Mabron Retard 200 Tableta s predĺženým uvoľňovaním

Liečba strednej až silnej bolesti.

Dávkovanie

Dávka sa má prispôsobiť individuálne podľa intenzity bolesti a citlivosti pacienta. Vo všeobecnosti sa má vybrať najnižšia účinná dávka na analgéziu.

Pokiaľ lekár neurčí inak, MABRON RETARD tablety s predĺženým uvoľňovaním sa užívajú nasledovne:

Dospelí a dospievajúci starší ako 12 rokov

Zvyčajná počiatočná dávka je 50 –100 mg tramadólium-chloridu dvakrát denne, ráno a večer. Ak úľava od bolesti nie je dostatočná, dávku možno zvýšiť na 150 mg dvakrát denne alebo 200 mg dvakrát denne.

Pre dávkovanie nerealizovateľné s týmto liečivým prípravkom sú k dispozícii ďalšie sily tohto prípravku.

MABRON RETARD tablety s predĺženým uvoľňovaním sa užívajú celé bez rozdelenia alebo požuvania, nezávisle od príjmu potravy, s dostatočným množstvom tekutiny.

Vo všeobecnosti sa má zvoliť najnižšia analgeticky účinná dávka. Denná dávka 400 mg liečiva nemá byť prekročená, iba ak sa to vyžaduje vo výnimočných klinických prípadoch.

V žiadnom prípade sa MABRON RETARD nemá užívať dlhšie, ako je nevyhnutne potrebné.

Pediatrická populácia

MABRON RETARD nie je vhodný pre deti mladšie ako 12 rokov.

Starší pacienti

Úprava dávkovania nie je zvyčajne potrebná u pacientov do 75 rokov bez klinických prejavov renálnej alebo pečeňovej insuficiencie. U pacientov starších ako 75 rokov môže byť eliminácia predĺžená. Z tohoto dôvodu, ak je potrebné, sa má dávkovací interval predĺžiť podľa potreby pacienta.

Renálna insuficiencia/dialýza a hepatálna insuficiencia

U pacientov s renálnou a/alebo pečeňovou insuficienciou je eliminácia tramadolu predĺžená. U týchto pacientov je treba podľa ich potrieb starostlivo zvážiť predlženie intervalu medzi dávkami.

Spôsob podávania

Perorálne podanie.

Ciele liečby a jej ukončenie

Pred začatím liečby liekom MABRON RETARD sa má spolu s pacientom dohodnúť stratégia liečby vrátane trvania liečby, cieľov liečby a plánu ukončenia liečby v súlade s usmerneniami pre liečbu bolesti. Počas liečby má lekár s pacientom často komunikovať, aby zhodnotil potrebu pokračovania liečby, zvážil jej ukončenie a v prípade potreby upravil dávkovanie. Keď už pacient nevyžaduje liečbu tramadolom, môže byť vhodné postupne znižovať dávku, aby sa predišlo abstinenčným príznakom. Ak chýba dostatočná kontrola bolesti, má sa zvážiť možnosť hyperalgézie, tolerancie a progresie základného ochorenia (pozri časť 4.4).

MABRON RETARD tablety s predĺženým uvoľňovaním je kontraindikovaný:

• pri precitlivenosti na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1

• pri akútnej intoxikácii alkoholom, hypnotikami, analgetikami, opioidmi alebo psychotropnými látkami

• u pacientov, ktorí užívajú inhibítory MAO alebo ich užívali počas posledných 2 týždňov (pozri časť 4.5)

• u pacientov s epilepsiou nedostatočne kontrolovanou liečbou

• na použitie pri substitučnej liečbe drogovej závislosti

MABRON RETARD je možné podávať iba s veľkou opatrnosťou pacientom závislým na opioidoch, pacientom s poranením hlavy, v šoku, pri znížení stupňa vedomia nejasného pôvodu, pri poruche dýchacieho centra alebo dýchacích funkcií, so zvýšeným intrakraniálnym tlakom.

Pacientom citlivým na opiáty sa má MABRON RETARD podávať so zvýšenou opatrnosťou.

Zvýšená opatrnosť je potrebná pri liečbe pacientov s respiračnou depresiou alebo v prípade súbežného podávania centrálne pôsobiacich liekov s tlmivým účinkom (pozri časť 4.5) alebo ak je odporučené dávkovanie výrazne prekročené, (pozri časť 4.9) kedy nie je možnosť vylúčiť vznik respiračnej depresie. U pacientov užívajúcich tramadol v odporúčaných dávkach sa zaznamenali kŕče. Riziko sa zvyšuje pri prekročení odporúčanej najvyššej dennej dávky (400 mg). Okrem toho tramadol môže zvyšovať riziko vzniku záchvatov kŕčov u pacientov užívajúcich iné lieky, ktoré znižujú prah záchvatov kŕčov (pozri

časť 4.5). Pacientom s epilepsiou alebo pacientom so sklonom ku záchvatom kŕčov sa má podávať tramadol iba vo výnimočnom prípade.

Tolerancia a porucha užívania opioidov (zneužívanie a závislosť)

Pri opakovanom podávaní opioidov, ako je MABRON RETARD, sa môže vyvinúť tolerancia, fyzická a psychická závislosť a porucha užívania opioidov (opioid use disorder, OUD). Opakované užívanie lieku MABRON RETARD môže viesť k poruche užívania opioidov (OUD). Vyššia dávka a dlhšie trvanie liečby opioidmi môžu zvýšiť riziko vzniku OUD. Zneužívanie alebo úmyselné nesprávne užívanie lieku MABRON RETARD môže viesť k predávkovaniu a/alebo úmrtiu. Riziko vzniku OUD je zvýšené u pacientov s osobnou alebo rodinnou anamnézou (rodičia alebo súrodenci) porúch užívania návykových látok (vrátane poruchy užívania alkoholu), u súčasných užívateľov tabaku alebo u pacientov s osobnou anamnézou iných porúch duševného zdravia (napr. závažná depresia, úzkosť a poruchy osobnosti).

Pred začatím liečby liekom MABRON RETARD a počas liečby sa majú s pacientom dohodnúť ciele liečby a plán jej ukončenia (pozri časť 4.2). Pred liečbou a počas nej má byť pacient informovaný aj o rizikách a prejavoch OUD. Pacientov treba informovať, aby sa v prípade výskytu týchto prejavov obrátili na svojho lekára.

U pacientov je potrebné sledovať prejavy správania, pri ktorom vyhľadávajú lieky (napr. príliš skoré žiadosti o doplnenie). To zahŕňa preskúmanie súbežného užívania opioidov a psychoaktívnych liekov (ako sú benzodiazepíny). U pacientov s príznakmi a symptómami OUD je potrebné zvážiť konzultáciu s odborníkom na závislosti.

Tramadol nie je vhodný ako náhrada u pacientov závislých na opiátoch. Hoci je tramadol agonista opioidných receptorov, nepotláča abstinenčné symptómy pri liečbe morfinizmu.

Keď pacient už nepotrebuje liečbu tramadolom, odporúča sa vysadiť dávku postupne s cieľom vyhnúť sa abstinenčným príznakom.

Riziko vyplývajúce zo súbežného užívania sedatív, ako sú benzodiazepíny alebo podobné lieky: Súbežné užívanie MABRONU RETARD a sedatívnych liekov, ako sú benzodiazepíny alebo podobné lieky, môže viesť k sedácii, k respiračnému útlmu, kóme a úmrtiu. Vzhľadom na tieto riziká má byť súbežné predpisovanie s týmito sedatívami vyhradené pre pacientov, v prípade ktorých nie sú k dispozícii alternatívne možnosti liečby. Ak sa rozhodne o predpísaní MABRONU RETARD súbežne so sedatívami, má sa použiť najnižšia účinná dávka a liečba má trvať čo najkratšie.

Pacientov je potrebné starostlivo sledovať z hľadiska prejavov a príznakov respiračného útlmu a sedácie. V tejto súvislosti sa dôrazne odporúča informovať pacientov a ich opatrovateľov o týchto príznakoch (pozri časť 4.5).

Sérotonínový syndróm

Sérotonínový syndróm, potenciálne život ohrozujúci stav, bol hlásený u pacientov užívajúcich tramadol v kombinácii s inými sérotonínergickými liekmi alebo tramadol samostatne (pozri časť 4.5, 4.8 a 4.9). Ak je klinicky opodstatnená súbežná liečba inými sérotonínergickými liekmi, odporúča sa pozorné sledovanie pacienta, najmä na začiatku liečby a pri zvyšovaní dávky.

Príznaky sérotonínového syndrómu môžu zahŕňať zmeny duševného stavu, autonómnu nestabilitu, neuromuskulárne abnormality a/alebo gastrointestinálne príznaky.

Ak existuje podozrenie na sérotonínový syndróm, treba zvážiť zníženie dávky alebo prerušenie liečby v závislosti od závažnosti príznakov. Vysadenie sérotonínergického lieku zvyčajne prináša rýchle zlepšenie.

Poruchy dýchania počas spánku

Opioidy môžu spôsobiť poruchy dýchania súvisiace so spánkom vrátane centrálneho spánkového apnoe (CSA) a hypoxémie spojenej so spánkom. Užívanie opioidov zvyšuje riziko CSA v závislosti od dávky. U pacientov s CSA zvážte zníženie celkovej dávky opioidov.

Adrenálna insuficiencia

Opioidné analgetiká môžu príležitostne spôsobiť reverzibilnú adrenálnu insuficienciu vyžadujúcu sledovanie a substitučnú liečbu glukokortikoidmi. K príznakom akútnej alebo chronickej adrenálnej

insuficiencie môže patriť napr. silná bolesť brucha, nevoľnosť a vracanie, nízky krvný tlak, extrémna únava, znížená chuť do jedla a strata hmotnosti.

Metabolizácia CYP2D6

Tramadol sa metabolizuje enzýmom CYP2D6, ktorý vylučuje pečeň. Ak má pacient nedostatok tohto enzýmu alebo sa mu vôbec netvorí, nemusí sa dostaviť primeraný analgetický účinok. Z odhadov vyplýva, že nedostatkom tohto enzýmu môže trpieť až 7% kaukazskej populácie. Ak má však pacient veľmi rýchly metabolizmus, existuje riziko rozvoja <vedľajších účinkov> intoxikácie opioidmi už pri bežne predpisovaných dávkach.

Bežné príznaky intoxikácie opioidmi zahŕňajú: zmätenosť, ospalosť, plytké dýchanie, zúžené zreničky, nevoľnosť, zvracanie, zápchu a stratu chuti do jedla. V závažných prípadoch to môže zahŕňať príznaky obehovej a respiračnej depresie, ktoré môžu ohroziť život a veľmi zriedkavo môžu spôsobiť smrť. Zhrnutie odhadov prevalencie pacientov s veľmi rýchlym metabolizmom v rôznych populáciách sa uvádza nižšie:

Užívanie u detí v pooperačnej starostlivosti

V publikovanej literatúre boli uvedené správy o tom, že tramadol podávaný pooperačne deťom po tonzilektómii a/alebo po adenoidektómii kvôli obštruktívnemu syndrómu spánkového apnoe viedol k zriedkavým, ale život ohrozujúcim nežiaducim udalostiam. Je nutné byť mimoriadne obozretný v prípade, keď sa tramadol podáva deťom na zmiernenie pooperačnej bolesti, pričom u týchto detí sa má dôsledne sledovať, či sa nedostavia príznaky intoxikácie opioidmi a príznaky respiračnej depresie.

Deti s narušenou respiračnou funkciou

Tramadol sa neodporúča používať u detí, ktoré môžu mať narušenú respiračnú funkciu vrátane detí s nervovosvalovými poruchami, závažnými srdcovými alebo respiračnými stavmi, infekciami horných dýchacích ciest alebo pľúc, početnou traumou alebo rozsiahlymi chirurgickými postupmi. Tieto faktory môžu zhoršiť príznaky intoxikácie opioidmi.

MABRON RETARD sa nemá podávať v kombinácii s inhibítormi MAO (pozri časť 4.3).

U pacientov, ktorí dostávali inhibítory MAO počas 14 dní pred podaním opioidu petidínu boli pozorované život ohrozujúce interakcie na CNS, dýchacími a kardiovaskulárnymi funkciami. Rovnaké interakcie s MAO inhibítormi nie je možné počas liečby MABRON RETARD vylúčiť.

Pri súbežnom podávaní lieku MABRON RETARD a iných centrálne pôsobiacich liekov s tlmivým účinkom, vrátane alkoholu, môže zosilniť účinky na CNS (pozri časť 4.8).

Súbežné užívanie lieku MABRON RETARD s gabapentinoidmi (gabapentínom a pregabalínom) môže spôsobiť respiračnú depresiu, hypotenziu, hlbokú sedáciu, kómu alebo smrť.

Výsledky farmakokinetických štúdií preukázali, že pri súčasnom alebo predchádzajúcom podávaní cimetidínu (inhibítor enzýmov) je výskyt klinicky relevantných interakcií nepravdepodobný.

Súčasné alebo predchádzajúce podávanie karbamazepínu (induktor enzýmov) môže znížiť analgetický účinok a skrátiť dobu pôsobenia.

Sedatíva, ako sú benzodiazepíny alebo podobné lieky:

Súbežné užívanie opioidov so sedatívami, ako sú benzodiazepíny alebo podobné lieky, zvyšuje riziko sedácie, respiračného útlmu, kómy a úmrtia z dôvodu aditívneho účinku na útlm CNS. Dávka a trvanie súbežnej liečby majú byť obmedzené (pozri časť 4.4).

Kombinácia zmiešaných agonistov/antagonistov (napr. buprenorfín, nalbufín, pentazocín) s tramadolom sa neodporúča, pretože za týchto okolností môže dôjsť k zníženiu analgetického účinku čistého agonistu.

Tramadol môže indukovať záchvaty kŕčov a zvyšovať schopnosť selektívnych inhibítorov spätného vychytávania sérotonínu (SSRI), inhibítorov spätného vychytávanie sérotonínu a noradrenalínu (SNRI), tricyklických antidepresív, antipsychotik a iných liekov, ktoré znižujú prah záchvatov (ako napr. bupropión, mirtazapín, tetrahydrokanabinol) vyvolať záchvaty kŕčov.

Súbežné terapeutické užívanie tramadolu a sérotonínergných liekov ako sú selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SSRI), inhibítory spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalínu (SNRI), inhibítory MAO. (pozri bod 4.3), tricyklické antidepresíva a mirtazapín, môže vyvolať sérotonínový syndróm, potenciálne život ohrozujúci stav (pozri časti 4.4 a 4.8).

Počas súbežnej liečby tramadolom a kumarínovými derivátmi (napr. warfarín) je potrebná opatrnosť, pretože u niektorých pacientov sa vyskytlo zvýšenie INR so závažným krvácaním a ekchymózy.

Ostatné lieky so známym inhibičným účinkom na CYP3A4, ako sú ketokonazol a erytromycín, môžu inhibovať metabolizmus tramadolu (N-demetyláciu) a pravdepodobne tiež metabolizmus aktívneho O- demetylovaného metabolitu. Klinický význam tejto interakcie sa neskúmal (pozri časť 4.8).

V niekoľkých štúdiách pred- a pooperačného podávania antiemetického 5-HT3 antagonistu ondansetrónu sa u pacientov s pooperačnou bolesťou zvýšila požiadavka na tramadol.

Gravidita

V štúdiách na zvieratách sa prejavil vplyv vysokých dávok tramadolu na vývoj orgánov, osifikáciu a neonatálnu mortalitu. Teratogénne účinky sa nezistili. Tramadol prechádza placentou. Pre použitie tramadolu u tehotných žien neexistujú dostatočné údaje. MABRON RETARD nemajú užívať tehotné ženy.

Tramadol – podávaný pred alebo počas pôrodu – neovplyvňuje kontraktilitu maternice. U novorodencov môže vyvolať zmeny dychovej frekvencie, ktoré obvykle nie sú klinicky významné.

Dlhodobé užívanie v tehotenstve môže viesť ku vzniku novorodeneckých abstinenčných príznakov.

Dojčenie

Približne 0,1 % dávky tramadolu podanej matke sa vylučuje do materského mlieka. V období tesne po pôrode dojčené dieťa prijme 3 % z dennej až 400 mg dávky perorálne podanej matke stanovenej podľa jej hmotnosti (čo zodpovedá priemernému množstvu tramadolu). Z tohto dôvodu sa tramadol nemá užívať počas laktácie alebo by matka počas liečby tramadolom mala prerušiť dojčenie. Prerušenie dojčenia zvyčajne nie je potrebné po jednej dávke tramadolu.

Aj pri užívaní podľa návodu môže MABRON RETARD vyvolať ospalosť a závrat a narušiť tak schopnosť bezpečne viesť vozidlá a obsluhovať stroje. To platí najmä v spojení s inými psychotropnými látkami a alkoholom.

Najčastejšie hlásené nežiaduce účinky sú nauzea a závraty, obidve sa vyskytujú u viac ako 10 % pacientov.

Frekvencie sú definované nasledovne: Veľmi časté (≥ 1/10)

Časté (≥ 1/100 až < 1/10)

Menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100) Zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) Veľmi zriedkavé (< 1/10 000)

Neznáme (nedá sa určiť z dostupných údajov)

Poruchy srdca a srdcovej činnosti

Menej časté: účinky na kardiovaskulárnu reguláciu (palpitácia, tachykardia, posturálna hypotenzia alebo kardiovaskulárny kolaps). Tieto nežiaduce účinky sa môžu vyskytnúť najmä po intravenóznom podaní a u pacientov s fyzickým stresom.

Zriedkavé: bradykardia, zvýšenie tlaku krvi.

Poruchy metabolizmu a výživy Neznáme: hypoglykémia

Poruchy nervového systému Veľmi časté: závrat

Časté: bolesť hlavy, ospalosť

Zriedkavé: zmena chuti do jedla, parestézia, tremor, depresia dýchania, epileptiformné kŕče, mimovoľné svalové kontrakcie, abnormálna koordinácia a synkopa.

Neznáme: poruchy reči, sérotonínový syndróm

Ak sa značne prekročí odporúčané dávkovanie a súbežne sa podávajú iné lieky s tlmivým účinkom na CNS (pozri časť 4.5), môže nastať depresia dýchania.

Epileptiformné kŕče sa vyskytovali najčastejšie po podaní vysokých dávok tramadolu alebo po súbežnom podaní liekov, ktoré znižujú prah záchvatov alebo ktoré samotné indukujú vznik cerebrálnych kŕčov (pozri časť 4.4 a 4.5).

Psychické poruchy

Zriedkavé: halucinácie, zmätenosť, úzkosť, poruchy spánku a nočné mory, delírium. Psychické vedľajšie účinky po podaní MABRON RETARD sa môžu líšiť intenzitou a charakterom (v závislosti od osobnosti pacienta a od trvania liečby). Patria k nim zmeny nálady (zvyčajne elácia, príležitostne dysfória), zmeny aktivity (zvyčajne potlačenie, príležitostne zvýšenie) a zmeny kognitívnych a zmyslových schopností (napr. správanie pri rozhodovaní, poruchy vnímania). Môže sa vyskytnúť závislosť.

Lieková závislosť

Opakované užívanie lieku MABRON RETARD môže viesť k liekovej závislosti, a to aj pri terapeutických dávkach. Riziko liekovej závislosti sa môže líšiť v závislosti od individuálnych rizikových faktorov pacienta, dávkovania a trvania liečby opioidmi (pozri časť 4.4).

Poruchy oka

Zriedkavé: rozmazané videnie, mióza

Neznáme: mydriáza

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína

Zriedkavé: dyspnoe. Bolo zaznamenané zhoršenie astmy, hoci kauzálny vzťah s tramadolom nebol potvrdený.

Neznáme: štikútka

Poruchy gastrointestinálneho traktu Veľmi časté: nauzea

Časté: vracanie, zápcha, suchosť v ústach

Menej časté: napínanie na vracanie, gastrointestinálne podráždenie (pocit tlaku v žalúdku, plynatosť), hnačka

Poruchy kože a podkožného tkaniva Časté: potenie

Menej časté: kožné reakcie (napr. pruritus, vyrážka, urtikária)

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva Zriedkavé: svalová slabosť

Poruchy pečene a žlčových ciest

V niekoľkých ojedinelých prípadoch sa zaznamenalo zvýšenie zvýšenia pečeňových enzýmov v dočasnej spojitosti s terapeutickým použitím tramadolu.

Poruchy obličiek a močových ciest

Zriedkavé: poruchy močenia (ťažkosti s priechodom a zadržaním moču)

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania Časté: únava

Zriedkavé: alergické reakcie (napr. dyspnoe, bronchospazmus, sipot, angioneurotický edém) a anafylaxia. Príznaky z vysadenia lieku predovšetkým podobné tým, ktoré sa vyskytujú po vysadení opiátov, môžu byť nepokoj, anxieta, nervozita, nespavosť, hyperkinézia, tremor a gastrointestinálne symptómy. Ďalšie príznaky, ktoré sa veľmi zriedkavo vyskytli po vysadení tramadolu: záchvat paniky, ťažká anxieta, halucinácie, parestézia, tinitus a neobvyklé CNS symptómy (ako je zmätenosť, bludy, depersonalizácia, derealizácia a paranoia).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Symptómy

V zásade sa pri intoxikácii tramadolom očakávajú symptómy podobné tým, ktoré sa vyskytujú u iných centrálne pôsobiacich analgetík (opioidov). Zahŕňajú hlavne miózu, vracanie, kardiovaskulárny kolaps, poruchy vedomia až kómu, kŕče, útlm dýchania až zástavu dýchania.

Bol hlásený aj sérotonínový syndróm.

Liečba

Aplikujú sa všeobecné pohotovostné opatrenia.

Dýchacie cesty udržujte priechodné (aspirácia), udržujte dýchanie a kardiovaskulárnu cirkuláciu v závislosti od symptómov.

Antidotum pri depresii dýchania je naloxón. V štúdiách na zvieratách nemal naloxón žiadny účinok na kŕče. V týchto prípadoch sa má podať intravenózne diazepam.

V prípade intoxikácie perorálnou formou tramadolu, gastrointestinálna dekontaminácia aktívnym uhlím alebo výplachom žalúdka sa odporúča iba do dvoch hodín po predávkovaní. Gastrointestinálnu dekontamináciu v neskoršom čase možno použiť pri intoxikácii výnimočne veľkou dávkou alebo u foriem s predĺženým uvoľňovaním.

Tramadol sa minimálne eliminuje zo séra hemodialýzou alebo hemofiltráciou. Preto samotná hemodialýza alebo hemofiltrácia nie je vhodná na detoxikáciu pri liečbe akútnej intoxikácie liekom MABRON RETARD.