PARAMAX-COD 500 mg /30 mg Tableta

Krátkodobá liečba stredne silnej bolesti.

Kodeín je indikovaný u detí starších ako 12 rokov na liečbu akútnej stredne silnej bolesti, ktorú nie je možné zmierniť inými analgetikami ako je paracetamol alebo ibuprofén (použitými samostatne).

Dávkovanie

Dospelí

Pre dospelých 1-2 tablety s odstupom 4-6 hodín. Maximálna denná dávka je 8 tabliet. Maximálna

denná dávka kodeínu nesmie presiahnuť 240 mg.

Aby sa zabránilo vytvoreniu tolerancie má sa liečba podávať iba v prípade potreby.

Pri poškodení funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) je jednotlivá dávka 1 tableta a interval

medzi dávkami musí byť minimálne 6 hodín.

Pediatrická populácia

Dospievajúci vo veku od 12 do 18 rokov:

Odporúčaná dávka kodeínu u dospievajúcich od 12 rokov a viac je 1-2 tablety každých 6 hodín, v prípade potreby až do maximálnej dennej dávky 240 mg kodeínu. Dávkovanie vychádza z telesnej hmotnosti (0,5-1 mg/kg).

Deti mladšie ako 12 rokov:

Kodeín nie je určený na použitie u detí mladších ako 12 rokov vzhľadom na riziko opiátovej toxicity

v dôsledku variabilného a nepredvídateľného metabolizmu kodeínu na morfín (pozri časť 4.3 a 4.4).

Spôsob podávania

Na perorálne použitie.

Tablety sa prehĺtajú s dostatočným množstvom tekutiny. Ciele liečby a jej ukončenie

Pred začatím liečby PARAMAX-CODOM je potrebné s pacientom dohodnúť stratégiu liečby vrátane dĺžky liečby a cieľov liečby, ako aj plán ukončenia liečby v súlade s usmerneniami pre liečbu bolesti. Počas liečby má lekár s pacientom často komunikovať s cieľom zhodnotiť potrebu pokračovania liečby, zvážiť jej ukončenie a v prípade potreby upraviť dávkovanie. Keď už pacient nepotrebuje liečbu kodeínom, môže byť vhodné znižovať dávku postupne, aby sa predišlo abstinenčným príznakom. Pri nedostatočnej kontrole bolesti je potrebné zvážiť možnosť hyperalgézie, tolerancie a progresie primárneho ochorenia (pozri časť 4.4).

Trvanie liečby

Liečba má trvať čo najkratšie a ak nedôjde k účinnej úľave od bolesti, pacientom/opatrovateľom sa má odporučiť, aby sa poradili s lekárom.

Precitlivenosť na liečivo, kodeín alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

Respiračná depresia, závažná bronchiálna astma, spazmy žlčovodov alebo močovodov, alebo spazmy tráviacej sústavy, paralytický ileus, akútne zlyhanie pečene, ťažká porucha funkcie pečene, poranenia hlavy, zvýšený vnútrolebkový tlak, deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, súbežne s inhibítormi MAO alebo v priebehu 14 dní po ich vysadení (pozri časť 4.4).

Tento liek by sa nemal používať:

• u všetkých pediatrických pacientov (od 0-18 rokov), ktorí podstúpili tonzilektómiu a/alebo

  adenoidektómiu kvôli syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe vzhľadom k zvýšenému riziku vzniku závažných a života ohrozujúcich nepriaznivých reakcii vrátane straty vedomia a zástave dýchania (pozri časť 4.4)

• u dojčiacich žien (pozri časť 4.6)

• u pacientov, ktorí majú ultra-rýchly CYP2D6 metabolizmus a je u nich veľmi vysoké riziko

  intoxikácie morfínom

Táto kombinácia sa nesmie používať:

• pri akútnom ochorení pečene

• pri ťažkej renálnej insuficiencii (klírens kreatinínu < 10 ml/min)

• pri alkoholizme a abúze omamných a psychotropných látok

• pri závislosti od opiátov

• pri poruchách vedomia

• pri kraniocerebrálnych poraneniach a stavoch so zvýšeným intrakraniálnym tlakom.

  Zníženie dávky alebo predĺženie intervalu medzi jednotlivými dávkami je nutné pri:

• poruchách pečeňových funkcií (napr. pri chronickom ochorení pečene, dlhodobej konzumácii

  alkoholu). U pacientov s Gilbertovým syndrómom môže za určitých okolností dochádzať

  k zníženému metabolizmu paracetamolu. V takom prípade je potrebné znížiť dávku;

• poruchách funkcie obličiek a u dialyzovaných pacientov.

Je potrebné opatrne podávať liek pacientom, u ktorých sa stav môže zhoršiť vplyvom opiátov, najmä starším ľuďom, ktorí môžu byť citliví na ich centrálne a gastrointestinálne účinky, ďalej chorým, ktorí súčasne užívajú lieky utlmujúce činnosť CNS, pacientom s hypertrofiou prostaty alebo so zápalovou

alebo obštrukčnou chorobou čriev.

Opioidy môžu spôsobiť poruchy dýchania súvisiace so spánkom vrátane centrálneho spánkového apnoe (central sleep apnoea, CSA) a hypoxémie súvisiacej so spánkom. Užívanie opioidov zvyšuje riziko CSA v závislosti od dávky. U pacientov s CSA zvážte zníženie celkovej dávky opioidov.

Paracetamol je vo vysokých dávkach (nad 6 g denne) hepatotoxický. Poškodenie pečene sa však môže vyvinúť aj pri oveľa nižších dávkach, ak spolupôsobí alkohol, induktory pečeňových enzýmov alebo iné hepatotoxické lieky (pozri časť 4.5). Dlhodobá konzumácia alkoholu významne zvyšuje riziko

hepatotoxicity paracetamolu, najvyššie riziko nastáva u chronických alkoholikov, ktorí krátkodobo

abstinujú (12 h). Počas liečby PARAMAXOM-COD sa nesmie konzumovať alkohol. Ak je nevyhnutná dlhodobá liečba, je potrebné monitorovať pečeňové enzýmy.

Pacientov treba upozorniť, aby súčasne neužívali iné lieky obsahujúce paracetamol a kodeín.

Opatrnosť je nutná pri hypovolemických stavoch, srdcových arytmiách, myasténii gravis, akútnom

bruchu, žlčových kameňoch a chronickej zápche.

Kodeín môže spôsobiť dysfunkciu a spazmus Oddiho zvierača, čím zvyšuje riziko príznakov žlčových ciest a pankreatitídy. Preto sa kodeín/paracetamol musia podávať opatrne u pacientov s pankreatitídou a ochoreniami žlčových ciest.

Pri dlhšom užívaní vysokých dávok paracetamolu, ktoré nezodpovedajú odporučeniam, sa môžu vyskytnúť bolesti hlavy, ktoré sa nesmú liečiť zvýšenými dávkami lieku. V týchto prípadoch sa analgetikum bez konzultácie s lekárom nesmie ďalej užívať.

Boli hlásené prípady metabolickej acidózy s vysokou aniónovou medzerou (High anion gap metabolic acidosis, HAGMA) v dôsledku pyroglutámovej acidózy u pacientov so závažným ochorením, ako je

závažná porucha funkcie obličiek a sepsa, alebo u pacientov s podvýživou alebo s inými zdrojmi nedostatku glutatiónu (napr. chronickým alkoholizmom), ktorí boli liečení paracetamolom dlhodobo v terapeutickej dávke alebo kombináciou paracetamolu a flukloxacilínu. Ak vznikne podozrenie na HAGMA v dôsledku pyroglutámovej acidózy, odporúča sa okamžité prerušenie liečby paracetamolom a starostlivé monitorovanie pacienta. Meranie 5-oxoprolínu v moči môže byť užitočné na identifikáciu pyroglutámovej acidózy, ako základnej príčiny HAGMA u pacientov s viacerými rizikovými faktormi.

Tak ako pri iných opioidoch, v prípade nedostatočnej kontroly bolesti v reakcii na zvýšenú dávku

kodeínu je potrebné zvážiť možnosť hyperalgézie vyvolanej opioidmi. Môže byť indikované zníženie dávky alebo prehodnotenie liečby.

Tolerancia a porucha užívania opioidov (zneužívanie a závislosť)

Pri opakovanom podávaní opioidov, ako je PARAMAX-COD, sa môže vyvinúť tolerancia, fyzická a psychická závislosť a porucha užívania opioidov (opioid use disorder, OUD). Opakované užívanie PARAMAX-CODU môže viesť k OUD. Vyššia dávka a dlhšie trvanie liečby opioidmi môže zvýšiť riziko vzniku OUD. Zneužívanie alebo úmyselné nesprávne užívanie PARAMAX-CODU môže viesť k predávkovaniu a/alebo smrti. Riziko vzniku OUD je zvýšené u pacientov s osobnou alebo rodinnou anamnézou (rodičia alebo súrodenci) porúch užívania návykových látok (vrátane poruchy užívania

alkoholu), u súčasných užívateľov tabaku alebo u pacientov s osobnou anamnézou iných porúch

duševného zdravia (napr. závažná depresia, úzkosť a poruchy osobnosti).

Pred začatím liečby PARAMAX-CODOM a počas liečby sa majú dohodnúť s pacientom ciele liečby a plán ukončenia liečby (pozri časť 4.2). Pred liečbou a počas nej má byť pacient informovaný aj o

rizikách a prejavoch OUD. Ak sa tieto prejavy objavia, pacienti sa majú obrátiť na svojho lekára.

U pacientov bude treba sledovať prejavy správania súvisiaceho s vyhľadávaním lieku (napr. príliš skoré žiadosti o ďalšie predpísanie). To zahŕňa preskúmanie súbežného užívania opioidov a psychoaktívnych liekov (napríklad benzodiazepínov). U pacientov s prejavmi a príznakmi OUD je potrebné zvážiť konzultáciu so špecialistom na závislosti.

CYP2D6 metabolizmus

Premena kodeínu na morfín je katalyzovaná cytochrómom P450 pečeňovým enzýmom CYP2D6.

K dispozícii sú genetické rozdiely v expresii enzýmu CYP2D6 v závislosti na ich rasu lebo etnickú

skupinu. Tieto rozdiely určujú, do akej miery sa kodeín metabolizuje. Niektorí jedinci majú nedostatok tohto enzýmu a nedosiahnu požadovaný analgetický účinok z kodeínu. Odhady naznačujú, že tento nedostatok CYP2D6 má až 7 % populácie bielej (kaukazskej) rasy. Zatiaľ čo iní jednotlivci majú viac ako dve kópie génu pre tento enzým a sú známi ako ultra-rýchly CYP2D6 metabolizéri, Títo

jednotlivci majú zvýšené riziko vedľajších účinkov opiátovej toxicity aj pri bežne predpisovaných dávkach. U týchto jedincov dochádza k rýchlej premene kodeínu na morfín, čo vedie k vyšším než očakávaným hladinám morfínu v sére.

Medzi príznaky kodeínovej toxicity patria zníženie úrovne vedomia, zmätenosť, nechutenstvo,

ospalosť, zápcha, respiračná depresia, „pin-point“ žiakov, malé zreničky, nauzea a vracanie.

V závažných prípadoch tu môžu patriť príznaky obehovej a respiračnej depresie, ktoré môžu byť životu ohrozujúce a veľmi zriedkavo aj smrteľné.

Odhady prevalencie ultra-rýchleho metabolizmu v rôznych populáciách sú zhrnuté nižšie:

Pooperačné použitie u detí

V publikovanej literatúre existujú informácie o tom, že podanie kodeínu deťom po tonzilektómii a/alebo adenoidektómii z dôvodu obštrukčnej spánkovej apnoe viedlo k zriedkavým avšak život ohrozujúcim nežiaducim príhodám vrátane úmrtia (pozri tiež časť 4.3). Všetkým deťom boli podané dávky kodeínu, ktoré boli v rámci správneho dávkovacieho rozmedzia; existujú však dôkazy o tom, že tieto deti metabolizovali kodeín na morfín buď ultra-rýchlo alebo nadmerne.

Deti s poškodenou respiračnou funkciou

Použitie kodeínu sa neodporúča u detí, u ktorých môže byť poškodená respiračná funkcia, vrátane detí s neurosvalovými ochoreniami, závažných ochorení srdca či dýchacieho systému, infekcií horných dýchacích ciest alebo pľúc, mnohopočetných poranení alebo rozsiahlych chirurgických zákrokoch.

Tieto faktory môžu zvýšiť príznaky morfínovej toxicity.

Pri náhlom vysadení po dlhšom užívaní vysokých dávok analgetík, ktoré nebolo v súlade

s odporúčaním, sa môžu vyskytnúť bolesti hlavy a únava, bolesti svalov, nervozita a vegetatívne príznaky. Tieto príznaky odznejú v priebehu niekoľkých dní po vysadení liečby. Dovtedy sa

analgetiká nesmú znova užívať a liek sa nesmie opätovne podávať bez konzultácie s lekárom.

Hepatálny mikrozomálny izoenzým CYP2E1 katalyzuje metabolizmus paracetamolu a CYP2D6 katalyzuje demetyláciu kodeínu na morfín.

Pri súčasnom užívaní s inými liekmi spôsobujúcimi centrálny útlm (napr. sedatívami alebo

hypnotikami, čiastočne tiež inými analgetikami, antihistaminikami, neuroleptikami, antidepresívami) a pri súčasnej konzumácii alkoholu môže dôjsť k zosilneniu sedatívneho účinku alebo k útlmu dychových funkcií.

Súbežné používanie PARAMAX-CODU s gabapentinoidmi (gabapentínom a pregabalínom) môže spôsobiť respiračnú depresiu, hypotenziu, hlbokú sedáciu, kómu alebo smrť.

Pri súčasnom užívaní s liekmi, ktoré indukujú pečeňové enzýmy, napr. určitými hypnotikami

a antiepileptikami (okrem iných glutetimid, fenobarbital, fenytoín, karbamazepín), a s rifampicínom môžu dávky paracetamolu, ktoré sú inak neškodné, spôsobiť poruchy funkcie pečene. To isté platí aj pre abúzus alkoholu.

Pri kombinácii s chloramfenikolom môže dôjsť k zreteľnému spomaleniu jeho vylučovania spojenému so zvýšením toxicity.

Pri súčasnom dlhodobom podávaní warfarínu alebo kumarínových derivátov s paracetamolom vo vyšších dávkach (nad 2 g denne) bol hlásený zvýšený antikoagulačný účinok s prejavmi krvácania. Pri takejto súčasnej liečbe je preto vhodné častejšie monitorovať protrombínový čas.

Pri súčasnom užívaní liekov alebo látok, ktoré vedú k spomalenému vyprázdňovaniu žalúdka, napr. propantelínu, môže dôjsť k spomaleniu resorpcie a oneskorenému nástupu účinku paracetamolu.

Pri súčasnom podávaní paracetamolu a lamotrigínu bolo hlásené zníženie účinnosti lamotrigínu pri zvýšení jeho pečeňového klírensu.

Súčasné dlhodobé podávanie paracetamolu a nesteroidových antiflogistík (predovšetkým kyseliny acetylsalicylovej) vo vyšších dávkach zvyšuje riziko analgetickej nefropatie a ďalších renálnych

nežiaducich účinkov.

Perorálne kontraceptíva zvyšujú rýchlosť klírensu paracetamolu.

Súčasnému užívaniu kodeínu s expektoranciami sa treba vyhýbať, pretože kodeín môže inhibovať reflex kašľa.

Rýchlosť absorpcie paracetamolu sa môže pôsobením metoklopramidu alebo domperidónu zvýšiť

a pôsobením kolestyramínu znížiť.

Pri súčasnom užívaní paracetamolu a zidovudínu sa pozoroval zvýšený sklon k rozvoju neutropénie a hepatotoxicity. Tento liek sa preto má užívať súčasne so zidovudínom len po starostlivom zvážení prínosu a rizika liečby.

Pri súbežnom užívaní paracetamolu s flukloxacilínom je potrebná opatrnosť, pretože súbežné užívanie je spojené s metabolickou acidózou s vysokou aniónovou medzerou v dôsledku pyroglutámovej acidózy, najmä u pacientov s rizikovými faktormi (pozri časť 4.4).

Gravidita

Bezpečnosť užívania kombinácie paracetamolu a kodeínu v gravidite u ľudí sa nepreukázala. V tejto súvislosti nie sú k dispozícii žiadne údaje zo skúšaní na zvieratách.

Veľké množstvo údajov od tehotných žien nepoukazuje na malformačnú ani feto/neonatálnu toxicitu. Epidemiologické štúdie týkajúce sa vývinu nervovej sústavy u detí vystavených paracetamolu in utero poskytujú nepresvedčivé výsledky. Ak je to klinicky potrebné, paracetamol je možné používať počas tehotenstva, má sa však používať v najnižšej účinnej dávke počas najkratšej možnej doby a v najnižšej možnej frekvencii dávkovania.

Kombinovaný liek obsahujúci paracetamol a kodeín sa počas gravidity odporúča len na dočasné

použitie v malých dávkach. Kodeín môže spôsobiť malformácie respiračnej sústavy a ak sa používa počas pôrodu vo vysokých dávkach, môže spôsobiť respiračnú depresiu u novorodenca.

Dojčenie

Paracetamol a kodeín sa vylučujú do materského mlieka. Kodeín sa nesmie užívať počas dojčenia (pozri časť 4.3).

Pri normálnych terapeutických dávkach môžu byť kodeín a jeho aktívny metabolit prítomné

v materskom mlieku vo veľmi nízkych dávkach a je nepravdepodobné, že by nepriaznivo ovplyvnili dojča. Ak však má pacientka ultra-rýchly CYP2D6 metabolizmus, môžu byť v materskom mlieku prítomné vyššie hladiny aktívneho metabolitu, morfínu, čo môže u dojčaťa vo veľmi zriedkavých prípadoch viesť k príznakom opiátovej toxicity, ktorá môže byť smrteľná.

PARAMAX-COD môže nepriaznivo ovplyvniť schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Podávanie liekov obsahujúcich kombináciu paracetamolu s kodeínom môže spôsobiť nasledujúce

nežiaduce účinky rozdelené do tried orgánových systémov podľa terminológie MedDRA a uvedené

v kategóriách podľa frekvencie výskytu:

Veľmi časté (≥ 1/10)

Časté (≥ 1/100 až < 1/10)

Menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100) Zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) Veľmi zriedkavé (< 1/10 000) neznáme (z dostupných údajov).

Časté:

Poruchy nervového systému: únava, závraty, ľahké bolesti hlavy.

Poruchy ciev: pokles krvného tlaku, synkopa - mdloby (pri užití vysokých dávok).

Poruchy gastrointestinálneho traktu: nevoľnosť, vracanie (najmä na začiatku liečby), zápcha.

Menej časté:

Poruchy nervového systému: poruchy spánku.

Poruchy kože a podkožného tkaniva: pruritus, sčervenanie kože, žihľavka (urtikária).

Zriedkavé:

Poruchy oka: poruchy videnia/mióza (pri vysokých dávkach).

Poruchy ucha a labyrintu: tinnitus.

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína: dýchavičnosť.

Poruchy gastrointestinálneho traktu: sucho v ústach.

Poruchy kože a podkožného tkaniva: alergický exantém.

Veľmi zriedkavé:

Poruchy krvi a lymfatického systému: alergická trombocytopénia, leukocytopénia.

Poruchy imunitného systému: reakcie precitlivenosti ako angioedém, dýchavičnosť, návaly horúčavy, potenie, nevoľnosť, pokles krvného tlaku až šok (ojedinelé prípady).

Poruchy nervového systému: útlm dychových funkcií (pri vyšších dávkach alebo u pacientov so zvýšeným vnútrolebečným tlakom alebo poranením hlavy), eufória/dysfória (pri vysokých dávkach), zhoršenie vizuálnej motorickej koordinácie (pri vyšších dávkach).

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína: bronchospazmus (analgetická astma), edém pľúc

(pri vysokých dávkach, najmä u osôb s poruchou funkcie pľúc).

Poruchy kože a podkožného tkaniva: Veľmi zriedkavo sa vyskytli prípady závažných kožných reakcií.

Neznáme (z dostupných údajov):

agranulocytóza, pancytopénia a apnoe.

Poruchy metabolizmu a výživy: metabolická acidóza s vysokou aniónovou medzerou.

Poruchy pečene a žlčových ciest: dysfunkcia Oddiho zvierača

Opis vybraných nežiaducich reakcií

Metabolická acidóza s vysokou aniónovou medzerou

U pacientov s rizikovými faktormi, užívajúcich paracetamol, boli pozorované prípady metabolickej acidózy s vysokou aniónovou medzerou v dôsledku pyroglutámovej acidózy (pozri časť 4.4).

Pyroglutámová acidóza sa môže vyskytnúť v dôsledku nízkej hladiny glutatiónu u týchto pacientov.

Lieková závislosť

Opakované užívanie PARAMAX-CODU môže viesť k liekovej závislosti, a to aj pri terapeutických dávkach. Riziko vzniku liekovej závislosti sa môže líšiť v závislosti od individuálnych rizikových faktorov pacienta, dávkovania a dĺžky liečby opioidmi (pozri časť 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Paracetamol sa v pečeni metabolizuje na glukuronidové a sulfátové konjugáty (pozri časť 5.2). Pri predávkovaní paracetamolom, keď sú tieto metabolické cesty saturované, zvyšuje sa tvorba toxických

metabolitov. Glutatión inaktivuje tieto metabolity. Acetylcysteín zvyšuje množstvo glutatiónu v pečeni a znižuje možnosť ireverzibilného poškodenia pečene. Dávka paracetamolu, ktorá pravdepodobne spôsobuje poškodenie pečene je 150 mg/kg (10 g u dospelých).

Príznaky

Prvé príznaky po predávkovaní sú nauzea, vracanie a bolesť brucha. Klinické príznaky poškodenia pečene a elevácia pečeňových enzýmov sa objavia až po niekoľkých dňoch.

Methemoglobinémia indukuje cyanózu.

Najzávažnejší škodlivý účinok predávkovania kodeínom je respiračná depresia, ktorá sa prehlbuje, keď sa zníži úroveň vedomia. Iné príznaky sú zvyčajne reverzibilné: obstipácia, ťažkosti s močením, biliárna kolika, zmeny nálady, nepokoj, mióza, únava a možno arytmie.

Liečba

Okamžitá liečba predávkovania je laváž žalúdka a použitie aktívneho uhlia. Ak je podaná dávka paracetamolu vyššia ako 125 mg/kg alebo ak hladina paracetamolu presahuje nasledovné hodnoty: 1 350 µmol/l za 4 hodiny, 990 µmol/l za 6 hodín a 660 µmol/l za 9 hodín po ingescii paracetamolu, musí sa čím skôr začať intravenózna liečba acetylcysteínom. U alkoholikov a u pacientov, ktorí

užívajú lieky, ktoré sa metabolizujú v pečeni, sa majú použiť nižšie hladiny koncentrácie. Acetylcysteín sa rozpustí v 5 % roztoku glukózy a najprv sa infunduje 150 mg/kg počas 15 minút. Liečba pokračuje infundovaním 50 mg/kg počas 4 hodín a 100 mg/kg počas 16 hodín.

Per os: Acetylcysteín sa môže alternatívne podať per os: najprv 140 mg/kg a potom 70 mg/kg každé

4 hodiny. Ak sa acetylcysteín podáva perorálne, nesmie sa súbežne podávať aktívne uhlie. Liečba acetylcysteínom môže byť užitočná ešte po 24-42 hodinách po predávkovaní.

Liečba predávkovania kodeínom je hlavne symptomatická: otvorenie dýchacích ciest, dodávanie kyslíka a tekutín. Výplach žalúdka je užitočný ešte po niekoľkých hodinách, pretože kodeín spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka. Ak je dávka kodeínu pravdepodobne viac ako 500 mg, má sa zvážiť liečba ópiovým antagonistom, ako je naloxón. Hepatálna a renálna funkcia a zrážavosť krvi a bilancia

elektrolytov sa majú sledovať pomocou laboratórnych testov.