Mannitol Fresenius Kabi 20 % Infúzny roztok

Infúzny roztok Mannitol Fresenius Kabi 20 % je určený na použitie ako osmotické diuretikum v nasledujúcich situáciách:

• podpora diurézy pri prevencii a/alebo liečbe oligurickej fázy akútneho zlyhávania obličiek skôr, než dôjde k nezvratnému zlyhaniu obličiek,

• zníženie intrakraniálneho tlaku a liečba cerebrálneho edému pri neporušenej hematoencefalickej bariére,

• zníženie zvýšeného intraokulárneho tlaku, keď ho nemožno znížiť iným spôsobom,

• podpora vylučovania renálne vylučovaných toxických látok pri otrave.

Dávkovanie

Dávkovanie závisí od veku, telesnej hmotnosti, klinického a biologického stavu pacienta a od sprievodnej terapie.

Dospelí a dospievajúci

• Podpora diurézy pri prevencii a/alebo liečbe oligurickej fázy akútneho zlyhávania obličiek skôr, než dôjde k nezvratnému zlyhaniu obličiek:

  Pacienti s výraznou oligúriou alebo podozrením na nedostatočnú funkciu obličiek majú dostať najprv skúšobnú dávku – približne 1 ml/kg telesnej hmotnosti (200 mg manitolu/kg telesnej hmotnosti) počas 3 – 5 minút. Odpoveď na skúšobnú dávku sa považuje za adekvátnu, keď pacient počas 2 – 3 hodín

  vylučuje moč rýchlosťou aspoň 30 – 50 ml/h. Ak sa nedosiahne adekvátna odpoveď, možno podať

  ďalšiu skúšobnú dávku. Ak sa nedosiahne adekvátna odpoveď ani pri druhom pokuse, liečba manitolom sa musí prerušiť a musí sa znovu posúdiť pacientov stav, pretože môže byť prítomné zlyhávanie obličiek (pozri časť 4.3 a 4.4).

  Zvyčajná dávka je 250 – 1 000 ml/deň (50 – 200 g manitolu/deň), s dávkovým limitom 250 ml (50 g manitolu) pri jednom podaní. Vo väčšine prípadov sa adekvátna odpoveď dosiahne pri dávkovaní 250 – 500 ml/deň (50 – 100 g manitolu/deň).

  Normálna rýchlosť podávania infúzie je 30 – 50 ml/h.

  Len v naliehavých situáciách môže byť maximálna rýchlosť podávania infúzie až 70 ml/h počas

  5 minút (pozri tiež skúšobnú dávku). Po 5 minútach sa má rýchlosť podávania infúzie znovu upraviť na normálnu, t. j. 30 – 50 ml/h (pozri časť 4.4).

• Zníženie intrakraniálneho tlaku a liečba cerebrálneho edému pri neporušenej

  hematoencefalickej bariére, zníženie zvýšeného intraokulárneho tlaku, keď ho nemožno znížiť iným spôsobom:

  Zvyčajná dávka je 7,5 – 10 ml/kg telesnej hmotnosti podávaná infúziou v priebehu 30 – 60 minút. Keď sa roztok používa pred operáciou, dávka sa musí podať 1 – 1,5 h pred operáciou, aby sa dosiahol maximálny účinok.

• Podpora vylučovania renálne vylučovaných toxických látok pri otrave:

Na vyvolanie zosilnenej diurézy pri podpornej liečbe závažných drogových intoxikácií sa má dávka manitolu upraviť tak, aby sa vylučovanie moču udržalo prinajmenšom na hodnote 100 ml/h a aby sa udržala pozitívna rovnováha tekutín 1 – 2 l. Možno podať prvú zvýšenú dávku približne 125 ml.

Pediatrická populácia

Pri renálnej insuficiencii má byť skúšobná dávka u dojčiat a detí 1 ml/kg telesnej hmotnosti (200 mg manitolu/kg telesnej hmotnosti) počas 3 – 5 minút. Liečebná dávka je 2,5 – 7,5 ml/kg telesnej hmotnosti. Táto dávka sa v prípade potreby môže zopakovať jedenkrát alebo dvakrát, s odstupom

4 – 8 hodín. Pri cerebrálnych alebo očných edémoch možno túto dávku podávať počas 30 – 60 minút ako u dospelých.

Pri periférnom edéme a ascite je dávka manitolu u detí 5 – 10 ml/kg telesnej hmotnosti (1 – 2 g/kg telesnej hmotnosti) podávaná infúziou počas 2 – 6 hodín.

Starší pacienti

Tak ako u dospelých, dávka závisí od telesnej hmotnosti, klinického a biologického stavu pacienta

a sprievodnej terapie. Zvyčajná dávka je rovnaká ako u dospelých, t. j. 250 – 1 000 ml/deň (50 – 200 g manitolu/deň) s dávkovým limitom 250 ml (50 g manitolu) pri jednom podaní. Keďže sa u niektorých pacientov môže objaviť začínajúca renálna insuficiencia, pred stanovením dávky sa musí starostlivo preskúmať pacientov stav.

Spôsob podávania

Tento liek sa podáva intravenózne pomocou sterilného a nepyrogénneho zariadenia. Set na podávanie má obsahovať aj filter. Tento hypertonický roztok sa má podávať do veľkej periférnej alebo

prednostne do centrálnej žily.

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• Existujúca hyperosmolarita plazmy.

• Závažná dehydratácia.

• Rozvinutá anúria.

• Závažné zlyhávanie srdca.

• Závažné prekrvenie pľúc alebo pľúcny edém.

• Aktívne intrakraniálne krvácanie s výnimkou kraniotómie.

• Porucha hematoencefalickej bariéry.

• Zlyhanie odpovede na skúšobnú dávku (pozri časť 4.2).

• Progresívna porucha funkcie obličiek alebo dysfunkcia po začatí liečby manitolom, vrátane zvýšenia oligúrie a azotémie (pozri časť 4.4).

Hypersenzitivita

Pri použití manitolu boli hlásené anafylaktické/anafylaktoidné reakcie, vrátane anafylaxie rovnako ako ostatné hypersenzitívne/infúzne reakcie. Bol hlásený smrteľný následok (pozri časť 4.8).

Infúzia sa musí okamžite zastaviť, pokiaľ sa rozvinú prejavy alebo symptómy podozrenia

na rozvinutie hypersenzitívnej reakcie. Podľa klinickej indikácie sa musia začať patričné terapeutické opatrenia.

Manitol sa vyskytuje v prírode (napr. v niektorom ovocí a zelenine) a v širokom rozsahu sa používa ako pomocná látka v liekoch a kozmetike, preto môžu byť niektorí pacienti precitlivení bez toho, že by boli manitolom intravenózne liečení.

Toxicita pre centrálny nervový systém (CNS)

Toxicita pre CNS sa manifestuje napr. zmätenosťou, letargiou a u pacientov liečených manitolom bola hlásená kóma, zvlášť pokiaľ je prítomná zhoršená porucha funkcie obličiek. Boli hlásené smrteľné následky.

Toxicita pre CNS môže byť dôsledkom:

• vysokých sérových koncentrácií manitolu,

• hyperosmolarity séra, čo má za následok intracelulárnu dehydratáciu v CNS,

• hyponatriémie alebo inej poruchy elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy sekundárnej k podaniu manitolu.

Pri vysokých koncentráciách môže manitol prechádzať cez hematoencefalickú bariéru a zasiahnuť do schopnosti mozgu udržiavať pH mozgovomiechového moku, zvlášť ak je prítomná acidóza.

U pacientov, ktorí už majú narušenú hematoencefalickú bariéru, sa musí individuálne zvážiť riziko zväčšujúceho sa opuchu mozgu (celkového alebo lokálneho) spojené s opakovaným alebo

pokračujúcim podávaním manitolu oproti očakávanému prínosu.

Niekoľko hodín po podaní manitolu sa môže objaviť skokové zvýšenie intrakraniálneho tlaku. Zvýšené riziko je u pacientov s narušenou hematoencefalickou bariérou.

Riziko renálnych komplikácií

U pacientov, ktorí už majú poruchu funkcie obličiek, diabetes, cievnu mozgovú príhodu s vyšším skóre podľa stupnice závažnosti mozgovej príhody (National Institute of Health Stroke Scale) alebo súbežne užívajú diuretiká, je po podaní manitolu zvýšené riziko zlyhávania obličiek.

Podanie manitolu vyššou rýchlosťou viedlo k častejším a závažnejším poruchám funkcie obličiek. Pacientom s poruchou funkcie obličiek sa musí manitol podávať opatrne. Najprv sa má použiť skúšobná dávka a v liečbe manitolom sa má pokračovať iba vtedy, ak sa dosiahne adekvátny prietok moču (pozri časť 4.2).

U pacientov, ktorí už majú ochorenie obličiek alebo dostávajú potenciálne nefrotoxické lieky, je po podaní manitolu zvýšené riziko zlyhávania obličiek.

Musia sa pozorne monitorovať rozdiely v osmolarite séra spolu s funkciou obličiek, a ak sa objavia známky zhoršujúcej sa funkcie obličiek, majú sa prijať príslušné opatrenia.

Reverzibilné, akútne oligoanurické zlyhávanie obličiek sa pri liečbe pacientov s normálnou funkciou obličiek objavilo pri podávaní intravenóznych dávok manitolu vyšších ako 200 g/deň. Aj keď je

osmotická nefróza spojená s podávaním manitolu v zásade reverzibilná, je všeobecne známe, že môže prejsť do chronickej nefrózy alebo do konca až do terminálneho štádia zlyhávania obličiek.

U pacientov so šokom a poruchou funkcie obličiek sa manitol nesmie podávať dovtedy, kým nebude nahradený objem (tekutín; krvi) a elektrolyty.

Ak počas infúzie manitolu dôjde k akémukoľvek zníženiu výdaja moču, musí sa dôkladne

skontrolovať klinický stav pacienta vzhľadom na rozvoj poruchy funkcie obličiek a pokiaľ je to nutné, infúzia manitolu sa má zastaviť.

Riziko zlyhávania srdca

Pred rýchlym podaním 20 % infúzneho roztoku manitolu sa musí u pacienta pozorne zhodnotiť stav kardiovaskulárneho systému, pretože náhla expanzia mimobunkovej tekutiny môže viesť k náhlemu kongestívnemu zlyhávaniu srdca.

Prechod vnútrobunkovej tekutiny, ktorá neobsahuje sodík, do mimobunkového priestoru po podaní infúzie manitolu môže znížiť koncentráciu sodíka v sére a zhoršiť už existujúcu hyponatriémiu. Sodík sa môže vylúčiť močom. Manitol môže prekryť a zosilniť neadekvátnu hydratáciu a hypovolémiu.

Musí sa pozorne monitorovať výdaj moču, rovnováha tekutín, centrálny venózny tlak a rovnováha elektrolytov (hlavne hladiny sodíka a draslíka v sére).

Ak sa počas podávania znižuje vylučovanie moču, môže dôjsť k hromadeniu manitolu; tento stav môže zosilniť existujúce alebo latentné kongestívne zlyhávanie srdca.

Riziko vodnej a elektrolytovej rovnováhy, hyperosmolarity

Osmotická diuréza indukovaná manitolom môže spôsobiť alebo zhoršiť dehydratáciu/hypovolémiu a hemokoncentráciu. Podávanie manitolu môže taktiež spôsobiť hyperosmolaritu. Ak počas liečby dôjde u pacienta k zvýšeniu osmolarity séra, môže byť účinok manitolu na diurézu a zníženie

vnútrolebečného a vnútroočného tlaku narušený.

Ďalej, v závislosti od dávky a dĺžky podávania, môže byť elektrolytová a acidobázická nerovnováha výsledkom medzibunkového presunu vody a elektrolytov, ostmotickej diurézy a/alebo iných

mechanizmov. Takéto nerovnováhy môžu byť závažné a potenciálne smrteľné. Nerovnovážne stavy, ktoré môžu byť dôsledkom liečby manitolom, sú:

• Hypernatriémia, dehydratácia a hemokoncentrácia (v dôsledku nadmernej straty vody).

• Hyponatriémia (presun bezsodíkovej intracelulárnej tekutiny do extracelulárneho priestoru po infúzii manitolu môže znížiť koncentráciu sodíka v sére a zhoršiť už existujúcu

  hyponatriémiu; dochádza ku zvýšeniu strát sodíka a draslíka močom). Hyponatriémia môže viesť k bolesti hlavy, nevoľnosti, záchvatom, letargii, kóme, opuchu mozgu a smrti. Akútna

  symptomatická hyponatriemická encefalopatia sa považuje za lekársky naliehavý klinický stav.

  Riziko vzniku hyponatriémie je zvýšené napr.:

  • u detí,

  • u starších pacientov,

  • u žien,

  • po operácii,

  • u osôb s psychogénnou polydipsiou.

    Riziko vzniku encefalopatie ako komplikácie hyponatriémie je zvýšené napr.:

  • u pediatrických pacientov (≤ 16 rokov),

  • u žien (zvlášť u žien pred menopauzou),

  • u pacientov s hypoxémiou,

  • u pacientov so základným ochorením CNS:

    • hypokaliémiou,

    • hyperkaliémiou,

    • ostatnými elektrolytovými nerovnováhami,

    • metabolickou acidózou,

    • metabolickou alkalózou.

Podávanie manitolu môže prekryť a zhoršiť nedostatočnú hydratáciu alebo hypovolémiu, pretože zachováva diurézu.

Reakcie súvisiace s podávaním infúzie

Pri podávaní manitolu sa objavili reakcie v mieste podania infúzie, tie zahŕňajú prejavy a symptómy podráždenia a zápalu v mieste podania infúzie, rovnako ako závažné reakcie (kompartmentový syndróm), keď sú spojené s extravazáciou (pozri časť 4.8).

Pridanie iných liekov alebo nesprávny spôsob podávania môžu vyvolať febrilné reakcie spôsobené

potenciálnym zanesením pyrogénov. V prípade nežiaducej reakcie ihneď zastavte infúziu. Informácie o kompatibilitách, príprave lieku a aditívach, pozri časti 6.2 a 6.6.

Náhrada objemu a elektrolytov pred použitím

Pacientom v šoku a s renálnou dysfunkciou sa manitol nemá podávať, pokiaľ neboli doplnené objemy (tekutiny, krvi) a elektrolyty.

Monitorovanie

Acidobázická rovnováha, renálne funkcie a osmolarita séra sa musia pri podávaní manitolu dôkladne monitorovať.

U pacientov, ktorým sa manitol podáva dlhšie ako 24 hodín, sa má pravidelne monitorovať osmolarita mozgovomiechového moku. Ak dôjde k zvýšeniu osmolarity mozgovomiechového moku, má sa

zvážiť prerušenie alebo zníženie dávky manitolu, kým sa osmolarita mozgovomiechového moku nevráti na normálnu úroveň.

Pacienti, ktorým sa manitol podáva, musia byť monitorovaní z dôvodu akéhokoľvek zhoršenia funkcie obličiek, srdca alebo pľúc. V prípade výskytu nežiaducich účinkov sa musí liečba prerušiť.

Starostlivo sa musia monitorovať: výdaj moču, rovnováha tekutín, centrálny venózny tlak a rovnováha elektrolytov (zvlášť sérové hladiny sodíka a draslíka).

Inkompatibilita s krvou

Manitol sa nemá podávať spoločne s krvou, pretože to môže spôsobiť aglutináciu a poškodenie krvných buniek.

Kryštalizácia

Pri nízkych teplotách sa môžu v roztoku manitolu vytvárať kryštáliky. Pred použitím skontrolujte, či roztok neobsahuje kryštáliky. Pokiaľ sú kryštáliky viditeľné, rozpustite ich zahriatím roztoku až

do 37 °C a následne jemne pretrepte (pozri časť 6.6).

Interferencia s laboratórnymi testami

Manitol môže spôsobiť falošne nízke výsledky niektorých testovacích systémov koncentrácie anorganického fosforu v krvi.

Manitol spôsobuje falošne pozitívne výsledky testov koncentrácie etylénglykolu v krvi, v ktorých sa manitol najprv oxiduje na aldehyd.

Pediatrické použitie

Bezpečnosť a účinnosť sa u pediatrickej populácie v klinických štúdiách nestanovila, existuje však veľké množstvo klinických skúseností s používaním manitolu u dojčiat a detí.

Použitie u geriatrických pacientov

Všeobecne sa má voľba dávkovania u starších pacientov stanovovať opatrne vzhľadom k vyššej frekvencii zníženej funkcii pečene a obličiek alebo funkcie srdca a súbežnému ochoreniu a terapie liekmi.

Zosilnenie účinku

Súbežné použitie iných diuretík môže zosilniť účinky manitolu a môže byť potrebná úprava dávky. Inhibícia účinku

Manitol zvyšuje vylučovanie liečiv, ktoré sa vylučujú močom (napr. lítia a metotrexátu), preto môže súbežné použitie manitolu znížiť odpoveď na tieto liečivá.

Kumulatívna toxicita liekov spôsobená nerovnováhou tekutín vyvolanou manitolom

Pacientov, ktorí súbežne dostávajú cyklosporín, je nevyhnutné pozorne sledovať, či sa u nich neobjavia prejavy nefrotoxicity.

Iné možné interakcie predstavujú aminoglykozidy (zosilnenie ich ototoxických účinkov manitolom), depolarizujúce lieky s neuromuskulárnym blokujúcim účinkom (zvýraznenie ich účinku manitolom), perorálne antikoagulanciá (manitol môže znížiť ich účinky zvýšením koncentrácie koagulačných faktorov v dôsledku dehydratácie) a digoxín (ak po liečbe manitolom dôjde k hypokaliémii, existuje riziko digoxínovej toxicity), aj keď existuje málo dôkazov o takýchto interakciách u ľudí.

Súbežnému použitiu tobramycínu a intravenózneho manitolu sa treba vyhnúť z dôvodu možnej potenciácie nefrotoxicity, neurotoxicity alebo ototoxicity.

Liečivá, na ktoré vplýva nerovnováha elektrolytov

Nerovnováha elektrolytov (napr. hyperkaliémia, hypokaliémia) spojená s podávaním manitolu môže ovplyvniť účinok liečiv, ktoré sú na takúto nerovnováhu citlivé (napr. digoxín; liečivá, ktoré môžu spôsobiť predĺženie QT intervalu; neuromuskulárne blokátory).

Liečivá spojené so zvýšenými hladinami draslíka v sére zahŕňajúce ACE inhibítory, blokátory receptora pre angiotenzín a digoxín by mohli vyvolať hyperkaliémiu.

Hypokaliémia a hypomagneziémia spôsobená manitolom môže zvýšiť riziko toxicity sotalolu.

Gravidita

Nie sú k dispozícii dostatočné publikované údaje o použití manitolu u gravidných žien.

Nie sú k dispozícii dostatočné publikované údaje zo štúdií na zvieratách o účinkoch manitolu počas gravidity a/alebo embryonálneho/fetálneho vývoja a/alebo pôrodu a/alebo postnatálneho vývoja.

Manitol sa má používať počas gravidity iba v nevyhnutných prípadoch. Dojčenie

Nie je k dispozícii žiadna informácia o vylučovaní manitolu do materského mlieka. Manitol sa má používať počas dojčenia iba v nevyhnutných prípadoch.

Netýka sa.

V nasledujúcej tabuľke sú nežiaduce reakcie uvedené podľa tried orgánových systémov MedDRA a kategórií frekvencie. Kategórie frekvencie sú definované podľa nasledovnej konvencie:

veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), veľmi zriedkavé (< 1/10 000), neznáme (z dostupných údajov).

V rámci každej kategórie frekvencií sú nežiaduce reakcie uvedené podľa klesajúcej závažnosti.

1 Môže sa prejaviť kožnými, gastrointestálnymi, závažnými obehovými (hypotenzia) a respiračnými prejavmi (napr. dýchavičnosť). Ostatné hypersenzitívne reakcie/reakcie súvisiace s podávaním infúzie zahŕňajú hypertenziu, pyrexiu, zimnicu, potenie, kašeľ, muskuloskeletálnu stuhnutosť

a myalgiu, urtikáriu/vyrážku, svrbenie, celková bolesť, diskomfort, nauzeu, vracanie a bolesť hlavy.

2 Vrátane hypervolémie, periférneho edému, dehydratácie, hyponatriémie, hypernatriémie, hyperkaliémie, hypokaliémie.

Manitol môže pri vysokých dávkach prejsť hematoencefalickou bariérou, čo spôsobuje opätovný nárast intrakraniálneho tlaku.

Iné nežiaduce účinky: závažná anafylaxia so zastavením srdca a smrteľnými následkami. Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

V prípade podozrenia na predávkovanie sa musí liečba manitolom okamžite prerušiť.

Dlhodobé alebo príliš rýchle podávanie veľkých objemov hyperosmotických roztokov môže viesť k preťaženiu obehového systému a acidóze. Počiatočnými prejavmi/symptómami môžu byť bolesť hlavy, nevoľnosť a triaška bez zmeny telesnej teploty. Môže nasledovať zmätenosť, letargia, kŕče, stupor a kóma.

Liečba je symptomatická a podporná, s monitorovaním rovnováhy tekutín a elektrolytov. Môže pomôcť hemodialýza.