SUPRANE 100 % Kvapalina na paru na inhaláciu

Dezflurán je indikovaný ako inhalačný agens na udržiavanie celkovej anestézie pri chirurgických zákrokoch u hospitalizovaných a ambulantných dospelých, dospievajúcich pacientov a u intubovaných dojčiat a detí.

Dávkovanie

Podávanie celkovej anestézie musí byť individualizované na základe reakcie pacienta. Dezflurán je indikovaný iba na udržiavanie a nie na navodenie anestézie (pozri časť 4.3 a 4.4).

Dávkovanie

Minimálna alveolárna koncentrácia (MAC) dezfluránu sa znižuje so zvyšujúcim sa vekom. Dávka dezfluránu sa má náležitým spôsobom upraviť. V tabuľke 1 sú uvedené zistené hodnoty MAC.

Udržiavanie anestézie u dospelých

Pri podávaní pomocou kyslíka alebo kyslíkom obohateného vzduchu môže byť potrebný dezflurán v koncentráciách 2,5 až 8,5 %. Chirurgické úrovne anestézie sa môžu udržiavať u dospelých pri zníženej koncentrácii dezfluránu pri súbežnom použití oxidu dusného.

Súbežná liečba

Dezflurán možno kombinovať s inými liečivami bežne používanými pri anestézii vrátane sedatív, opioidov, myorelaxancií a iných plynov. Úpravy dávkovania, pozri časť 4.5.

Osobitné populácie

Dávkovanie pri poruche funkcie obličiek a pečene

U pacientov s chronickou poruchou funkcie obličiek alebo pečene a počas transplantácie obličiek boli úspešne použité koncentrácie 1 – 4 % dezfluránu v oxide dusnom/kyslíku. Z dôvodu minimálneho metabolizmu sa neočakáva potreba úpravy dávkovania u pacientov s poruchou funkcie obličiek ani pečene.

Pediatrická populácia

Udržiavanie anestézie u detí a dospievajúcich

Chirurgické úrovne anestézie sa môžu udržiavať u detí a dospievajúcich s koncentráciami na konci výdychu 5,2 až 10 % dezfluránu so súbežným používaním oxidu dusného alebo bez neho. Aj keď boli koncentrácie na konci výdychu až do 18 % dezfluránu podávané počas krátkych období, ak sa použijú vysoké koncentrácie s oxidom dusným, je dôležité zaistiť, aby vdýchnutá zmes obsahovala minimálne 25 % kyslíka.

Starší pacienti

Udržiavanie anestézie u starších pacientov

Pri podávaní pomocou kyslíka alebo kyslíkom obohateného vzduchu môže byť potrebný dezflurán v koncentráciách 5,5 až 7,4 %. Chirurgické úrovne anestézie u starších pacientov sa môžu udržiavať pri zníženej koncentrácii dezfluránu pri súbežnom použití oxidu dusného.

Spôsob podávania

Dezflurán sa podáva inhaláciou.

Dezflurán smú podávať iba osoby vyškolené na podávanie anestézie za použitia odparovača špeciálne navrhnutého a určeného na používanie s dezfluránom.

Všetci pacienti, u ktorých sa používa anestézia dezfluránom, majú byť neustále monitorovaní vrátane elektrokardiogramu (EKG), krvného tlaku (KT), saturácie kyslíkom a koncentrácie oxidu uhličitého (CO2) na konci výdychu. Koncentrácia dezfluránu podávaná z odparovača musí byť presne známa.

Musia byť okamžite k dispozícii zariadenia na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest, mechanickú ventiláciu, oxygenáciu a resuscitáciu obehu.

Dezflurán je kontraindikovaný u pacientov s precitlivenosťou na liečivo alebo so známou precitlivenosťou na halogénované liečivá.

Dezflurán sa nesmie používať u pacientov, u ktorých je kontraindikovaná celková anestézia.

Nesmie sa používať u pacientov s diagnostikovanou alebo genetickou predispozíciou na malígnu hypertermiu (pozri tiež časť 4.4).

Dezflurán sa nesmie používať u pacientov, ktorí majú v anamnéze potvrdenú hepatitídu spôsobenú halogénovanými inhalačnými anestetikami alebo nevysvetlenú miernu až závažnú dysfunkciu pečene

(napr. žltačka spojená s horúčkou a/alebo eozinofíliou) po anestézii halogénovanými inhalačnými anestetikami.

Dezflurán sa nesmie používať ako jediné liečivo na indukciu anestézie u pacientov s rizikom ochorenia koronárnych artérií ani u pacientov, u ktorých zvýšenia srdcovej frekvencie a krvného tlaku nie sú žiaduce.

Dezflurán sa nesmie používať ako inhalačná látka na navodenie anestézie u pediatrických pacientov z dôvodu častého výskytu kašľa, zadržiavania dychu, apnoe, laryngospazmu a zvýšenej sekrécie.

Malígna hypertermia

U citlivých osôb môžu potentné inhalačné anestetiká spustiť hypermetabolický stav kostrového svalstva, ktorý vedie k vysokej spotrebe kyslíka a ku klinickému syndrómu známemu ako malígna hypertermia. Preukázalo sa, že dezflurán je potenciálnym spúšťačom malígnej hypertermie. Klinický syndróm sa prejavuje hyperkapniou a môže zahŕňať zvýšenie telesnej teploty, svalovú stuhnutosť, tachykardiu, tachypnoe, cyanózu, arytmie a/alebo nestabilný krvný tlak. Niektoré z týchto nešpecifických prejavov sa môžu objaviť aj počas plytkej anestézie: akútna hypoxia, hyperkapnia

a hypovolémia. Liečba malígnej hypertermie zahŕňa prerušenie podávania liečiv, ktoré ju spúšťajú, intravenózne podávanie dantrolénu sodného a aplikáciu podpornej liečby. Neskôr môže dôjsť

k zlyhaniu obličiek a ak je to možné, je potrebné monitorovať a udržiavať prietok moču. Dezflurán sa nesmie používať u osôb so známou predispozíciou na malígnu hypertermiu. V prípade dezfluránu bol hlásený smrteľný prípad malígnej hypertermie.

Hyperkaliémia vyskytujúca sa v priebehu operácie

Použitie inhalačných anestetík vrátane dezfluránu sa spájalo so zriedkavým zvýšením koncentrácií draslíka v sére, ktoré u pacientov počas obdobia po chirurgickom zákroku viedlo k srdcovým arytmiám, ktoré boli niekedy aj smrteľné (pozri časť 4.8). Pacienti s latentnou aj manifestnou muskulárnou dystrofiou, najmä s Duchennovou muskulárnou dystrofiou, sa zdajú byť najcitlivejší. S väčšinou týchto prípadov, nie však so všetkými, bolo spojené súbežné podávanie suxametónium- chloridu. U týchto pacientov došlo aj k významným zvýšeniam koncentrácií kreatínkinázy v sére

a v niektorých prípadoch aj k zmenám zloženia moču prejavujúcim sa myoglobinúriou. Napriek tomu, že prejavy sa podobali malígnej hypertermii, u žiadneho z týchto pacientov sa nevyskytli prejavy alebo príznaky svalovej stuhnutosti alebo hypermetabolického stavu.

Odporúča sa včasná a agresívna intervenčná liečba hyperkaliémie a rezistentných arytmií rovnako aj následné posúdenie latentného neuromuskulárneho ochorenia.

Použitie u detí a dospievajúcich s bronchiálnou hyperreaktivitou

Dezflurán sa má používať opatrne u detí a dospievajúcich s astmou alebo anamnézou nedávnej infekcie horných dýchacích ciest z dôvodu potenciálneho zúženia dýchacích ciest a zvýšenia rezistencie dýchacích ciest.

Udržiavanie anestézie u detí

V dôsledku obmedzených údajov dostupných u neintubovaných pediatrických pacientov dezflurán nie je schválený na udržiavanie anestézie u neintubovaných detí. Vyžaduje sa opatrnosť, ak sa dezflurán používa na udržiavanie anestézie s laryngeálnou maskou (LMA), a to najmä u detí do 6 rokov

z dôvodu možnosti zvýšeného výskytu nežiaducich reakcií na dýchaciu sústavu, napr. kašľa a laryngospazmu, najmä po odstránení LMA počas hlbokej anestézie.

Pôrodnícke výkony

Vzhľadom na obmedzený počet sledovaných pacientok sa neodporúča používať dezflurán počas pôrodníckych výkonov. Dezflurán sa nemá používať u tehotných pacientok, pretože halogénované anestetiká majú relaxačný účinok na maternicu a znižujú uteroplacentárny prietok krvi (pozri

časť 4.6).

Predĺženie intervalu QT

Bolo hlásené predĺženie intervalu QT, ktoré bolo veľmi zriedkavo spojené s torsade de pointes (pozri časť 4.8). Dezflurán sa má podávať s opatrnosťou predisponovaným pacientom (napríklad pacientom s vrodeným syndrómom dlhého QT alebo pacientom užívajúcim lieky so schopnosťou predĺžiť interval QT).

Opatrenia:

Ochorenie pečene

Pri použití halogénovaných anestetík boli hlásené porucha funkcie pečene, ikterus a smrteľná nekróza pečene: takéto reakcie zrejme poukazujú na precitlivenosť. Podobne ako ostatné halogénované anestetiká, dezflurán môže vyvolať hepatitídu z precitlivenosti u pacientov senzibilizovaných predchádzajúcou expozíciou halogénovaným anestetikám, čo môže zriedkavo spôsobiť zlyhanie pečene a nekrózu pečene. Cirhóza, vírusová hepatitída alebo iné už prítomné ochorenie pečene môže byť dôvodom na výber iného ako halogénovaného anestetika.

Zvýšený edém mozgu

Dezflurán, podobne ako ostatné prchavé anestetiká, môže vyvolať zvýšenie tlaku mozgovomiechového moku, keď sa podáva pacientom s léziami zmenšujúcimi voľný cerebrospinálny priestor. U takýchto pacientov sa má dezflurán podávať pri hodnote MAC 0,8 alebo menej

a v kombinácii s navodením anestézie barbiturátmi a s hyperventiláciou (hypokapniou) v období pred cerebrálnou dekompresiou. Osobitná pozornosť sa musí venovať udržiavaniu cerebrálneho perfúzneho tlaku.

Monitorovanie krvného tlaku a srdcovej frekvencie

U pacientov s ischemickou chorobou srdca je dôležité zabezpečiť normálnu hemodynamiku, aby sa zabránilo ischémii myokardu. Výrazné zvýšenie frekvencie pulzu, stredného artériového tlaku

a cirkulujúcich koncentrácií adrenalínu a noradrenalínu súvisia s rýchlym zvýšením koncentrácie dezfluránu. Dezflurán sa má použiť spolu s inými liekmi, prednostne s intravenóznymi opioidmi a hypnotikami.

Pacienti s hypotenziou a hypovolémiou

Počas udržiavania anestézie je potrebné dôkladne monitorovať krvný tlak a srdcovú frekvenciu, aby bolo možné zhodnotiť hĺbku anestézie. Zvýšenie srdcovej frekvencie a krvného tlaku vyskytujúce sa po rýchlom prírastkovom zvýšení koncentrácie dezfluránu na konci výdychu nemusí svedčiť

o nedostatočnej anestézii. Zmeny vyvolané aktiváciou sympatika ustúpia v priebehu približne 4 minút. Zvýšenie srdcovej frekvencie a krvného tlaku vyskytujúce sa pred rýchlym zvýšením koncentrácie dezfluránu alebo bez neho môžu byť interpretované ako ľahká anestézia.

Pri prehlbovaní anestézie dochádza k zvýrazneniu hypotenzie a útlmu dýchania.

Použitie dezfluránu u pacientov s hypovolémiou, hypotenziou a u oslabených pacientov nie je dostatočne preskúmané. Ako pri ostatných potentných inhalačných anestetikách sa u týchto pacientov odporúča nižšia koncentrácia.

Použitie s oxidom uhličitým (CO2)

Dezflurán môže reagovať s vyschnutými absorbentmi oxidu uhličitého (CO2) v recirkulačných anestetických systémoch a produkovať oxid uhoľnatý, čo môže u niektorých pacientov viesť

k zvýšeniu koncentrácií karboxyhemoglobínu. Preto sa majú používať len čerstvé (vlhké) absorbenty CO2. Hlásené prípady naznačujú, že hydroxid barinatý a nátronové vápno vysychajú, keď čerstvé plyny prechádzajú cez nádobu s CO2 vysokými prietokovými rýchlosťami počas niekoľkých hodín alebo dní. Ak má lekár podozrenie, že absorbujte CO2 môže byť vyschnutý, pred podaním dezfluránu je nutné ho vymeniť.

Tak ako pri iných rýchlo účinkujúcich anestetikách, aj pri dezfluráne treba vziať do úvahy rýchle nadobudnutie vedomia v prípadoch, keď sa očakáva bolesť po ukončení anestézie. Je potrebné zaistiť, aby sa pacientovi podali vhodné analgetiká na konci zákroku alebo v krátkom čase po jeho umiestnení na jednotku poskytujúcu poanestetickú starostlivosť.

Nadobudnutie vedomia po anestézii u detí môže vyvolať krátky stav agitácie, ktorý môže brániť spolupráci.

Tak ako pri ostatných prchavých anestetikách, u pacientov so stredným a vysokým rizikom pooperačnej nevoľnosti a vracania sa odporúčajú antiemetiká.

Špecifické odporúčanie na opakovanú anestéziu nemožno stanoviť kvôli nedostatočným skúsenostiam. Tak ako pri všetkých halogénovaných anestetikách, k opakovanej anestézii v krátkom časovom úseku sa musí pristupovať opatrne.

Dezflurán sa nesmie podávať pacientom, ktorí majú sklon ku kontrakcii bronchov, pretože môže dôjsť k bronchospazmu.

Koncentrácia ostatných plynov

Hodnota MAC dezfluránu sa znižuje pri súbežnom podávaní N2O (pozri tabuľku 1 v časti 4.2).

Nedepolarizujúce a depolarizujúce myorelaxanciá

Dezflurán zosilňuje účinok bežne používaných myorelaxancií.

Rovnovážne koncentrácie dezfluránu s anestetickým účinkom znižujú hodnotu ED95 suxametónium- chloridu približne o 30 % a atrakúria približne o 50 % v porovnaní s N2O/opioidovou anestéziou.

V tabuľke 2 sú uvedené dávky ofatrakúria, rokurónia a ďalších myorelaxancií potrebné na vyvolanie 95%-ného zníženia neuromuskulárneho prenosu (ED95) pri rôznych koncentráciách dezfluránu.

Hodnota ED95 vekurónia je o 14 % nižšia pri dezfluráne ako pri izofluráne. Okrem toho odznenie neuromuskulárnej blokády trvá pri dezfluráne dlhšie ako pri izofluráne.

*NA = nie je k dispozícii

Lieky podávané pred anestéziou

V klinických skúšaniach neboli hlásené žiadne klinicky významné nežiaduce interakcie s liekmi bežne používanými pred anestéziou alebo liekmi používanými počas anestézie (intravenózne liečivá

a lokálne anestetiká). Účinok dezfluránu na metabolizmus iných liečiv sa nestanovil.

Sedatíva a opioidy

U pacientov podstupujúcich aneztéziu rôznymi koncentráciami dezfluránu, ktorým sa podávali zvyšujúce sa dávky intravenózneho fentanylu alebo intravenózneho midazolamu, došlo k zníženiu požiadaviek na anestéziu alebo MAC. Výsledky sú uvedené v tabuľke 3. Podobný vplyv na hodnotu MAC majú aj iné opioidy a sedatíva, ako napríklad remifentanil, dexmedetomidín a droperidol.

* Zahŕňa hodnoty pre vek 18 – 65 rokov

Gravidita

Vzhľadom na obmedzený počet sledovaných pacientok nebola stanovená bezpečnosť dezfluránu na použitie počas pôrodníckych výkonov. Dezflurán má relaxačný účinok na maternicu a znižuje uteroplacentárny prietok krvi.

Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití dezfluránu u tehotných alebo dojčiacich žien, preto použitie dezfluránu nie je indikované počas gravidity (pozri časť 4.4). Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3).

Dojčenie

Použitie dezfluránu nie je indikované u dojčiacich žien. Nie je známe, či sa dezflurán vylučuje do materského mlieka.

Fertilita

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o účinkoch na fertilitu u ľudí.

Pacientov treba upozorniť na to, že po celkovej anestézii je schopnosť vykonávať činnosti ako napríklad vedenie vozidiel alebo obsluha strojov narušená z dôvodu podania sedatív a straty vedomia. Odporúča sa vyhnúť takýmto činnostiam počas doby 24 hodín.

Tak ako všetky potentné inhalačné anestetiká, aj dezflurán môže vyvolať od dávky závislý kardiorespiračný útlm. Väčšina ďalších nežiaducich udalostí je mierna a prechodná. V pooperačnom období boli pozorované nevoľnosť a vracanie ako bežný následok operácie a celkovej anestézie, ktorých príčinou môže byť inhalačné anestetikum, iné liečivá podávané v priebehu operácie alebo po nej a reakcia pacienta na chirurgický zákrok.

Frekvencia nežiaducich reakcií je založená na nasledujúcej škále:

- veľmi časté (≥ 1/10),

- časté (≥ 1/100 až < 1/10),

- menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100),

- zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000),

• veľmi zriedkavé (< 1/10 000),

• neznáme (nedá sa odhadnúť z dostupných údajov).

° hlásené počas navodenia anestézie dezfluránom.

+ hlásené počas navodenia a udržiavania anestézie dezfluránom.

* Reakcie sa vyskytli po náhodnej expozícii osôb, ktorí neboli pacientmi.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Predpokladá sa, že príznaky predávkovania dezfluránom sú podobné ako pri iných prchavých látkach a prejavia sa prehĺbením anestézie, útlmom srdcovej činnosti a/alebo dýchania u spontánne dýchajúcich pacientov a spomalením srdcovej činnosti u mechanicky ventilovaných pacientov,

u ktorých sa hyperkapnia a hypoxia môžu vyskytnúť až v neskoršom štádiu.

V prípade predávkovania alebo pri podozrení na predávkovanie sa má postupovať nasledujúcim spôsobom:

1. Prerušenie alebo minimalizovanie expozície dezfluránu.

2. Zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest a začatie podpornej alebo riadenej ventilácie 100% kyslíkom.

3. Podpora a udržiavanie adekvátnej hemodynamiky.