Symptomatická hypotenzia

Symptomatická hypotenzia sa zriedkavo vyskytuje u nekomplikovaných hypertenzných pacientov. U hypertenzných pacientov, ktorí dostávajú enalapril, sa symptomatická hypotenzia pravdepodobnejšie vyskytne, ak mal pacient objemovú depléciu napr. po diuretickej liečbe, diéte s obmedzením solí, dialýze, hnačke alebo vracaní (pozri časti 4.5 a 4.8). U pacientov so srdcovým zlyhaním, s pridruženou renálnou insuficienciou alebo bez nej, sa pozorovala symptomatická hypotenzia. Najpravdepodobnejšie sa vyskytne u pacientov s ťažším stupňom srdcového zlyhania, čo sa odráža v používaní vysokých dávok kľučkových diuretík, pri hyponatriémii alebo funkčnom poškodení obličiek. U týchto pacientov sa musí začať s liečbou pod lekárskym dohľadom a pacienti musia byť prísne sledovaní, keď sa upravuje dávka enalaprilu a/alebo diuretík. Podobné závery možno aplikovať u pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo cerebrovaskulárnym ochorením, u ktorých výrazný pokles krvného tlaku môže vyústiť do infarktu myokardu alebo cerebrovaskulárnej príhody.

Ak sa vyskytne hypotenzia, pacienta treba uložiť do polohy ležmo na chrbte a, ak je to potrebné, musí dostať intravenóznu infúziu fyziologického roztoku. Prechodná hypotenzná odpoveď nie je kontraindikáciou pre ďalšie dávky, ktoré možno podať zvyčajne bez ťažkostí, keď sa krvný tlak zvýši po expanzii objemu.

U niektorých pacientov so srdcovým zlyhaním, ktorí majú normálny alebo nízky krvný tlak, sa môže pri enalaprile vyskytnúť ďalšie zníženie systémového krvného tlaku. Tento účinok možno predvídať a zvyčajne nie je dôvodom na prerušenie liečby. Ak sa hypotenzia stane symptomatickou, môže si vyžiadať zníženie dávky a/alebo prerušenie diuretík a/alebo enalaprilu.

Stenóza aortálnej alebo mitrálnej chlopne/Hypertrofická kardiomyopatia

Ako pri všetkých vazodilatanciách, ACE inhibítory sa musia podávať s opatrnosťou u pacientov s obštrukciou chlopne ľavej komory a výtokového traktu a nesmú sa podávať v prípadoch kardiogénneho šoku a hemodynamicky signifikantnej obštrukcie.

Poškodenie renálnej funkcie

V prípadoch poškodenia funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 80 ml/min) sa musí počiatočná dávka enalaprilu upraviť podľa klírensu kreatinínu pacienta (pozri časť 4.2) a potom ako funkcia odpovede pacienta na liečbu. Rutinné monitorovanie draslíka a kreatinínu pri týchto pacientoch je súčasťou štandardnej lekárskej praxe.

V spojitosti s enalaprilom bolo hlásené renálne zlyhanie a vyskytlo sa hlavne u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním alebo prebiehajúcim ochorením obličiek, vrátane stenózy renálnej artérie. Pri rýchlom rozpoznaní a adekvátnej liečbe je renálne zlyhanie spojené s liečbou enalaprilom zvyčajne reverzibilné.

U niektorých hypertenzných pacientov s nejasnou už existujúcou chorobou obličiek stúpla sérová urea a kreatinín, keď sa enalapril podával súčasne s diuretikom. Môže si to vyžiadať redukciu dávky enalaprilu a/alebo prerušenie diuretickej liečby. Táto situácia zvyšuje možnosť výskytu primárnej stenózy renálnej artérie (pozri časť 4.4 Renovaskulárna hypertenzia).

Renovaskulárna hypertenzia

Riziko hypotenzie a renálnej insuficiencie sa zvyšuje, keď pacienti s bilaterálnou stenózou renálnej artérie alebo stenózou artérie jedinej fungujúcej obličky sa liečia ACE inhibítormi. Strata renálnej funkcie sa môže vyskytnúť s iba miernymi zmenami sérového kreatinínu. U týchto pacientov sa musí liečba začať nízkymi dávkami, starostlivou titráciou a monitorovaním renálnej funkcie pod prísnym lekárskym dohľadom.

Transplantácia obličiek

Nie sú žiadne skúsenosti týkajúce sa podávania enalaprilu u pacientov s predchádzajúcou transplantáciou obličky. Liečba enalaprilom sa preto neodporúča.

Zlyhanie pečene

Zriedkavo boli ACE inhibítory spojené so syndrómom, ktorý začína cholestatickou žltačkou alebo hepatitídou a progreduje do fulminantnej hepatálnej nekrózy a (niekedy) smrti. Mechanizmus tohto syndrómu nie je známy. Pacienti dostávajúci ACE inhibítory, u ktorých sa vyvinie žltačka alebo výrazné zvýšenie hepatálnych enzýmov, musia ukončiť užívanie ACE inhibítora a poskytnúť náležitú liečbu.

Neutropénia / agranulocytóza

U pacientov dostávajúcich ACE inhibítory bola hlásená neutropénia / agranulocytóza, trombocytopénia a anémia. U pacientov s normálnou renálnou funkciou a bez žiadnych iných komplikujúcich faktorov sa neutropénia vyskytuje zriedkavo. Enalapril sa musí používať s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov s kolagénovým vaskulárnym ochorením, imunosupresívnou liečbou, liečbou alopurinolom alebo prokaínamidom, alebo pri kombinácii týchto komplikujúcich faktorov, zvlášť ak je prítomné už existujúce poškodenie renálnej funkcie. U niektorých týchto pacientov sa rozvinuli ťažké infekcie, ktoré v niektorých prípadoch neodpovedali na intenzívnu antibiotickú liečbu. Ak sa používa u takýchto pacientov enalapril, odporúča sa robiť pravidelné monitorovanie počtu bielych krviniek a pacienti musia byť poučení, aby hlásili akúkoľvek známku infekcie.

Hypersenzitivita / angioneurotický edém

U pacientov liečených inhibítormi angiotenzín konvertujúceho enzýmu, bol hlásený angioneurotický edém tváre, končatín, pier, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtanu. Môže sa to vyskytnúť kedykoľvek počas liečby. V takýchto prípadoch sa musí rýchlo ukončiť liečba enalaprilom a musí sa zabezpečiť vhodné monitorovanie, aby sa zaistilo kompletné odznenie príznakov pred prepustením pacienta. V tých prípadoch, kde opuch zasiahol len jazyk, bez respiračnej tiesne, môžu pacienti vyžadovať dlhšie pozorovanie, pretože liečba antihistaminikami a kortikosteroidmi nemusí byť postačujúca.

Fatálny angioneurotický edém spojený s edémom hrtanu alebo jazyka bol hlásený veľmi zriedkavo.

Pacienti s postihnutím jazyka, hlasiviek alebo hrtana sú náchylnejší na vznik obštrukcie dýchacích ciest, najmä tí, ktorý majú chirurgický zákrok v anamnéze.

Tam, kde je postihnutý jazyk, hlasivky alebo hrtan, ktoré pravdepodobne spôsobujú obštrukciu dýchacích ciest, musí sa rýchlo podať vhodná liečba, ktorá môže zahŕňať subkutánny roztok adrenalínu 1:1000 (0,3 ml až 0,5 ml) a/alebo opatrenia na zaistenie priechodnosti dýchacích ciest pacienta.

Boli hlásenia, že černošskí pacienti dostávajúci ACE inhibítory mali vyššiu incidenciu angioedému v porovnaní s pacientmi inej rasy.

Pacienti s anamnézou angioedému bez spojitosti s liečbou ACE inhibítormi, môžu mať zvýšené riziko angioedému, keď dostávajú ACE inhibítor (pozri časť 4.3).

Anafylaktoidné reakcie počas desenzibilizácie proti hmyzu z čeľade blanokrídlych

U pacientov užívajúcich ACE inhibítory počas desenzibilizácie jedom blanokrídlych sa zriedkavo vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám sa možno vyhnúť prechodným prerušením liečby inhibítorom ACE pred každou desenzibilizáciou.

Anafylaktoidné reakcie počas LDL aferézy

U pacientov užívajúcich ACE inhibítory počas aferézy nízko-denzitných lipoproteínov (LDL) so sulfátom dextránu sa zriedkavo vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám sa možno vyhnúť prechodným prerušením liečby inhibítorom ACE pred každou aferézou.

Hemodialyzovaní pacienti

U pacientov dialyzovaných s vysoko priepustnými membránami (napr. AN 69®), ktorí sa súčasne liečili ACE inhibítorom, boli hlásené anafylaktoidné reakcie. U týchto pacientov sa musí použiť iný typ dialyzačnej membrány alebo liek z inej skupiny antihypertenzív.

Hypoglykémia

U diabetických pacientov liečených perorálnymi antidiabetikami alebo inzulínom po začatí liečby ACE inhibítorom sa musí starostlivo monitorovať kontrola glykémie, obzvlášť počas prvého mesiaca kombinovaného užívania (pozri časť 4.5).

Kašeľ

Pri používaní ACE inhibítorov bol hlásený kašeľ. Typický kašeľ je neproduktívny, pretrvávajúci a ustúpi po prerušení liečby. Kašeľ vyvolaný ACE inhibítorom sa musí vziať do úvahy pri diferenciálnej diagnóze kašľa.

Chirurgia/anestézia

U pacientov podstupujúcich veľký chirurgický zákrok alebo počas anestézie za použitia liekov vyvolávajúcich hypotenziu enalapril blokuje tvorbu angiotenzínu II pri druhotnom kompenzačnom uvoľnení renínu. Ak sa objaví hypotenzia a je pravdepodobne zapríčinená týmto mechanizmom, možno ju korigovať zväčšením objemu.

Hyperkaliémia

U niektorých pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane enalaprilu, sa pozorovalo zvýšenie sérového draslíka. Medzi pacientov s rizikom rozvoja hyperkaliémie patria pacienti s renálnou insuficienciou, so zhoršenou funkciou obličiek, starší ako 70 rokov, s diabetom mellitus, pridruženými stavmi, ako sú najmä dehydratácia, akútna kardiálna dekompenzácia, metabolická acidóza alebo súbežné užívanie draslík šetriacich diuretík (napr. spironolaktón, eplerenón, triamterén alebo amilorid), doplnkov draslíka alebo soľných náhrad obsahujúcich draslík; alebo pacienti užívajúci iné lieky, ktoré spôsobujú zvýšenie sérového draslíka (napr. heparín). Užívanie doplnkov draslíka, diuretík šetriacich draslík alebo soľných náhrad obsahujúcich draslík môže viesť k signifikantnému zvýšeniu sérového draslíka. Hyperkaliémia môže spôsobiť závažné niekedy fatálne arytmie. Ak je potrebné súbežné užívanie vyššie spomenutých látok s enalaprilom, majú byť užívané s obozretnosťou a s pravidelným monitorovaním sérového draslíka (pozri časť 4.5).

Lítium

Kombinácia lítia a enalaprilu sa všeobecne neodporúča (pozri časť 4.5).

Pediatrická populácia

U hypertenzných detí starších ako 6 rokov sú obmedzené skúsenosti s účinnosťou a bezpečnosťou, ale neexistujú žiadne skúsenosti pri iných indikáciách. Obmedzené farmakokinetické údaje sú dostupné u detí starších ako 2 mesiace. (pozri časti 4.2, 5.1 a 5.2). U detí sa enalapril neodporúča pri inej indikácii ako je hypertenzia.

Enalapril sa neodporúča u novorodencov a pediatrických pacientov s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie < 30 ml/min/1,73 m2, keďže nie sú dostupné žiadne údaje (pozri časť 4.2).

Gravidita

Počas gravidity sa nemá začať liečba ACE inhibítormi. Pokiaľ je pokračovanie v liečbe ACE inhibítormi nevyhnutné, má byť liečba u pacientok, ktoré plánujú otehotnieť zmenená na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má dobre stanovený bezpečnostný profil pre použitie v gravidite.

Keď sa zistí gravidita, liečba ACE inhibítormi sa musí ukončiť ihneď a, ak je to potrebné, má sa začať alternatívna liečba (pozri časti 4.3 a 4.6).

Etnické rozdiely

Tak ako iné inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, enalapril je zjavne menej účinný pri znižovaní krvného tlaku u černochov ako u pacientov inej rasy, pravdepodobne pre vyššiu prevalenciu stavov s nízkym renínom u černošskej hypertenznej populácie.