Nebitrix 5 mg Tableta

Hypertenzia

Liečba esenciálnej hypertenzie.

Chronické zlyhanie srdca (Chronic heart failure, CHF)

Liečba stabilného mierne až stredne závažného chronického zlyhania srdca ako doplnok štandardnej liečby u starších pacientov vo veku >70 rokov.

Dávkovanie

Hypertenzia

Dospelí

Dávka je 5 mg (jedna tableta) denne, najlepšie v rovnakom čase dňa.

Účinok na zníženie krvného tlaku je evidentný po 1 až 2 týždňoch liečby. Niekedy sa optimálny účinok dosiahne až po 4 týždňoch.

Kombinácia s inými antihypertenzívami

Betablokátory sa môžu užívať samostatne alebo súčasne s inými antihypertenzívami. Doteraz sa zvýšený

antihypertenzný účinok pozoroval iba pri kombinácii nebivololu s 12,5 až 25 mg hydrochlorotiazidu.

Pacienti s renálnou insuficienciou

U pacientov s renálnou insuficienciou je odporúčaná počiatočná dávka 2,5 mg denne. V prípade potreby

sa denná dávka môže zvýšiť na 5 mg.

Pacienti s hepatickou insuficienciou

Údaje u pacientov s hepatickou insuficienciou alebo funkčným poškodením pečene sú obmedzené. Preto je užívanie Nebitrixu 5 mg u týchto pacientov kontraindikované.

Starší ľudia

U pacientov starších ako 65 rokov je odporúčaná počiatočná dávka 2,5 mg denne. V prípade potreby sa denná dávka môže zvýšiť na 5 mg. Avšak s ohľadom na obmedzené skúsenosti u pacientov starších ako 75 rokov je nutné postupovať opatrne a títo pacienti sa musia dôkladne sledovať.

Pediatrická populácia

Účinnosť a bezpečnosť tabliet Nebitrixu 5 mg sa u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov

nestanovila. Nie sú dostupné žiadne údaje. Preto sa jeho použitie u detí a dospievajúcich neodporúča.

Chronické zlyhanie srdca (CHF)

Liečba stabilného chronického zlyhania srdca sa musí začať s postupnou titráciou dávkovania smerom

nahor, až kým sa nedosiahne optimálna individuálna udržiavacia dávka.

Pacienti majú mať stabilizované chronické zlyhanie srdca bez akútneho zlyhania počas uplynulých

šiestich týždňov. Odporúča sa, aby mal ošetrujúci lekár skúsenosti s liečbou chronického zlyhania srdca.

V prípade pacientov dostávajúcich lieky na liečbu kardiovaskulárneho systému vrátane diuretík a/alebo digoxínu a/alebo ACE inhibítorov a/alebo antagonistov angiotenzínu II sa má dávkovanie týchto liekov stabilizovať počas dvoch týždňov pred začatím liečby Nebitrixom 5 mg.

Počiatočná titrácia smerom nahor sa má vykonávať podľa nasledujúcich krokov v 1- až 2-týždenných intervaloch podľa znášanlivosti pacientov:

Dávka 1,25 mg nebivololu, ktorá sa zvýši na 2,5 mg nebivololu jedenkrát denne, potom na 5 mg jedenkrát denne a potom na 10 mg jedenkrát denne. Maximálna odporúčaná dávka je 10 mg nebivololu jedenkrát denne.

Začatie liečby a každé zvýšenie dávky sa má vykonávať pod dohľadom skúseného lekára počas intervalu aspoň 2 hodín, aby sa zaručilo, že klinický stav (najmä s ohľadom na krvný tlak, srdcový rytmus, poruchy vodivosti, príznaky zhoršenia zlyhania srdca) zostane stabilný.

Výskyt nežiaducich udalostí môže zabrániť všetkým pacientom v liečbe s maximálnou odporúčanou dávkou. V prípade potreby sa môže dosiahnutá dávka aj postupne znižovať a podľa vhodnosti znova nasadiť.

Počas fázy titrácie, v prípade zhoršenia zlyhania srdca alebo neznášanlivosti sa odporúča najprv znížiť

dávku nebivololu alebo v prípade potreby okamžite ukončiť jeho podávanie (v prípade závažnej

hypotenzie, zhoršenia zlyhania srdca s akútnym pľúcnym edémom, kardiogénneho šoku, symptomatickej

bradykardie alebo AV blokády).

Liečba stabilného chronického zlyhania srdca s nebivololom je vo všeobecnosti dlhodobá.

Liečbu s nebivololom sa neodporúča ukončiť náhle, pretože to môže viesť k prechodnému zhoršeniu

zlyhania srdca. Ak je potrebné ukončiť liečbu, dávka sa má postupne znižovať o polovicu každý týždeň.

Pacienti s renálnou insuficienciou

V prípade miernej až stredne ťažkej renálnej insuficiencie nie je potrebná žiadna úprava dávky, pretože titrácia smerom nahor na maximálnu tolerovanú dávku sa upraví individuálne. Nie sú k dispozícii žiadne skúsenosti s liečbou u pacientov s ťažkou renálnou insuficienciou (sérový kreatinín ≥ 250 μmol/l). Preto sa používanie nebivololu u týchto pacientov neodporúča.

Pacienti s hepatickou insuficienciou

Údaje o liečbe pacientov s hepatickou insuficienciou sú obmedzené. Preto je užívanie Nebitrixu 5 mg u týchto pacientov kontraindikované.

Starší ľudia

Nie je potrebná žiadna úprava dávky, pretože titrácia smerom nahor na maximálnu tolerovanú dávku sa

upraví individuálne.

Pediatrická populácia

Účinnosť a bezpečnosť tabliet Nebitrixu 5 mg sa u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov

nestanovila. Preto sa jeho použitie u detí a dospievajúcich neodporúča. Nie sú dostupné žiadne údaje.

Spôsob podávania

Na perorálne použitie.

Tablety sa môžu užívať s jedlom.

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• Pečeňová insuficiencia alebo porucha funkcie pečene.

• Akútne zlyhanie srdca, kardiogénny šok alebo prípady dekompenzácie zlyhania srdca vyžadujúce

  i. v. inotropnú liečbu.

  Okrem toho, tak ako pre ostatné beta-blokátory aj pre nebivolol platí, že je kontraindikovaný

  v nasledujúcich prípadoch:

• Syndróm chorého sínusového uzla vrátane sinoatriálnej blokády.

• AV blokáda druhého a tretieho stupňa (bez kardiostimulátora).

• Priedušková astma alebo chronické obštrukčné ochorenie pľúc v anamnéze.

• Neliečený feochromocytóm.

• Metabolická acidóza.

• Bradykardia (srdcový rytmus < 60 úderov za minútu pred začatím liečby).

• Hypotenzia (systolický krvný tlak < 90 mmHg).

• Závažné poruchy periférneho krvného obehu.

Pozri tiež časť 4.8 Nežiaduce účinky.

Nasledujúce upozornenia a preventívne opatrenia platia všeobecne pre beta-adrenergné antagonisty.

Anestézia

Pokračovanie betablokády znižuje riziko vzniku arytmií počas indukcie a intubácie. Ak sa betablokáda preruší počas prípravy na chirurgický zákrok, beta-adrenergné antagonisty sa majú vysadiť aspoň 24 hodín predtým.

Opatrnosť je potrebná pri niektorých anestetikách, ktoré spôsobujú útlm činnosti myokardu. Pacient sa

môže chrániť proti vagovým reakciám intravenóznym podávaním atropínu.

Kardiovaskulárne

Vo všeobecnosti platí, že beta-adrenergné antagonisty sa nemajú používať u pacientov s neliečeným kongestívnym zlyhaním srdca (CHF), pokiaľ ich stav nebol stabilizovaný.

U pacientov s koronárnym ochorením srdca sa má liečba s beta-adrenergným antagonistom vysadzovať postupne, t. j. počas 1 až 2 týždňov. V prípade potreby sa má začať v rovnakom čase substitučná liečba, aby sa zabránilo obnoveniu anginy pectoris.

Beta-adrenergné antagonistické látky môžu vyvolávať bradykardiu: ak rýchlosť pulzu v pokoji poklesne pod 50 až 55 úderov/minútu a/alebo ak sa u pacienta vyskytnú symptómy naznačujúce vznik bradykardie, dávkovanie sa má znížiť.

Beta-adrenergné antagonisty sa majú používať opatrne:

• u pacientov s poruchami periférneho krvného obehu (Raynaudove ochorenie alebo Raynaudov

  syndróm, opakované krívanie), pretože sa môže vyskytnúť zhoršenie týchto porúch,

• u pacientov so srdcovou blokádou prvého stupňa z dôvodu negatívneho účinku betablokátorov na

  dobu vodivosti,

• u pacientov s Prinzmetalovou angínou z dôvodu neliečenej vazokonstrikcie koronárnej tepny sprostredkovanej alfareceptormi: beta-adrenergné antagonisty môžu zvyšovať počet a trvanie angínových epizód.

Kombinácia nebivololu s antagonistami vápnikového kanála verapamilového a diltiazemového typu

s antiarytmikami triedy I a s centrálne účinkujúcimi antihypertenzívami sa vo všeobecnosti neodporúča. Pre podrobnosti pozri časť 4.5.

Metabolické/endokrinologické

Nebivolol neovplyvňuje hladinu glukózy u diabetických pacientov. U diabetických pacientov sa má však postupovať opatrne, pretože nebivolol môže maskovať niektoré symptómy hypoglykémie (tachykardia, palpitácie). Beta-blokátory by mohli ďalej zvýšiť riziko závažnej hypoglykémie, ak sa používajú súbežne so sulfonylureou. Diabetickým pacientom je potrebné odporučiť, aby si starostlivo sledovali hladinu

glukózy v krvi. (pozri časť 4.5).

Beta-adrenergné blokátory môžu maskovať tachykardické symptómy v prípade hypertyreózy. Náhle

vysadenie môže zosilniť symptómy.

Respiračné

U pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc sa beta-adrenergné antagonisty majú používať opatrne, pretože sa môže zhoršiť zúženie dýchacích ciest.

Ďalšie

Pacienti so psoriázou v anamnéze majú užívať beta-adrenergné antagonisty iba po dôkladnom zvážení.

Beta-adrenergné antagonisty môžu zvyšovať citlivosť na alergény a závažnosť anafylaktických reakcií.

Začatie liečby chronického zlyhania srdca s nebivololom vyžaduje pravidelné sledovanie. Dávkovanie

a spôsob podávania, pozri časť 4.2. Ukončenie liečby sa nemá vykonávať náhle, pokiaľ nie je jednoznačne

indikované. Ďalšie informácie, pozrite časť 4.2.

Tento liek obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami galaktózovej intolerancie,

Lappovou laktázovou deficienciou alebo glukózo-galaktózovou malabsorpciou nesmú užívať tento liek.

Farmakodynamické interakcie

Nasledujúce interakcie sa vo všeobecnosti týkajú beta-adrenergných antagonistov.

Neodporúčané kombinácie:

Antiarytmiká triedy I (chinidín, hydrochinidín, cibenzolín, flekainid, dizopyramid, lidokaín, mexiletín, propafenón): účinok na atrioventrikulárnu dobu vodivosti môže byť zosilnený a negatívny inotropný účinok môže byť zvýšený (pozri časť 4.4).

Antagonisty vápnikového kanála verapamilového/diltiazemového typu: negatívne ovplyvnenie kontraktácie a atrioventrikulárnej vodivosti. Intravenózne podávanie verapamilu u pacientov liečených ß-blokátormi môže viesť k ťažkej hypotenzii a atrioventrikulárnej blokáde (pozri časť 4.4).

Centrálne účinkujúce antihypertenzíva (klonidín, guanfacín, moxonidín, metyldopa, rilmenidín): súbežné užívanie centrálne účinkujúcich antihypertenzív môže zhoršiť zlyhanie srdca prostredníctvom zoslabenia centrálneho sympatického tonusu (spomalenie srdcového rytmu a zníženie výstupu srdca, vazodilatácia) (pozri časť 4.4). Náhle ukončenie liečby, najmä pred vysadením betablokátorov, môže zvyšovať riziko reakčnej hypertenzie.

Kombinácie, ktoré sa majú používať opatrne:

Antiarytmiká triedy III (amiodarón): účinok na atrioventrikulárnu dobu vodivosti môže byť zosilnený.

Anestetiká – éterické halogenizované: súbežné užívanie beta-adrenergných antagonistov a anestetík môže zoslabovať reflexnú tachykardiu a zvyšovať riziko hypotenzie (pozri časť 4.4). Vo všeobecnosti platí, že sa treba vyhýbať náhlemu vysadeniu betablokátorov. Ak pacient užíva Nebitrix 5 mg, treba informovať anestéziológa.

Inzulín a perorálne antidiabetiká: nebivolol neovplyvňuje hladinu glukózy. U diabetických pacientov je však potrebné postupovať opatrne, pretože môže maskovať niektoré symptómy hypoglykémie (palpitácie, tachykardia). Súbežné používanie betablokátorov so sulfonylureou by mohlo zvýšiť riziko závažnej

hypoglykémie. (pozri časť 4.4).

Baklofen (antispazmodikum), amifostín (antineoplastický adjuvans): súbežné používanie

s antihypertenzívami pravdepodobne zvýši pokles krvného tlaku, preto sa má dávkovanie antihypertenzív

adekvátne upraviť.

Meflochín (antimalarikum): Súbežné podávanie s β-adrenergnými blokátormi môže teoreticky prispievať

k predĺženiu intervalu QTc.

Kombinácie na zváženie:

Digoxín: súbežné užívanie môže zvyšovať atrioventrikulárnu dobu vodivosti. Klinické štúdie

s nebivololom nepreukázali žiadny klinický dôkaz interakcie. Nebivolol neovplyvňuje kinetické vlastnosti

digoxínu.

Antagonisty vápnika dihydropyridínového typu (amlodipín, felodipín, lacidipín, nifedipín, nikardipín, nimodipín, nitrendipín): súbežné užívanie môže zvyšovať riziko hypotenzie a u pacientov so zlyhaním srdca sa nedá vylúčiť zvýšené riziko ďalšieho zhoršenia činnosti ventrikulárnej pumpy.

Antipsychotiká, antidepresíva a sedatíva (tricyklické látky, barbituráty a fenotiazíny), organické nitráty ako aj iné antihypertenzíva: súbežné užívanie môže zlepšovať hypotenzný účinok betablokátorov

(aditívny účinok).

Nesteroidové protizápalové lieky (NSAID): žiadny účinok na hypotenzný účinok nebivololu.

Sympatikomimetiká: súbežné užívanie môže neutralizovať účinok beta-adrenergných antagonistov.

Beta-adrenergné látky môžu viesť k neobmedzenej alfa-adrenergnej aktivite sympatikomimetík s alfa- aj beta-adrenergnými účinkami (riziko hypertenzie, závažná bradykardia a srdcová blokáda).

Farmakokinetické interakcie

Keďže metabolizmus nebivololu zahŕňa izoenzým CYP2D6, súbežné podávanie s látkami inhibujúcimi tento enzým, najmä paroxetínom, fluoxetínom, tioridazínom a chinidínom môže viesť k zvýšenej hladine nebivololu v plazme spojenej so zvýšeným rizikom nadmernej bradykardie a nežiaducich účinkov.

Súbežné podávanie cimetidínu zvyšovalo hladinu nebivololu v plazme bez zmeny klinického účinku.

Súbežné podávanie ranitidínu neovplyvňovalo farmakokinetické vlastnosti nebivololu. Pokiaľ sa Nebitrix 5 mg užíva s jedlom a antacidum medzi jedlami, tieto dve liečby sa môžu predpísať súbežne.

Kombinácia nebivololu s nikardipínom mierne zvyšovala hladinu oboch liekov v plazme bez zmeny

klinického účinku. Súbežné podávanie alkoholu, furosemidu alebo hydrochlorotiazidu neovplyvňovalo farmakokinetické vlastnosti nebivololu. Nebivolol neovplyvňuje farmakokinetické vlastnosti ani farmakodynamické vlastnosti warfarínu.

Gravidita

Nebivolol má škodlivé farmakologické účinky na graviditu a/alebo plod/novorodenca. Vo všeobecnosti platí, že beta-adrenoceptorové blokátory znižujú prienik cez placentu, čo sa spája so spomalením rastu, vnútromaternicovým úmrtím, potratom alebo predčasným pôrodom U plodu a novorodeného dojčaťa sa môžu vyskytnúť nežiaduce účinky (napríklad hypoglykémia a bradykardia). Ak je potrebná liečba

s beta1-adrenoceptorovými blokátormi, uprednostňujú sa beta1-selektívne adrenoceptorové blokátory.

Nebitrix 5 mg sa nemá užívať počas gravidity, ak to nie je úplne nevyhnutné. Ak sa liečba s nebivololom zváži ako potrebná, má sa monitorovať uteroplacentálny prietok krvi a rast plodu. V prípade negatívnych účinkov na graviditu alebo plod sa má zvážiť alternatívna liečba. Novorodené dojča sa musí dôkladne

sledovať. Symptómy hypoglykémie a bradykardie sa vo všeobecnosti očakávajú počas prvých 3 dní.

Dojčenie

Štúdie na zvieratách preukázali, že nebivolol sa vylučuje do materského mlieka. Nie je známe, či sa tento liek vylučuje do materského mlieka u ľudí. Väčšina betablokátorov, najmä lipofilné zlúčeniny ako nebivolol a jeho aktívne metabolity, prechádzajú do materského mlieka, aj keď v rôznom rozsahu. Riziko pre novorodencov/dojčatá sa nedá vylúčiť. Preto matky počas podávania nebivololu nemajú dojčiť.

Fertilita

Nebivolol nemá žiadny účinok na fertilitu, ak sa nepodáva v dávkach niekoľkonásobne vyšších ako je maximálna odporúčaná dávka u ľudí, pri ktorých sa u samíc a samcov potkanov a myší pozorovali

nežiaduce účinky na reprodukčných orgánoch. Účinok nebivololu na fertilitu ľudí nie je známy.

Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Farmakodynamické štúdie preukázali, že nebivolol neovplyvňuje psychomotorickú funkciu. U niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť nežiaduce účinky (pozri časť 4.8), ktoré sú väčšinou spôsobené znížením krvného tlaku, ako napríklad závrat alebo mdloba. Ak sa vyskytnú, neveďte vozidlá a nevykonávajte iné aktivity vyžadujúce bdelosť. Tieto účinky sa pravdepodobnejšie vyskytnú po začatí liečby alebo po

zvýšeniach dávky.

Nežiaduce účinky sú uvedené samostatne pre hypertenziu a chronické zlyhanie srdca z dôvodu rozdielov v základných ochoreniach.

Hypertenzia

Hlásené nežiaduce reakcie, ktoré majú vo väčšine prípadov miernu až strednú intenzitu, sú zosumarizované v tabuľke nižšie, klasifikované podľa tried orgánových systémov a zoradené podľa frekvencie:

Nasledujúce nežiaduce reakcie boli tiež hlásené s niektorými beta-adrenergnými antagonistami: halucinácie, psychózy, zmätenosť, studené/cyanotické končatiny, Raynaudov fenomén, suché oči a okulo-mukokutánna toxicita praktololového typu.

Betablokátory môžu spôsobiť znížené slzenie.

Chronické zlyhanie srdca

Údaje o nežiaducich reakciách u pacientov s chronickým zlyhaním srdca sú k dispozícii z jednej placebom

kontrolovanej klinickej štúdie zahŕňajúcej 1 067 pacientov užívajúcich nebivolol a 1 061 pacientov

užívajúcich placebo. V tejto štúdii spolu 449 pacientov užívajúcich nebivolol (42,1 %) hlásilo aspoň pravdepodobne kauzálne súvisiace nežiaduce reakcie v porovnaní s 334 pacientmi užívajúcimi placebo (31,5 %). Najčastejšie pozorované nežiaduce reakcie u pacientov užívajúcich nebivolol boli bradykardia a závrat, pričom obe sa vyskytovali u približne 11 % pacientov. Príslušné frekvencie medzi pacientmi

užívajúcimi placebo boli približne 2 % resp. 7 %.

Pre nežiaduce reakcie (aspoň pravdepodobne súvisiace s liekom), ktoré sa považujú za špecificky

relevantné v liečbe chronického zlyhania srdca, boli hlásené nasledujúce výskyty:

• Zhoršenie zlyhania srdca sa vyskytovalo u 5,8 % pacientov užívajúcich nebivolol v porovnaní s 5,2 % pacientov užívajúcich placebo.

• Posturálna hypotenzia bola hlásená u 2,1 % pacientov užívajúcich nebivolol v porovnaní s 1,0 %

  pacientov užívajúcich placebo.

• Intolerancia lieku sa vyskytovala u 1,6 % pacientov užívajúcich nebivolol v porovnaní s 0,8 %

  pacientov užívajúcich placebo.

• Atrioventrikulárna blokáda prvého stupňa sa vyskytovala u 1,4 % pacientov užívajúcich nebivolol

  v porovnaní s 0,9 % pacientov užívajúcich placebo.

• Edém dolných končatín hlásilo 1,0 % pacientov užívajúcich nebivolol v porovnaní s 0,2 %

pacientov užívajúcich placebo.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

K dispozícii nie sú žiadne údaje o predávkovaní s nebivololom.

Symptómy

Symptómy predávkovania betablokátormi: bradykardia, hypotenzia, bronchospazmus a akútna srdcová insuficiencia.

Liečba

V prípade predávkovania alebo precitlivenosti sa má pacient dôkladne sledovať a liečiť na jednotke intenzívnej starostlivosti. Majú sa kontrolovať hladiny glukózy v krvi. Absorpcii akýchkoľvek zvyškov lieku stále prítomných v gastrointestinálnom trakte je možné zabrániť výplachom žalúdka a podávaním aktívneho uhlia a preháňadla. Môže sa vyžadovať umelé dýchanie. Bradykardia alebo rozsiahle vagálne reakcie sa majú liečiť podávaním atropínu alebo metylatropínu. Hypotenzia a šok sa majú liečiť plazmou/náhradami plazmy a v prípade potreby katecholamínmi. Beta-blokačný účinok je možné potlačiť pomalým intravenóznym podávaním izoprenalínhydrochloridu, najprv v dávke približne 5 μg/minútu,

alebo dobutamínu, najprv v dávke 2,5 μg/minútu, až kým sa nedosiahne potrebný účinok. V ťažko liečiteľných prípadoch sa izoprenalín môže kombinovať s dopamínom. Ak to neprinesie požadovaný účinok, môže sa zvážiť intravenózne podávanie glukagónu 50 až 100 μg/kg. V prípade potreby sa má injekčné podanie zopakovať do jednej hodiny a v prípade potreby má nasledovať intravenózna infúzia glukagónu 70 μg/kg/h. V extrémnych prípadoch bradykardie rezistentnej na liečbu sa môže zaviesť kardiostimulátor.