Dimethyl fumarate Glenmark 240 mg Tvrdá gastrorezistentná kapsula
Preskripčné informácie
Indikačná skupina
Spôsob úhrady
Režim výdaja
Špecializácia predpisujúceho lekára
Indikačné obmedzenie úhrady
0), ktorých neurologický deficit je do 4,0 EDSS vrátane. Pre potvrdenie diagnózy SM je potrebné vyšetrenie likvoru. Ďalšia liečba nie je hradenou liečbou, ak je zistené aspoň jedno z týchto kritérií: a)v priebehu 12 mesiacov nezmenený alebo zvýšený počet relapsov ako na predchádzajúcej liečbe, b) zvýšenie EDSS o jeden stupeň v priebehu jedného roka, c) pribudnutie 2 a viac T2 hyperintenzitných lézií alebo 1 a viac gadolíniom zvýrazňujúcich sa T1 lézií za predchádzajúcich 12 mesiacov liečby, d) EDSS 6 a viac. Hradená liečba sa môže indikovať na pracoviskách Univerzitnej n…
Ďalšie informácie
Meno LP
Zloženie
Lieková forma
Držiteľ registrácie
Posledná aktualizácia SmPC
Použiť aplikáciu Mediately
Získavajte informácie o liekoch rýchlejšie.
Viac ako 36k hodnotení
SPC - Dimethyl 240 mg
Dimethyl fumarate Glenmark je indikovaný na liečbu dospelých a pediatrických pacientov vo veku od 13 rokov, ktorí majú roztrúsenú sklerózu s relaps-remitujúcim priebehom (relapsing remitting multiple sclerosis/sclerosis multiplex, RRSM).
Liečba sa má začať pod dohľadom lekára so skúsenosťami s liečbou roztrúsenej sklerózy. Dávkovanie
Začiatočná dávka je 120 mg dvakrát denne. Po 7 dňoch sa má dávka zvýšiť na odporúčanú udržiavaciu dávku 240 mg dvakrát denne (pozri časť 4.4).
Ak pacient vynechá dávku, nesmie užiť dvojnásobnú dávku. Pacient môže užiť vynechanú dávku len
v prípade, že medzi dávkami je odstup 4 hodiny. V inom prípade má pacient čakať až na ďalšiu plánovanú dávku.
Dočasné zníženie dávky na 120 mg dvakrát denne môže znížiť výskyt sčervenania a gastrointestinálnych nežiaducich reakcií. Do 1 mesiaca sa má obnoviť odporúčaná udržiavacia dávka 240 mg dvakrát denne.
Dimetyl-fumarát sa má užívať s jedlom (pozri časť 5.2). U pacientov, u ktorých sa môže vyskytnúť sčervenanie alebo gastrointestinálne nežiaduce reakcie, môže užívanie dimetyl-fumarátu s jedlom zlepšiť jeho tolerovanie (pozri časti 4.4, 4.5 a 4.8).
Osobitné skupiny pacientov Starší pacienti
Do klinických skúšaní s dimetyl-fumarátom bol zahrnutý obmedzený počet pacientov vo veku 55 rokov
a starších, pričom nezahŕňali dostatočný počet pacientov vo veku 65 rokov a starších, aby sa dalo určiť, či reagujú inak ako mladší pacienti (pozri časť 5.2). Na základe mechanizmu účinku liečiva nie sú teoretické dôvody na úpravu dávky u starších osôb.
Porucha funkcie obličiek a pečene
Dimetyl-fumarát nebol skúšaný u pacientov s poruchou funkcie obličiek alebo pečene. Klinické farmakologické štúdie nenaznačujú potrebu úpravy dávky (pozri časť 5.2). U pacientov so závažným stupňom poruchy funkcie obličiek alebo pečene treba postupovať opatrne (pozri časť 4.4).
Pediatrická populácia
Dávkovanie u dospelých a pediatrických pacientov vo veku od 13 rokov je rovnaké.
K dispozícii je iba obmedzené množstvo údajov u detí vo veku od 10 rokov do 12 rokov. V súčasnosti dostupné údaje sú opísané v častiach 4.8 a 5.1, ale nie je možné vydať žiadne odporúčania týkajúce sa dávkovania.
Bezpečnosť a účinnosť dimetyl-fumarátu sa netýka detí mladších ako 10 rokov. Nie sú dostupné žiadne údaje. Spôsob podávania
Na perorálne použitie.
Kapsula sa má prehltnúť celá. Kapsula ani jej obsah sa nesmie drviť, deliť, rozpúšťať, cmúľať ani žuť, keďže mini tablety sú obalené gastrorezistentným obalom na zabránenie podráždenia gastrointestinálneho traktu.
Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1. Suspektná alebo potvrdená progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML).
Krvné/laboratórne testy
Porucha funkcie obličiek
V klinických skúšaniach boli u pacientov liečených dimetyl-fumarátom pozorované zmeny v renálnych laboratórnych testoch (pozri časť 4.8). Klinické dôsledky týchto zmien nie sú známe. Odporúča sa vyhodnotiť funkciu obličiek (napr. kreatinín, dusík močoviny v krvi a urinalýza) pred začiatkom liečby, po 3 a po 6 mesiacoch liečby, potom každých 6 až 12 mesiacov a podľa klinickej indikácie.
Porucha funkcie pečene
Liečba dimetyl-fumarátom môže viesť k poškodeniu pečene vyvolanému liekom, vrátane zvýšenia hladín pečeňových enzýmov (≥ 3-násobok hornej hranice normálnych hodnôt (upper limit of normal, ULN))
a zvýšenia hladín celkového bilirubínu (≥ 2-násobok ULN). K nástupu môže dôjsť okamžite, o niekoľko
týždňov alebo neskôr. Po ukončení liečby bol pozorovaný ústup nežiaducich reakcií. Pred začatím liečby
a počas liečby, ak je to klinicky indikované, sa odporúča stanovenie sérových hladín aminotransferáz (napr. alanínaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST)) a celkového bilirubínu.
Lymfocyty
U pacientov liečených dimetyl-fumarátom sa môže vyvinúť závažná dlhodobá lymfopénia (pozri časť 4.8). Pred začatím liečby dimetyl-fumarátom sa musí vyšetriť aktuálny krvný obraz, vrátane lymfocytov.
Ak je počet lymfocytov pod normálnou hranicou, je potrebné dôkladne vyhodnotiť možné príčiny pred začatím liečby. Dimetyl-fumarát nebol skúšaný u pacientov, ktorí už mali znížený počet lymfocytov, a pri liečbe takýchto pacientov treba postupovať opatrne. Liečba by nemala byť začatá u pacientov s vážnou lymfopénoiu (hladina lymfocytov < 0,5 x 109/l).
Po začatí liečby je nutné vyšetriť krvný obraz, vrátane lymfocytov, každé 3 mesiace.
U pacientov s lymfopéniou sa odporúča zvýšený dohľad z dôvodu zvýšeného rizika PML nasledovne:
-
U pacientov s dlhodobou závažnou lymfopéniou (počet lymfocytov < 0,5 x 109/l), ktorá trvá dlhšie ako 6 mesiacov sa má liečba prerušiť.
-
U pacientov s trvalým miernym poklesom absolútneho počtu lymfocytov medzi ≥ 0,5 x 109/l až < 0,8 x 109/l trvajúcim dlhšie ako 6 mesiacov je potrebné prehodnotiť pomer prínosu a rizika liečby liekom Dimetyl fumarate Glenmark.
-
U pacientov s počtom lymfocytov pod dolnou hranicou normálnych hodnôt (lower limit of normal, LLN), ako je definované referenčným rozmedzím v miestnom laboratóriu, sa odporúča pravidelné monitorovanie absolútneho počtu lymfocytov. Do úvahy je potrebné vziať ďalšie faktory, ktoré by mohli ešte viac zvýšiť individuálne riziko PML (pozri časť o PML nižšie).
Počet lymfocytov má byť sledovaný až do zotavenia pacienta (pozri časť 5.1). Po zotavení a pri nedostatku alternatívnych terapeutických možností má rozhodnutie o opätovnom začatí liečby dimetyl-fumarátom po jej prerušení vychádzať z klinického posúdenia.
Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (Magnetic Resonance Imaging, MRI)
Pred začatím liečby dimetyl-fumarátom má byť k dispozícii výsledok východiskového MRI vyšetrenia (zvyčajne nie starší ako 3 mesiace) ako referencia. Potreba ďalšieho MRI vyšetrenia sa má zvážiť v súlade s národnými a miestnymi odporúčaniami. MRI zobrazenie sa môže zvážiť v rámci zvýšeného sledovania
pacientov so zvýšeným rizikom PML. V prípade klinického podozrenia na PML sa má ihneď na diagnostické účely vykonať MRI.
Progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML)
PML bola hlásená u pacientov liečených dimetyl-fumarátom (pozri časť 4.8). PML je oportúnna infekcia spôsobená Johnovým-Cunninghamovým vírusom (JCV), ktorá môže byť fatálna alebo môže viesť k ťažkému zdravotnému postihnutiu.
Pri liečbe dimetyl-fumarátom a inými liekmi s obsahom fumarátov sa u pacientov s lymfopéniou (počet lymfocytov nižší ako LLN) vyskytli prípady PML. Predpokladá sa, že dlhotrvajúca, mierna až závažná lymfopénia zvyšuje riziko PML pri liečbe dimetyl-fumarátom, riziko však nemožno vylúčiť ani u pacientov s miernou lymfopéniou.
Ďalšie faktory, ktoré by mohli prispievať k zvýšeniu rizika PML u pacientov s lymfopéniou, sú:
-
dĺžka liečby dimetyl-fumarátom. Prípady PML sa vyskytli približne po 1 až 5 rokoch liečby, presná súvislosť s dĺžkou liečby však nie je známa.
-
výrazné zníženie počtu CD4+ a hlavne CD8+ T-lymfocytov, ktoré sú dôležité pre imunitnú obranu (pozri časť 4.8), a
-
predchádzajúca imunosupresívna alebo imunomodulačná liečba (pozri nižšie).
Lekári majú zhodnotiť zdravotný stav svojich pacientov, aby určili, či príznaky naznačujú neurologickú poruchu, a ak áno, či sú tieto príznaky typické pre SM alebo prípadne naznačujú PML.
Pri prvom prejave alebo príznaku, ktorý naznačuje PML, sa má dimetyl-fumarát vysadiť a pomocou metódy kvantitatívnej polymerázovej reťazovej reakcie (polymerase chain reaction, PCR) vrátane stanovenia DNA vírusu JCV v mozgovomiechovom moku (cerebrospinal fluid, CSF) sa musia vykonať vhodné diagnostické vyšetrenia. Príznaky PML sa môžu podobať relapsu SM. Typické príznaky spájané s PML sú rôzne, vyvíjajú sa niekoľko dní až týždňov a zahŕňajú postupnú slabosť jednej polovice tela alebo nemotornosť končatín, poruchy videnia a zmeny v myslení, pamäti a orientácii vedúce k zmätenosti a zmenám osobnosti. Lekári majú byť zvlášť obozretní pri príznakoch naznačujúcich PML, ktoré si pacient nemusí všimnúť. Pacientom sa má tiež odporučiť, aby o svojej liečbe informovali svojho partnera alebo opatrovateľov, pretože si môžu všimnúť príznaky, ktoré si pacient neuvedomuje.
PML sa môže vyskytovať iba v prípade infekcie JCV. Je potrebné vziať do úvahy, že vplyv lymfopénie na presnosť testovania sérových protilátok proti vírusu JCV sa u pacientov liečených dimetyl-fumarátom neskúmal. Je potrebné tiež poznamenať, že negatívny test na protilátky proti vírusu JCV (za prítomnosti normálneho počtu lymfocytov) nevylučuje možnosť následnej infekcie JCV.
Ak sa u pacienta vyvinie PML, liečba dimetyl-fumarátom sa musí natrvalo ukončiť. Predchádzajúca liečba zahŕňajúca imunosupresívne alebo imunomodulačné liečby
Neboli vykonané žiadne štúdie hodnotiace účinnosť a bezpečnosť dimetyl-fumarátu pri prechode pacientov z iných liekov modifikujúcich ochorenie na dimetyl-fumarát. Je možné, že k rozvoju PML u pacientov liečených dimetyl-fumarátom prispieva aj predchádzajúca imunosupresívna liečba.
Prípady PML boli hlásené u pacientov s rizikom PML skôr liečených natalizumabom. Lekári si majú byť vedomí, že v prípadoch PML, ktoré sa vyskytli po nedávnom ukončení liečby natalizumabom nemusí byť prítomná lymfopénia.
Okrem toho sa väčšina potvrdených prípadov PML s dimetyl-fumarátom vyskytla u pacientov s predchádzajúcou imunomodulačnou liečbou.
Pri prechode pacientov z iných liekov modifikujúcich ochorenie na dimetyl-fumarát sa musí brať do úvahy eliminačný polčas a mechanizmus účinku predchádzajúcej liečby, aby sa predišlo dodatočným účinkom na imunitný systém a zároveň znížilo riziko reaktivácie SM. Odporúča sa vyšetriť krvný obraz pred začatím liečby dimetyl-fumarátom a pravidelne v priebehu liečby (pozri Krvné/laboratórne testy vyššie).
Závažná porucha funkcie obličiek alebo pečene
Dimetyl-fumarát nebol skúšaný u pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek alebo pečene, preto je u týchto pacientov potrebná opatrnosť (pozri časť 4.2).
Závažné aktívne gastrointestinálne ochorenie
Dimetyl-fumarát nebol skúšaný u pacientov so závažným aktívnym gastrointestinálnym ochorením, preto je u týchto pacientov potrebná opatrnosť.
Sčervenanie (návaly tepla)
Počas klinických skúšaní bolo u 34 % pacientov liečených dimetyl-fumarátom zaznamenané sčervenanie.
U väčšiny pacientov bolo sčervenanie mierneho až stredne závažného stupňa. Údaje zo skúšaní so zdravými dobrovoľníkmi naznačujú, že sčervenanie spájané s dimetyl-fumarátom sú pravdepodobne sprostredkované prostaglandínmi. U pacientov s neúnosným sčervenaním môže byť prospešná krátkodobá liečba kyselinou acetylsalicylovou bez gastrorezistentného obalu v dávke 75 mg (pozri časť 4.5). V dvoch skúšaniach so zdravými dobrovoľníkmi sa výskyt a závažnosť sčervenania počas obdobia liečby znížili.
Traja pacienti z celkovo 2 560 pacientov liečených dimetyl-fumarátom v klinických skúšaniach mali závažné
príznaky sčervenania, ktoré boli pravdepodobne hypersenzitívnymi alebo anafylaktoidnými reakciami. Tieto nežiaduce reakcie neboli život ohrozujúce, ale viedli k hospitalizácii. Predpisujúci lekári i pacienti si majú byť vedomí tejto možnosti v prípade závažných prípadov sčervenania (pozri časti 4.2, 4.5 a 4.8).
Anafylaktické reakcie
Po podaní dimetyl-fumarátu boli po uvedení lieku na trh hlásené prípady anafylaxie/anafylaktoidnej reakcie (pozri časť 4.8). Príznaky môžu zahŕňať dyspnoe, hypoxiu, hypotenziu, angioedém, vyrážku alebo urtikáriu. Mechanizmus anafylaxie indukovanej dimetyl-fumarátom nie je známy. Tieto reakcie sa väčšinou vyskytujú po prvej dávke, ale môžu sa tiež vyskytnúť kedykoľvek v priebehu liečby a môžu byť závažné a život ohrozujúce. Pacientov je potrebné poučiť, aby v prípade výskytu prejavov alebo príznakov anafylaxie prestali dimetyl-fumarát užívať a okamžite vyhľadali lekársku pomoc. Liečba sa nemá znovu začať (pozri časť 4.8).
Infekcie
V placebom kontrolovaných skúšaniach 3. fázy bol výskyt infekcií (60 % oproti 58 %) a závažných infekcií (2 % oproti 2 %) podobný u pacientov liečených dimetyl-fumarátom ako u pacientov v skupine s placebom, v danom poradí. Avšak, ak sa u pacienta v dôsledku imunomodulačných vlastností dimetyl-fumarátu (pozri časť 5.1) rozvinie závažná infekcia, je potrebné zvážiť prerušenie liečby dimetyl-fumarátom a pred obnovením liečby sa majú prehodnotiť jej prínosy a riziká. Pacientov liečených dimetyl-fumarátom je potrebné poučiť, aby lekárovi hlásili príznaky infekcií. U pacientov so závažnými infekciami sa liečba dimetyl-fumarátom nemá začať, kým nie je/nie sú infekcia/ infekcie vyliečená/ vyliečené.
Nebol pozorovaný zvýšený výskyt závažných infekcií u pacientov s počtom lymfocytov < 0,8 x 109/l alebo
< 0,5 x 109/l (pozri časť 4.8). Ak liečba pokračuje aj pri stredne závažnej až závažnej dlhotrvajúcej lymfopénii, riziko oportúnnych infekcií, vrátane PML, nemôže byť vylúčené (pozri časť 4.4 podčasť PML).
Infekcie vyvolané vírusom herpes zoster
V súvislosti s dimetyl-fumarátom boli hlásené prípady herpes zoster (pozri časť 4.8). Väčšina prípadov nebola závažná, boli však hlásené aj závažné prípady zahŕňajúce diseminovaný herpes zoster, herpes zoster ophthalmicus, herpes zoster oticus, infekciu nervového systému spôsobenú vírusom herpes zoster, herpes zoster meningoencephalitis a herpes zoster meningomyelitis. Tieto nežiaduce reakcie sa môžu vyskytnúť kedykoľvek počas liečby. Pacienti sa majú sledovať na prejavy a príznaky infekcie herpes zoster, najmä v prípadoch, keď je hlásený súčasný výskyt lymfocytopénie. V prípade výskytu infekcie herpes zoster je potrebné podať primeranú liečbu proti infekcii herpes zoster. U pacientov so závažnými infekciami je potrebné zvážiť prerušenie liečby do vyliečenia infekcie (pozri časť 4.8).
Začiatok liečby
Liečba sa má začať postupne za účelom zníženia výskytu sčervenania (návalov tepla) a gastrointestinálnych nežiaducich reakcií (pozri časť 4.2).
Fanconiho syndróm
V súvislosti s liekom obsahujúcim dimetyl-fumarát v kombinácii s inými estermi kyseliny fumarovej boli hlásené prípady výskytu Fanconiho syndrómu. Včasná diagnóza Fanconiho syndrómu a ukončenie liečby dimetyl-fumarátom sú dôležité na prevenciu vzniku poškodenia obličiek a osteomalácie, pretože syndróm je zvyčajne reverzibilný. Najdôležitejšími prejavmi sú: proteinúria, glukozúria (s normálnymi hladinami cukru v krvi), hyperaminoacidúria a fosfatúria (možnosť súbežného výskytu s hypofosfatémiou). Progresia môže zahŕňať príznaky ako je polyúria, polydipsia a proximálna svalová slabosť. V zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť hypofosfatemická osteomalácia s nelokalizovanou bolesťou kostí, zvýšenie hladiny alkalickej fosfatázy v sére a únavové zlomeniny kostí. Dôležité je, že Fanconiho syndróm sa môže vyskytnúť bez zvýšených hladín kreatinínu alebo zníženej rýchlosti glomerulárnej filtrácie. V prípade nejasných príznakov je potrebné zvážiť, či nejde o Fanconiho syndróm a majú sa vykonať príslušné vyšetrenia.
Sodík
Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v kapsule, to znamená, že je v podstate “bez sodíka”.
Anti-neoplastická, imunosupresívna alebo kortikosteroidná liečba
Dimetyl-fumarát nebol skúšaný v kombinácii s antineoplastickou alebo imunosupresívnou liečbou, preto je pri ich súbežnom podávaní potrebná opatrnosť. V klinických skúšaniach s roztrúsenou sklerózou nebola súbežná liečba relapsov krátkodobo podávanými intravenóznymi kortikosteroidmi spojená s klinicky relevantným nárastom infekcií.
Vakcíny
Počas liečby dimetyl-fumarátom je možné zvážiť súbežné podanie neživých očkovacích látok podľa národných očkovacích programov. V klinickom skúšaní zahŕňajúcom celkom 71 pacientov RRMS dosiahli pacienti, ktorým sa podávalo 240 mg dimetyl-fumarátu dvakrát denne počas najmenej 6 mesiacov (n=38) alebo nepegylovaný interferón počas najmenej 3 mesiacov (n=33) porovnateľnú imunitnú odpoveď (definovanú ako ≥ 2- násobný vzostup titra protilátok po očkovaní oproti hodnote pred očkovaním) po podaní tetanového toxoidu (tzv. recall antigénu) a konjugovanej polysacharidovej vakcíny proti meningokoku C (neoantigén), zatiaľ čo imunitná odpoveď na rôzne sérotypy nekongujovanej 23-valentnej polysacharidovej pneumokokovej vakcíny (antigén nezávislý od T lymfocytov) sa v oboch liečebných skupinách odlišovala. Pozitívna imunitná odpoveď, definovaná ako ≥ 4-násobný vzostup titra protilátok na tieto tri očkovacie látky, sa dosiahla u menšieho počtu osôb v oboch liečebných skupinách. Boli zaznamenané malé číselné rozdiely v odpovedi na tetanový toxoid a pneumokokový polysacharid sérotypu 3 v prospech skupiny s nepegylovaným interferónom.
O účinnosti a bezpečnosti podania živých atenuovaných vakcín pacientom liečených dimetyl- fumarátom nie sú dostupné žiadne klinické údaje. V prípade živých vakcín môže byť zvýšené riziko klinickej infekcie
a pacientom liečeným dimetyl-fumarátom sa nemajú podať, okrem zriedkavých prípadov, keď toto potenciálne riziko pre jednotlivca je považované za menšie ako riziko vyplývajúce z nezaočkovania.
Iné deriváty kyseliny fumarovej
Počas liečby dimetyl-fumarátom sa nemajú súbežne podávať deriváty kyseliny fumarovej (dermálne alebo systémovo).
U ľudí je dimetyl-fumarát intenzívne metabolizovaný esterázami ešte skôr, ako vstúpi do systémovej cirkulácie a jeho ďalšie metabolizovanie prebieha cez cyklus trikarboxylových kyselín bez účasti systému cytochrómu P450 (CYP). V in vitro štúdiách inhibície a indukcie CYP, štúdii P- glykoproteínu ani v štúdiách proteínovej väzby dimetyl-fumarátu a monometylfumarátu (primárny metabolit dimetyl-fumarátu) neboli identifikované potenciálne riziká vyplývajúce z liekovej interakcie.
Účinky iných látok na dimetyl-fumarát
Lieky bežne používané u pacientov s roztrúsenou sklerózou, ako intramuskulárny interferón beta-1a
a glatiramer-acetát, boli klinicky testované na potenciálne interakcie s dimetyl-fumarátom a nezmenili farmakokinetický profil dimetyl-fumarátu.
Dôkazy zo štúdií so zdravými dobrovoľníkmi naznačujú, že sčervenanie spájané s dimetyl-fumarátom je pravdepodobne sprostredkované prostaglandínmi. V dvoch skúšaniach so zdravými dobrovoľníkmi podávanie 325 mg (alebo ekvivalentného množstva) kyseliny acetylsalicylovej bez gastrorezistentného obalu 30 minút pred podaním dimetyl-fumarátu počas 4 dní a počas 4 týždňov, v uvedenom poradí, neovplyvnilo farmakokinetický profil dimetyl-fumarátu. U pacientov s RRMS sa musia pred súbežným podaním dimetyl- fumarátu s kyselinou acetylsalicylovou zvážiť potenciálne riziká, spájané s touto liečbou. Dlhodobé
(> 4 týždne) nepretržité podávanie kyseliny acetylsalicylovej sa neskúmalo (pozri časti 4.4 a 4.8).
Súbežná liečba nefrotoxickými liekmi (ako aminoglykozidy, diuretiká, nesteroidové antiflogistiká alebo lítium) môže zvýšiť potenciálne renálne nežiaduce reakcie (napr. proteinúria, pozri časť 4.8) u pacientov užívajúcich dimetyl-fumarát (pozri časť 4.4 Krvné/laboratórne testy).
Konzumovanie malých množstiev alkoholu nemalo vplyv na expozíciu dimetyl-fumarátu a nebolo spojené s nárastom nežiaducich reakcií. Je potrebné vyhnúť sa požívaniu veľkých množstiev silných alkoholických nápojov (viac ako 30 objemových percent alkoholu) počas jednej hodiny od užitia dimetyl-fumarátu, keďže alkohol môže viesť k vyššej frekvencii gastrointestinálnych nežiaducich reakcií.
Účinky dimetyl-fumarátu na iné látky
In vitro štúdie indukcie CYP nepreukázali interakciu medzi dimetyl-fumarátom a perorálnymi kontraceptívami. V in vivo štúdii súbežné podanie dimetyl-fumarátu s kombinovanou perorálnou antikoncepciou (norgestimát a etinylestradiol) nevyvolalo relevantnú zmenu v expozícii perorálnej antikoncepcii. Interakčné štúdie s perorálnou antikoncepciou obsahujúcou iné progestagény sa neuskutočnili, neočakáva sa však vplyv dimetyl-fumarátu na ich expozíciu.
Pediatrická populácia
Interakčné štúdie sa uskutočnili len u dospelých.
Gravidita
K dispozícii je stredne veľké množstvo údajov o používaní dimetyl-fumarátu u tehotných žien (300 až 1 000 výsledkov tehotenstva) na základe registra tehotenstiev a spontánnych hlásení po uvedení lieku na trh. V registri tehotenstiev s dimetyl-fumarátom bolo zdokumentovaných 289 prospektívne zozbieraných výsledkov tehotenstva u pacientok s SM, ktoré boli vystavené dimetyl-fumarátu.
Medián trvania expozície dimetylfumarátu bol 4,6 gestačného týždňa s obmedzenou expozíciou po šiestom gestačnom týždni (44 výsledkov tehotenstva). Expozícia dimetyl-fumarátu počas takejto skorej gravidity nenaznačuje žiadnu malformačnú alebo feto/neonatálnu toxicitu v porovnaní
s bežnou populáciou. Riziko dlhšej expozície dimetyl-fumarátu alebo expozície v neskorších štádiách tehotenstva nie je známe.
Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Ako preventívne opatrenie sa odporúča neužívať dimetyl-fumarát počas gravidity. Dimetyl-fumarát sa má užívať počas gravidity iba v prípade, ak je jednoznačne potrebný a potenciálny prínos liečby prevyšuje potenciálne riziká pre plod.
Dojčenie
Nie je známe, či sa dimetyl-fumarát alebo jeho metabolity vylučujú do ľudského mlieka. Riziko pre novorodencov/dojčatá nemôže byť vylúčené. Treba urobiť rozhodnutie, či prerušiť dojčenie alebo liečbu dimetyl-fumarátom. Je potrebné zvážiť prínos dojčenia pre dieťa a prínos liečby pre ženu.
Fertilita
Nie sú k dispozícii žiadne údaje o účinkoch dimetyl-fumarátu na ľudskú fertilitu. Údaje z predklinických štúdií nenaznačujú, že by s podávaním dimetyl-fumarátu vzrastalo riziko zníženia fertility (pozri časť 5.3).
Dimetyl-fumarát nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.
Súhrn bezpečnostného profilu
Najčastejšie nežiaduce reakcie sú sčervenanie (návaly tepla) (35 %), a gastrointestinálne príhody (t. j. hnačka (14 %), nevoľnosť (12 %), bolesť brucha (10 %), bolesť v hornej časti brucha (10 %)). Sčervenanie a gastrointestinálne príhody boli u pacientov častejšie na začiatku liečby (hlavne počas prvého mesiaca) a u pacientov s výskytom sčervenania a gastrointestinálnych príhod môže k týmto udalostiam dôjsť kedykoľvek v priebehu liečby dimetyl-fumarátom. Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie vedúce k ukončeniu liečby boli
sčervenanie (3 %) a gastrointestinálne príhody (4 %).
V placebom kontrolovaných a nekontrolovaných klinických skúšaniach 2. a 3. fázy dostávalo dimetyl-fumarát celkovo 2 513 pacientov počas obdobia až 12 rokov s celkovou expozíciou ekvivalentnou 11 318 pacientorokom. Celkovo 1 169 pacientov bolo liečených dimetyfumarátom aspoň 5 rokov a 426 pacientov aspoň 10 rokov. Skúsenosti z nekontrolovaných klinických skúšaní sú zhodné so skúsenosťami z placebom kontrolovaných klinických skúšaní.
Tabuľka s prehľadom nežiaducich reakcií
Nežiaduce reakcie vyplývajúce z klinických skúšaní, postregistračných štúdií bezpečnosti a spontánnych hlásení sú uvedené v tabuľke nižšie.
Nežiaduce reakcie sú uvádzané ako preferované termíny na základe tried orgánových systémov podľa databázy MedDRA. Výskyt nežiaducich reakcií je vyjadrený podľa nasledovných kategórií:
- Veľmi časté (≥ 1/10)
- Časté (≥ 1/100 až < 1/10)
- Menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100)
- Zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000)
-
Veľmi zriedkavé (< 1/10 000)
-
Neznáme (frekvenciu nie je možné odhadnúť z dostupných údajov)
| Trieda orgánových systémov podľa databázy MedDRA | Nežiaduca reakcia | Kategória frekvencie |
| Infekcie a nákazy | Gastroenteritída | Časté |
| Progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML) | Neznáme | |
| Herpes zoster | Neznáme | |
| Poruchy krvi a lymfatického systému | Lymfopénia | Časté |
| Leukopénia | Časté | |
| Trombocytopénia | Menej časté | |
| Poruchy imunitného systému | Hypersenzitivita | Menej časté |
| Anafylaxia | Neznáme | |
| Dyspnoe | Neznáme | |
| Hypoxia | Neznáme | |
| Hypotenzia | Neznáme | |
| Angioedém | Neznáme | |
| Poruchy nervového systému | Pocit pálenia | Časté |
| Poruchy ciev | Sčervenanie | Veľmi časté |
| Návaly tepla | Časté | |
| Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína | Rhinorea | Neznáme |
| Poruchy gastrointestinálneho traktu | Hnačka | Veľmi časté |
| Nevoľnosť | Veľmi časté | |
| Bolesť v hornej časti brucha | Veľmi časté | |
| Bolesť brucha | Veľmi časté | |
| Vracanie | Časté | |
| Dyspepsia | Časté | |
| Gastritída | Časté |
| Porucha gastrointestinálneho traktu | Časté | |
| Poruchy pečene a žlčových ciest | Zvýšená hladina aspartátaminotransferázy | Časté |
| Zvýšená hladina alanínaminotransferázy | Časté | |
| Poškodenie pečene vyvolanéliekom | Zriedkavé | |
| Poruchy kože a podkožného tkaniva | Pruritus | Časté |
| Vyrážka | Časté | |
| Erytém | Časté | |
| Alopécia | Časté | |
| Poruchy obličiek a močových ciest | Proteinúria | Časté |
| Celkové poruchy a reakcie v mieste podania | Pocit horúčavy | Časté |
| Laboratórne a funkčné vyšetrenia | Ketóny zistené v moči | Veľmi časté |
| Albumín prítomný v moči | Časté | |
| Znížený počet bielych krviniek | Časté |
Popis vybraných nežiaducich reakcií
Sčervenanie
V placebom kontrolovaných skúšaniach bol u pacientov liečených dimetyl-fumarátom oproti pacientom na placebe pozorovaný vyšší výskyt sčervenania (34 % oproti 4 %) a návalov tepla (7 % oproti 2 %),
v uvedenom poradí. Sčervenanie je obvykle popisované ako sčervenanie alebo nával tepla, ale môže zahŕňať aj iné prejavy (napr. pocit tepla, sčervenanie, svrbenie a pocit pálenia).
Sčervenanie bolo u pacientov častejšie na začiatku liečby (hlavne počas prvého mesiaca) a u pacientov
s výskytom sčervenania môže k týmto udalostiam dôjsť kedykoľvek v priebehu liečby dimetyl- fumarátom. U väčšiny pacientov s výskytom sčervenania išlo o príhody mierneho až stredne ťažkého stupňa. Celkovo 3 % pacientov liečených dimetyl-fumarátom ukončilo liečbu pre sčervenania. Výskyt závažných prípadov
sčervenania, ktoré možno charakterizovať celkovým erytémom, vyrážkou a/alebo pruritom, bol pozorovaný u menej ako 1 % pacientov liečených dimetyl-fumarátom (pozri časti 4.2, 4.4 a 4.5).
Gastrointestinálne nežiaduce reakcie
Výskyt gastrointestinálnych príhod (napr. hnačka [14 % oproti 10 %], nevoľnosť [12 % oproti 9 %], bolesť v hornej časti brucha [10 % oproti 6 %], bolesť brucha [9 % oproti 4 %], vracanie [8 % oproti
5 %] a dyspepsia [5 % oproti 3 %]) bol zvýšený u pacientov liečených dimetyl-fumarátom v porovnaní
s pacientmi, ktorí dostávali placebo, v uvedenom poradí. Gastrointestinálne nežiaduce reakcie boli u pacientov častejšie na začiatku liečby (hlavne počas prvého mesiaca) a u pacientov s výskytom gastrointestinálnych príhod môže k týmto príhodám dôjsť kedykoľvek v priebehu liečby dimetyl- fumarátom. U väčšiny pacientov boli gastrointestinálne príhody mierneho až stredne ťažkého stupňa. Štyri percentá (4 %) pacientov liečených dimetyl-fumarátom ukončili liečbu pre gastrointestinálne nežiaduce reakcie. Výskyt závažných gastrointestinálnych príhod, vrátane gastroenteritídy a gastritídy, bol pozorovaný u 1 % pacientov liečených dimetyl-fumarátom (pozri časť 4.2).
Funkcia pečene
Na základe údajov z placebom kontrolovaných skúšaní mala väčšina pacientov so zvýšenou koncentráciou hepatálnych transamináz koncentrácie < 3-násobok hornej hranice normálnych hodnôt (ULN). Častejší výskyt zvýšenia hepatálnych transamináz u pacientov liečených dimetyl-fumarátom v porovnaní s placebom bol pozorovaný primárne počas prvých 6 mesiacov liečby. Zvýšenie koncentrácie alanínaminotransferázy
(ALT) a aspartátaminotransferázy (AST) ≥ 3-násobku ULN bolo pozorované u 5 % a 2 % pacientov na placebe a u 6 % a 2 % pacientov liečených dimetyl-fumarátom. K ukončeniu liečby v dôsledku zvýšenia hepatálnych transamináz došlo v < 1 % prípadov pacientov liečených dimetyl-fumarátom alebo na placebe. V placebom kontrolovaných skúšaniach nebolo pozorované zvýšenie transamináz ≥ 3-násobok ULN pri súčasnom zvýšení celkového bilirubínu > 2-násobok ULN.
Po uvedení lieku na trh boli po podaní dimetyl-fumarátu hlásené zvýšenia hladín pečeňových enzýmov a prípady poškodenia pečene spôsobené liekom (zvýšenie hladín transamináz ≥ 3-násobok ULN pri
súčasnom zvýšení celkového bilirubínu > 2-násobok ULN), ktoré ustúpili po prerušení liečby.Lymfopénia V placebom kontrolovaných skúšaniach mala väčšina (> 98 %) pacientov pred začiatkom liečby normálne hodnoty lymfocytov. Počas liečby dimetyl-fumarátom priemerné počty lymfocytov klesli v priebehu prvého
roka a následne sa stabilizovali. V priemere došlo k 30 % zníženiu počtu lymfocytov oproti východiskovému stavu. Priemerná hodnota a medián počtu lymfocytov zostali v referenčnom intervale. Počty lymfocytov
< 0,5 x 109/l boli pozorované u < 1 % pacientov na placebe a u 6 % pacientov liečených dimetyl-fumarátom. Počty lymfocytov < 0,2 x 109/l boli pozorované u 1 pacienta liečeného dimetyl-fumarátom a u žiadneho pacienta na placebe.
V klinických skúšaniach (kontrolovaných aj nekontrolovaných) malo 41 % pacientov liečených dimetyl- fumarátom lymfopéniu (definovanú v týchto skúšaniach ako < 0,91 x 109/l). Mierna lymfopénia (počet lymfocytov ≥ 0,8 x 109/l až < 0,91 x 109/l) bola pozorovaná u 28 % pacientov; stredne závažná lymfopénia (počet lymfocytov ≥ 0,5 x 109/l až < 0,8 x 109/l) pretrvávajúca najmenej šesť mesiacov bola pozorovaná
u 11 % pacientov; závažná lymfopénia (počet lymfocytov < 0,5 x 109/l) pretrvávajúca najmenej šesť mesiacov bola pozorovaná u 2 % pacientov. V skupine so závažnou lymfopéniou pri pokračujúcej liečbe zostal počet lymfocytov väčšinou na úrovni < 0,5 x 109/l.
Okrem toho sa v nekontrolovanom, prospektívnom skúšaní po uvedení lieku na trh v 48. týždni liečby dimetyl-fumarátom (n = 185) počty CD4+ T-lymfocytov mierne (počet ≥ 0,2 x 109/l až < 0,4 x 109/l) alebo výrazne (< 0,2 x 109/l) znížili až u 37 % alebo 6 % pacientov, pričom počet CD8+ T-lymfocytov sa častejšie znížil až u 59 % pacientov s počtom < 0,2 x 10 9/l a 25 % pacientov s počtom < 0,1 x 10 9/l.
V kontrolovaných a nekontrolovaných klinických skúšaniach sa u pacientov, ktorí ukončili liečbu dimetyl- fumarátom s počtom lymfocytov pod dolnou hranicou normálnych hodnôt (LLN), sledovalo obnovenie počtu lymfocytov na úroveň LLN (pozri časť 5.1).
Progresívna multifokálna leukoencefalopatia (PML)
Pri liečbe dimetyl-fumarátom boli hlásené prípady infekcií JC vírusom (JCV) spôsobujúcich progresívnu multifokálnu leukoencefalopatiu (PML) (pozri časť 4.4). PML môže byť smrteľná alebo môže spôsobiť ťažké zdravotné postihnutie. V jednom klinickom skúšaní sa u jedného pacienta, ktorý užíval dimetyl-fumarát, vyvinula PML pri dlhotrvajúcej závažnej lymfopénii (počet lymfocytov prevažne < 0,5 x 109/l po dobu
3,5 roka), prípad bol smrteľný. Po uvedení lieku na trh sa PML tiež vyskytla pri stredne závažnej a miernej lymfopénii (> 0,5 x 109/l až < LLN, ako je definovaný referenčný interval v miestnom laboratóriu).
V niekoľkých prípadoch PML so stanovením podskupín T-lymfocytov sa v čase diagnózy PML zistilo, že počet CD8+ T-lymfocytov klesol na < 0,1 x 109/l, kým zníženie počtu CD4+ T-lymfocytov bolo rôzne (od
< 0,05 do 0,5 x 109/l) a viac korelovalo s celkovou závažnosťou lymfopénie (< 0,5 x 109/l až < LLN). Následkom toho sa u týchto pacientov zvýšil pomer CD4+/CD8+.
Predpokladá sa, že dlhotrvajúca stredne závažná až závažná lymfopénia zvyšuje riziko PML pri liečbe dimetyl-fumarátom, PML sa však vyskytla aj u pacientov s miernou lymfopéniou. Okrem toho sa po uvedení lieku na trh väčšina prípadov PML vyskytla u pacientov vo veku > 50 rokov.
Infekcie Herpes zoster
V súvislosti s používaním dimetyl-fumarátu boli hlásené infekcie vyvolané vírusom herpes zoster.
V prebiehajúcom dlhodobom predĺženom skúšaní, v ktorom sa liečilo dimetyl-fumarátom 1 736 pacientov s SM, sa približne u 5 % vyskytla jedna alebo viac príhod infekcie herpes zoster, z ktorých 42 % bolo
miernych, 55 % stredne závažných a 3 % závažných. Čas do nástupu od prvej dávky dimetyl-fumarátom sa pohyboval od približne 3 mesiacov do 10 rokov. U štyroch pacientov sa vyskytli závažné udalosti, ktoré všetky ustúpili. Väčšina účastníkov štúdie vrátane tých, u ktorých sa vyskytla závažná infekcia vyvolaná vírusom herpes zoster, mala počet lymfocytov nad dolnou hranicou normálnych hodnôt.
U väčšiny osôb so súčasným počtom lymfocytov pod LLN bola lymfopénia hodnotená ako stredne závažná alebo závažná. Po uvedení lieku na trh nebola väčšina prípadov výskytu infekcie vyvolanej vírusom herpes zoster závažná a infekcia po liečbe ustúpila. K dispozícii sú len obmedzené údaje o absolútnom počte lymfocytov (absolute lymphocyte count, ALC) u pacientov s infekciou vyvolanou vírusom herpes zoster po uvedení lieku na trh. Z hlásení však vyplýva, že sa u väčšiny pacientov vyskytla stredne závažná
(≥ 0,5 x 109/l až < 0,8 x 109/l) alebo závažná (< 0,5 x 109/l až 0,2 x 109/l) lymfopénia (pozri časť 4.4).
Laboratórne vyšetrenia mimo normy
V placebom kontrolovaných skúšaniach boli koncentrácie ketónov v moči (1+ alebo vyššie) vyššie
u pacientov liečených dimetyl-fumarátom (45 %) v porovnaní s placebom (10 %). V klinických skúšaniach neboli pozorované žiadne neočakávané klinické následky.
Koncentrácie 1,25-dihydroxyvitamínu D sa znížili u pacientov liečených dimetyl-fumarátom v porovnaní
s placebom (medián percentuálneho poklesu oproti východiskovej hodnote po 2 rokoch o 25 % v porovnaní s 15 %, v uvedenom poradí), zatiaľ čo koncentrácie paratyroidného hormónu (PTH) sa u pacientov liečených dimetyl-fumarátom zvýšili v porovnaní s placebom (medián percentuálneho nárastu oproti východiskovej hodnote po 2 rokoch o 29 % v porovnaní s 15 %, v uvedenom poradí). Priemerné hodnoty oboch parametrov zostali v normálnom rozsahu hodnôt.
Prechodné zvýšenie priemerného počtu eozinofilov bolo pozorované počas prvých dvoch mesiacov liečby. Pediatrická populácia
V 96-týždňovom, otvorenom, randomizovanom, aktívne kontrolovanom skúšaní u pediatrických pacientov
s RRSM (n = 7 vo veku od 10 rokov do menej ako 13 rokov a n = 71 vo veku od 13 rokov do menej ako 18 rokov) sa liečili 120 mg dvakrát denne počas 7 dní a následne 240 mg dvakrát denne počas zvyšného trvania liečby sa bezpečnostný profil u pediatrických pacientov zdal byť podobný profilu predtým sledovaného u dospelých pacientov.
Dizajn klinického skúšania u pediatrických pacientov sa líšil od dizajnu klinických skúšaní kontrolovaných placebom u dospelých. Preto nie je možné vylúčiť vplyv dizajnu klinického skúšania na numerické rozdiely v nežiaducich reakciách medzi pediatrickou a dospelou populáciou. Gastrointestinálne poruchy, ako aj respiračné, hrudné a mediastinálne poruchy a nežiaduce udalosti ako bolesti hlavy a dysmenorea boli častejšie hlásené (≥ 10 %) v pediatrickej populácii ako v populácii dospelých. Tieto nežiaduce udalosti boli u pediatrických pacientov hlásené v nasledujúcich percentách:
-
Bolesť hlavy bola hlásená u 28 % pacientov liečených dimetyl-fumarátom oproti 36 % pacientov liečených interferónom beta-1a.
-
Gastrointestinálne poruchy boli hlásené u 74 % pacientov liečených dimetyl-fumarátom oproti 31 % pacientov liečených interferónom beta-1a. Spomedzi nich boli pri dimetyl-fumaráte najčastejšie hlásené bolesť brucha a vracanie.
-
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína boli hlásené u 32 % pacientov liečených dimetyl- fumarátom oproti 11 % pacientov liečených interferónom beta-1a. Spomedzi nich boli pri dimetyl- fumaráte najčastejšie hlásené bolesť orofaryngu a kašeľ.
-
Dysmenorea bola hlásená u 17 % pacientok liečených dimetyl-fumarátom oproti 7 % pacientok liečených interferónom beta-1a.
V malom, otvorenom, nekontrolovanom skúšaní v trvaní 24 týždňov u pediatrických pacientov
s RRSM vo veku 13 rokov až 17 rokov (120 mg dvakrát denne počas 7 dní a následne 240 mg dvakrát denne počas zvyšného trvania liečby; n = 22), po ktorej nasledovalo 96-týždňové predĺžené skúšanie (240 mg dvakrát denne; n = 20), sa bezpečnostný profil zdal byť podobný profilu pozorovanému u dospelých pacientov.
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.
Boli hlásené prípady predávkovania dimetyl-fumarátom. Príznaky popisované v týchto prípadoch boli zhodné so známym profilom bezpečnosti dimetyl-fumarátu. Nie sú známe žiadne terapeutické zásahy, ktoré by mohli zlepšiť elimináciu dimetyl-fumarátu a nie je známe ani antidotum. V prípade predávkovania sa odporúča začať symptomatická podporná liečba podľa klinickej indikácie.
Farmakologické vlastnosti - Dimethyl 240 mg
Farmakoterapeutická skupina: Imunosupresíva, iné imunosupresíva ATC kód: L04AX07
Mechanizmus účinku
Mechanizmus terapeutických účinkov dimetyl-fumarátu pri roztrúsenej skleróze nie je ešte úplne známy. Predklinické štúdie naznačujú, že farmakodynamické pôsobenie dimetyl-fumarátu primárne sprostredkúva aktivácia transkripčnej dráhy nukleárneho faktora Nrf2 (Nuclear factor (erythroid- derived 2)-like 2).
Dimetyl-fumarát preukázateľne vyvoláva u pacientov up-reguláciu Nrf2-dependentných antioxidačných génov (napr. NAD(P)H dehydrogenáza, chinón 1; [(NQO)]).
Farmakodynamické účinky
Účinky na imunitný systém
V predklinických a klinických štúdiách boli preukázané protizápalové a imunomodulačné vlastnosti dimetyl- fumarátu. Dimetyl-fumarát a monometylfumarát, primárny metabolit dimetyl-fumarátu, v predklinických modeloch významne redukovali zápalovými stimulmi indukovanú aktiváciu imunitných buniek a následné uvoľňovanie prozápalových cytokínov. V klinických skúšaniach u pacientov so psoriázou dimetyl-fumarát ovplyvňoval fenotypy lymfocytov prostredníctvom down- regulácie prozápalových skupín cytokínov (TH1, TH17) a modulácie smerom k protizápalovým cytokínom (TH2). Dimetyl-fumarát prejavoval terapeutický účinok vo viacerých modeloch zápalového a neurozápalového poškodenia. V skúšaniach 3. fázy (DEFINE, CONFIRM a ENDORSE) došlo u pacientov so SM po liečbe dimetyl-fumarátom k zníženiu počtu lymfocytov v priemere o približne 30 % oproti východiskovému stavu počas prvého roku liečby a potom sa dosiahol ustálený stav. V týchto skúšaniach sa u pacientov, ktorí prerušili liečbu dimetyl-fumarátom s počtom lymfocytov pod dolnou hranicou normálnych hodnôt (LLN, 0,9x109/L), monitorovalo obnovenie počtu lymfocytov na LLN.
Obrázok 1 ukazuje podiel pacientov, u ktorých sa odhaduje, že dosiahnu LLN na základe Kaplanovej- Meierovej metódy bez dlhodobej závažnej lymfopénie. Základná hodnota zotavenia (recovery baseline, RBL) bola definovaná ako posledná ALC pri liečbe pred ukončením liečby dimetyl- fumarátom.
Odhadovaný podiel pacientov zotavujúcich sa na úroveň LLN (ALC ≥ 0,9 x 109/l) v 12. a 24. týždni, ktorí mali miernu, strednú alebo závažnú lymfopéniu pri RBL, sú uvedené v tabuľke 1, tabuľke 2 a tabuľke 3
s 95 % bodovými intervalmi spoľahlivosti. Štandardná odchýlka odhadu funkcie prežitia podľa Kaplanovej- Meierovej metódy sa stanovila na základe výpočtu pomocou Greenwoodovho vzorca.
Obrázok 1: Kaplanova-Meierova metóda; podiel pacientov zotavujúcich sa na LLN ≥ 910 buniek/mm3 (0,9 x 109/l) z východiskovej hodnoty zotavenia (RBL)
Poznámka: 500 buniek/mm3, 800 buniek/mm3, 910 buniek/mm3 zodpovedá 0,5 × 109/l, 0,8 × 109/l a
0,9 × 109/l.
Tabuľka 1: Kaplanova-Meierova metóda; odhadovaný podiel pacientov s miernou lymfopéniou pri východiskovej hodnote zotavenia (RBL), ktorí dosiahnu LLN, po vylúčení pacientov s dlhodobou závažnou lymfopéniou
| Počet pacientov v riziku s miernou lymfopénioua | Východisková hodnota n = 86 | 12. týždeňn = 12 | 24. týždeňn = 4 |
| Podiel tých, ktorí dosiahli LLN (95 % IS) | 0,81(0,71; 0,89) | 0,90(0,81; 0,96) |
aPacienti s ALC < 0,9 x 109/l a ≥ 0,8 x 109/l pri RBL, po vylúčení pacientov s dlhodobou závažnou lymfopéniou.
Tabuľka 2: Kaplanova-Meierova metóda; odhadovaný podiel pacientov so stredne závažnou lymfopéniou pri východiskovej hodnote zotavenia (RBL), ktorí dosiahli LLN, po vylúčení pacientov s dlhodobou závažnou lymfopéniou
| Počet pacientov v rizi stredne závažnou lymfo | Východisková hodnota | 12. týždeň n = 33 | 24. týždeň n = 17 |
| Podiel tých, ktorí dosiahli LLN (95 % IS) | 0,57(0,46; 0,67) | 0,70(0,60; 0,80) |
aPacienti s ALC < 0,8 x 109/l a ≥ 0,5 x 109/l pri RBL, po vylúčení pacientov s dlhodobou závažnou lymfopéniou.
| Počet pacientovv riziku so závažnou lymfopénioua | Východisková hodnota n = 18 | 12. týždeňn = 6 | 24. týždeňn = 4 |
| Podiel tých, ktorí dosiahli LLN (95 % IS) | 0,43(0,20; 0,75) | 0,62(0,35; 0,88) |
Tabuľka 3: Kaplanova-Meierova metóda; odhadovaný podiel pacientov so závažnou lymfopéniou pri východiskovej hodnote zotavenia (RBL), ktorí dosiahli LLN, po vylúčení pacientov s dlhodobou závažnou lymfopéniou
aPacienti s ALC < 800 a ≥ 0,5 x 109/l pri RBL, po vylúčení pacientov s dlhodobou závažnou lymfopéniou. Klinická účinnosť a bezpečnosť
Boli vykonané dve dvojročné, randomizované, dvojito zaslepené, placebom kontrolované skúšania (DEFINE s 1 234 pacientmi a CONFIRM s 1 417 pacientmi) u pacientov s RRSM. Pacienti s progresívnym priebehom SM neboli do týchto skúšaní zahrnutí.
Účinnosť (pozri tabuľku 4) a bezpečnosť boli preukázané u pacientov so skóre na rozšírenej stupnici stavu invalidity (Expanded Disability Status Scale, EDSS) v rozsahu od 0 do 5 vrátane, u ktorých došlo najmenej k 1 relapsu v roku pred randomizáciou alebo do 6 týždňov pred randomizáciou im bolo urobené vyšetrenie mozgu magnetickou rezonanciou (MR), ktoré preukázalo aspoň jednu gadolíniom enhancujúcu (Gd+) léziu. Skúšanie CONFIRM malo zaslepeného hodnotiteľa (t. j. skúšajúci lekár/investigátor hodnotiaci odpoveď na liečbu v štúdii nevie, aká liečba bola použitá) a ako referenčný komparátor glatiramer- acetát.
V skúšaní DEFINE mali pacienti nasledujúce mediánové hodnoty vstupných parametrov: vek 39 rokov, dĺžka ochorenia 7,0 rokov, EDSS skóre 2,0. Navyše, 16 % pacientov malo EDSS skóre > 3,5; 28 % malo
≥ 2 relapsy v predchádzajúcom roku a 42 % dostávalo už predtým inú schválenú liečbu SM.
V skupine MR 36 % pacientov zaradených do štúdie malo na začiatku Gd+ lézie (priemerný počet Gd+ lézií 1,4).
V skúšaní CONFIRM mali pacienti nasledujúce mediánové hodnoty vstupných parametrov: vek 37 rokov, dĺžka ochorenia 6,0 rokov, EDSS skóre 2,5. Navyše, 17 % pacientov malo EDSS skóre > 3,5; 32 % malo
≥ 2 relapsy v predchádzajúcom roku a 30 % dostávalo už predtým inú schválenú liečbu SM. V skupine MR 45 % pacientov zaradených do štúdie malo na začiatku Gd+ lézie (priemerný počet Gd+ lézií 2,4).
V porovnaní s placebom preukazovali pacienti liečení dimetyl-fumarátom klinicky a štatisticky významné zníženie primárneho cieľového ukazovateľa v skúšaní DEFINE, čo bol pomer pacientov s relapsom po
2 rokoch liečby a primárneho cieľového ukazovateľa v skúšaní CONFIRM, čo bol ročný výskyt relapsov (annualised relapse rate, ARR) po 2 rokoch.
Tabuľka 4: Klinické a MRI ukazovatele v štúciách DEFINE a CONFIRM
| DEFINE | CONFIRM | ||||
| Placebo | Dimetyl- fumarát | Placebo | Dimetyl- | Glatiramer | |
| 240 mg | fumarát | -acetát | |||
| dvakrát denne | 240 mg | ||||
| dvakrát denne | |||||
| Klinické cieľové ukazovatelea | |||||
| Počet pacientov | 408 | 410 | 363 | 359 | 350 |
| Ročný výskyt relapsov | 0,364 | 0,172*** | 0,401 | 0,224*** | 0,286* |
| Pomer výskytov (95 % IS, interval spoľahlivosti) | 0,47(0,37; 0,61) | 0,56(0,42; 0,74) | 0,71(0,55; 0,93) | ||
| Podiel relabujúcich | 0,461 | 0,270*** | 0,410 | 0,291** | 0,321** |
| Pomer rizika (95 % IS) | 0,51(0,40; 0,66) | 0,66(0,51; 0,86) | 0,71(0,55; 0,92) | ||
| Podiel pacientov s potvrdenou progresiou invalidity v priebehu 12 týždňov | 0,271 | 0,164** | 0,169 | 0,128# | 0,156# |
| Pomer rizika (95 % IS) | 0,62(0,44; 0,87) | 0,79(0,52; 1,19) | 0,93(0,63; 1,37) | ||
| Podiel pacientov potvrdenou prog invalidityv priebehu 24 týždňov | 0,169 | 0,128# | 0,125 | 0,078# | 0,108# |
| Pomer rizika (95 % IS) | 0,77(0,52; 1,14) | 0,62(0,37; 1,03) | 0,87(0,55; 1,38) | ||
| MR cieľové ukazovateleb | |||||
| Počet pacientov | 165 | 152 | 144 | 147 | 161 |
| Priemerný (medián) počet nových alebo novozväčšenýchT2 lézií v priebehu 2 rokov | 16,5(7,0) | 3,2(1,0)*** | 19,9(11,0) | 5,7(2,0)*** | 9,6(3,0)*** |
| Priemerný pomer počtu lézií (95 % IS) | 0,15(0,10; 0,23) | 0,29(0,21; 0,41) | 0,46(0,33; 0,63) | ||
| DEFINE | CONFIRM | ||||
| Placebo | Dimetyl-fumarát 240 mg dvakrát denne | Placebo | Dimetyl- fumarát 240 mgdvakrát denne | Glatiramer-acetát | |
| Priemerný (medián) početGd zvýraznených lézií po 2 rokoch | 1,8(0) | 0,1(0)*** | 2,0(0,0) | 0,5(0,0)*** | 0,7(0,0) ** |
| Pomer šancí (95 % IS) | 0,10(0,05; 0,22) | 0,26(0,15; 0,46) | 0,39(0,24; 0,65) | ||
| Priemerný (medián) počet nových T1 hypointenzných lézií v priebehu 2 rokov | 5,7(2,0) | 2,0(1,0)*** | 8,1(4,0) | 3,8(1,0)*** | 4,5 (2,0)** |
| Priemerný pomer počtu lézií (95 % IS) | 0,28(0,20; 0,39) | 0,43(0,30; 0,61) | 0,59(0,42; 0,82) |
aVšetky analýzy klinických cieľových ukazovateľov boli intent-to-treat (analýza podľa pôvodného zámeru liečby); bMRI analýza vychádzala z MRI kohorty pacientov.
*p-hodnota < 0,05; **p-hodnota < 0,01; ***p-hodnota < 0,0001; #štatisticky nevýznamné.
Do otvoreného, nekontrolovaného, 8-ročného, predĺženého skúšania (ENDORSE) bolo zaradených
1 736 vhodných pacientov s RRMS z pivotných skúšaní (DEFINE a CONFIRM). Primárnym cieľom skúšania bolo posúdiť dlhodobú bezpečnosť dimetyl-fumarátu u pacientov s RRMS. Z 1 736 pacientov sa približne polovica (909, 52 %) liečila 6 rokov alebo dlhšie. 501 pacientov bolo nepretržite liečených dimetyl- fumarátom 240 mg dvakrát denne vo všetkých 3 skúšaniach a 249 pacientov, ktorí boli predtým liečení placebom v skúšaniach DEFINE a CONFIRM, dostávalo liečbu 240 mg dvakrát denne v skúšaní ENDORSE. Pacienti, ktorí dostávali liečbu dvakrát denne nepretržite, boli liečení až 12 rokov.
Počas skúšania ENDORSE viac ako polovica všetkých pacientov liečených dimetyl-fumarátom 240 mg dvakrát denne nemala relaps. Pre pacientov nepretržite liečených dvakrát denne vo všetkých 3 skúšaniach bola upravená ARR 0,187 (95 % IS: 0,156, 0,224) v skúšaniach DEFINE a CONFIRM a 0,141 (95 % IS: 0,119, 0,167) v skúšaní ENDORSE. U pacientov predtým liečených placebom sa upravená ARR znížila
z 0,330 (95 % IS: 0,266, 0,408) v skúšaniach DEFINE a CONFIRM na 0,149 (95 % IS: 0,116, 0,190)
v skúšaní ENDORSE.
V skúšaní ENDORSE väčšina pacientov (> 75 %) nemala potvrdenú progresiu invalidity (meranú ako 6- mesačná trvalá progresia invalidity). Súhrnné výsledky z troch skúšaní preukázali, že pacienti liečení dimetyl-fumarátom mali zhodné a nízke miery potvrdenej progresie postihnutia s miernym zvýšením priemerného skóre EDSS v rámci skúšania ENDORSE. Hodnotenia MRI (do 6. roku, vrátane 752 pacientov, ktorí boli predtým zaradení do MRI kohorty skúšaní DEFINE a CONFIRM ukázali, že väčšina pacientov (približne 90 %) nemala žiadne Gd-enhancujúce lézie. Počas 6 rokov sa ročné upravený priemerný počet nových alebo novo sa zväčšujúcich T2 a nových T1 lézií zostal nízky.
Účinnosť u pacientov s vysokou aktivitou ochorenia:
V podskupine pacientov s vysokou aktivitou ochorenia v skúšaniach DEFINE a CONFIRM bol pozorovaný zhodný účinok liečby na výskyt relapsov, zatiaľ čo účinok na udržanie progresie invalidity do 3 mesiacov nebol jasne preukázaný. Pre potreby dizajnu týchto skúšaní bolo vysokoaktívne ochorenie definované nasledovne:
-
pacienti s 2 alebo viacerými relapsmi počas jedného roka a s jednou alebo viacerými Gd- enhancujúcimi léziami na MRI mozgu (n = 42 v DEFINE; n = 51 v CONFIRM) alebo
-
pacienti nereagujúci na riadnu a adekvátnu liečbu (najmenej jeden rok trvajúca liečba) interferónom beta, mali najmenej 1 relaps počas liečby v predchádzajúcom roku a najmenej 9 T2-
hyperintenzívnych lézií na kraniálnom MRI alebo najmenej 1 Gd-enhancujúcu léziu, prípadne pacienti s nezmeneným alebo zvýšeným počtom relapsov v predchádzajúcom roku pri porovnaní
s predchádzajúcimi 2 rokmi (n = 177 v DEFINE; n = 141 v CONFIRM).
Pediatrická populácia
Bezpečnosť a účinnosť dimetyl-fumarátu u pediatrickej populácie s RRSM boli hodnotené
v randomizovanom, otvorenom, aktívne kontrolovanom (interferónom beta-1a) skúšaní s dvomi paralelnými skupinami pacientov s RRSM vo veku od 10 rokov do 18 rokov. Randomizovaných bolo stopäťdesiat pacientov na liečbu dimetyl-fumarátom (240 mg perorálne dvakrát denne) alebo interferónom beta-1a (30 μg i.m. jedenkrát za týždeň) počas 96 týždňov. Primárnym cieľovým ukazovateľom bol podiel pacientov bez nových alebo novozväčšených hyperintenzívnych lézií T2 na MRI mozgu v 96. týždni. Hlavným
sekundárnym cieľovým ukazovateľom bol počet nových alebo novozväčšených T2 hyperintenzívnych lézií na MRI mozgu v 96. týždni. Keďže pre primárny cieľový ukazovateľ neboli vopred naplánované žiadne potvrdzujúce hypotézy, uvádzajú sa deskriptívne štatistiky.
Podiel pacientov v populácii so zámerom liečiť (intention to treat, ITT) bez nových alebo novozväčšených T2 MRI lézií v 96. týždni v porovnaní s východiskovou hodnotou bol 12,8 % v skupine s dimetyl-fumarátom oproti 2,8 % v skupine s interferónom beta-1a. Priemerný počet nových alebo novozväčšených T2 lézií v 96. týždni v porovnaní s východiskovým stavom, upravený podľa východiskového počtu T2 lézií a veku (populácia ITT bez pacientov, ktorí nepodstúpili vyšetrenie MRI), bol 12,4 pri dimetyl-fumaráte a 32,6 pri interferóne beta-1a.
Pravdepodobnosť klinického relapsu do konca obdobia 96-týždňového otvoreného skúšania bola 34 % v skupine s dimetyl-fumarátom a 48 % v skupine s interferónom beta-1a.
Bezpečnostný profil u pediatrických pacientov (vo veku od 13 rokov do menej ako 18 rokov), ktorým bol podávaný dimetyl-fumarát, bol kvalitatívne zhodný s profilom, ktorý sa predtým pozoroval u dospelých pacientov (pozri časť 4.8).
Pri perorálnom podaní dimetyl-fumarátu dochádza k rýchlej predsystémovej hydrolýze účinkom esteráz a k premene na primárny metabolit, monometyl-fumarát, ktorý je tiež aktívny. Po perorálnom podaní dimetyl-fumarátu ho v plazme nemožno namerať. Všetky farmakokinetické analýzy dimetyl- fumarátu sa preto robia na základe plazmatických koncentrácií monometylfumarátu.
Farmakokinetické údaje boli získané od pacientov s roztrúsenou sklerózou a od zdravých dobrovoľníkov.
Absorpcia
Hodnota tmax monometylfumarátu je 2 až 2,5 hodín. Keďže tvrdé gastrorezistentné kapsuly s dimetyl- fumarátom obsahujú mini tablety, ktoré sú chránené gastrorezistentným obalom, k absorpcii dochádza, až keď opustia žalúdok (obvykle za menej ako 1 hodinu). Po podaní 240 mg dvakrát denne s jedlom bol medián maximálnej koncentrácie (Cmax) 1,72 mg/l a celková expozícia vyjadrená ako plocha pod krivkou (AUC) 8,02 h.mg/l u pacientov s roztrúsenou sklerózou. Celkovo sa Cmax a AUC v skúšanom rozsahu dávok
(120 mg až 360 mg) zvyšovali približne priamo úmerne s dávkou. Pacientom s roztrúsenou sklerózou boli dve 240 mg dávky podané s časovým odstupom 4 hodín v rámci dávkovacieho režimu trikrát denne. To vyvolalo minimálnu akumuláciu expozície so zvýšením mediánu Cmax o 12 % v porovnaní s dávkovaním dvakrát denne (1,72 mg/l pre dávkovanie dvakrát denne v porovnaní s 1,93 mg/l pri dávkovaní trikrát denne) bez akýchkoľvek bezpečnostných dôsledkov.
Jedlo nemá na expozíciu dimetyl-fumarátu klinicky významný účinok. Dimetyl-fumarát sa však má užívať s jedlom na zlepšenie tolerancie pri sčervenaní a gastrointestinálnych nežiaducich udalostiach (pozri časť 4.2).
Distribúcia
Zdanlivý distribučný objem po perorálnom podaní 240 mg dimetyl-fumarátu sa pohybuje medzi 60 l a 90 l. Proteíny v ľudskej plazme viažu 27 % až 40 % monometyl-fumarátu.
Biotransformácia
U ľudí je dimetyl-fumarát vo veľkej miere metabolizovaný, pričom v moči sa v nezmenenej forme dimetyl- fumarátu vylúči menej ako 0,1 % dávky. Skôr, ako sa dostane do systémovej cirkulácie, metabolizovanie začína účinkom esteráz, ktoré sú prítomné v gastrointestinálnom trakte, v krvi a tkanivách. Ďalej sa metabolizuje cyklom trikarboxylových kyselín bez účasti systému cytochrómu P450 (CYP). V štúdii
s jednorazovou dávkou 240 mg 14C-značeného dimetyl-fumarátu bola zistená v krvnej plazme glukóza ako prevažujúci metabolit. Iné obehové metabolity boli kyselina fumarová, kyselina citrónová a monometylfumarát. Metabolická dráha kyseliny fumarovej zahŕňa cyklus trikarboxylových kyselín, pričom
ako primárna cesta eliminácie slúži vydychovanie CO2.
Eliminácia
Vydychovanie CO2 je primárnou cestou vylučovania dimetyl-fumarátu z tela, vylúči sa ním 60 % dávky. Eliminácia renálnou cestou a stolicou sú sekundárne spôsoby eliminácie, ktorými sa vylúči 15,5 % a 0,9 % dávky, v uvedenom poradí.
Terminálny polčas monometylfumarátu je krátky (asi 1 hodina) a po 24 hodinách u väčšiny osôb už
v systéme necirkuluje žiadny monometyl-fumarát. Nedochádza k akumulácii pôvodného liečiva alebo monometylfumarátu ani po opakovanom podaní dimetyl-fumarátu podľa terapeutického režimu.
Linearita
Expozícia dimetyl-fumarátu sa zväčšuje približne lineárne s dávkou pri jednorazovej dávke aj po opakovaných dávkach v skúmanom rozsahu 120 mg až 360 mg.
Farmakokinetika v osobitných skupinách pacientov
Hoci na základe výsledkov analýzy rozptylu (ANOVA) je u pacientov s RRSM základnou premennou vo vzťahu k expozícii (zistené podľa Cmax a AUC) telesná hmotnosť, v klinických skúšaniach nemala vplyv na hodnotené kritériá bezpečnosti a účinnosti.
Pohlavie a vek nemali významný klinický vplyv na farmakokinetiku dimetyl-fumarátu. Farmakokinetika nebola skúmaná u pacientov vo veku 65 rokov a starších.
Porucha funkcie obličiek
Pretože je renálna cesta iba sekundárnym spôsobom vylučovania dimetyl-fumarátu a podieľa sa na vylúčení menej ako 16 % podanej dávky, hodnotenie farmakokinetiky u osôb s poruchou funkcie obličiek sa neuskutočnilo.
Porucha funkcie pečene
Keďže sú dimetyl-fumarát a monometylfumarát metabolizované esterázami bez účasti systému CYP450, hodnotenie farmakokinetiky u osôb s poruchou funkcie pečene sa neuskutočnilo.
Pediatrická populácia
Farmakokinetický profil 240 mg dimetyl-fumarátu dvakrát denne sa hodnotil v malom, otvorenom, nekontrolovanom skúšaní u pediatrických pacientov s roztrúsenou sklerózou s relaps-remitujúcim priebehom (RRSM) vo veku 13 až 17 rokov (n=21). Farmakokinetika diemtylfumarátu u týchto dospievajúcich pacientov bola podobná profilu predtým pozorovanému u dospelých pacientov (Cmax: 2,00 ± 1,29 mg/l; AUC0-12h: 3,62 ± 1,16 h.mg/l, čo zodpovedalo celkovej dennej AUC, ktorá bola 7,24 h.mg/l).
Farmaceutické informácie - Dimethyl 240 mg
Obsah kapsuly (mini tablety s enterosolventným obalom) Celulóza, mikrokryštalická
Kroskarmelóza, sodná soľ
Oxid kremičitý, koloidný, bezvodý Stearát horečnatý
Kopolymér kyseliny metakrylovej s metylmetakrylátom (1:1) Trietyl-citrát E 1505
Kopolymér kyseliny metakrylovej s etylakrylátom (1:1) 30 % disperzia Mastenec E 553b
Simetikón (30 % emulzia)
Obal kapsuly veľkosti 120 mg Vrchnák:
Želatína
Žltý oxid železitý (E 172) Oxid titaničitý (E 171)
Briliantová modrá FCF (E 133) Čierny oxid železitý (E 172) Čistená voda
Telo:
Želatína
Oxid titaničitý (E 171) Čistená voda
Obal kapsuly veľkosti 240 mg Vrchnák:
Želatína
Žltý oxid železitý (E 172) Oxid titaničitý (E 171)
Briliantová modrá FCF (E 133) Čierny oxid železitý (E 172) Čistená voda
Telo:
Želatína
Žltý oxid železitý (E 172) Oxid titaničitý (E 171)
Briliantová modrá FCF (E 133) Čierny oxid železitý (E 172) Čistená voda
Atrament Šelak Propylénglykol
Čierny oxid železitý (E 172) Hydroxid draselný
Dimethyl fumarate Glenmark 120 mg:
PVC/PVDC-hliníkové blistre s 14 alebo 28 alebo 56 kapsulami.
PVC/PVDC-hliníkový perforovaný blister s jednotlivými dávkami s 14 x 1 alebo 28 x 1 alebo 56 x 1 kapsulou.
Dimethyl fumarate Glenmark 240 mg:
PVC/PVDC-hliníkové blistre s 56, 112, 168 alebo 196 kapsulami.
PVC/PVDC-hliníkový perforovaný blister s jednotlivými dávkami s 56 x 1, 112 x 1, 168 x 1 alebo
196 x 1 kapsulou.
Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.