Everio je indikované na pravidelnú liečbu astmy v prípadoch, keď je vhodné použiť kombináciu ^liekov (dlhodobo pôsobiaceho β2^-agonistu a inhalačného kortikosteroidu):

• u pacientov, ktorých stav nie je dostatočne kontrolovaný inhalačnými kortikosteroidmi a ^inhalačným krátkodobo pôsobiacim β2^-agonistom používaným podľa potreby,

  alebo

• u pacientov, ktorých stav už je dostatočne kontrolovaný inhalačným kortikosteroidom a ^{dlhodobo pôsobiacim} β2^-agonistom.

Dávkovanie

Spôsob podávania: inhalačné použitie.

Pacientov je potrebné upozorniť, že na dosiahnutie optimálneho účinku sa Everio musí používať každý deň, dokonca aj počas asymptomatického obdobia.

Pacientov má lekár pravidelne kontrolovať tak, aby sila Everia, ktorú používajú, bola vždy optimálna a menila sa len na základe odporúčania lekára. Dávka sa má titrovať na najnižšiu možnú dávku, pri ktorej sa udržuje účinná kontrola príznakov. Ak budú príznaky pri používaní najnižšej sily kombinácie podávanej dvakrát denne pod kontrolou, v ďalšom kroku sa môže pristúpiť

k vyskúšaniu samotného inhalačného kortikosteroidu. Alternatívne sa u pacientov, ktorých stav ^{vyžaduje podávanie} dlhodobo pôsobiaceho β2^-agonistu, môže Everio titrovať na dávku podávanú jedenkrát denne, ak to bude podľa názoru lekára dostatočné na udržiavanie kontroly ochorenia.

V prípade dávkovania jedenkrát denne sa u pacienta s nočnými príznakmi v anamnéze má dávka podávať večer a u pacienta s anamnézou príznakov vyskytujúcich sa prevažne počas dňa, sa má dávka podávať ráno.

Pacientom sa má podávať taká sila Everia, ktorá obsahuje dávku flutikazón-propionátu zodpovedajúcu závažnosti ich ochorenia. Poznámka: sila Everia 25 mikrogramov/50 mikrogramov nie je vhodná pre dospelých a deti s ťažkou astmou. Ak sú u niektorého pacienta potrebné dávky mimo odporúčanej ^schémy, majú sa predpísať vhodné dávky β2^-agonistu a/alebo kortikosteroidu.

Odporúčané dávky:

Dospelí a dospievajúci vo veku od 12 rokov a starší:

• dve inhalácie 25 mikrogramov salmeterolu a 250 mikrogramov flutikazón-propionátu dvakrát denne.

  U dospelých alebo dospievajúcich so stredne ťažkou perzistentnou astmou (definovaní ako pacienti s každodennými príznakmi, každodenným používaním záchranného lieku a stredne ťažkým až ťažkým stupňom obmedzenia prietoku vzduchu v dýchacích cestách), u ktorých je nevyhnutná rýchla kontrola astmy, sa môže zvážiť krátkodobá skúška podávania salmeterolu/flutikazón-propionátu ako začiatočnej udržiavacej liečby. V takýchto prípadoch sa odporúča začiatočná dávka dve inhalácie 25 mikrogramov salmeterolu a 50 mikrogramov flutikazón-propionátu dvakrát denne. Po dosiahnutí kontroly astmy je potrebné liečbu zhodnotiť a zvážiť, či pacienti majú prejsť na samotný inhalačný kortikosteroid. Pri postupnom znižovaní dávky je dôležitá pravidelná kontrola pacientov.

  Jasný prínos v porovnaní so samotným inhalačným flutikazón-propionátom používaným ako začiatočná udržiavacia liečba sa nepreukázal v prípade, ak nie je splnené jedno alebo

  dve kritériá závažnosti astmy. Inhalačné kortikosteroidy zvyčajne zostávajú u väčšiny pacientov liečbou prvej línie. Everio nie je určené na začiatočnú liečbu miernej astmy. Sila Everia

  25 mikrogramov/50 mikrogramov nie je určená pre dospelých a deti s ťažkou astmou. Skôr, ako sa u pacientov s ťažkou astmou použije akákoľvek fixná kombinácia, odporúča sa stanoviť primeranú dávku inhalačného kortikosteroidu.

  Pediatrická populácia

  Deti vo veku od 4 rokov a staršie:

• dve inhalácie 25 mikrogramov salmeterolu a 50 mikrogramov flutikazón-propionátu dvakrát denne.

Maximálna povolená dávka flutikazón-propionátu u detí dodaná pomocou inhalátora Everio je 100 mikrogramov dvakrát denne.

K dispozícii nie sú žiadne údaje o použití inhalátora Everio u detí mladších ako 4 roky.

Použitie inhalačného nadstavca AeroChamber Plus® s Everiom sa odporúča u pacientov, ktorí majú alebo pravdepodobne môžu mať ťažkosti s koordináciou aktivácie vdychom (napr. deti vo veku do 12 rokov). S Everiom sa majú používať iba inhalačné nadstavce AeroChamber Plus®. Iné inhalačné nástavce sa s Everiom nemajú používať a pacienti nemajú prechádzať z jedného inhalačného nadstavca na iný.

Klinická štúdia preukázala, že pediatrickí pacienti, ktorí používali inhalačný nadstavec, dosiahli expozíciu podobnú dospelým, ktorí nepoužívali inhalačný nadstavec a pediatrickým pacientom, ktorí používali flutikazón/salmeterol vo forme inhalačného prášku v inhalátore Diskus, čo je dôkazom toho, že inhalačné nadstavce kompenzujú zlú inhalačnú techniku (pozri časť 5.2).

Pacientov je potrebné poučiť o správnom používaní a správnej starostlivosti o ich inhalátor

a inhalačný nadstavec. Má sa skontrolovať ich technika používania, aby sa zaistilo optimálne dodanie inhalovaného liečiva do pľúc. Pacienti majú používať odporúčaný inhalačný nadstavec AeroChamber Plus® , pretože prechod na iný inhalačný nadstavec môže spôsobiť zmeny dávky podanej do pľúc (pozri časť 4.4).

Po zavedení alebo zmene inhalačného nadstavca musí vždy nasledovať retitrácia na najnižšiu účinnú dávku.

Osobitné skupiny pacientov

U starších pacientov alebo u pacientov s poruchou funkcie obličiek nie je potrebná úprava dávky. K dispozícii nie sú žiadne údaje o použití Everia u pacientov s poruchou funkcie pečene.

Pokyny na použitie

Pacientov je potrebné poučiť o správnom používaní inhalátora (pozri písomnú informáciu pre používateľa).

Počas inhalácie má pacient prednostne sedieť alebo stáť. Inhalátor bol navrhnutý na použitie vo zvislej polohe.

Testovanie inhalátora:

Pred prvým použitím inhalátora majú pacienti vyskúšať, či funguje. Pacienti majú odstrániť kryt náustka jemným stlačením okrajov krytu a uchopiť inhalátor medzi prsty a palec, ktorý je umiestnený na spodnej časti pod náustkom. Aby sa pacienti uistili, že inhalátor funguje, majú ho riadne pretrepať, obrátiť náustok smerom od seba a pevne stlačiť nádobku, čím sa dávka vypustí do vzduchu. Tieto kroky je potrebné zopakovať druhýkrát a pretrepať inhalátor pred uvoľnením druhej dávky do vzduchu. Celkovo sa majú do vzduchu pred použitím inhalátora uvoľniť dve dávky.

Ak sa inhalátor nepoužíval týždeň alebo dlhšie, alebo ak sa inhalátor schladí na veľmi nízku teplotu (menej ako 0 °C), kryt náustka sa má odstrániť, pacient má inhalátor riadne pretrepať a uvoľniť dve dávky do vzduchu.

P oužitie inhalátora:

1. Pacienti majú odstrániť kryt z náustka jemným stlačením okrajov krytu.

2. Pacienti majú skontrolovať, či sa na vnútornej a vonkajšej strane inhalátora vrátane náustka nenachádzajú uvoľnené častice.

3. Pacienti majú inhalátorom riadne potrepať, aby zaistili odstránenie akýchkoľvek uvoľnených častíc a rovnomerné premiešanie obsahu inhalátora.

4. Pacienti majú inhalátor držať kolmo medzi prstami a palcom, ktorý je umiestnený na spodnej časti pod náustkom.

5. Pacienti majú vydýchnuť čo najviac, pokiaľ im to nespôsobuje ťažkosti a potom vložiť náustok do úst medzi zuby a pritisnúť okolo neho pery. Pacientov je potrebné poučiť, aby do náustka nehrýzli.

6. Ihneď po tom, ako pacienti začnú vdychovať cez ústa, majú inhalátor zvrchu silno stlačiť, aby uvoľnili Everio a zároveň stále plynule a hlboko vdychovať.

7. Zatiaľ čo pacienti zadržiavajú dych, majú vybrať inhalátor z úst a dať preč prst z hornej časti inhalátora. Pacienti majú zadržiavať dych čo najdlhšie, ako je to možné bez námahy.

8. Na použitie druhej inhalácie majú pacienti inhalátor držať kolmo a počkať asi pol minúty, kým zopakujú 3. až 7. krok.

9. Pacienti majú ihneď vrátiť kryt náustka tak, že ho silno zatlačia, až kým nezacvakne do správnej polohy. Nevyžaduje si to použitie nadmernej sily, pri správnom nasadení kryt zacvakne.

DÔLEŽITÉ

V 5., 6. a 7. kroku sa pacienti nemajú ponáhľať. Je dôležité, aby pacienti tesne pred použitím inhalátora začali čo najpomalšie vdychovať. Pri niekoľkých prvých použitiach majú pacienti precvičovať používanie lieku pred zrkadlom. Ak uvidia nad inhalátorom alebo po stranách úst vychádzať "hmlu", majú znovu začať od 3. kroku.

Po každej dávke lieku si pacienti majú vypláchnuť ústa vodou a vodu vypľuť a/alebo si vyčistiť zuby, aby sa minimalizovalo riziko vzniku kandidózy orofaryngu a zachrípnutia.

Čistenie (podrobne popísané aj v písomnej informácii pre používateľa):

Inhalátor sa má čistiť aspoň jedenkrát týždenne.

1. Odstráňte kryt z náustka.

2. Nádobku nevyberajte z plastového obalu.

3. Poutierajte vnútornú aj vonkajšiu stranu náustka a plastový obal suchou handričkou alebo papierovou vreckovkou.

4. Znovu nasaďte kryt náustka v správnom smere. Nevyžaduje si to použitie nadmernej sily, pri správnom nasadení kryt zacvakne.

ŽIADNE ČASTI INHALÁTORA NEUMÝVAJTE ANI NEDÁVAJTE DO VODY.

Precitlivenosť na ktorékoľvek z liečiv alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

Everio sa nemá používať na liečbu akútnych príznakov astmy, ktoré si vyžadujú použitie rýchlo a krátkodobo pôsobiaceho bronchodilatancia. Pacientov je potrebné poučiť, aby mali svoj inhalátor na zmiernenie akútnych príznakov astmy stále pri sebe.

U pacientov počas exacerbácie alebo výrazného zhoršenia stavu alebo akútneho zhoršenia astmy sa nemá začínať s liečbou Everiom.

Počas liečby Everiom sa môžu vyskytnúť závažné nežiaduce účinky spojené s astmou

a exacerbácie astmy. Pacientom sa má odporučiť, aby pokračovali v liečbe, ale aby vyhľadali lekársku pomoc v prípade, že príznaky astmy sú po začatí liečby Everiom naďalej nekontrolované alebo sa zhoršia.

Zvýšené požiadavky na použitie lieku na zmiernenie príznakov astmy (krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií) alebo znížená odpoveď na tento liek svedčia o zhoršení kontroly astmy

a pacienti majú opätovne podstúpiť lekársku kontrolu.

Náhle a pokračujúce zhoršovanie kontroly astmy je potenciálne život ohrozujúce a pacient má podstúpiť urgentné lekárske vyšetrenie. Má sa zvážiť zvýšenie dávky kortikosteroidu.

Ak sú príznaky astmy pod kontrolou, môže sa uvažovať o postupnom znižovaní dávky Everia. Pri postupnom znižovaní dávky je dôležitá pravidelná kontrola pacientov. Má sa použiť najnižšia účinná dávka Everia (pozri časť 4.2).

Liečba Everiom sa nesmie náhle prerušiť z dôvodu rizika exacerbácie. Znižovanie liečebných dávok sa má vykonať pod dohľadom lekára.

Tak ako všetky inhalačné lieky s obsahom kortikosteroidov, aj salmeterol/flutikazón-propionát sa má podávať opatrne pacientom s aktívnou alebo latentnou formou tuberkulózy pľúc a s plesňovými, vírusovými alebo inými infekciami dýchacích ciest. Ak je to klinicky indikované, má sa bezodkladne začať vhodná liečba.

V zriedkavých prípadoch môžu vysoké terapeutické dávky salmeterolu/flutikazón-propionátu spôsobiť srdcové arytmie, napr. supraventrikulárnu tachykardiu, extrasystoly a fibriláciu predsiení a mierne prechodné zníženie hladín draslíka v sére. Salmeterol/flutikazón-propionát sa má používať opatrne u pacientov s ťažkými kardiovaskulárnymi poruchami alebo odchýlkami srdcového rytmu a u pacientov s diabetom mellitus, tyreotoxikózou, neliečenou hypokaliémiou alebo u pacientov predisponovaných k nízkym hladinám draslíka v sére.

Veľmi zriedkavo sa hlásili prípady nárastu hladín glukózy v krvi (pozri časť 4.8); má sa to vziať do úvahy pri predpisovaní lieku pacientom s diabetom mellitus v anamnéze.

Tak ako pri inej inhalačnej liečbe môže dôjsť k výskytu paradoxného bronchospazmu s okamžitým zhoršením piskotov a dýchavičnosťou po podaní dávky. Paradoxný bronchospazmus odpovedá na podanie rýchlo pôsobiaceho bronchodilatancia a treba ho okamžite liečiť.

Používanie Everia sa má ihneď ukončiť, pacient sa má vyšetriť a v prípade potreby sa má začať alternatívna liečba.

Hlásili sa farmakologické nežiaduce účinky liečby β2-agonistami, ako napríklad tremor, palpitácie a bolesť hlavy, ale zvyčajne sú prechodné a pri pravidelnej liečbe ustupujú.

Systémové účinky sa môžu objaviť pri použití akýchkoľvek inhalačných kortikosteroidov, najmä pri dlhodobom užívaní vysokých dávok. Výskyt týchto účinkov je oveľa menej pravdepodobný, ako pri použití perorálnych kortikosteroidov. Možné systémové účinky zahŕňajú Cushingov syndróm, cushingoidný vzhľad, útlm funkcie nadobličiek, zníženie denzity kostných minerálov, kataraktu a glaukóm a zriedkavejšie aj rôzne účinky na psychiku alebo správanie zahŕňajúce psychomotorickú hyperaktivitu, poruchy spánku, úzkosť, depresiu

alebo agresivitu (najmä u detí) (informácie o systémových účinkoch inhalačných kortikosteroidov u detí a dospievajúcich pozri ďalej podnadpis Pediatrická populácia). Preto je dôležité, aby bol pacient pravidelne sledovaný a dávka inhalačného kortikosteroidu znížená na najnižšiu dávku, pri ktorej je udržiavaná účinná kontrola astmy.

Dlhodobá liečba pacientov vysokými dávkami inhalačných kortikosteroidov môže viesť k útlmu funkcie nadobličiek a akútnej adrenálnej kríze. Veľmi zriedkavo boli popísané prípady útlmu funkcie nadobličiek a akútnej adrenálnej krízy aj po podávaní dávok flutikazón-propionátu medzi 500 a menej ako 1 000 mikrogramov. Situácie, ktoré môžu potenciálne spustiť akútnu adrenálnu krízu, zahŕňajú úraz, chirurgický zákrok, infekciu alebo akékoľvek rýchle zníženie dávkovania. Tento stav sa zvyčajne prejaví nešpecifickými príznakmi a môžu zahŕňať anorexiu, bolesť brucha, zníženie telesnej hmotnosti, únavu, bolesť hlavy, nauzeu, vracanie, hypotenziu, zníženú úroveň vedomia, hypoglykémiu a záchvaty. V období stresu a plánovaného chirurgického zákroku sa má zvážiť pridanie systémových kortikosteroidov.

Systémová absorpcia salmeterolu a flutikazón-propionátu prebieha vo veľkej miere v pľúcach. Je potrebné upozorniť na to, že pri používaní dávkovacieho inhalátora s použitím inhalačného nadstavca sa môže zvýšiť dodanie lieku do pľúc, a to môže potenciálne viesť k zvýšeniu rizika systémových nežiaducich účinkov.

Prínos liečby inhalačným flutikazón-propionátom má minimalizovať potrebu použitia perorálnych steroidov, ale u pacientov prechádzajúcich z perorálnych steroidov môže dlhšie pretrvávať riziko poruchy adrenálnej rezervy. Preto je potrebné týchto pacientov liečiť

s osobitnou starostlivosťou a pravidelne sledovať adrenokortikálnu funkciu. Riziku môžu byť

vystavení aj pacienti, ktorí v minulosti vyžadovali akútnu liečbu vysokými dávkami kortikosteroidov. Vždy sa má myslieť na možnosť tejto reziduálnej dysfunkcie v prípade urgentných stavov a v určitých situáciách, ktoré môžu spôsobiť stres a má sa zvážiť primeraná liečba kortikosteroidmi. Pred plánovanými zákrokmi môže byť potrebné konzultovať rozsah adrenálnej dysfunkcie so špecialistom.

Ritonavir môže výrazne zvýšiť koncentráciu flutikazón-propionátu v plazme. Preto je potrebné sa vyhnúť ich súbežnému použitiu, pokiaľ možný prínos pre pacienta neprevyšuje riziko systémových nežiaducich účinkov kortikosteroidov. Zvýšené riziko systémových nežiaducich účinkov existuje aj pri súbežnom podávaní flutikazón-propionátu s inými silnými inhibítormi CYP3A (pozri časť 4.5).

V trojročnej štúdii bol u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP), ktorí dostávali salmeterol a flutikazón-propionát vo fixnej kombinácii podávanej vo forme inhalačného prášku s obsahom salmeterolu a flutikazón-propionátu (inhalátory Diskus/Accuhaler), hlásený zvýšený výskyt infekcií dolných dýchacích ciest (hlavne pneumónie a bronchitídy) v porovnaní s placebom (pozri časť 4.8). V trojročnej štúdii CHOCHP boli starší pacienti, pacienti s nižším indexom telesnej hmotnosti (< 25 kg/m²) a pacienti s veľmi ťažkým ^ochorením (predpoklad FEV1 ^< 30 %) vystavení najväčšiemu riziku vzniku pneumónie a to bez ohľadu na liečbu. U pacientov s CHOCHP musia byť lekári ostražití kvôli možnému vzniku pneumónie a iných infekcií dolných dýchacích ciest, pretože klinické prejavy takýchto infekcií

a exacerbácie sa často prekrývajú. Ak sa u pacienta s ťažkou CHOCHP objaví pneumónia, liečba Everiom sa musí prehodnotiť. Bezpečnosť a účinnosť Everia neboli stanovené

u pacientov s CHOCHP, a preto Everio nie je indikované na použitie v liečbe pacientov s CHOCHP.

Súbežné systémové podávanie ketokonazolu významne zvyšuje systémovú expozíciu salmeterolu. Môže to viesť k zvýšenému výskytu systémových účinkov (napr. k predĺženiu QTc intervalu a palpitáciám). Preto je potrebné vyhnúť sa súbežnej liečbe ketokonazolom alebo inými silnými inhibítormi CYP3A4, pokiaľ prínosy neprevažujú nad potenciálne zvýšeným rizikom nežiaducich systémových účinkov liečby salmeterolom (pozri časť 4.5).

Poruchy videnia

P ri používaní systémových a lokálnych kortikosteroidov sa môžu hlásiť poruchy videnia.

Ak sú u pacienta prítomné príznaky , ako napríklad rozmazané videnie alebo iné poruchy

videnia, má sa uvažovať o odporučení pacienta na vyšetrenie k oftalmológovi, aby sa zistili

možné príčiny, ktoré môžu zahŕňať kataraktu, glaukóm alebo zri edkavé ochorenia, ako

napríklad centrálna serózna chorioretinopatia (CSCR), ktoré sa hlásili po používaní

systémových a lokálnych kortikosteroidov.

Pediatrická populácia

Deti a dospievajúci vo veku do 16 rokov, ktorí používajú vysoké dávky flutikazón-propionátu (zvyčajne ≥ 1 000 mikrogramov/deň), môžu byť vystavení určitému riziku vzniku systémových účinkov. Systémové účinky sa môžu vyskytnúť najmä pri dlhodobom používaní vysokých dávok. Možné systémové účinky zahŕňajú Cushingov syndróm, cushingoidný vzhľad, útlm funkcie nadobličiek, akútnu adrenálnu krízu a rastovú retardáciu u detí a dospievajúcich

a zriedkavejšie aj rôzne účinky na psychiku alebo správanie zahŕňajúce psychomotorickú hyperaktivitu, poruchy spánku, úzkosť, depresiu alebo agresivitu. Má sa zvážiť odporučenie dieťaťa alebo dospievajúceho na vyšetrenie k detskému lekárovi špecializujúcemu sa na respiračné ochorenia.

Odporúča sa, aby sa pravidelne sledovala výška detí, ktoré sa dlhodobo liečia inhalačnými kortikosteroidmi. Dávka inhalačných kortikosteroidov sa má znížiť na najnižšiu dávku, pri ktorej sa udržuje efektívna kontrola astmy.

Blokátory β-adrenergných receptorov môžu oslabiť alebo antagonizovať účinok salmeterolu. U pacientov s astmou je potrebné sa vyhnúť podávaniu neselektívnych aj selektívnych

^β-blokátorov, pokiaľ pre ich použitie nie sú presvedčivé dôvody. Liečba β2^-agonistami môže mať za následok vznik potenciálne závažnej hypokaliémie. Osobitná opatrnosť sa odporúča pri akútnej ťažkej astme, keďže tento účinok môže byť zosilnený súbežnou liečbou xantínovými derivátmi, steroidmi a diuretikami.

Súbežné použitie iných β-adrenergných liečiv môže mať potenciálne aditívny účinok.

Fluti kazón -propi onát

Za normálnych okolností sa po inhalačnom podávaní dosiahnu nízke plazmatické koncentrácie flutikazón-propionátu kvôli rozsiahlemu metabolizmu pri prvom prechode pečeňou a vysokému systémovému klírensu sprostredkovanému cytochrómom P450 3A4 v čreve a pečeni. Z toho dôvodu nie sú klinicky významné liekové interakcie sprostredkované flutikazón-propionátom pravdepodobné.

V štúdii zameranej na liekové interakcie u zdravých osôb, ktorí intranazálne užívali flutikazón- propionát a ritonavir (veľmi silný inhibítor cytochrómu P450 3A4) v dávke 100 mg dvakrát denne, došlo k niekoľko stonásobnému zvýšeniu plazmatickej koncentrácie flutikazón- propionátu, čo malo za následok výrazne znížené koncentrácie kortizolu v sére. Informácia

o tejto interakcii chýba pre inhalačný flutikazón-propionát, ale očakávajú sa výrazne zvýšené plazmatické hladiny flutikazón-propionátu. Hlásili sa prípady Cushingovho syndrómu a útlmu funkcie nadobličiek. Je potrebné sa vyhnúť tejto kombinácii, pokiaľ prínos neprevyšuje zvýšené riziko systémových nežiaducich účinkov glukokortikoidov.

Očakáva sa, že súbežná liečba inhibítormi CYP3A, vrátane liekov obsahujúcich kobicistát, zvyšuje riziko systémových nežiaducich účinkov. Je potrebné sa vyhnúť podávaniu tejto kombinácie, pokiaľ prínos neprevažuje zvýšené riziko vzniku systémových nežiaducich účinkov kortikosteroidov. V takomto prípade treba pacientov sledovať kvôli systémovým nežiaducim účinkom kortikosteroidov.

Salmeterol

Silné inhibítory CY P3A4

Súbežné podávanie ketokonazolu (400 mg perorálne jedenkrát denne) a salmeterolu

(50 mikrogramov inhalačne dvakrát denne) 15 zdravým osobám počas 7 dní malo za následok ^{významné zvýšenie} plazmatickej expozície salmeterolu (1,4-násobný nárast Cmax ^a 15-násobný nárast AUC). Môže to viesť k zvýšenému výskytu iných systémových účinkov liečby salmeterolom (napr. predĺženie QTc intervalu a palpitácie) v porovnaní s podávaním salmeterolu alebo ketokonazolu v monoterapii (pozri časť 4.4).

Nezaznamenali sa klinicky významné účinky na krvný tlak, srdcovú frekvenciu, glykémiu a hladiny draslíka v krvi. Súbežné podávanie ketokonazolu nepredĺžilo polčas eliminácie salmeterolu, ani nezvýšilo kumuláciu salmeterolu pri jeho opakovanom podávaní.

Je potrebné vyhnúť sa súbežnému podávaniu ketokonazolu, pokiaľ prínosy neprevažujú potenciálne zvýšené riziko systémových nežiaducich účinkov liečby salmeterolom. Podobné riziko interakcie pravdepodobne existuje aj pri iných silne účinných inhibítoroch CYP3A4 (napr. itrakonazol, telitromycín, ritonavir).

Stredne silné inhibítory CYP3A4

Súbežné podávanie erytromycínu (500 mg perorálne trikrát denne) a salmeterolu

(50 mikrogramov inhalačne dvakrát denne) 15 zdravým osobám počas 6 dní malo za následok ^malé, ale štatisticky nevýznamné zvýšenie expozície salmeterolu (1,4-násobný nárast Cmax

a 1,2-násobný nárast AUC). Súbežné podávanie erytromycínu sa nespájalo so žiadnymi závažnými nežiaducimi účinkami.

Fertilita

Neexistujú žiadne údaje u ľudí. Štúdie na zvieratách však nepreukázali žiadne účinky salmeterolu alebo flutikazón-propionátu na fertilitu.

Gravidita

Veľké množstvo údajov u gravidných žien (viac ako 1 000 ukončených gravidít) nepoukazuje

na malformácie ani fetálnu/neonatálnu toxicitu súvisiacu s používaním salmeterolu a flutikazón- propionátu. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu po podaní agonistov

β2-adrenoreceptorov a glukokortikosteroidov (pozri časť 5.3).

O podávaní Everia gravidným ženám sa má uvažovať len vtedy, ak je očakávaný prínos pre matku väčší ako akékoľvek možné riziko pre plod.

V liečbe gravidných žien sa má používať najnižšia účinná dávka flutikazón-propionátu, ktorá je potrebná na udržiavanie dostatočnej kontroly astmy.

Dojčenie

Nie je známe, či sa salmeterol a flutikazón-propionát/ich metabolity vylučujú do materského mlieka.

Štúdie preukázali, že salmeterol a flutikazón-propionát a ich metabolity sa vylučujú do mlieka samíc potkanov.

Riziko u dojčených novorodencov/dojčiat nemôže byť vylúčené. Rozhodnutie, či ukončiť dojčenie, alebo či ukončiť liečbu Everiom, sa má urobiť po zvážení prínosu dojčenia pre dieťa a prínosu liečby pre ženu.

Everio nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

Vzhľadom na to, že Everio obsahuje salmeterol a flutikazón-propionát, je možné očakávať výskyt nežiaducich reakcií podobného charakteru a závažnosti, ako pri podávaní jednotlivých liečiv. Výskyt ďalších nežiaducich účinkov po súbežnom podaní oboch liečiv sa nepozoroval.

Nežiaduce účinky, ktoré sa spájali so salmeterolom/flutikazón-propionátom, sú uvedené nižšie podľa triedy orgánových systémov a frekvencie. Frekvencie sú definované ako: veľmi časté

(≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až

< 1/1 000) a neznáme (z dostupných údajov). Frekvencie výskytu sa stanovili z údajov z klinických skúšaní. Výskyt pri podávaní placeba sa nebral do úvahy.

1. Hlásené často pri podávaní placeba

2. Hlásené veľmi často pri podávaní placeba

3. Hlásené počas 3 rokov v štúdii s CHOCHP

4. Pozri časť 4.4

Popis vybraných nežiaducich reakcií

Hlásili sa farmakologické nežiaduce účinky liečby β2-agonistami, ako napríklad tremor, palpitácie a bolesť hlavy, ale zvyčajne sú prechodné a ustupujú pri pravidelnej liečbe.

Tak ako pri inej inhalačnej liečbe môže dôjsť k výskytu paradoxného bronchospazmu s okamžitým zhoršením piskotov a dýchavičnosťou po podaní dávky. Paradoxný bronchospazmus odpovedá na podanie rýchlo pôsobiaceho bronchodilatancia a treba ho okamžite liečiť. Podávanie Everia sa má ihneď prerušiť, pacient sa má vyšetriť a v prípade potreby sa má začať alternatívna liečba.

Kvôli obsahu flutikazón-propionátu sa u niektorých pacientov môže objaviť zachrípnutie a kandidóza (soor) ústnej dutiny a hrdla. Zachrípnutie a výskyt kandidózy môžu byť zmiernené vypláchnutím úst vodou a/alebo vyčistením zubov po použití lieku. Symptomatickú kandidózu je možné liečiť lokálnymi antimykotickými liekmi aj pri pokračovaní liečby Everiom.

Pediatrická populácia

Možné systémové účinky zahŕňajú Cushingov syndróm, cushingoidný vzhľad, útlm funkcie nadobličiek a spomalenie rastu u detí a dospievajúcich (pozri časť 4.4). U detí môžeme tiež spozorovať úzkosť, poruchy spánku a zmeny správania, zahŕňajúce hyperaktivitu a podráždenosť.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Z klinických skúšaní nie sú k dispozícii žiadne údaje týkajúce sa predávkovania Everiom; nižšie sú však uvedené údaje týkajúce sa predávkovania oboma jednotlivými liečivami:

Prejavy a príznaky predávkovania salmeterolom sú závraty, zvýšený systolický krvný tlak, tremor, bolesť hlavy a tachykardia. Ak je potrebné liečbu Everiom prerušiť v dôsledku predávkovania

β-agonistickou zložkou lieku, má sa zvážiť zabezpečenie vhodnej náhradnej liečby steroidmi. Okrem toho môže dôjsť k hypokaliémii, a preto sa majú sledovať hladiny draslíka v sére. Má sa zvážiť suplementácia draslíka.

Akútne predávkovanie: Akútna inhalácia flutikazón-propionátu v dávkach prevyšujúcich odporúčané dávky môže viesť k dočasnému útlmu funkcie nadobličiek. Nie je potrebný urgentný zásah, keďže funkcia nadobličiek sa v priebehu niekoľkých dní obnoví, čo sa potvrdilo stanovením plazmatického kortizolu.

Chronické predávkovanie inhalačným flutikazón-propionátom: Má sa sledovať adrenálna rezerva a môže byť potrebná liečba systémovým kortikosteroidom. Po stabilizácii stavu má liečba pokračovať podávaním inhalačného kortikosteroidu v odporúčanej dávke. Pozri časť 4.4: riziko útlmu funkcie nadobličiek.

V prípadoch akútneho aj chronického predávkovania flutikazón-propionátom sa v liečbe Everiom má pokračovať v dávkach dostatočných na kontrolu príznakov.