najvážnejšie indikácie.

Dojčatá a deti sú pri dlhodobej liečbe kortikosteroidmi vystavené riziku zvýšeného intrakraniálneho tlaku.

Vysoké dávky kortikosteroidov môžu u detí vyvolať pankreatitídu.

DEPO-MEDROL 40 mg/ml obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v jednej dávke, t. j. v podstate

zanedbateľné množstvo sodíka.

Metylprednizolón je substrát pre enzým cytochróm P450 (CYP) a prevažne sa metabolizuje enzýmom

CYP3A. CYP3A4 je dominantný enzým, najčastejšie sa vyskytujúci z CYP podskupiny v pečeni dospelých ľudí. Katalyzuje 6β-hydroxyláciu steroidov, základný krok metabolizácie vo fáze I

endogénnych aj syntetických kortikosteroidov. Aj mnohé ďalšie látky, sú substrátmi enzýmu CYP3A4 . Ukázalo sa, že niektoré ovplyvňujú metabolizmus glukokortikoidov buď indukciou (expresiou)

alebo inhibíciou enzýmu CYP3A4 (tabuľka 2).

CYP3A4 INHIBÍTORY – Lieky inhibujúce aktivitu enzýmu CYP3A4. Vo všeobecnosti znižujú pečeňový klírens a zvyšujú plazmatické koncentrácie liekov, metabolizovaných prostredníctvom CYP3A4, ako napr. metylprednizolón. V prítomnosti CYP3A4 inhibítorov, môže byť potrebné titrovať dávku metylprednizolónu, aby sa predišlo steroidnej toxicite (tabuľka 2).

CYP3A4 INDUKTORY – lieky indukujúce aktivitu enzýmu CYP3A4. Vo všeobecnosti zvyšujú pečeňový klírens s následným znížením plazmatických koncentrácií liekov, ktoré su substrátmi

pre CYP3A4. Ich súbežné podávanie vyžaduje zvýšenie dávok metylprednizolónu, aby sa dosiahol

požadovaný výsledok (tabuľka 2).

CYP3A4 SUBSTRÁTY – v prítomnosti iného CYP3A4 substrátu môže byť pečeňový klírens metylprednizolónu ovplyvnený, čo vyžaduje primeranú úpravu dávky. Je pravdepodobné, že nežiaduce účinky spojené s užívaním lieku samotného, sú viac pravdepodobné pri súbežnom podávaní iného lieku (tabuľka 2).

ÚČINKY NESÚVISIACE S CYP3A4 – ostatné interakcie a účinky, ktoré sa vyskytujú pri liečbe

metylprednizolónu sú uvedené v tabuľke 2 nižšie.

Súbežné podanie živých alebo živých atenuovaných (oslabených) vakcín, usmrtených alebo inaktivovaných vakcín s kortikosteroidmi pozri časť 4.3 a 4.4.

Tabuľka 2. Významné interakcie liekov alebo interakcie látok/účinky pri podaní s metylprednizolónom

1. Pri súbežnom použití kortikosteroidov a anticholinergík, ako sú neuromuskulárne blokátory bola hlásená akútna myopatia

2. U pacientov užívajúcich kortikosteroidy sa pozoroval antagonizmus neuromuskulárnych blokujúcich účinkov pankurónia a vekurónia. Túto interakciu je možné pozorovať u všetkých kompetitívnych

1. Inhibítory proteázy, ako indinavir a ritonavir môžu zvyšovať

2. Kortikosteroidy môžu indukovať metabolizmus inhibítorov HIV-proteáz, čo má za následok zníženie plazmatických koncentrácií

1. Pri súbežnom použití cyklosporínu a metylprednizolónu sa vyskytuje vzájomná inhibícia metabolizmu, ktorá môže zvyšovať plazmatické koncentrácie jedného alebo oboch liekov. Preto je možné, že

2. Pri súbežnom použití metylprednizolónu a cyklosporínu boli hlásené

1. Pri podávaní kortikosteroidov a NSAID je možná vyššia incidencia

2. Metylprednizolón môže zvyšovať klírens kyseliny acetylsalicylovej podávanej vo vysokých dávkach, čo môže viesť k zníženej sérovej hladine salicylátu. Vysadenie metylprednizolónu môže viesť

Fertilita

Kortikosteroidy spôsobili poruchu plodnosti v štúdiách na zvieratách (pozri časť 5.3 Predklinické údaje

o bezpečnosti).

Kortikosteroidy znižujú biosyntézu testosterónu a endogénnu ACTH sekréciu, čo môže mať vplyv

na spermiogenézu a ovariálny cyklus.

U žien môže liečba kortikosteroidmi spôsobiť nepravidelnú menštruáciu alebo amenoreu.

Gravidita

Niektoré štúdie na zvieratách preukázali, že kortikosteroidy podávané matke môžu spôsobiť malformácie

plodu.

Avšak sa nepreukázalo, že kortikosteroidy spôsobujú kongenitálne anomálie, keď sa podávajú gravidným ženám.

Keďže sa neuskutočnili adekvátne reprodukčné štúdie s metylprednizolónacetátom u ľudí, toto liečivo sa má počas gravidity používať len po starostlivom zvážení pomeru prínosu a rizika pre matku a plod.

Kortikosteroidy ľahko prestupujú cez placentu.

V jednej retrospektívnej štúdii sa u matiek užívajúcich kortikosteroidy zistil zvýšený výskyt novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Ukazuje sa, že u ľudí je riziko nízkej pôrodnej hmotnosti závislé od kumulatívnej dávky a môže byť minimalizované podávaním nižších dávok kortikosteroidov.

Novorodenci matiek, ktoré počas tehotenstva dostávali vyššie dávky kortikosteroidov sa musia pozorne

sledovať a vyhodnocovať na prejavy adrenálnej insuficiencie, hoci adrenálna insuficiencia u novorodencov exponovaných kortikosteroidmi in utero je vzácna.

U novorodencov matiek dlhodobo liečených kortikosteroidmi sa pozorovali katarakty. Nie sú známe účinky kortikosteroidov na pôrodné sťahy a samotný pôrod.

Dojčenie

Kortikosteroidy sa vylučujú do materského mlieka.

Kortikosteroidy v materskom mlieku môžu u dojčených detí potláčať rast a interferovať s endogénnou produkciou glukokortikoidov.

Rozhodnutie, či ukončiť dojčenie alebo či ukončiť/prerušiť liečbu DEPO-MEDROLOM sa musí urobiť

po zvážení prínosu dojčenia pre dieťa a prínosu liečby pre ženu.

Vplyv kortikosteroidov na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje nebol systematicky vyhodnotený. Pri liečbe kortikosteroidmi sú možné nežiaduce účinky ako závraty, vertigo, zrakové poruchy a únava.

V takýchto prípadoch pacienti nesmú viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Tieto nežiaduce účinky boli hlásené v súvislosti s kontraindikovaným spôsobom podania: intratekálne/epidurálne: arachnoitída, funkčné gastrointestinálne poruchy/dysfunkcia močového mechúra, bolesť hlavy, meningitída, paraparéza/paraplégia, záchvaty, poruchy vnímania. Frekvencia týchto

nežiaducich účinkov nie je známa.

Tabuľka 3. Nežiaduce účinky

# Peritonitída môže byť primárnym prejavom alebo príznakom gastrointestinálnej poruchy, ako je perforácia, obštrukcia alebo pankreatitída (pozri časť 4.4).

† Zriedkavé prípady slepoty, ktoré sa spájajú s intraléziovou terapiou v okolí tváre a hlavy.

* Po znížení dávky alebo ukončení liečby sa zaznamenalo niekoľko prípadov panikulitídy, najmä po dlhodobej liečbe vysokými dávkami. Panikulitída je častejšia u pediatrických pacientov v porovaní s dospelými a väčšina prípadov ustúpi spontánne.

** Nepatrí medzí preferované termíny MedDRA

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Nie je známy klinický syndróm z akútneho predávkovania metylprednizolónacetátom.

Záznamy o akútnej toxicite a/alebo smrti z predávkovania kortikosteroidmi sú vzácne. Pri predávkovaní nie je k dispozícii žiadne antidotum. Liečba je podporná a symptomatická. Metylprednizolón je

dialyzovateľný.