Citalopram Vitabalans 20 mg filmom obalené tablety

Liečba depresie. Panická porucha s agorafóbiou alebo bez agorafóbie. Obsedantno-kompulzívna porucha. Liečba depresie ako prevencia proti relapsu/rekurencii.

Dávkovanie

Dospelí

Depresia

Citalopram sa má podávať ako jednorazová perorálna dávka 20 mg jedenkrát denne. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na maximálne 40 mg denne.

Antidepresívny účinok možno očakávať minimálne dva týždne po začatí liečby. Liečba má

pokračovať, kým pacient nie je 4-6 mesiacov bez symptómov.

Panická porucha

Počas prvého týždňa sa odporúča jednorazová dávka 10 mg denne, dávka sa potom môže zvýšiť na

20 mg denne. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na maximálne 40 mg denne. Prvé liečebné účinky sa zvyčajne objavujú po 2 – 4 týždňoch. Objavenie sa úplnej terapeutickej odpovede môže trvať do 3 mesiacov. Môže byť potrebné pokračovať v liečbe po dobu

niekoľkých mesiacov. Dokumentácia z klinických štúdií účinnosti presahujúcich 6 mesiacov nie je

dostatočná.

Obsedantno-kompulzívna porucha

Odporúča sa začiatočná dávka 20 mg denne. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na maximum 40 mg denne. Prvé liečebné účinky sa zvyčajne objavujú po 2 – 4 týždňoch a ďalšie zlepšenie sa objaví pri pokračovaní liečby.

Preventívna liečba

Doba liečby je individuálna, zvyčajne ročná. Ukončenie liečby má prebiehať pod prísnym dohľadom, aby sa zabránilo relapsu.

Starší pacienti (>65 rokov)

Liečba veľkých depresívnych epizód

U starších pacientov je potrebné dávku znížiť na polovicu odporúčanej dávky pre dospelých, t.j. 10-20 mg denne. Maximálna odporúčaná dávka pre starších pacientov je 20 mg denne.

Liečba panickej poruchy

Začiatočná dávka je 10 mg raz denne. Po jednom týždni sa dávka môže zvýšiť na 20 mg denne.

V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka potom môže zvýšiť na maximálne 40 mg

denne. Dávky nad 30 mg sa majú podávať len po starostlivom zvážení.

Pediatrická populácia

Citalopram sa nemá používať u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov (pozri časť 4.4).

Znížená funkcia obličiek

U pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávkovania.

U pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu menej ako 30 ml/min, pozri

časť 5.2) sa odporúča opatrnosť.

Znížená funkcia pečene

U pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie pečene sa odporúča úvodná dávka 10 mg denne počas prvých dvoch týždňov liečby. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa

dávka môže zvýšiť na maximálne 20 mg denne. U pacientov so závažne poškodenou funkciou pečene je potrebná opatrnosť a zvlášť starostlivá titrácia dávky (pozri časť 5.2).

Týchto pacientov je potrebné klinicky sledovať.

Slabí metabolizéri vo vzťahu k CYP2C19

Pre pacientov so známym slabým metabolizmom CYP 2C19 sa počas prvých dvoch týždňov liečby odporúča úvodná dávka 10 mg denne. V závislosti od individuálnej odpovede pacienta sa dávka môže zvýšiť na maximálne 20 mg denne (pozri časť 5.2).

Symptómy z vysadenia pozorované pri ukončení liečby SSRI

Je potrebné vyhnúť sa náhlemu prerušeniu liečby. Pri ukončovaní liečby citalopramom sa má dávka

znižovať postupne po dobu aspoň jedného až dvoch týždňov, aby sa znížilo riziko reakcií z vysadenia

(pozri časť 4.4 a časť 4.8). Ak sa po znížení dávky alebo po ukončení liečby objavia ťažko tolerovateľné symptómy, môže sa zvážiť obnovenie liečby s pôvodne predpísanou dávkou. Následne môže lekár pokračovať v znižovaní dávky, ale v pozvoľnejšom tempe.

Pre rôzne dávkovacie režimy majú byť predpísané vhodné sily. Spôsob podávania

Citalopram sa má podávať ako jedna perorálna dávka, ráno alebo večer. Tablety sa môžu užívať

s jedlom alebo bez jedla, ale vždy sa zapíjajú tekutinou.

Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1. IMAO (inhibítory monoaminooxidázy): Niektoré prípady vykazovali znaky pripomínajúce

sérotonínový syndróm.

Citalopram sa nemá podávať pacientom, ktorí dostávajú inhibítory monoaminooxidázy (IMAO), vrátane selegilínu v denných dávkach presahujúcich 10 mg/deň.

Citalopram sa nemá podávať štrnásť dní po ukončení liečby ireverzibilným IMAO alebo počas obdobia stanoveného po ukončení liečby reverzibilným IMAO (reverzibilný inhibítor

monoaminooxidázy typu A, RIMA), ako je uvedené v predpisovanom texte RIMA. IMAO sa nemá začať používať po dobu siedmych dní po ukončení liečby citalopramom (pozri časť 4.5).

Citalopram je kontraindikovaný v kombinácii s linezolidom, pokiaľ neexistujú možnosti pre dôkladné

pozorovanie a sledovanie krvného tlaku (pozri časť 4.5).

Citalopram je kontraindikovaný u pacientov, u ktorých je známe predĺženie QT intervalu alebo vrodený syndróm predĺženia QT intervalu.

Citalopram je kontraindikovaný súbežne s liekmi, o ktorých je známe, že predlžujú QT interval (pozri časť 4.5).

Liečba starších pacientov a pacientov so zníženou funkciou obličiek a pečene, pozri časť 4.2. Pediatrická populácia

Citalopram sa nemá používať na liečbu detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov. Samovražedné

správanie (pokusy o samovraždu a samovražedné myšlienky) a hostilita (predovšetkým agresivita, protichodné správanie a zlosť) boli v klinických skúšaniach častejšie pozorované medzi deťmi

a dospievajúcimi liečenými antidepresívami ako u pacientov, ktorí sa liečili placebom. Ak sa rozhodnutie o liečbe založené na objektívnej potrebe predsa len urobí, pacient má byť starostlivo sledovaný kvôli výskytu samovražedných symptómov.

Navyše chýbajú dlhodobé údaje o bezpečnosti u detí a dospievajúcich týkajúce sa rastu, dospievania

a kognitívneho a behaviorálneho vývoja.

Paradoxná úzkosť

U niektorých pacientov s panickou poruchou sa môžu na začiatku liečby antidepresívami zvýrazniť symptómy úzkosti. Táto paradoxná reakcia obyčajne vymizne v priebehu prvých dvoch týždňov od začiatku liečby. Aby sa znížila pravdepodobnosť výskytu paradoxného anxiogénneho účinku, odporúča sa nižšia počiatočná dávka (pozri časť 4.2).

Hyponatriémia

Pri použití SSRI, pravdepodobne ako dôsledok neprimeraného uvoľňovania antidiuretického hormónu (SIADH), bola zriedkavo hlásená hyponatriémia, ktorá sa upravila po ukončení liečby. Riziko výskytu je vyššie najmä u starších pacientok.

Samovražda/samovražedné myšlienky alebo klinické zhoršenie

Depresia sa dáva do súvislosti so zvýšeným rizikom samovražedných myšlienok, sebapoškodzovaním

a samovraždou (udalosti spojené so samovraždou). Toto riziko pretrváva až do nástupu zjavnej

remisie. Nakoľko sa zlepšenie nemusí prejaviť počas niekoľkých prvých alebo viacerých týždňov liečby, pacienti majú byť starostlivo monitorovaní až dovtedy, kým nenastane zlepšenie.

Vo všeobecnosti klinické skúsenosti ukazujú, že riziko samovraždy sa môže zvýšiť v skorých štádiách

zotavovania.

Iné psychické stavy, na liečbu ktorých bol citalopram predpísaný, môžu byť tiež spojené so zvýšeným rizikom suicidálneho správania. Tieto stavy môžu byť okrem toho spojené s veľkou depresívnou poruchou. Rovnaké opatrenia dodržiavané pri liečbe pacientov s veľkou depresívnou poruchou majú byť preto dodržiavané aj pri liečbe pacientov s inými psychiatrickými poruchami.

Pacienti so suicidálnymi príhodami alebo významnými prejavmi samovražedných myšlienok

v anamnéze pred začatím liečby, majú väčšie riziko samovražedných myšlienok alebo pokusov

o samovraždu, a preto majú byť počas liečby starostlivo sledovaní. Metaanalýza placebom

kontrolovaných klinických štúdií antidepresívnych liekov u dospelých pacientov so psychiatrickými

poruchami ukázala zvýšené riziko samovražedného správania s antidepresívami v porovnaní

s placebom u pacientov mladších ako 25 rokov.

Pacientov, obzvlášť s vysokým rizikom suicidálnych myšlienok, je potrebné počas liečby, hlavne na začiatku liečby a po zmene dávky, starostlivo kontrolovať. Pacienti (a ich opatrovatelia) majú byť upozornení na potrebu sledovania výskytu klinického zhoršenia, samovražedného správania alebo

myšlienok a neobyčajných zmien v správaní a vyhľadať lekársku pomoc ihneď, ako sa tieto symptómy

objavia.

Akatízia/psychomotorický nepokoj

Použitie SSRI/SNRI bolo spojené s vývojom akatízie, charakterizovanej subjektívne nepríjemným alebo vyčerpávajúcim nepokojom, a potrebou častého pohybu sprevádzanou neschopnosťou sedieť alebo nehybne stáť. To sa najpravdepodobnejšie vyskytne počas prvých pár týždňov liečby.

Zvyšovanie dávky u pacientov, u ktorých sa rozvinuli tieto symptómy, môže byť škodlivé.

Mánia

U pacientov s manicko-depresívnou poruchou môže nastať zmena smerom k manickej fáze. Ak prejde

pacient s manicko-depresívnou poruchou do manickej fázy, citalopram sa má prestať podávať.

Záchvaty

Záchvaty sú potenciálnym rizikom pri liečbe antidepresívami. U každého pacienta, u ktorého sa vyskytnú záchvaty, sa má citalopram prestať podávať. Pacientom s nestabilnou epilepsiou sa nemá podávať citalopram a pacienti s kontrolovanou epilepsiou sa majú dôkladne sledovať. Ak sa zvýši frekvencia záchvatov, citalopram sa má prestať podávať.

Diabetes

U pacientov s diabetom môže liečba SSRI ovplyvniť kontrolu glykémie. Môže byť potrebné upraviť dávkovanie inzulínu a/alebo perorálneho hypoglykemika.

Sérotonínový syndróm

V zriedkavých prípadoch sa u pacientov užívajúcich SSRI zaznamenal sérotonínový syndróm.

Kombinácia symptómov, ako je agitácia, tremor, myoklónia a hypertermia, môže naznačovať rozvoj

tohto ochorenia. Je potrebné ihneď ukončiť liečbu citalopramom a začať symptomatickú liečbu.

Sérotonínergické lieky

Citalopram sa nemá podávať súbežne so sérotonínergickými liekmi, ako sú sumatriptán alebo iné triptány, tramadol, buprenorfín, oxitriptán a tryptofán.

Hemorágia

Pri liečbe SSRI boli hlásené predĺženie času krvácania a/alebo abnormálne krvácania, ako sú

ekchymóza, gynekologické krvácanie, gastrointestinálne krvácanie a iné krvácanie kože a slizníc

(pozri časť 4.8). U pacientov užívajúcich SSRI sa odporúča opatrnosť, obzvlášť pri súbežnom užívaní s liečivami, o ktorých je známe, že ovplyvňujú funkciu trombocytov, alebo s inými liečivami, ktoré môžu zvyšovať riziko krvácania, ako aj u pacientov s poruchami krvácania v anamnéze (pozri časť 4.5).

Selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)/inhibítory spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalínu (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI) môžu zvyšovať riziko popôrodného krvácania (pozri časti 4.6, 4.8).

EKL (elektrokonvulzívna liečba)

V dôsledku obmedzených klinických skúseností pri súbežnom podávaní SSRI a EKL sa odporúča opatrnosť.

Ľubovník bodkovaný

Súbežné užívanie citalopramu a rastlinných prípravkov s obsahom ľubovníka bodkovaného (Hypericum perforatum) môže viesť ku zvýšenému výskytu nežiaducich účinkov. Preto sa citalopram a rastlinné prípravky s obsahom ľubovníka bodkovaného nemajú užívať súčasne (pozri časť 4.5).

Symptómy z vysadenia pozorované pri ukončení liečby SSRI

Symptómy z vysadenia po ukončení liečby sú časté, obzvlášť ak je ukončenie náhle (pozri časť 4.8). V klinickom skúšaní prevencie rekurencie s citalopramom boli nežiaduce udalosti po ukončení liečby pozorované u 40 % pacientov oproti 20 % pacientom, ktorí pokračovali v liečbe citalopramom.

Riziko symptómov z vysadenia môže závisieť od viacerých faktorov, vrátane trvania liečby a dávky a rýchlosti znižovania dávky. Závraty, zmyslové poruchy (vrátane parestézie a pocitov elektrického šoku), poruchy spánku (vrátane insomnie a intenzívnych snov), agitácia alebo úzkosť, nauzea a/alebo vracanie, tremor, zmätenosť, potenie, bolesť hlavy, hnačka, palpitácie, emočná nestabilita,

podráždenosť a poruchy videnia sú najčastejšie hlásenými reakciami. Tieto symptómy sú všeobecne mierne až stredne závažné, avšak u niektorých pacientov môžu mať závažnú intenzitu.

Zvyčajne sa vyskytujú počas prvých pár dní od ukončenia liečby, hoci veľmi zriedkavo sa

zaznamenali hlásenia takýchto symptómov u pacientov, ktorí nedopatrením vynechali dávku.

Vo všeobecnosti majú tieto symptómy obmedzený rozsah a zvyčajne odznejú do 2 týždňov, hoci

u niektorých jedincov môžu pretrvávať (2 – 3 mesiace alebo dlhšie). Odporúča sa preto ukončovať liečbu citalopramom postupným znižovaním dávky po dobu niekoľkých týždňov alebo mesiacov podľa potrieb pacienta (pozri „Symptómy z vysadenia pozorované pri ukončení liečby SSRI“, časť 4.2).

Psychóza

Liečba psychotických pacientov s depresívnymi epizódami môže zvyšovať výskyt psychotických symptómov.

Predĺženie QT intervalu

Pri citaloprame sa zistilo predĺženie QT intervalu v závislosti od dávky. Prípady predĺženia QT intervalu a ventrikulárnej arytmie, vrátane Torsades de Pointes, boli hlásené prípady po uvedení lieku na trh, prevažne u pacientov ženského pohlavia, s hypokaliémiou alebo s už existujúcim predĺžením QT intervalu alebo inými ochoreniami srdca (pozri časti 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 a 5.1).

Opatrnosť sa odporúča u pacientov so signifikantnou bradykardiou; alebo u pacientov s nedávnym akútnym infarktom myokardu alebo s nekompenzovaným zlyhaním srdca.

Poruchy elektrolytov ako hypokaliémia a hypomagneziémia zvyšujú riziko malígnej arytmie a majú byť upravené skôr, ako sa začne liečba citalopramom.

Ak sú liečení pacienti so stabilizovaným ochorením srdca, má sa zvážiť EKG kontrola skôr, ako sa začne liečba.

Ak sa znaky srdcovej arytmie vyskytnú počas liečby citalopramom, liečba sa má ukončiť a má sa vykonať EKG vyšetrenie.

Glaukóm so zatvoreným uhlom

SSRI vrátane citalopramu môžu mať vplyv na veľkosť zrenice, čo vedie k mydriáze. Tento mydriatický účinok má potenciál zužovať uhol oka, čo vedie k zvýšenému vnútroočnému tlaku a glaukómu so zatvoreným uhlom, najmä u pacientov s predispozíciou. Citalopram sa má preto používať s opatrnosťou u pacientov s glaukómom so zatvoreným uhlom v anamnéze alebo

glaukómom v anamnéze.

Iné upozornenia a opatrenia

Citalopram sa má predpísať v najmenšom účinnom množstve, aby sa minimalizovalo riziko predávkovania.

Na začiatku liečby sa môže objaviť insomnia a agitácia. Môže byť prospešná titrácia dávky.

Sexuálna dysfunkcia

Selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)/inhibítory spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalínu (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI) môžu vyvolať príznaky sexuálnej dysfunkcie (pozri časť 4.8). Boli prijaté hlásenia o dlhodobej sexuálnej dysfunkcii, pričom príznaky pokračovali aj napriek ukončeniu liečby SSRI/SNRI.

Farmakodynamické interakcie

Na farmakodynamickej úrovni boli hlásené prípady sérotonínového syndrómu citalopramu

s moklobemidom a s buspirónom.

Kontraindikované kombinácie

Predĺženie QT intervalu

Farmakokinetické a farmakodynamické štúdie medzi citalopramom a inými liekmi, ktoré predlžujú QT interval, sa nevykonali. Aditívny účinok citalopramu a týchto liekov sa nedá vylúčiť. Z tohto dôvodu je kontraindikované súbežné podanie citalopramu s inými liekmi, ktoré môžu predĺžiť QT interval, ako antiarytmiká triedy IA a III, niektoré antipsychotiká (napr. fenotiazínové deriváty,

pimozid, haloperidol), tricyklické antidepresíva, niektoré antimikrobiálne látky (napr. sparfloxacín, moxifloxacín, erytromycín i.v., pentamidín, antimalariká, najmä halofantrín), niektoré antihistaminiká (astemizol, mizolastín) atď.

Inhibítory MAO

Súčasné užívanie citalopramu a inhibítorov monoaminooxidázy môže viesť ku závažným nežiaducim účinkom, vrátane sérotonínového syndrómu (pozri časť 4.3).

Prípady závažných a niekedy fatálnych reakcií sa zaznamenali u pacientov užívajúcich SSRI

v kombinácii s inhibítorom monoaminooxidázy (IMAO), vrátane ireverzibilného IMAO selegilínu

a reverzibilného IMAO linezolidu (neselektívny) a moklobemidu (selektívny pre typ A) a u pacientov,

ktorí nedávno ukončili liečbu so SSRI a začali liečbu IMAO.

Niektoré prípady sa vyskytli s príznakmi pripomínajúcimi sérotonínový syndróm. Symptómy interakcie liečiva s IMAO zahŕňajú: agitáciu, tremor, myoklóniu a hypertermiu.

Ak sa postupuje bez zásahu, stav môže byť fatálny kvôli rabdomyolýze, centrálnej hypertermii

s akútnym multiorgánovým poškodením, delíriu a kóme (pozri časť 4.3).

Pimozid

Súbežné podávanie jednej dávky pimozidu 2 mg jedincom liečeným racemickým citalopramom

v dávke 40 mg/deň počas 11 dní spôsobilo zvýšenie AUC a Cmax pimozidu, i keď nie trvalo v priebehu

štúdie. Súbežné podávanie pimozidu a citalopramu spôsobilo v priemere zvýšenie o približne 10 ms v QTc intervale. Pretože sa pozorovala interakcia s nízkou dávkou pimozidu, súbežné podávanie

citalopramu a pimozidu je kontraindikované.

Kombinácie vyžadujúce osobitnú pozornosť pre použitie

Selegilín (selektívny inhibítor MAO-B)

Farmakokineticko/farmakodynamická interakčná štúdia súčasného podávania citalopramu (20 mg

denne) a selegilínu (selektívny inhibítor MAO) (10 mg denne) nepreukázala žiadne klinicky významné

interakcie. Súbežné užívanie citalopramu a selegilínu (v dávkach nad 10 mg denne) je

kontraindikované (pozri časť 4.3).

Sérotonínergické lieky

Lítium a tryptofán

Klinické štúdie, v ktorých bol podávaný citalopram súčasne s lítiom nepreukázali žiadne

farmakodynamické interakcie. Boli však hlásené prípady zosilneného účinku, keď SSRI boli podané s

lítiom alebo tryptofánom, a preto je potrebná opatrnosť pri súbežnom užívaní citalopramu a týchto

liekov. Rutinné monitorovanie hladiny lítia má pokračovať ako obvykle.

Súbežné podávanie so sérotonínergickými liekmi (napr. tramadol, buprenorfín, sumatriptán alebo iné triptány, oxitriptán a tryptofán) môže viesť ku zosilneniu účinkov súvisiacich s 5-HT. Súčasné

užívanie citalopramu a 5-HT agonistov ako je sumatriptán a iné triptány sa na základe dostupných informácií neodporúča (pozri časť 4.4).

Ľubovník bodkovaný

Medzi SSRI a rastlinnými prípravkami s obsahom Ľubovníka bodkovaného (Hypericum perforatum)

môže dôjsť ku dynamickým interakciám, ktoré môžu viesť ku zvýšenému výskytu nežiaducich účinkov (pozri časť 4.4). Farmakokinetické interakcie neboli skúmané.

Hemoragia

Opatrnosť sa vyžaduje u pacientov, ktorí sú súbežne liečení antikoagulanciami (ako je warfarín),

liekmi, ktoré ovplyvňujú funkciu krvných doštičiek, ako sú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), kyselina acetylsalicylová, dipyridamol a tiklopidín alebo iné lieky (napr. atypické antipsychotiká, fenotiazíny, tricyklické antidepresíva), ktoré môžu zvýšiť riziko krvácania (pozri časť 4.4).

EKL (elektrokonvulzívna liečba)

Nie sú žiadne klinické štúdie stanovujúce riziká alebo prínosy súbežného používania elektrokonvulzívnej liečby (EKL) a citalopramu (pozri časť 4.4).

Alkohol

Medzi citalopramom a alkoholom sa nepreukázali žiadne farmakodynamické alebo farmakokinetické interakcie. Kombinácia citalopramu a alkoholu sa však neodporúča.

Lieky indukujúce hypokaliémiu/hypomagneziémiu

Opatrnosť je potrebná pri súbežnom užívaní liekov indukujúcich hypokaliémiu/hypomagneziémiu, pretože tieto ochorenia zvyšujú riziko malígnych arytmií (pozri časť 4.4).

Lieky znižujúce prah pre vznik záchvatov

SSRI môžu znižovať prah pre vznik záchvatov. Odporúča sa opatrnosť pri súbežnom užívaní iných liekov schopných zníženia prahu pre vznik záchvatov (napr. antidepresíva (tricyklické, SSRI), neuroleptiká (fenotiazíny, tioxantíny a butyrofenóny), meflochín, bupropión a tramadol).

Farmakokinetické interakcie

Biotransformácia citalopramu na demetylcitalopram prebieha prostredníctvom izoenzýmov CYP2C19

(približne 38 %), CYP3A4 (približne 31 %) a CYP2D6 (približne 31 %) cytochrómového systému P450.

Skutočnosť, že citalopram je metabolizovaný viac než jedným izoenzýmom znamená, že ak je inhibovaný jeden izoenzým, jeho funkcia môže byť nahradená iným, a preto je biotransformácia

citalopramu menej pravdepodobná. Preto vznik farmakokinetickej liekovej interakcie pri súbežnom podaní citalopramu s inými liekmi používanými v klinickej praxi je málo pravdepodobný.

Jedlo

Neboli zaznamenané hlásenia o vplyve jedla na absorpciu a iné farmakokinetické vlastnosti

citalopramu.

Účinok iných liekov na farmakokinetiku citalopramu

Súbežné podanie s ketokonazolom (silný inhibítor CYP3A4) nemení farmakokinetiku citalopramu.

Farmakokinetické interakčné štúdie lítia a citalopramu neodhalili žiadne farmakokinetické interakcie (pozri tiež vyššie).

Cimetidín

Cimetidín, známy enzýmový inhibítor, spôsobil mierny vzostup priemerných hladín citalopramu v rovnovážnom stave. Preto sa pri podávaní vysokých dávok citalopramu v kombinácii s vysokými dávkami cimetidínu odporúča opatrnosť.

Súbežné podanie escitalopramu (aktívny enantiomér citalopramu) s 30 mg omeprazolu raz denne (inhibítor CYP2C19) malo za následok mierne (približne 50 %) zvýšenie plazmatických koncentrácií escitalopramu. Preto sa vyžaduje zvýšená opatrnosť pri súbežnom podaní s inhibítormi CYP2C19 (napr. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoxamín, lanzoprazol, tiklopidín) alebo cimetidínom.

Môže byť potrebné zníženie dávky citalopramu na základe sledovania nežiaducich účinkov počas súbežnej liečby (pozri časť 4.4).

Metoprolol

Escitalopram (aktívny enantiomér citalopramu) je inhibítor enzýmu CYP2D6. Opatrnosť sa odporúča pri súbežnom podávaní escitalopramu s liekmi, ktoré sú prevažne metabolizované týmto enzýmom

a majú úzky terapeutický index, napr. flekainid, propafenón a metoprolol (ak sa použije pri srdcovom zlyhaní), alebo s niektorými liekmi pôsobiacimi na CNS, ktoré sú prevažne metabolizované CYP2D6, napr. antidepresíva, ako sú dezipramín, klomipramín a nortryptilín alebo antipsychotiká ako rizperidón, tioridazín a haloperidol. Úprava dávkovania môže byť potrebná. Súbežné podávanie

s metoprololom viedlo k dvojnásobnému zvýšeniu plazmatických hladín metoprololu, ale štatisticky nemalo významne zvýšený účinok na krvný tlak a srdcový rytmus.

Účinky citalopramu na iné lieky

Farmakokinetická/farmakodynamická interakčná štúdia preukázala pri súbežnom podaní citalopramu

a metoprololu (substrát CYP2D6) dvojnásobné zvýšenie koncentrácie metoprololu, ale štatisticky nevýznamné zvýšenie účinku metoprololu na krvný tlak a tepovú frekvenciu u zdravých dobrovoľníkov.

Citalopram a demetylcitalopram v zanedbateľnej miere inhibujú CYP2C9, CYP2E1 a CYP3A4 a sú iba slabými inhibítormi CYP1A2 a CYP2C19 v porovnaní s ostatnými SSRI, ktoré sú signifikantnými inhibítormi týchto izoenzýmov.

Levomepromazín, digoxín, karbamazepín

Žiadne zmeny vo farmakokinetike alebo len veľmi malé klinicky nevýznamné zmeny boli pozorované pri podaní citalopramu so substrátmi CYP1A2 (klozapín a teofylín), CYP2C9 (warfarín), CYP2C19 (imipramín a mefenytoín), CYP2D6 (sparteín, imipramín, amitriptylín, rizperidón) a so substrátmi CYP3A4 (warfarín, karbamazepín (a jeho metabolit karbamazepín epoxid) a triazolam).

Medzi citalopramom a levomepromazínom, digoxínom (čo naznačuje, že citalopram neindikuje, ani inhibuje P-glykoproteín) alebo karbamazepínom a jeho metabolitom karbamazepínepoxidom sa

nepozorovali žiadne farmakokinetické interakcie.

Desipramín, imipramín

Vo farmakokinetickej štúdii sa nepreukázal žiadny vplyv na hladiny citalopramu alebo imipramínu, napriek hladine desipramínu, bol zvýšený primárny metabolit imipramínu. Pri súbežnom podávaní desipramínu s citalopramom, bola pozorovaná zvýšená plazmatická koncentrácia desipramínu. Môže byť potrebné znížiť dávku desipramínu.

Gravidita

Publikované údaje o podávaní gravidným ženám (viac ako 2 500 vystavených účinku) nenaznačujú žiadnu malformačnú feto/neonatálnu toxicitu. Citalopram sa však nemá používať počas gravidity, pokiaľ to nie je nevyhnutné a len po dôkladnom zvážení rizika/prínosu.

Novorodencov je potrebné sledovať, ak matka pokračovala v užívaní citalopramu až do neskorých

štádií gravidity, obzvlášť v treťom trimestri. Počas gravidity je potrebné vyhnúť sa náhlemu ukončeniu liečby.

Ak matka užívala SSRI/SNRI v neskorých štádiách gravidity, u novorodencov sa môžu vyskytnúť nasledovné symptómy: ťažkosti s dýchaním, cyanóza, apnoe, záchvaty, teplotná nestabilita, ťažkosti s kŕmením, vracanie, hypoglykémia, hypertónia, hypotónia, hyperreflexia, tremor, triaška,

podráždenosť, letargia, neustály plač, somnolencia a ťažkosti so spánkom. Tieto symptómy môžu byť v dôsledku buď sérotonínergických účinkov alebo symptómov z prerušenia liečby. Vo väčšine prípadov komplikácie začnú ihneď alebo krátko (<24 hodín) po pôrode.

Epidemiologické údaje naznačujú, že používanie SSRI počas gravidity, najmä počas pokročilej gravidity, môže zvýšiť riziko vzniku perzistujúcej pľúcnej hypertenzie novorodencov (PPHN). Pozorované riziko bolo približne 5 prípadov na 1 000 tehotenstiev. V bežnej populácii sa vyskytuje 1 až 2 prípady PPHN na 1 000 tehotenstiev.

Údaje z pozorovaní naznačujú zvýšené riziko (menej ako dvojnásobné) popôrodného krvácania po vystavení SSRI/SNRI v priebehu jedného mesiaca pred pôrodom (pozri časti 4.4, 4.8).

Dojčenie

Citalopram sa vylučuje do materského mlieka. Odhaduje sa, že dojča dostane asi 5 % hmotnosti dávky podanej matke (v mg/kg). U novorodencov neboli pozorované žiadne, alebo len nepatrné udalosti.

Napriek tomu, existujúce informácie nie sú dostatočné pre posúdenie rizika pre dieťa. Odporúča sa opatrnosť.

Mužská fertilita

Štúdie na zvieratách preukázali, že citalopram môže mať vplyv na kvalitu spermií (pozri časť 5.3). Kazuistiky u ľudí pri užívaní niektorých SSRI preukázali, že účinok na spermie je reverzibilný. Vplyv na fertilitu u ľudí sa doposiaľ nepozoroval.

Citalopram Vitabalans má malý alebo mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Psychoaktívne lieky môžu znižovať schopnosť robiť rozhodnutia a reagovať na nepredvídané udalosti.

Pacientov je potrebné informovať o týchto účinkoch a upozorniť, že ich schopnosť viesť vozidlá

a obsluhovať stroje môže byť ovplyvnená.

Po podaní citalopramu sa vo všeobecnosti vyskytli mierne alebo prechodné nežiaduce účinky.

Najčastejšie sa vyskytujú počas prvého týždňa alebo prvých dvoch týždňov liečby a zvyčajne následne ustupujú.

Nasledujúce účinky boli zistené ako odpoveď na dávku: zvýšené potenie, sucho v ústach, insomnia, somnolencia, hnačka, nevoľnosť a únava.

Nežiaduce účinky lieku spojené s užívaním SSRI a/alebo citalopramu, pozorované u ≥ 1 % pacientov v dvojito zaslepených placebom kontrolovaných štúdiách alebo v období po uvedení lieku na trh, sú uvedené nižšie podľa preferovaných výrazov MedDRA.

Klasifikácia frekvencie nežiaducich účinkov je nasledovná:

• Veľmi časté (≥ 1/10),

• Časté (≥ 1/100 až < 1/10),

• Menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100),

• Zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000),

• Veľmi zriedkavé(< 1/10 000),

• Neznáme (z dostupných údajov).

  Trieda orgánovýchsystémov podľa databázy MedDRA	Frekvencia	Preferovaný výraz
  Poruchy krvia lymfatického systému	Neznáme	Trombocytopénia
  Poruchy imunitného systému	Neznáme	Hypersenzitivita, anafylaktická reakcia
  Poruchy endokrinného systému	Neznáme	Neprimeraná sekrécia ADH, hyperprolaktinémia
  Poruchy metabolizmu a výživy	Časté	Strata chuti do jedla, úbytok telesnej hmotnosti
  	Menej časté	Zvýšená chuť do jedla, prírastok telesnej hmotnosti
  	Zriedkavé	Hyponatriémia (pozri časť 4.4)
  	Neznáme	Hypokaliémia
  Psychické poruchy	Časté	Agitácia, znížené libido, úzkosť, nervozita, stavzmätenosti, nezvyčajný orgazmus (u žien), abnormálne sny
  	Menej časté	Agresivita, depersonalizácia, halucinácie, mánia
  	Neznáme	Záchvaty paniky, škrípanie zubami, nepokoj,suicidálne myšlienky, suicidálne správanie1
  Poruchy nervového systému	Veľmi časté	Somnolencia, insomnia, bolesť hlavy
  	Časté	Tremor, parestézia, závraty, poruchy pozornosti
  	Menej časté	Synkopa
  	Zriedkavé	Konvulzie grand mal, dyskinéza, poruchy chuti
  	Neznáme	Konvulzie, sérotonínový syndróm, extrapyramídové poruchy, akatízia, poruchy pohybu
  Poruchy oka	Menej časté	Mydriáza
  	Neznáme	Poruchy videnia
  Poruchy ucha a labyrintu	Časté	Tinnitus
  Poruchy srdcaa srdcovej činnosti	Menej časté	Bradykardia, tachykardia
  	Neznáme	Predĺženie QT intervalu na elektrokardiograme,ventrikulárna arytmia vrátane Torsade de pointes
  Poruchy ciev	Zriedkavé	Krvácanie
  	Neznáme	Ortostatická hypotenzia
  Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína	Časté	Zívanie
  	Neznáme	Epistaxa
  Poruchygastrointestinálnehotraktu	Veľmi časté	Suchosť v ústach, nauzea
  	Časté	Hnačka, vracanie, zápcha
  	Neznáme	Gastrointestinálne krvácanie (vrátane rektálneho krvácania)
  Poruchy pečenea žlčových ciest	Zriedkavé	Hepatitída
  	Neznáme	Nezvyčajné výsledky funkčných testov pečene

  Poruchy kožea podkožného tkaniva	Veľmi časté	Zvýšené potenie
  	Časté	Pruritus
  	Menej časté	Urtikária, alopécia, vyrážka, purpura, fotosenzitívnareakcia
  	Neznáme	Ekchymóza, angioedém
  Poruchy kostrovej a svalovej sústavya spojivového tkaniva	Časté	Myalgia, artralgia
  Poruchy obličieka močových ciest	Menej časté	Zadržiavanie moču
  Poruchyreprodukčného systému a prsníkov	Časté	Impotence, ejaculation disorder, ejaculation failure
  	Menej časté	U žien: menorágia
  	Neznáme	U žien: metrorágia, popôrodné krvácanie2U mužov: priapizmus, galaktorea
  Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	Časté	Únava
  	Menej časté	Edém
  	Zriedkavé	Pyrexia

  1 Prípady suicidálnych myšlienok a suicidálneho správania boli hlásené počas liečby alebo krátko po

  prerušení liečby citalopramom (pozri časť 4.4).

  2 Táto udalosť bola hlásená pre terapeutickú skupinu SSRI/SNRI (pozri časti 4.4, 4.6).

  Riziko zlomenín kostí

  Epidemiologické štúdie vykonané hlavne u pacientov vo veku 50 rokov a viac preukázali zvýšené riziko zlomenín kostí u pacientov, ktorí užívajú SSRI a tricyklické antidepresíva (TCA). Mechanizmus vedúci k zvýšenému riziku nie je známy.

  Predĺženie QT intervalu

  Po uvedení lieku na trh boli hlásené prípady predĺženia QT intervalu a ventrikulárnej arytmie, vrátane Torsades de Pointes, prevažne u pacientov ženského pohlavia, s hypokaliémiou alebo s už existujúcim predĺžením QT intervalu alebo inými ochoreniami srdca (pozri časti 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 a 5.1).

  Symptómy z prerušenia liečby pozorované pri ukončení liečby SSRI

  Ukončenie liečby citalopramom (obzvlášť ak je náhle) zvyčajne vedie k symptómom z prerušenia liečby. Závraty, zmyslové poruchy (vrátane parestézie a pocitov elektrického šoku), poruchy spánku (vrátane insomnie a intenzívnych snov), agitácia alebo úzkosť, nauzea a/alebo vracanie, tremor,

  zmätenosť, potenie, bolesť hlavy, hnačka, palpitácie, emočná nestabilita, podráždenosť a poruchy zraku sú najčastejšie hlásenými reakciami. Tieto symptómy sú všeobecne mierne až stredne závažné a majú obmedzený rozsah, avšak u niektorých pacientov môžu byť závažné a/alebo môžu pretrvávať.

  Preto sa v prípade, ak liečba citalopramom už nie je viac potrebná, odporúča ukončovať liečbu

  postupným znižovaním dávky (pozri časť 4.2 Dávkovanie a spôsob podávania a časť 4.4 Osobitné

  upozornenia a opatrenia pri používaní).

  Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

  Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Toxicita

Skúsenosti s predávkovaním citalopramu v klinickej praxi sú obmedzené a mnoho prípadov zahŕňa súbežné predávkovanie inými liekmi/alkoholom. Boli hlásené fatálne prípady predávkovania

samotným citalopramom, avšak väčšina fatálnych prípadov zahŕňa súbežné predávkovanie inými

liekmi.

Symptómy predávkovania

Nasledujúce symptómy boli pozorované pri nahlásených prípadoch predávkovania citalopramom: konvulzie, tachykardia, somnolencia, predĺženie QT intervalu, kóma, vracanie, tremor, hypotenzia,

zastavenie srdca, nevoľnosť, sérotonínový syndróm, agitácia, bradykardia, závraty, blok Tawarového ramienka, predĺženie QRS intervalu, hypertenzia,mydriáza, Torsades de Pointes, stupor, potenie,

cyanóza, hyperventilácia, atriálna a ventrikulána arytmia.

Liečba

Nie je známe žiadne špecifické antidotum citalopramu. Liečba má byť symptomatická a podporná. Má sa zvážiť použitie aktívneho uhlia, osmoticky pôsobiaceho preháňadla (ako nátriumsulfát) a výplach

žalúdka. Ak pacient nie je pri vedomí, má sa intubovať. Odporúča sa monitorovanie funkcií srdca

(EKG) a vitálnych funkcií.

Odporúča sa EKG vyšetrenie v prípade predávkovania u pacientov s kongestívnym zlyhaním srdca/bradyarytmiami, u pacientov súčasne užívajúcich lieky predlžujúce QT interval alebo u pacientov s pozmeneným metabolizmom, napríklad v dôsledku poškodenia pečene.