Liek AQUMELDI je indikovaný na liečbu zlyhávania srdca u detí od narodenia do menej ako 18 rokov.

Liečbu liekom AQUMELDI má začať lekár so skúsenosťami s liečbou pediatrických pacientov so

zlyhávaním srdca. Dávkovanie

Začiatočná/testovacia dávka

0,01 až 0,04 mg/kg (max. 2 mg) ako jedna počiatočná dávka.

• Pred podaním testovacej dávky sa má skontrolovať krvný tlak a funkcia obličiek. Ak je systolický krvný tlak pod 5. percentilom alebo kreatinín je nad normálnou hranicou pre daný vek, enalapril sa nemá podávať.

• Testovacia dávka má byť na dolnej hranici intervalu u menej stabilných pacientov a u dojčiat vo

  veku < 30 dní.

• Krvný tlak treba sledovať v intervaloch 1 – 2 hodiny po podaní počiatočnej dávky. Ak je systolický krvný tlak nižší ako 5. percentil, podávanie enalaprilu sa má zastaviť a má sa poskytnúť vhodná klinická starostlivosť.

  Cieľová/udržiavacia dávka

  0,15 až 0,3 mg/kg (max. 20 mg) denne v jednej alebo dvoch rozdelených dávkach 8 hodín po testovacej dávke.

  Dávka sa má individualizovať podľa krvného tlaku, reakcie na kreatinín a draslík v sére.

• Ak je systolický krvný tlak väčší alebo rovný 5. percentilu a kreatinín v sére nie je vyšší ako

  1,5-násobok základnej hodnoty, zvážte titráciu dávky enalaprilu nahor.

• Ak je systolický krvný tlak pod 5. percentilom a kreatinín v sére je viac ako 2-násobok

  základnej hodnoty, podávanie enalaprilu by sa malo zastaviť.

• Ak je systolický krvný tlak nižší ako 5. percentil a kreatinín v sére je v rozmedzí od 1,5- do 2-násobku východiskovej hodnoty, dávka enalaprilu sa musí titrovať nadol.

• Ak je hodnota systolického krvného tlaku väčšia alebo rovná 5. percentilu a kreatinín v sére je viac ako 2-násobok základnej hodnoty, dávka enalaprilu sa titruje nadol.

• Ak je systolický krvný tlak väčší alebo rovný 5. percentilu a kreatinín v sére je v rozmedzí od 1,5- do 2-násobku základnej hodnoty, podávanie enalaprilu má pokračovať s rovnakou dávkou.

  Ak je draslík ≥ 5,5 mmol/l v ktoromkoľvek štádiu liečby, liečbu enalaprilom prerušte. Po odstránení hyperkaliémie začnite podávať enalapril na rovnakej alebo nižšej úrovni dávky. Ak sa hyperkaliémia vráti, zopakujte vyššie uvedené a znovu začnite na nižšej úrovni. Ak je draslík opakovane nad

  5,5 mmol/l, napriek viacnásobnému zníženiu dávky, ukončite podávanie enalaprilu.

  Ak sa vynechá dávka lieku AQUMELDI, ďalšia dávka sa má podať ako zvyčajne. Nepodávajte

  dvojnásobnú dávku, aby ste nahradili vynechanú dávku.

  Osobitné populácie

  Porucha funkcie obličiek

  U pacientov s poruchou funkcie obličiek sa majú dodržiavať osobitné preventívne opatrenia (pozri časť 4.4):

• Enalapril je kontraindikovaný u pediatrických pacientov s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie

  (GFR) < 30 ml/min./1,73 m² (pozri časť 4.3).

• GFR ≥ 50 ml/min./1,73 m²: Úprava dávky sa nevyžaduje.

• GFR ≥ 30 – < 50 ml/min./1,73 m²: Začnite s 50 % jednorazovej dávky a dávkujte v 12-hodinových intervaloch.

• V prípade dialýzy: Začnite s 25 % bežnej jednotlivej dávky a dávkujte v 12-hodinových intervaloch.

  Dávka sa má zvýšiť na najvyššiu možnú tolerovanú dávku v závislosti od účinku. V závislosti od klinického stavu pacienta sa majú koncentrácie kreatinínu a draslíka skontrolovať do 2 týždňov od začiatku liečby a potom najmenej raz ročne.

  Porucha funkcie pečene

  Nie sú k dispozícii žiadne údaje o liečbe pediatrických pacientov s poruchou funkcie pečene. Úprava dávky sa nepovažuje za potrebnú, takéto deti by sa však mali liečiť enalaprilom len pod prísnym dohľadom. Liečba detí mladších ako 1 mesiac s poruchou funkcie pečene sa neodporúča (pozri

  časť 4.4).

  Deti mladšie ako 30 dní

  Liečba dojčiat vo veku < 30 dní sa má vykonávať len pri dôslednom monitorovaní vrátane

  monitorovania krvného tlaku, hladín draslíka v sére a funkcie obličiek.

  Spôsob podávania

  Len na orálne použitie. Položte na jazyk alebo do ústnej dutiny a nechajte rozpustiť. Liek AQUMELDI sa môže užívať s jedlom alebo bez jedla.

  Pokyny na podávanie začiatočných dávok < 0,25 mg a v prípade podávania cez kŕmiacu hadičku

  nájdete v časti 6.6.

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1 alebo na akýkoľvek iný inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACEi).

• Anamnéza angioedému spojeného s predchádzajúcou liečbou ACE inhibítormi.

• Hereditárny alebo idiopatický angioedém.

• Druhý a tretí trimester tehotenstva (pozri časti 4.6).

• Súbežné použitie lieku AQUMELDI s liekmi obsahujúcimi aliskirén je kontraindikované u pacientov s ochorením diabetes mellitus alebo poruchou funkcie obličiek (GFR

  < 60 ml/min/1,73 m²) (pozri časti 5.1).

• Kombinácia so sakubitrilom/valsartanom (liekom obsahujúcim inhibítor neprilyzínu) z dôvodu zvýšeného rizika angioedému. AQUMELDI sa nemá podávať do 36 hodín po prechode na sakubitril/valsartan alebo z neho (pozri časti 4. 4 a 4. 5).

• Pediatrickí pacienti so závažnou poruchou funkcie obličiek (GFR < 30 ml/min/1,73 m²) (pozri

  časť 4.2).

Symptomatická hypotenzia

U pacientov so zlyhávaním srdca, s pridruženou renálnou insuficienciou alebo bez nej, bola pozorovaná symptomatická hypotenzia. Najpravdepodobnejšie sa to vyskytne u pacientov so závažnejším stupňom zlyhávania srdca, čo sa odzrkadľuje v používaní vysokých dávok indukčných diuretík, hyponatriémii alebo poruche funkcie obličiek. U týchto pacientov sa má liečba začať pod lekárskym dohľadom a pacienti majú byť starostlivo sledovaní vždy, keď sa upraví dávka lieku AQUMELDI a/alebo diuretika. Podobné kritériá sa môžu vzťahovať na pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo cerebrovaskulárnym ochorením, u ktorých by nadmerný pokles krvného tlaku mohol viesť k infarktu myokardu alebo cerebrovaskulárnej príhode.

U niektorých pacientov so zlyhávaním srdca, ktorí majú normálny alebo nízky krvný tlak, sa pri použití lieku AQUMELDI môže vyskytnúť ďalšie zníženie systémového krvného tlaku. Tento účinok sa očakáva a zvyčajne nie je dôvodom na prerušenie liečby. Ak sa hypotenzia stane symptomatickou, môže byť potrebné zníženie dávky a/alebo vysadenie diuretika a/alebo lieku AQUMELDI.

Ak dôjde k hypotenzii, pacient sa má umiestniť do polohy na chrbte a v prípade potreby má dostať intravenóznu infúziu injekčného roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %). Prechodná hypotenzívna reakcia nie je kontraindikáciou pre ďalšie dávky, ktoré sa zvyčajne môžu podávať bez problémov

v prípade zvýšenia krvného tlaku po rozšírení objemu.

Stenóza aortálnej alebo mitrálnej chlopne/hypertrofická kardiomyopatia

Tak ako u všetkých vasodilatačných liekov, inhibítory ACE sa majú podávať opatrne u pacientov s obštrukciou ľavých komorových chlopní a odtokových ciest a je potrebné sa im vyhnúť v prípadoch kardiogénneho šoku a hemodynamicky významnej obštrukcie.

Porucha funkcie obličiek

Zlyhanie obličiek bolo hlásené v súvislosti s enalaprilom a pozorovalo sa najmä u pacientov so závažným zlyhávaním srdca alebo so skrytým ochorením obličiek vrátane stenózy artérie obličiek. Keď sa zlyhanie obličiek, ak je spojené s liečbou enalaprilom, okamžite rozozná a primerane lieči, je zvyčajne reverzibilné (pozri časť 4.8).

U niektorých hypertenzívnych pacientov bez zjavného už existujúceho ochorenia obličiek sa vyvinulo zvýšenie hladiny močoviny a kreatinínu v krvi, keď sa enalapril podával súbežne s diuretikom. Môže byť potrebné zníženie dávky enalaprilu a/alebo vysadenie diuretika (pozri časť 4. 2). Táto situácia by mala zvýšiť možnosť základnej stenózy obličiek (pozri renovaskulárnu hypertenziu).

Renovaskulárna hypertenzia

Existuje zvýšené riziko hypotenzie a renálnej insuficiencie, keď sú pacienti s bilaterálnou stenózou renálnej artérie alebo stenózou artérie na jednu funkčnú obličku liečení inhibítormi ACE. Strata renálnej funkcie sa môže vyskytnúť už pri miernych zmenách kreatinínu v sére. U týchto pacientov sa má liečba začať pod starostlivým lekárskym dohľadom s nízkymi dávkami, obozretnou titráciou

a monitorovaním funkcie obličiek. Transplantácia obličiek

Pokiaľ ide o podávanie lieku AQUMELDI, nie sú k dispozícii žiadne skúsenosti u pacientov s nedávnou transplantáciou obličky. Liečba liekom AQUMELDI sa preto neodporúča.

Zlyhanie pečene

V zriedkavých prípadoch sa ACE inhibítory spájajú so syndrómom, ktorý začína cholestatickou žltačkou alebo hepatitídou a prograduje do fulminantnej hepatálnej nekrózy a (niekedy) smrti. Mechanizmus tohto syndrómu nie je známy. Pacienti, ktorí dostávajú inhibítory ACE a u ktorých sa objaví žltačka alebo výrazné zvýšenie pečeňových enzýmov, by mali inhibítor ACE prestať užívať a mali by byť primerane lekársky sledovaní.

Neutropénia/agranulocytóza

U pacientov užívajúcich inhibítory ACE boli hlásené neutropénie/agranulocytóza, trombocytopénia a anémia. U pacientov s normálnou funkciou obličiek a bez ďalších komplikujúcich faktorov sa neutropénia vyskytuje zriedkavo. Enalapril sa má používať s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov s ochorením spojivového tkaniva, imunosupresívnou liečbou, liečbou alopurinolom alebo

prokainamidom, alebo s kombináciou týchto komplikujúcich faktorov, najmä ak už existovala porucha funkcie obličiek. U niektorých z týchto pacientov sa vyvinuli závažné infekcie, ktoré v niektorých prípadoch neodpovedali na intenzívnu antibiotickú liečbu. Ak sa enalapril používa u takýchto pacientov, odporúča sa pravidelné sledovanie počtu bielych krviniek a pacienti majú byť poučení, aby hlásili akýkoľvek príznak infekcie.

Precitlivenosť/angioedém

U pacientov liečených inhibítormi ACE vrátane enalaprilu bol hlásený angioedém tváre, končatín, pier, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtanu. To sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas liečby. V takýchto prípadoch sa liek AQUMELDI musí okamžite zastaviť a pred prepustením pacienta by sa malo zaviesť primerané monitorovanie na zabezpečenie úplného vyriešenia príznakov. Dokonca aj keď ide len o opuch jazyka, môžu pacienti bez dýchacích ťažkostí vyžadovať dlhodobé pozorovanie, pretože liečba antihistaminikami a kortikosteroidmi nemusí byť dostatočná.

Veľmi zriedkavo boli hlásené úmrtia v dôsledku angioedému spojeného s edémom hrtanu alebo edémom jazyka. U pacientov so zapojením jazyka, hlasiviek alebo hrtanu bude pravdepodobne dochádzať k obštrukcii dýchacích ciest, najmä u pacientov, ktorí podstúpili v minulosti operáciu

dýchacích ciest. Pri zapojení jazyka, hlasiviek alebo hrtanu, ktoré by mohli spôsobiť obštrukciu dýchacích ciest, sa musí okamžite podať vhodná liečba, ktorá môže zahŕňať subkutánny roztok epinefrínu 1:1 000 a/alebo opatrenia na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest.

U pacientov čiernej pleti, ktorí dostávajú inhibítory ACE, bol zaznamenaný vyšší výskyt angioedému

v porovnaní s pacientmi inej pleti.

Pacienti s angioedémom nesúvisiacim s liečbou inhibítorov ACE v anamnéze môžu byť vystavení zvýšenému riziku angioedému pri podávaní inhibítora ACE (pozri časť 4.3).

Opatrnosť je potrebná pri začatí užívania racekadotrilu, inhibítorov mTOR (napr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a vildagliptínu u pacienta, ktorý už užíva ACE inhibítor.

Pacienti, ktorí dostávajú súbežné inhibítor ACE a liečbu inhibítorom neprilyzínu (napr. sakubitril, racecadotril), môžu byť vystavení zvýšenému riziku angioedému (pozri časť 4.5).

Anafylaktoidné reakcie počas desenzibilizácie hymenoptera

U pacientov užívajúcich inhibítory ACE počas desenzibilizácie jedom hymenopterov sa zriedkavo vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám sa zabránilo dočasným prerušením liečby inhibítormi ACE pred každou desenzibiláciou.

Anafylaktoidné reakcie počas LDL-aferézy

V zriedkavých prípadoch sa u pacientov užívajúcich inhibítory ACE počas lipoproteínu s nízkou hustotou (LDL) aferézy s dextran sulfátom vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám sa zabránilo dočasným prerušením liečby inhibítormi ACE pred každou aferézou.

Pacienti, ktorí sa podrobujú hemodialýze

Anafylaktoidné reakcie boli hlásené u pacientov dialyzovaných s vysokofluxnými membránami (napr. AN 69^®) a liečených súbežne s inhibítorom ACE. U týchto pacientov sa má zvážiť použitie iného typu dialyzačnej membrány alebo inej skupiny antihypertenzív.

Hypoglykémia

Diabetickým pacientom liečeným perorálnymi antidiabetikami alebo inzulínom, ktorí začínajú liečbu ACE inhibítorom treba odporučiť, aby pozorne sledovali hypoglykémiu, najmä počas prvého mesiaca kombinovaného používania (pozri časť 4. 5).

Kašeľ

Pri používaní inhibítorov ACE bol hlásený kašeľ. Charakteristicky je kašeľ, ktorý nie je produktívny, pretrvávajúci a ustúpi po ukončení liečby. Kašeľ vyvolaný inhibítorom ACE sa má považovať za súčasť diferenciálnej diagnózy kašľa.

Chirurgický zákrok/anestézia

U pacientov, ktorí podstupujú rozsiahlu operáciu alebo počas anestézie s liekmi, ktoré vyvolávajú hypotenziu, enalapril blokuje tvorbu angiotenzínu II sekundárne po uvoľnení kompenzačného renínu. Ak dôjde k hypotenzii a predpokladá sa, že je dôsledkom tohto mechanizmu, môže sa upraviť rozšírením objemu.

Hyperkaliémia

U niektorých pacientov liečených ACE inhibítormi vrátane enalaprilu, sa pozorovalo zvýšenie hladiny draslíka v sére. K rizikovým faktorom vzniku hyperkaliémie patria pacienti s renálnou insuficienciou, zhoršením funkcie obličiek, vek (> 70 rokov), diabetes mellitus, interkurentnými príhodami, najmä dehydratáciou, akútnou dekompenzáciou srdca, metabolickou acidózou a súbežným užívaním diuretík šetriacich draslík (napr. spironolakton, eplerenón, triamterén alebo aminid), doplnkami draslíka alebo náhradami soli obsahujúcimi draslík; alebo pacienti užívajúci iné lieky súvisiace so zvýšením hladiny draslíka v sére (napr. heparín, lieky obsahujúce trimetoprim, ako je kotrimoxazol). Novorodenci majú zvýšené riziko vzniku hyperkaliémie. Používanie doplnkov draslíka, draslík šetriacich diuretík, náhrad solí obsahujúcich draslík alebo iných liekov, ktoré môžu zvýšiť hladinu draslíka v sére, najmä u pacientov s poruchou funkcie obličiek, môže viesť k významnému zvýšeniu hladiny draslíka v sére.

Hyperkalémia môže spôsobiť závažné, niekedy smrteľné arytmie. Ak sa súbežné užívanie enalaprilu a ktoréhokoľvek z vyššie uvedených látok považuje za vhodné, majú sa používať s opatrnosťou a s častým monitorovaním draslíka v sére (pozri časť 4. 5).

Lítium

Kombinácia lítia a enalaprilu sa vo všeobecnosti neodporúča (pozri časť 4.5).

Blokáda systému renín-angiotenzín-aldosterónu (RAAS).

Existujú dôkazy, že súbežné používanie inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu zvyšuje riziko hypotenzie, hyperkaliémie a zníženej funkcie obličiek (vrátane akútneho zlyhávania obličiek). Blokáda RAAS prostredníctvom kombinovaného použitia inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirenu sa preto neodporúča (pozri oddiely 4.5 a 5.1). Ak sa liečba duálnou blokádou považuje za absolútne nevyhnutnú, mala by sa uskutočniť len pod dohľadom špecialistu a mala by byť predmetom častého starostlivého monitorovania funkcie obličiek, elektrolytov a krvného tlaku.

Inhibítory ACE a blokátory receptora angiotenzínu II sa nemajú používať súčasne u pacientov s

diabetickou nefropatiou.

Tehotenstvo

ACE inhibítory sa nemajú začať podávať počas tehotenstva. Ak sa pokračovanie v liečbe ACE inhibítormi nepovažuje za nevyhnutné, pacientky plánujúce tehotenstvo majú prejsť na alternatívnu liečbu, ktorá má preukázaný bezpečnostný profil na použitie počas tehotenstva. Keď sa diagnostikuje gravidita, liečba inhibítormi ACE sa musí okamžite ukončiť a v prípade potreby sa má začať alternatívna liečba (pozri časti 4.6).

Etnické rozdiely

Tak ako iné ACE inhibítory, enalapril je zjavne menej účinný pri znižovaní krvného tlaku u černochov ako u iných, pravdepodobne z dôvodu vyššej prevalencie stavov s nízkou hladinou renínu v čiernej populácii s hypertenziou.

Pediatrická populácia

AQUMELDI sa neodporúča u detí pri iných indikáciách ako srdcové zlyhanie.

Opatrnosť sa odporúča u detí mladších ako 1 mesiac, pretože môžu byť veľmi citlivé na liek. Údaje o používaní lieku AQUMELDI u detí mladších ako 1 mesiac v klinických štúdiách sú obmedzené (n = 4). Akékoľvek príznaky nežiaducich udalostí a elektrolytov by sa mali pozorne sledovať.

Porucha funkcie pečene

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o liečbe pediatrických pacientov s už existujúcimi ochoreniami pečene. Pediatrické subjekty s už existujúcimi ochoreniami pečene by sa preto mali liečiť enalaprilom len pod prísnym dohľadom. Liečba detí mladších ako 1 mesiac s poruchou funkcie pečene sa neodporúča.

Sodík

Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v jednej tablete, t. j. v podstate zanedbateľné množstvo sodíka.

Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie s liekom AQUMELDI u dospelej alebo pediatrickej

populácie. Interakčné štúdie s enalaprilom sa uskutočnili len u dospelých.

Blokáda systému renín-angiotenzín-aldosterónu (RAAS).

Údaje z klinických štúdií ukázali, že duálna blokáda systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) prostredníctvom kombinovaného použitia inhibítorov ACE, blokátorov receptorov angiotenzínu II alebo aliskirénu je spojená s vyššou frekvenciou nežiaducich účinkov, ako je hypotenzia, hyperkaliémia a znížená funkcia obličiek (vrátane akútneho zlyhania obličiek) v porovnaní s použitím jednej látky pôsobiacej na RAAS (pozri časti 5.1).

Draslík šetriace diuretiká, doplnky draslíka alebo iné lieky, ktoré môžu zvýšiť hladinu draslíka v sére

Inhibítory ACE zmierňujú stratu draslíka vyvolanú diuretikom. Draslík šetriace diuretiká (napr. spironolaktón, eplerenón, triamteren alebo amilorid), doplnky draslíka, náhrady soli obsahujúce draslík alebo iné lieky, ktoré môžu zvýšiť hladinu draslíka v sére (napr. heparín, produkty obsahujúce trimetoprim, ako je kotrimoxazol) môžu viesť k zvýšeniu draslíka v sére. Ak sa súbežné použitie enalaprilu a ktoréhokoľvek z predtým uvedených látok považuje za vhodné, majú sa používať s opatrnosťou a s častým monitorovaním draslíka v sére (pozri časť 4.4).

Diuretiká (tiazidové alebo slučkové diuretiká)

Predchádzajúca liečba vysokými dávkami diuretík môže viesť k objemovej deplécii a riziku hypotenzie pri začatí liečby enalaprilom (pozri časť 4. 4). Hypotenzívne účinky možno znížiť prerušením diuretika, zvýšením objemu alebo príjmu soli alebo začatím liečby nízkou dávkou enalaprilu.

Antihypertenzíva

Súbežné používanie týchto liekov môže zvýšiť hypotenzívne účinky enalaprilu. Súbežné použitie s nitroglycerínom a inými dusičnanmi alebo inými vazodilatanciami môže ďalej znížiť krvný tlak.

Lítium

Reverzibilné zvýšenia koncentrácií lítia a toxicity v sére boli hlásené počas súbežného podávania lítia s inhibítormi ACE. Súbežné používanie tiazidových diuretických látok môže ďalej zvýšiť hladinu lítia a zvýšiť riziko toxicity lítia s inhibítormi ACE. Použitie enalaprilu s lítiom sa neodporúča, ale ak sa táto kombinácia ukáže ako nevyhnutná, má sa starostlivo monitorovať hladina lítia v sére (pozri časť 4.4).

Tricyklické antidepresíva/antipsychotiká/anestetiká/narkotiká

Súbežné užívanie určitých anestetických liekov, tricyklických antidepresív a antipsychotík s inhibítormi ACE môže viesť k zníženiu krvného tlaku (pozri časť 4.4).

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy-2 (COX-2)

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy-2 (inhibítorov COX-2) môžu znížiť účinok diuretík a iných antihypertenzív. Z tohto dôvodu môže byť antihypertenzívny účinok antagonistov receptora angiotenzínu II alebo ACE inhibítorov oslabený NSA vrátane selektívnych COX- 2 inhibítorov.

Súbežné podávanie liekov NSAID (vrátane inhibítorov COX-2) a antagonistov receptora angiotenzínu II alebo inhibítorov ACE má aditívny účinok na zvýšenie draslíka v sére a môže viesť k zhoršeniu funkcie obličiek. Tieto účinky sú zvyčajne reverzibilné. Zriedkavo sa môže vyskytnúť akútne zlyhanie obličiek, najmä u pacientov s poruchou funkcie obličiek (napríklad u starších pacientov alebo pacientov s vyčerpaním objemu vrátane pacientov s diuretickou liečbou). Preto sa má kombinácia podávať s opatrnosťou u pacientov so zhoršenou funkciou obličiek. Pacienti majú byť dostatočne hydratovaní a je potrebné zvážiť monitorovanie funkcie obličiek po začatí súbežnej terapie a potom v pravidelných intervaloch.

Zlato

Nitritoidové reakcie (príznaky zahŕňajú návaly horúčavy tváre, nevoľnosť, vracanie a hypotenziu) boli zriedkavo hlásené u pacientov liečených injekčne podaným zlatom (aurotiomalát sodný) a súbežnou liečbou inhibítormi ACE, vrátane enalaprilu.

Inhibítory kinázy cicavčieho cieľa rapamycínu (mTOR)

Pacienti užívajúci súbežný inhibítor mTOR (napr. temsirolimus, sirolimus, everolimus) môžu byť vystavení zvýšenému riziku angioedému (pozri časť 4.4).

Inhibítory neprilyzínu

Pacienti, ktorí dostávajú súbežné inhibítor ACE a liečbu inhibítorom nelyzínu (napr. sakubitril, racecadotril), môžu byť vystavení zvýšenému riziku angioedému (pozri časť 4.4).

Sympatomimetiká

Sympatomimetiká môžu znížiť antihypertenzívne účinky inhibítorov ACE.

Antidiabetiká

Epidemiologické štúdie naznačujú, že súbežné podávanie inhibítorov ACE a antidiabetík (inzulínov, perorálnych hypoglykemických agensov) môže spôsobiť zvýšený účinok na zníženie glukózy v krvi s rizikom hypoglykémie. Zdá sa, že tento jav sa častejšie vyskytuje počas prvých týždňov kombinovanej liečby a u pacientov s poruchou funkcie obličiek (pozri časti 4.4).

Alkohol

Alkohol zvyšuje hypotenzívny účinok inhibítorov ACE.

Kyselina acetyl salicylová, trombolytice a β-blokátory

Enalapril sa môže bezpečne podávať súbežne s kyselinou acetylsalicylovou (v kardiologických dávkach), trombolytikami a β- blokátormi.

Cyklosporín

Počas súbežného používania inhibítorov ACE s ciklosporínom sa môže vyskytnúť hyperkaliémia. Odporúča sa monitorovať sérovú hladinu draslíka.

Heparín

Počas súbežného používania inhibítorov ACE s heparínom sa môže vyskytnúť hyperkaliémia. Odporúča sa monitorovať sérovú hladinu draslíka.

Tehotenstvo

Na základe skúseností u ľudí inhibítory ACE vrátane enalaprilu spôsobujú pri podávaní počas tehotenstva vrodené malformácie (zníženie funkcie obličiek, oligohydramnion, spomalenie osifikácie lebky, kontraktúry končatín, kraniofaciálne deformácie a hypoplastický vývoj pľúc) a neonatálnu toxicitu (zlyhanie obličiek, hypotenziu, hyperkaliémiu).

AQUMELDI je kontraindikovaný počas druhého a tretieho trimestra tehotenstva a neodporúča sa

v prvom trimestri (pozri časti 4.4).

Ženy vo fertilnom veku musia používať účinnú antikoncepciu počas liečby a do 1 týždňa po jej skončení.

Vyskytla sa materská oligohydramnióza, ktorá pravdepodobne predstavuje zníženú funkciu obličiek plodu, a môže viesť k kontrakciám končatín, kraniofaciálnym deformáciám a hypoplastickému vývoju pľúc. Ak by došlo k expozícii ACE inhibítorom od druhého trimestra tehotenstva, odporúča sa ultrazvuková kontrola funkcie obličiek a lebky. Dojčatá, ktorých matky užívali ACE inhibítory sa majú pozorne sledovať na hypotenziu (pozri časť 4.4).

Dojčenie

AQUMELDI a jeho metabolity sa vylučujú do ľudského mlieka v takej miere, že nemožno vylúčiť účinky na dojčených novorodencov/dojčatá (pozri časť 5.2).

Rozhodnutie, či ukončiť dojčenie alebo ukončiť/prerušiť liečbu liekom AQUMELDI sa má prijať po zvážení prínosu dojčenia pre dieťa a prínosu liečby pre ženu.

Fertilita

K dispozícii nie sú žiadne údaje o účinku enalaprilu na fertilitu u ľudí. U potkanov pri liečbe enalaprilom nedošlo k žiadnemu účinku na párenie alebo fertilitu (pozri časť 5.3).

Liek AQUMELDI má malý vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Môžu sa vyskytnúť závraty alebo únava, ktoré môžu ovplyvniť koncentráciu a koordináciu. To môže zmeniť výkon pri kvalifikovaných úlohách, ako je vedenie vozidla, jazdenie na bicykli alebo obsluha strojov.

Súhrn bezpečnostného profilu

Najčastejšie nežiaduce reakcie súvisiace s liekom hlásené u detí boli kašeľ (5,7 %), vracanie (3,1 %), mikroalbuminúria (3,1 %), hyperkaliémia (2,9 %), hypotenzia (1,4 %) a posturálne závraty (1,2 %).

Tabuľkový zoznam nežiaducich reakcií na liek

Deti

Frekvencia nežiaducich reakcií uvedená v tabuľke 1 je odvodená z klinických štúdií u detí, ktoré dostávali AQUMELDI na zlyhanie srdca. Celkovo 86 detí v týchto štúdiách dostávalo enalapril až 1 rok; údaje ako také sú obmedzené.

Nežiaduce reakcie sú uvedené nižšie podľa triedy orgánových systémov a frekvencie výskytu, pričom najčastejšie reakcie sú uvedené ako prvé s týmito usmerneniami: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), veľmi zriedkavé (< 1/10 000) a neznáme (z dostupných údajov). V rámci jednotlivých skupín frekvencií sú nežiaduce reakcie uvedené v poradí podľa klesajúcej závažnosti.

Tabuľka 1. Zoznam nežiaducich reakcií u detí so zlyhávaním srdca.

Dospelí

Enalaprilové tablety boli vyhodnotené z hľadiska bezpečnosti u viac ako 10 000 dospelých pacientov a v kontrolovaných klinických štúdiách, na ktorých sa zúčastnilo 2314 hypertenzívnych pacientov a 363 pacientov s kongestívnym zlyhaním srdca. Nežiaduce reakcie a frekvencia u dospelej populácie sú uvedené v tabuľke 2.

Tabuľka 2. Zoznam nežiaducich reakcií u dospelej populácie

* Bol hlásený komplex príznakov, ktorý môže zahŕňať niektoré alebo všetky z nasledujúcich príznakov: horúčku, serositídu, vaskulitídu, myalgiu/myozitídu, artralgiu/artritídu, pozitívnu ANA, zvýšenú ESR, eozinofíliu a leukocytózu. Môže sa vyskytnúť vyrážka, fotosenzitivita alebo iné dermatologické prejavy.

Pediatrická populácia

Krvný tlak a srdcová frekvencia

Po prvom podaní lieku AQUMELDI neboli počas 8-hodinového obdobia pozorovania hlásené žiadne zmeny krvného tlaku alebo srdcovej frekvencie u pediatrických pacientov so zlyhaním srdca bez predchádzajúcej liečby alebo predtým liečených ACEi. Počas prvých 8 týždňov liečby sa priemerné hodnoty krvného tlaku v priebehu času nezmenili. Rovnaký trend sa pozoroval v prípade srdcovej frekvencie. Priemerný arteriálny tlak (MAP) v závislosti od systolického a diastolického krvného tlaku sa v každej vekovej skupine počas nasledujúceho 10-mesačného obdobia štúdie zvýšil, s výnimkou detí vo veku 6 – 12 mesiacov, v prípade ktorých sa preukázal mierny pokles.

Parametre bezpečnosti obličiek

Počas 12-mesačného obdobia štúdie boli hladiny kreatinínu v sére, dusíka močoviny v krvi (BUN), GFR a draslíka zvyčajne v normálnom rozsahu a konštantné u pediatrických pacientov so zlyhávaním srdca. Jediný rozdiel je u detí vo veku od narodenia do 3 mesiacov, kde úrovne BUN boli na konci štúdie výrazne vyššie ako na začiatku, priemerná hodnota (± štandardná odchýlka (SD)) 4.4 (± 1,8) oproti 2,8 (± 1,4), p = 0,0001). U pediatrických pacientov so zlyhávaním srdca bola mikroalbuminúria konzistentne hlásená len u jedného pacienta s dilatovanou kardiomyopatiou z prvej návštevy štúdie.

Keďže tento pacient predčasne opustil štúdiu a jeho sledovanie sa skončilo, sú k dispozícii len obmedzené údaje. Mikroalbuminúria bola hlásená náhodne v troch ďalších prípadoch, ale pri iných návštevách bol mikroalbumín v normálnom rozsahu. V prípade ostatných pacientov boli hodnoty podobné vo všetkých vekových skupinách počas celej štúdie.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

O predávkovaní enalaprilom u dospelých sú k dispozícii len obmedzené údaje a o deťoch nie sú k dispozícii žiadne konkrétne údaje. Najvýraznejšími doteraz hlásenými príznakmi predávkovania sú výrazná hypotenzia začínajúca približne šesť hodín po požití tabliet, sprevádzaná blokádou systému renín-angiotenzín, a stupor. Symptómy súvisiace s predávkovaním inhibítorov ACE môžu zahŕňať obehový šok, poruchy elektrolytov, zlyhanie obličiek, hyperventiláciu, tachykardiu, palpitácie, bradykardiu, závraty, úzkosť a kašeľ. Sérové hladiny enalarillínu sú 100- a 200-násobne vyššie ako tie, ktoré sa zvyčajne pozorujú po podaní terapeutických dávok, ktoré boli hlásené po požití 300 mg, resp. 440 mg enalaprilu.

Odporúčaná liečba predávkovania je intravenózna infúzia injekčného roztoku chloridu sodného

9 mg/ml (0,9 %). Ak sa vyskytne hypotenzia, pacienta treba uložiť do protišokovej polohy. Ak je k dispozícii, môže sa zvážiť aj liečba infúziou angiotenzínu II a/alebo intravenóznymi katecholamínmi. Ak je požitie nedávne, prijať opatrenia zamerané na odstránenie enalaprilu maleátu (napr. eméza, výplach žalúdka, podávanie absorbentov a síran sodný). Enalapril možno odstrániť z celkového obehu hemodialýzou (pozri časť 4.4). Liečba kardiostimulátorom je indikovaná pri bradykardii rezistentnej na liečbu. Dôležité znaky, sérové elektrolyty a koncentrácie kreatinínu by sa mali nepretržite monitorovať.