Perindamlostad je indikovaný ako substitučná liečba na liečbu esenciálnej hypertenzie a/alebo stabilnej ischemickej choroby srdca u pacientov už kontrolovaných perindoprilom a amlodipínom, ktoré sa podávajú súbežne v rovnakých dávkach.

Dávkovanie

Jedna tableta užitá denne ako jednotlivá dávka, prednostne ráno a pred jedlom. Na začiatočnú liečbu nie je vhodná fixná kombinácia dávok.

Ak je potrebná zmena dávkovania, dávka Perindamlostadu sa môže upraviť, alebo sa môže zvážiť

jednotlivá titrácia voľnou kombináciou.

Osobitné skupiny pacientov

Porucha funkcie obličiek a starší ľudia (pozri časti 4.4 a 5.2)

U starších ľudí a pacientov so zlyhaním obličiek sa znižuje eliminácia perindoprilátu. Bežné lekárske sledovanie bude preto zahŕňať časté monitorovanie kreatinínu a draslíka.

Perindamlostad sa môže podávať u pacientov s hodnotou Clcr ≥ 60 ml/min a nie je vhodný pre pacientov s hodnotou Clcr < 60 ml/min. U týchto pacientov sa odporúča individuálna titrácia dávky monokomponentmi.

Amlodipín použitý v podobných dávkach u starších alebo mladších pacientov je rovnako dobre tolerovaný. U starších ľudí sa odporúčajú normálne režimy dávkovania, ale pri zvyšovaní dávky sa má postupovať opatrne. Zmeny v koncentrácii amlodipínu v plazme nekorelujú so stupňom poruchy funkcie obličiek. Amlodipín nie je dialyzovateľný.

Porucha funkcie pečene: pozri časti 4.4 a 5.2

U pacientov s miernou až stredne ťažkou poruchou funkcie pečene neboli stanovené odporúčania týkajúce sa dávkovania, pri výbere dávky sa má preto postupovať opatrne a má sa začať na dolnej hranici dávkovacieho rozmedzia (pozri časti 4.4 a 5.2). V záujme určenia optimálnej začiatočnej a udržiavacej dávky u pacientov s poruchou funkcie pečene sa majú pacienti individuálne titrovať

pomocou voľnej kombinácie amlodipínu a perindoprilu. Farmakokinetika amlodipínu sa neskúmala v prípade ťažkej poruchy funkcie pečene. U pacientov s ťažkou poruchou funkcie pečene má podávanie amlodipínu začať pri najnižšej dávke a má sa pomaly titrovať.

Pediatrická populácia

Perindamlostad sa nemá používať u detí a dospievajúcich, keďže u detí a dospievajúcich nebola stanovená účinnosť a znášanlivosť kombinácie perindoprilu a amlodipínu.

Spôsob podávania

Na perorálne použitie.

Súvisiace s perindoprilom:

• Precitlivenosť na perindopril alebo na iný ACE inhibítor alebo na ktorúkoľvek z pomocných

  látok uvedených v časti 6.1

• Angioedém spojený s predchádzajúcou liečbou ACE inhibítormi v anamnéze

• Dedičný alebo idiopatický angioedém

• Druhý a tretí trimester gravidity (pozri časti 4.4 a 4.6)

• Súbežné užívanie perindoprilu s liekmi obsahujúcimi aliskirén je kontraindikované u pacientov s diabetom mellitus alebo poruchou funkcie obličiek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (pozri časti 4.5 a 5.1).

• Súbežná liečba sakubitrilom/valsartanom. Liečba perindoprilom sa nesmie začať skôr ako po

  36 hodinách od poslednej dávky sakubitrilu/valsartanu (pozri časti 4.4 a 4.5).

• Extrakorporálne terapie vedúce ku kontaktu krvi s negatívne nabitými povrchmi (pozri časť

  4.5),

• Významná bilaterálna stenóza renálnej artérie alebo stenóza artérie jednej funkčnej obličky (pozri časť 4.4).

  Súvisiace s amlodipínom:

• Ťažká hypotenzia

• Precitlivenosť na amlodipín alebo na deriváty dihydropyridínov alebo na ktorúkoľvek z

  pomocných látok uvedených v časti 6.1

• Šok, vrátane kardiogénneho šoku

• Obštrukcia prietoku ľavej srdcovej komory (napr. vysoký stupeň aortálnej stenózy)

• Hemodynamicky nestabilné zlyhávanie srdca po akútnom infarkte myokardu

  Súvisiace s amlodipínom a perindoprilom:

  Všetky kontraindikácie súvisiace s jednotlivými liečivami uvedené vyššie platia aj pre fixnú

  kombináciu amlodipínu s perindoprilom.

• Precitlivenosť na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

Všetky upozornenia súvisiace s jednotlivými liečivami uvedené nižšie platia aj pre fixnú kombináciu

amlodipín/perindopril. Súvisiace s perindoprilom

Osobitné upozornenia

Precitlivenosť/angioedém

U pacientov liečených inhibítormi ACE vrátane perindoprilu bol hlásený angioedém tváre, končatín, pier, slizníc, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana (pozri časť 4.8). Môže sa vyskytnúť kedykoľvek počas liečby. V takých prípadoch sa má okamžite prerušiť podávanie Perindamlostadu a má sa začať primerané monitorovanie, ktoré má pokračovať, až kým úplne nevymiznú príznaky. V prípadoch, kedy sa opuch obmedzil na tvár a pery, tento stav sa vo všeobecnosti upravil bez liečby, hoci pri zmierňovaní príznakov boli užitočné antihistaminiká.

Angioedém spojený s edémom hrtana môže byť fatálny. Pri postihnutí jazyka, hlasiviek alebo hrtana, ktoré môže viesť k obštrukcii dýchacích ciest, sa má okamžite podať núdzová liečba. Táto liečba môže zahŕňať podanie adrenalínu a/alebo opatrenia na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest pacienta. Pacient má byť pod dôsledným lekárskym dohľadom, kým nedôjde k úplnému a pretrvávajúcemu ústupu príznakov.

U pacientov s anamnézou angioedému nesúvisiaceho s liečbou inhibítormi ACE môže byť zvýšené riziko vzniku angioedému počas užívania inhibítora ACE (pozri časť 4.3).

U pacientov liečených inhibítormi ACE bol zriedkavo hlásený črevný angioedém. Títo pacienti mali bolesti brucha (s nauzeou alebo vracaním alebo bez nich), v niektorých prípadoch bez predchádzajúceho angioedému tváre, pričom hladiny C-1 esterázy boli v norme. Angioedém sa diagnostikoval prostredníctvom vyšetrení zahŕňajúcich CT brucha alebo ultrazvuk alebo pri chirurgickom zákroku a príznaky ustúpili po vysadení inhibítorov ACE. Črevný angioedém má byť zahrnutý do diferenciálnej diagnózy pacientov užívajúcich inhibítory ACE, u ktorých sa vyskytne bolesť brucha (pozri časť 4.8).

Kombinácia perindoprilu so sakubitrilom/valsartanom je kontraindikovaná v dôsledku zvýšeného rizika angioedému (pozri časť 4.3). Sakubitril/valsartan nesmie byť podaný skôr ako 36 hodín po užití poslednej dávky perindoprilu. Ak je liečba sakubitrilom/valsartanom ukončená, liečba perindoprilom sa nesmie začať skôr ako 36 hodín po poslednej dávke sakubitrilu/valsartanu (pozri časti 4.3 a 4.5).

Súbežné užívanie inhibítorov ACE s NEP inhibítormi (napr. racekadotrilom), inhibítormi mTOR (mammalian target of rapamycin, cicavčia cieľová kináza rapamycínu) (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptínmi (napr. linagliptín, saxagliptín, sitagliptín, vildagliptín) môže viesť k zvýšenému riziku angioedému (napr. opuch dýchacích ciest alebo jazyka, s poruchou respiračnej funkcie alebo bez nej) (pozri časť 4.5). Pri začatí liečby racekadotrilom, inhibítormi mTOR (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptínom u pacientov, ktorí už užívajú inhibítor ACE, je potrebná opatrnosť.

Anafylaktoidné reakcie počas aferézy lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL)

Zriedkavo sa u pacientov užívajúcich inhibítory ACE počas aferézy lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) síranom dextránu vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám sa predišlo dočasným vysadením liečby inhibítormi ACE pred každou aferézou.

Anafylaktoidné reakcie počas desenzibilizácie

U pacientov liečených inhibítormi ACE počas desenzibilizačnej liečby (napr. hymenoptera venom) sa vyskytli anafylaktoidné reakcie. U tých istých pacientov sa týmto reakciám predišlo dočasným vysadením liečby inhibítormi ACE, ale pri náhodnej opätovnej expozícii sa tieto reakcie objavili znova.

Neutropénia/agranulocytóza/trombocytopénia/anémia

U pacientov užívajúcich inhibítory ACE boli hlásené neutropénia/agranulocytóza, trombocytopénia a anémia. U pacientov s normálnou funkciou obličiek a bez ďalších komplikujúcich faktorov sa neutropénia vyskytuje zriedkavo. Perindopril sa má používať s najvyššou opatrnosťou u pacientov

s kolagénovým vaskulárnym ochorením, u pacientov užívajúcich imunosupresívnu liečbu, alopurinol alebo prokaínamid alebo pri kombinácii týchto komplikujúcich faktorov, najmä ak má pacient preexistujúcu poruchu funkcie obličiek. U niektorých z týchto pacientov sa vyvinuli závažné infekcie, ktoré v niekoľkých prípadoch neodpovedali na intenzívnu antibiotickú liečbu. Ak sa perindopril používa u takýchto pacientov, odporúča sa pravidelne monitorovať počet leukocytov a pacientov poučiť, aby oznámili akýkoľvek náznak infekcie (napr. bolesť hrdla, horúčku).

Renovaskulárna hypertenzia

Existuje zvýšené riziko hypotenzie alebo renálnej insuficiencie u pacientov s bilaterálnou stenózou renálnej artérie alebo stenózou artérie jednej funkčnej obličky, liečených ACE inhibítormi (pozri časť 4.3). Liečba diuretikami môže byť podporný faktor. Strata renálnej funkcie sa môže objaviť len s minimálnymi zmenami sérového kreatinínu dokonca u pacientov s unilaterálnou stenózou renálnej artérie.

Duálna inhibícia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS)

Existujú dôkazy, že súbežné použitie inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu zvyšuje riziko hypotenzie, hyperkaliémie a zníženia funkcie obličiek (vrátane akútneho zlyhania obličiek). Duálna inhibícia RAAS prostredníctvom kombinovaného použitia inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu sa preto neodporúča (pozri časti 4.5 a 5.1).

Ak sa liečba duálnou inhibíciou považuje za absolútne nevyhnutnú, liečba sa má uskutočniť len pod dohľadom odborníka a za častého sledovania funkcie obličiek, elektrolytov a krvného tlaku.

Inhibítory ACE a blokátory receptorov angiotenzínu II sa nemajú používať súčasne u pacientov

s diabetickou nefropatiou.

Primárny aldosteronizmus

Pacienti s primárnym aldosteronizmom vo všeobecnosti nebudú odpovedať na antihypertenznú liečbu pôsobiacu prostredníctvom inhibície renín-angiotenzínového systému. Preto sa užívanie tohto lieku neodporúča.

Gravidita

Liečba inhibítormi ACE sa nemá začať počas gravidity. Ak je pokračujúca liečba ACE inhibítorom považovaná za nevyhnutnú, pacientkam, ktoré plánujú graviditu, sa má liečba zmeniť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má stanovený bezpečnostný profil na použitie v gravidite. Ak sa gravidita potvrdí, liečba inhibítormi ACE sa má ihneď ukončiť, a ak je to vhodné, má sa začať alternatívna liečba (pozri časti 4.3 a 4.6).

Opatrenia pri používaní

Hypotenzia

Inhibítory ACE môžu spôsobiť pokles krvného tlaku. Symptomatická hypotenzia sa zriedka vyskytuje

u nekomplikovaných pacientov s hypertenziou a je vyššia pravdepodobnosť, že sa vyskytne u

pacientov s depléciou objemu, napr. pri liečbe diuretikom, pri obmedzení soli v potrave, pri dialýze,

hnačke alebo vracaní alebo ak má pacient závažnú renín-dependentnú hypertenziu (pozri časti 4.5

a 4.8). U pacientov s vysokým rizikom symptomatickej hypotenzie sa má starostlivo sledovať krvný tlak, fungovanie obličiek a hladiny draslíka v sére počas liečby Perindamlostadom.

Podobnú pozornosť vyžadujú pacienti s ischemickou chorobou srdca alebo cerebrovaskulárnym ochorením, u ktorých by nadmerný pokles krvného tlaku mohol mať za následok infarkt myokardu alebo cerebrovaskulárnu príhodu.

Ak sa vyskytne hypotenzia, pacient sa má uložiť na chrbát a, ak je to potrebné, má dostať intravenóznu infúziu roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %). Prechodná hypotenzná reakcia nie je kontraindikáciou pre ďalšie dávky, ktoré sa môžu zvyčajne podávať bez problémov, ak sa po objemovej expanzii zvýšil krvný tlak.

Stenóza aortálnej a mitrálnej chlopne/hypertrofická kardiomyopatia

Podobne ako iné inhibítory ACE sa má perindopril podávať opatrne pacientom so stenózou mitrálnej chlopne a obštrukciou výtoku ľavej komory, ako je aortálna stenóza alebo hypertrofická kardiomyopatia.

Porucha funkcie obličiek

V prípade poruchy funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 60 ml/min) sa odporúča individuálne titrovanie dávky s monokomponentmi (pozri časť 4.2).

U pacientov s poruchou funkcie obličiek je rutinné monitorovanie kaliémie a hladín kreatinínu

súčasťou bežnej lekárskej praxe (pozri časť 4.8).

U niektorých pacientov s bilaterálnou stenózou renálnej artérie alebo so stenózou artérie solitérnej obličky, ktorí boli liečení inhibítormi ACE, sa pozorovalo zvýšenie močoviny v krvi a sérového kreatinínu, zvyčajne reverzibilné po prerušení liečby. Je to zvlášť pravdepodobné u pacientov

s renálnou insuficienciou. Zvýšené riziko závažnej hypotenzie a renálnej insuficiencie existuje tiež

v prípade prítomnej renovaskulárnej hypertenzie. U niektorých pacientov s hypertenziou bez zjavného už existujúceho renálneho vaskulárneho ochorenia sa objavilo zvyčajne mierne a prechodné zvýšenie močoviny v krvi a sérového kreatinínu, predovšetkým keď sa perindopril podával súčasne

s diuretikom. S vyššou pravdepodobnosťou sa vyskytuje u pacientov s už existujúcou poruchou funkcie obličiek.

Zlyhanie funkcie pečene

Užívanie inhibítorov ACE bolo zriedkavo spojené so vznikom syndrómu, ktorý začína cholestatickou žltačkou a pokračuje do fulminantnej nekrózy a (niekedy) úmrtiu. Mechanizmus vzniku tohto syndrómu nie je známy. Pacienti užívajúci inhibítory ACE, u ktorých sa rozvinie žltačka, alebo

u ktorých dôjde k výraznému zvýšeniu hepatálnych enzýmov, musia ukončiť užívanie inhibítora ACE

a musia zostať pod náležitým lekárskym dohľadom (pozri časť 4.8).

Rasa

Inhibítory ACE spôsobujú vyšší výskyt angioedému u pacientov čiernej rasy, ako u pacientov iných rás. Podobne ako iné inhibítory ACE, aj perindopril môže byť menej účinný v znižovaní tlaku krvi u pacientov čiernej rasy v porovnaní s inými rasami, možno z dôvodu vyššej prevalencie stavov

s nízkou hladinou renínu v hypertenznej černošskej populácii.

Kašeľ

Pri používaní inhibítorov ACE bol zaznamenaný kašeľ. Kašeľ je zvyčajne neproduktívny, pretrvávajúci a ustúpi po ukončení liečby. Kašeľ vyvolaný inhibítorom ACE má byť považovaný za súčasť diferenciálnej diagnostiky kašľa.

Operácia/anestézia

U pacientov, ktorí sa podrobujú závažnému chirurgickému zákroku, alebo počas anestézie látkami vyvolávajúcimi hypotenziu, môže amlodipín / perindopril blokovať sekundárnu tvorbu angiotenzínu II

po kompenzačnom uvoľnení renínu. Liečba sa má vysadiť jeden deň pred chirurgickým zákrokom. Ak sa vyskytne hypotenzia, ktorá je považovaná za dôsledok tohto mechanizmu, je možné ju korigovať zvýšením cirkulujúceho objemu.

Hyperkaliémia

Zvýšenie hladín draslíka v sére bolo pozorované u niektorých pacientov liečených inhibítormi ACE, vrátane perindoprilu, ACE inhibítory môžu spôsobiť hyperkaliémiu, pretože inhibujú uvoľňovanie aldosterónu. Účinok zvyčajne nie je významný u pacientov s normálnou funkciou obličiek. Medzi rizikové faktory výskytu hyperkaliémie patria obličková insuficiencia, zhoršenie funkcie obličiek, vek (> 70 rokov), diabetes mellitus, pridružené udalosti, obzvlášť dehydratácia, akútna srdcová dekompenzácia, metabolická acidóza a súbežné užívanie draslík šetriacich diuretík (napr. spironolaktón, eplerenón, triamterén, amilorid), doplnkov draslíka alebo soľných náhrad s obsahom draslíka; alebo pacienti užívajúci iné lieky spôsobujúce zvýšenie hladín draslíka v sére (napr. heparín, kotrimoxazol, známy tiež ako trimetoprim/sulfametoxazol) a najmä antagonisty aldosterónu alebo blokátory angiotenzínových receptorov. Použitie doplnkov draslíka, draslík šetriacich diuretík alebo soľných náhrad s obsahom draslíka môže hlavne u pacientov s poruchou funkcie obličiek viesť k významnému nárastu draslíka v sére. Hyperkaliémia môže spôsobiť závažné, niekedy fatálne arytmie. Draslík šetriace diuretiká a blokátory angiotenzínových receptorov sa majú používať opatrne u pacientov užívajúcich ACE inhibítory a majú sa monitorovať sérové hladiny draslíka a funkcia obličiek. Ak sa súbežné použitie perindoprilu a hociktorej z vyššie uvedených látok považuje za potrebné, majú sa užívať s opatrnosťou a častým sledovaním hladiny draslíka v sére (pozri časť 4.5).

Diabetickí pacienti

U pacientov s diabetom mellitus liečených perorálnymi antidiabetikami alebo inzulínom sa má počas prvého mesiaca liečby inhibítorom ACE starostlivo monitorovať glykémia (pozri časť 4.5).

Súvisiace s amlodipínom

Opatrenia pri používaní

Bezpečnosť a účinnosť amlodipínu pri hypertenznej kríze neboli stanovené.

Zlyhávanie srdcaPacienti so zlyhávaním srdca majú byť liečení opatrne.

V dlhodobom placebom kontrolovanom skúšaní u pacientov so závažným zlyhávaním srdca (štádium NYHA III a IV) bolo hlásenie výskytu pľúcneho edému vyššie v skupine liečenej amlodipínom ako

v skupine pacientov, ktorí dostávali placebo (pozri časť 5.1). Blokátory vápnikových kanálov vrátane amlodipínu sa majú používať opatrne u pacientov s kongestívnym zlyhávaním srdca, pretože môžu zvýšiť riziko budúcich kardiovaskulárnych príhod a mortality.

Porucha funkcie pečene

U pacientov s poruchou funkcie pečene je polčas amlodipínu predĺžený a hodnoty AUC sú vyššie; odporúčania týkajúce sa dávkovania neboli stanovené. Amlodipín sa má preto začať podávať na dolnej hranici dávkovacieho rozmedzia a je potrebná opatrnosť na začiatku liečby ako aj pri zvyšovaní dávky. U pacientov s ťažkou poruchou funkcie pečene môže byť potrebná pomalá titrácia dávky a dôsledné monitorovanie.

Starší pacienti

U starších pacientov sa má pri zvyšovaní dávky postupovať opatrne (pozri časti 4.2 a 5.2).

Porucha funkcie obličiek

Títo pacienti môžu amlodipín užívať v bežných dávkach. Zmeny v plazmatických koncentráciách amlodipínu nekorelujú so stupňom poruchy funkcie obličiek. Amlodipín nie je dialyzovateľný.

Súvisiace s kombináciou amlodipín/perindopril

Všetky upozornenia súvisiace s jednotlivými liečivami, ako sú uvedené vyššie, sa týkajú aj fixnej kombinácie amlodipínu a perindoprilu.

Opatrenia pri používaní

Interakcie

Súbežné použitie fixnej kombinácie amlodipínu a perindoprilu s lítiom, draslík šetriacimi diuretikami

alebo doplnkami draslíka alebo dantrolénom sa neodporúča (pozri časť 4.5).

Pomocná látka

Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v tablete, t. j. v podstate zanedbateľné množstvo sodíka.

Súvisiace s perindoprilom

Údaje z klinických skúšaní preukázali, že duálna inhibícia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) prostredníctvom kombinovaného použitia inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu je spojená s vyššou frekvenciou nežiaducich príhod, ako sú hypotenzia, hyperkaliémia a znížená funkcia obličiek (vrátane akútneho zlyhania obličiek)

v porovnaní s použitím jedného liečiva pôsobiaceho na RAAS (pozri časti 4.3, 4.4 a 5.1).

Lieky zvyšujúce riziko angioedému:

Súbežné užívanie ACE inhibítorov so sakubitrilom/valsartanom je kontraindikované, pretože sa zvyšuje riziko angioedému (pozri časti 4.3 a 4.4). Liečba sakubitrilom/valsartanom sa nesmie začať skôr ako 36 hodín po užití poslednej dávky perindoprilu. Liečba perindoprilom sa nesmie začať skôr ako 36 hodín po poslednej dávke sakubitrilu/valsartanu (pozri časti 4.3 a 4.4).

Súbežné používanie ACE inhibítorov s racekadotrilom, mTOR inhibítormi (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptínmi (napr. linagliptín, saxagliptín, sitagliptín, vildagliptín) môže viesť k zvýšenému riziku angioedému (pozri časť 4.4).

Lieky indukujúce hyperkaliémiu

Hoci sérový draslík zvyčajne zostáva v normálnych hladinách, u niektorých pacientov liečených perindoprilom sa môže vyskytnúť hyperkaliémia. Niektoré lieky alebo terapeutické skupiny môžu zvýšiť výskyt hyperkaliémie: aliskiren, draselné soli, draslík šetriace diuretiká (napr. spironolaktón, triamterén alebo amilorid), inhibítory ACE, antagonisty receptorov angiotenzínu-II, NSAID, heparíny, imunosupresíva ako cyklosporín alebo takrolimus, trimetoprim a kotrimoxazol (trimetoprim / sulfametoxazol), pretože je známe, že trimetoprim pôsobí ako draslík šetriace diuretikum ako amilorid. Kombinácia týchto liekov zvyšuje riziko hyperkaliémie. Kombinácia perindoprilu s vyššie uvedenými liekmi sa preto neodporúča. Ak je indikované súbežné použitie, majú sa užívať opatrne a s častým monitorovaním draslíka v sére.

Kontraindikované súbežné použitie (pozri časť 4.3)

Aliskiren

U diabetických pacientov alebo pacientov s poruchou funkcie obličiek sa zvyšuje riziko

hyperkaliémie, zhoršenia funkcie obličiek a kardiovaskulárnej morbidity a mortality.

Extrakorporálne terapie:

Extrakorporálne terapie vedúce ku kontaktu krvi s negatívne nabitými povrchmi, ako dialýza alebo hemofiltrácia s určitými vysoko-priepustnými membránami (napr. polyakrylonitrilové membrány) a aferéza lipoproteínov s nízkou hustotou so síranom dextránu v dôsledku zvýšeného rizika závažných anafylaktoidných reakcií (pozri časť 4.3). Pokiaľ je táto liečba potrebná, má sa zvážiť použitie iného typu dialyzačnej membrány alebo inej triedy antihypertenzív.

Súbežné použitie, ktoré sa neodporúča (pozri časť 4.4)

Aliskiren

U pacientov iných ako diabetických a pacientov s poruchou funkcie obličiek sa zvyšuje riziko hyperkaliémie, zhoršenia funkcie obličiek a kardiovaskulárnej morbidity a mortality.

Súbežná liečba inhibítorom ACE a blokátorom receptoru angiotenzínu:

V literatúre bolo zaznamenané, že u pacientov so stanovenou aterosklerotickou chorobou, srdcovým zlyhávaním alebo s diabetom s konečným orgánovým poškodením, je súbežná liečba inhibítorom ACE a blokátorom receptoru angiotenzínu spojená s častejším výskytom hypotenzie, synkopy, hyperkaliémie a zhoršenia renálnej funkcie (vrátane akútneho zlyhania obličiek) v porovnaní s použitím liečiva systému renín–angiotenzín-aldosterón samostatne. Duálna inhibícia (napr. kombináciou inhibítora ACE a blokátora receptora angiotenzínu II) sa má obmedziť na individuálne definované prípady s podrobným monitorovaním renálnej funkcie, hladín draslíka a krvného tlaku.

Estramustín

Riziko zvýšenia nežiaducich účinkov ako angioneurotický edém (angioedém).

Draslík šetriace diuretiká (napr. triamterén, amilorid ...), soli draslíka

Hyperkaliémia (potenciálne smrteľná), najmä v spojení s poruchou funkcie obličiek (aditívne hyperkaliemické účinky).

Kombinácia perindoprilu s vyššie uvedenými liekmi sa neodporúča (pozri časť 4.4). Ak je ich súbežné použitie napriek tomu indikované, majú byť používané s opatrnosťou a pri častom monitorovaní hladín draslíka v sére. Použitie spironolaktónu v prípade srdcového zlyhávania, pozri nižšie.

Lítium

Počas súbežného podávania lítia s inhibítormi ACE boli hlásené reverzibilné zvýšenia sérových koncentrácií lítia a jeho toxicity (závažná neurotoxicita). Kombinácia perindoprilu s lítiom sa neodporúča. Ak sa potvrdí, že je táto kombinácia nutná, majú sa starostlivo monitorovať hladiny lítia v sére (pozri časť 4.4).

Súbežné použitie, ktoré vyžaduje osobitnú pozornosť

Antidiabetiká (inzulín, perorálne hypoglykemizujúce sulfónamidylieky)

Epidemiologické štúdie naznačili, že súbežné používanie inhibítorov ACE a antidiabetických liekov (inzulíny, perorálne hypoglykemiká) môže spôsobiť zvýšenie účinku znižujúceho hladinu glukózy v krvi s rizikom hypoglykémie. Tento fenomén sa častejšie vyskytuje počas prvých týždňov kombinovanej liečby a u pacientov s poruchou funkcie obličiek.

Diuretiká nešetriace draslík

Pacienti užívajúci diuretiká a najmä tí s depléciou objemu a/alebo soli, môžu zaznamenať nadmerné zníženie krvného tlaku po začatí liečby inhibítorom ACE. Výskyt hypotenzného účinku možno znížiť prerušením diuretickej liečby, zvýšením objemu alebo príjmu soli pred začatím liečby s nízkymi a progresívnymi dávkami perindoprilu.

V prípade arteriálnej hypertenzie, keď predchádzajúca diuretická liečba mohla spôsobiť depléciu soli/objemu, sa musí diuretická liečba ukončiť pred začatím liečby inhibítorom ACE, v tomto prípade diuretikum nešetriace draslík môže byť potom znovu zavedené, alebo sa musí inhibítor ACE začať podávať v nízkej dávke a postupne zvyšovať.

V prípade diuretickej liečby kongestívneho srdcového zlyhávania sa má inhibítor ACE začať na veľmi nízkej dávke, prípadne po znížení dávky súvisiaceho diuretika nešetriaceho draslík.

Vo všetkých prípadoch sa musí počas prvých týždňov liečby inhibítorom ACE monitorovať renálna

funkcia (hladiny kreatinínu).

Draslík šetriace diuretiká (eplerenón, spironolaktón)

S eplerenónom alebo spironolaktónom v dávkach medzi 12,5 mg až 50 mg na deň a s nízkymi

dávkami inhibítorov ACE:

Pri liečbe srdcového zlyhávania triedy II-IV (NYHA) s ejekčnou frakciou < 40 % a predchádzajúcou liečbou inhibítormi ACE a slučkovými diuretikami je riziko hyperkaliémie, potenciálne smrteľnej, najmä v prípade nedodržania preskripčných odporúčaní týkajúcich sa tejto kombinácie.

Pred začatím podávania kombinácie, skontrolujte absenciu hyperkaliémie a poruchy funkcie obličiek.

Odporúča sa podrobné sledovanie kaliémie a kreatininémie na začiatku raz týždenne počas prvého mesiaca liečby a následne mesačne.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) vrátane kyseliny acetylsalicylovej v dávke ≥ 3 g/deň: Ak sa inhibítory ACE podávajú súbežne s nesteroidnými protizápalovými liekmi (t. j. kyselinou acetylsalicylovou v protizápalových režimoch dávkovania, inhibítormi COX-2 a neselektívnymi NSAID), môže dôjsť k oslabeniu antihypertenzného účinku. Súbežné podávanie inhibítorov ACE a NSAID môže viesť k zvýšenému riziku zhoršenia renálnych funkcií vrátane možného akútneho zlyhania obličiek a k zvýšeniu hladiny draslíka v sére, predovšetkým u pacientov s už predtým

existujúcou zníženou funkciou obličiek. Táto kombinácia sa má podávať opatrne, a to najmä u starších pacientov. Pacienti majú byť primerane hydratovaní a je potrebné zvážiť monitorovanie renálnych funkcií po začatí súbežnej liečby a neskôr v pravidelných intervaloch.

Súbežné použitie, ktoré vyžaduje určitú pozornosť:

Sympatomimetiká

Sympatomimetiká môžu znižovať antihypertenzné účinky inhibítorov ACE.

Zlato

Zriedka boli hlásené nitritoidné reakcie (symptómy zahŕňajú sčervenenie tváre, nauzeu, vracanie a hypotenziu) u pacientov liečených injekčným podávaním zlata (aurotiomalátu sodného) a súbežne inhibítorom ACE vrátane perindoprilu.

Súvisiace s amlodipínom

Súbežné použitie, ktoré sa neodporúča

Dantrolén (infúzia)

U zvierat sa pozorovali letálna fibrilácia komôr a kardiovaskulárny kolaps v súvislosti s hyperkaliémiou po podaní verapamilu a intravenózneho dantrolénu. Vzhľadom na riziko hyperkaliémie sa odporúča, aby sa pacienti náchylní na malígnu hypertermiu a pri regulovaní malígnej hypertermie vyhýbali súčasnému podávaniu blokátorov kalciových kanálov, ako je amlodipín.

Súbežné použitie, ktoré vyžaduje osobitnú pozornosť

Induktory CYP3A4

Pri súbežnom podávaní známych induktorov CYP3A4 sa môže meniť plazmatická koncentrácia amlodipínu. Preto sa má v prípade súbežného podávania najmä so silnými induktormi CYP3A4 (napr. rifampicínom, Hypericum perforatum – ľubovníkom bodkovaným) monitorovať krvný tlak a zvážiť regulácia dávkovania počas takejto súbežnej liečby aj po nej.

Inhibítory CYP3A4

Súbežné užívanie amlodipínu so silnými alebo stredne silnými CYP3A4 inhibítormi (inhibítory proteáz, azolové antimykotiká, makrolidy ako erytromycín alebo klaritromycín, verapamil alebo diltiazem) môže viesť k výraznému zvýšeniu expozície amlodipínu. Klinický význam týchto zmien vo farmakokinetike (PK) môže byť viac výrazný u starších pacientov. Preto sa môže vyžadovať klinické monitorovanie a úprava dávky.

U pacientov užívajúcich klaritromycín s amlodipínom existuje zvýšené riziko hypotenzie. Ak sa amlodipín podáva súbežne s klaritromycínom, odporúča sa dôkladné sledovanie pacientov.

Súbežné použitie, ktoré vyžaduje určitú pozornosť:

Účinok amlodipínu znižovať krvný tlak zosilňuje účinky znižovať krvný tlak ostatných liekov

s antihypertenznými vlastnosťami.

Takrolimus

Pri súbežnom podávaní s amlodipínom existuje riziko zvýšených hladín takrolimu v krvi. Aby sa zabránilo toxicite takrolimu, podávanie amlodipínu u pacientov liečených takrolimom vyžaduje monitorovanie hladín takrolimu v krvi a úpravu dávky takrolimu, ak je to vhodné.

Mechanistický cieľ rapamycínových (mTOR) inhibítorov

Inhibítory mTOR ako sirolimus, temsirolimus a everolimus sú substráty CYP3A4. Amlodipín je slabý inhibítor CYP3A4. Pri súbežnom používaní inhibítorov mTOR môže amlodipín zvýšiť expozíciu inhibítorom mTOR.

Cyklosporín

Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie s cyklosporínom a amlodipínom u zdravých dobrovoľníkov alebo iných populácií s výnimkou pacientov po transplantácii obličiek, kde boli pozorované premenlivé zvýšenia minimálnej koncentrácie (priemer 0 % - 40 %) cyklosporínu. U pacientov po transplantácii obličiek, ktorí užívajú amlodipín, je potrebné zvážiť monitorovanie hladín cyklosporínu a ak je o nevyhnutné, dávka cyklosporínu sa má znížiť.

Simvastatín

Súbežné podávanie viacnásobných dávok 10 mg amlodipínu s 80 mg simvastatínu viedlo k 77% nárastu expozície simvastatínu v porovnaní so samotne podávaným simvastatínom. U pacientov užívajúcich amlodipín obmedzte dávku simvastatínu na 20 mg denne.

Iné kombinácie

V klinických interakčných skúšaniach nemal amlodipín vplyv na farmakokinetiku atorvastatínu, digoxínu, warfarínu.

Podávanie amlodipínu s grapefruitom alebo grapefruitovou šťavou sa neodporúča, pretože u niektorých pacientov môže dôjsť k zvýšeniu biologickej dostupnosti amlodipínu s následným zosilnením jeho účinkov na zníženie tlaku krvi.

Súvisiace s kombináciou amlodipín/perindopril

Súbežné použitie, ktoré vyžaduje osobitnú pozornosť

Baklofén

Zvýšený antihypertenzný účinok. Sledujte krvný tlak a v prípade potreby upravte dávku antihypertenzív

.

Súbežné použitie, ktoré vyžaduje určitú pozornosť

Antihypertenzíva (napríklad betablokátory) a vazodilatanciá

Súbežné používanie týchto liečiv môže viesť k zvýšeniu hypotenzných účinkov perindoprilu

a amlodipínu. Súbežné používanie s nitroglycerínom a inými nitrátmi alebo vazodilatanciami môže viesť k ďalšiemu zníženiu krvného tlaku, a preto sa má dôsledne zvážiť.

Kortikosteroidy, tetrakozaktid

Zníženie antihypertenzného účinku (zadržiavanie soli alebo vody spôsobené kortikosteroidmi).

Alfablokátory (prazosín, alfuzosín, doxazosín, tamsulosín, terazosín)

Zvýšenie antihypertenzného účinku a zvýšené riziko ortostatickej hypotenzie.

Amifostín

Môže zosilniť antihypertenzný účinok amlodipínu.

Tricyklické antidepresíva/antipsychotiká/anestetiká

Zvýšený antihypertenzný účinok a zvýšené riziko ortostatickej hypotenzie.

Vzhľadom na účinky jednotlivých komponentov v tomto kombinovanom lieku na graviditu a laktáciu

Fixná kombinácia amlodipínu a perindoprilu sa neodporúča počas prvého trimestra gravidity.

Amlodipín/perindopril je kontraindikovaný počas druhého a tretieho trimestra gravidity.

Kombinácia amlodipínu a perindoprilu sa neodporúča počas laktácie. Je potrebné rozhodnúť, či sa má prerušiť dojčenie alebo liečba amlodipínom/perindoprilom, pričom je potrebné vziať do úvahy dôležitosť tejto liečby pre matku.

Gravidita

Súvisiace s perindoprilom

Neexistujú presvedčivé epidemiologické údaje ohľadne rizika teratogenity po expozícii inhibítorom ACE počas prvého trimestra gravidity; malé zvýšenie rizika však nemožno vylúčiť. Ak sa pokračovanie v terapii inhibítormi ACE nepovažuje za nevyhnutné, pacientky plánujúce tehotenstvo majú prejsť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má lepšie stanovený bezpečnostný profil na použitie počas tehotenstva.

Ak sa potvrdí tehotenstvo, terapia inhibítormi ACE sa má okamžite prerušiť a prípadne začať alternatívna liečba.

O expozícii liečbe inhibítorom ACE počas druhého a tretieho trimestra je známe, že môže vyvolať humánnu fetotoxicitu (znížené renálne funkcie, oligohydramnión, spomalenie osifikácie lebky) a neonatálnu toxicitu (renálne zlyhanie, hypotenziu, hyperkaliémiu) (pozri časť 5.3).

Ak sa expozícia inhibítoru ACE vyskytovala od druhého trimestra gravidity, odporúča sa ultrazvuková

kontrola renálnych funkcií a lebky.

Deti, ktorých matky užívali inhibítory ACE, sa majú dôsledne sledovať na možnosť hypotenzie (pozri

časti 4.3 a 4.4).

Súvisiace s amlodipínom

Bezpečnosť amlodipínu počas gravidity u ľudí nebola stanovená.

V štúdiách na zvieratách bola zaznamenaná reprodukčná toxicita pri vysokých dávkach (pozri časť

5.3).

Použitie v tehotenstve sa odporúča len vtedy, ak nie je iná bezpečnejšia alternatíva a ak ochorenie

samo o sebe predstavuje väčšie riziko pre matku a plod.

Dojčenie

Súvisiace s perindoprilom

Keďže nie sú k dispozícii žiadne informácie o použití perindoprilu počas dojčenia, perindopril sa neodporúča a dáva sa prednosť alternatívnej liečbe s lepšie stanoveným profilom bezpečnosti počas dojčenia, a to najmä pri dojčení novorodenca alebo predčasne narodeného dieťaťa.

Súvisiace s amlodipínom

Amlodipín sa vylučuje do ľudského materského mlieka. Podiel dávky podanej matke, ktorý dostane dieťa, sa odhadol s interkvartilovým rozsahom 3 až 7 % s maximom 15 %. Účinok amlodipínu na deti nie je známy.

Rozhodnutie, či pokračovať v dojčení/prerušiť dojčenie alebo pokračovať v liečbe/prerušiť liečbu amlodipínom sa má urobiť po zvážení prínosu dojčenia pre dieťa a prínosu liečby amlodipínom pre matku.

Fertilita

Súvisiace s perindoprilom

Nepozoroval sa žiadny účinok na reprodukčnú schopnosť alebo fertilitu.

Súvisiace s amlodipínom

U niektorých pacientov liečených blokátormi vápnikových kanálov boli hlásené reverzibilné biochemické zmeny v hlavičkách spermií. Klinické údaje týkajúce sa potenciálneho účinku amlodipínu na fertilitu sú nedostatočné. V jednej štúdii na potkanoch boli zistené nežiaduce účinky na fertilitu samcov (pozri časť 5.3).

Nevykonali sa žiadne skúšania o účinkoch kombinácie amlodipínu/perindoprilu na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Amlodipín môže mať malý alebo mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Ak pacienti pociťujú závraty, bolesť hlavy, vyčerpanosť, únavu alebo nauzeu, môže byť schopnosť reagovať znížená. Odporúča sa opatrnosť, najmä na začiatku liečby.

a) Súhrn bezpečnostného profilu

Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie perindoprilu a amlodipínu, podaných samostatne, sú: edém, somnolencia, závrat, bolesť hlavy (najmä na začiatku liečby), dysgeúzia, parestézia, porucha zraku (vrátane diplopie), tinnitus, vertigo, palpitácie, návaly horúčavy, hypotenzia (a účinky súvisiace s hypotenziou), dyspnoe, kašeľ, abdominálna bolesť, nauzea, vracanie, dyspepsia, porucha činnosti čriev, hnačka, zápcha, pruritus, vyrážka, exantém, opuch kĺbov (opuch členkov), svalové kŕče, únava, asténia.

b). Tabuľkový zoznam nežiaducich reakcií

Počas klinických skúšaní s perindoprilom alebo amlodipínom a/alebo po uvedení liekov na trh boli pozorované tieto nežiaduce účinky, ktoré sú uvedené na základe klasifikácie databázy MedDRA podľa tried orgánových systémov a nasledujúcej frekvencie výskytu:

Veľmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100); zriedkavé

(≥ 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000); neznáme (z dostupných údajov).

* Frekvencia vypočítaná z klinických skúšaní nežiaducich udalostí zistených zo spontánnych hlásení.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Nie sú dostupné žiadne informácie o predávkovaní amlodipínom/perindoprilom u ľudí.

S amlodipínom sú len obmedzené skúsenosti s úmyselným predávkovaním u ľudí.

Príznaky: dostupné údaje pre amlodipín naznačujú, že ťažké predávkovanie môže spôsobiť nadmernú periférnu vazodilatáciu a možnú reflexnú tachykardiu. Bola hlásená výrazná a pravdepodobne dlhodobá systémová hypotenzia vrátane/až do šoku s fatálnym koncom.

Nekardiogénny pľúcny edém bol zriedkavo hlásený ako dôsledok predávkovania amlodipínom, ktorý sa môže prejaviť oneskoreným nástupom (24-48 hodín po užití) a vyžaduje podpornú ventiláciu.

Včasné resuscitačné opatrenia na udržanie perfúzie a srdcového výdaja (vrátane objemového preťaženia tekutinami) môžu byť spúšťacími faktormi.

Liečba: Klinicky významná hypotenzia v dôsledku predávkovania amlodipínom si vyžaduje aktívnu kardiovaskulárnu podporu vrátane častého monitorovania srdcovej a dýchacej činnosti, zdvihnutie končatín a sledovanie objemu cirkulujúcich tekutín a objemu moču.

Pri obnovení cievneho tonusu a krvného tlaku môže byť užitočné podanie vazokonstriktora za predpokladu, že jeho použitie nie je kontraindikované. Na zvrátenie účinkov blokády kalciového kanála je vhodné intravenózne podanie glukonátu vápenatého.

V niektorých prípadoch môže byť vhodný výplach žalúdka. U zdravých dobrovoľníkov sa dokázalo,

že užitie aktívneho uhlia do 2 hodín po podaní 10 mg amlodipínu zníži rýchlosť absorpcie amlodipínu. Keďže amlodipín sa silno viaže na bielkoviny, dialýza by pravdepodobne nebola bola účinná.

Pre perindopril sú k dispozícii obmedzené údaje o predávkovaní u ľudí. Symptómy súvisiace s predávkovaním inhibítormi ACE môžu zahŕňať hypotenziu, obehový šok, poruchy elektrolytov, renálne zlyhanie, hyperventiláciu, tachykardiu, palpitácie, bradykardiu, závraty, úzkosť a kašeľ.

Odporúčaná liečba predávkovania je intravenózna infúzia fyziologického roztoku. Ak nastane hypotenzia, pacienta má byť uložený do protišokovej polohy. Ak je k dispozícii, môže sa tiež zvážiť liečba infúziou angiotenzínu II a/alebo intravenózne podanie katecholamínov. Perindopril možno odstrániť zo systémového obehu pomocou hemodialýzy (pozri časť 4.4). Kardiostimulačná liečba je indikovaná v prípade bradykardie rezistentnej na liečbu. Nepretržite musia byť monitorované životne dôležité funkcie, sérové elektrolyty a koncentrácie kreatinínu.