Effentora je indikovaná na liečbu náhlej „prelomovej“ bolesti (breakthrough pain, BTP) u pacientov s rakovinou, ktorí sú už na udržiavacej opioidnej liečbe chronickej nádorovej bolesti.

BTP je prechodné zhoršenie bolesti, ktoré sa objavuje popri inak zvládnutej pretrvávajúcej bolesti. Pacienti, ktorí sú už na udržiavacej opioidnej terapii, sú tí, ktorí užívajú najmenej 60 mg morfínu denne perorálne, najmenej 25 mikrogramov transdermálneho fentanylu za hodinu, najmenej 30 mg oxykodónu denne, najmenej 8 mg perorálneho hydromorfónu denne alebo ekvivalentnú dávku iného opioidu po dobu jedného týždňa alebo dlhšie.

Liečbu má začať lekár so skúsenosťami s terapiou opioidmi u pacientov s nádorovým ochorením a má aj naďalej prebiehať pod jeho dohľadom. Lekári si majú byť vedomí možnosti zneužitia fentanylu.

Pacienti musia byť poučení, aby neužili súbežne dve rôzne liekové formy fentanylu na liečbu

„prelomovej“ bolesti, a aby pri prechode na Effentoru znehodnotili akýkoľvek liek s obsahom fentanylu, ktorý im bol predpísaný na liečbu BTP. Počet síl tabliet, ktoré sú pacientovi v akomkoľvek čase dostupné, sa má minimalizovať, aby sa zabránilo zámene a potenciálnemu predávkovaniu.

Dávkovanie

Titrácia dávky

Effentora sa má individuálne titrovať až po dosiahnutí “účinnej” dávky, ktorá poskytuje dostatočnú analgéziu a ktorá minimalizuje nežiaduce reakcie. V klinických štúdiách sa ukázalo, že účinná dávka Effentory sa nedá odhadnúť podľa dennej udržiavacej dávky opioidov.

Pred dosiahnutím účinnej dávky má byť pacient starostlivo sledovaný.

Titrácia u pacientov, ktorí neprechádzajú z iných liekov obsahujúcich fentanyl

Úvodná dávka Effentory má byť 100 mikrogramov; v prípade potreby vytitrovať vyššiu dávku v rozsahu dostupných síl tabliet (100, 200, 400, 600, 800 mikrogramov).

Titrácia u pacientov, ktorí prechádzajú z iných liekov obsahujúcich fentanyl

Z dôvodu odlišných absorpčných profilov sa prechod nesmie vykonať v pomere 1:1. Ak sa prechádza z iného perorálneho fentanyl citrátového lieku, je nutná nezávislá titrácia dávky Effentorou, pretože biologická dostupnosť jednotlivých liekov sa významne odlišuje. Avšak u týchto pacientov, je možné zvážiť úvodnú dávku nad 100 mikrogramov.

Spôsob titrácie

Ak sa počas titrácie nedosiahne adekvátne zvládnutie bolesti do 30 minút od začiatku podania jednej tablety, môže sa použiť druhá tableta rovnakej sily Effentory.

Ak si liečba príhody BTP vyžadovala viac ako jednu tabletu, odporúča sa zvýšiť dávku pri liečbe nasledujúcej príhody BTP na najbližšiu vyššiu dostupnú silu.

Počas titrácie sa môže použiť viac tabliet: najviac štyri 100 mikrogramové alebo najviac štyri 200 mikrogramové tablety sa môžu použiť na liečbu jednotlivej príhody BTP počas titrácie dávky podľa nasledovnej schémy:

• Ak úvodná 100 mikrogramová tableta nie je účinná, poučte pacienta, aby pri liečbe budúcej príhody BTP použil dve 100 mikrogramové tablety. Odporúča sa umiestniť do úst jednu tabletu vľavo a druhú tabletu vpravo. Ak sa takáto dávka považuje za účinnú dávku, pri liečbe nasledujúcej príhody BTP pokračujte s jednou 200 mikrogramovou tabletou Effentory.

• Ak sa jedna 200 mikrogramová tableta Effentory (alebo dve 100 mikrogramové tablety) nepovažuje za účinnú, poučte pacienta, aby užil dve 200 mikrogramové tablety (alebo štyri 100 mikrogramové tablety) na liečbu nasledujúcej príhody BTP. Odporúča sa umiestniť do úst dve tablety vľavo a dve tablety vpravo. Ak sa takáto dávka považuje za účinnú dávku, pri liečbe nasledujúcej príhody BTP pokračujte s jednou 400 mikrogramovou tabletou Effentory.

• Pre titráciu 600 mikrogramov a 800 mikrogramov sa majú použiť 200 mikrogramové tablety.

Dávky nad 800 mikrogramov neboli hodnotené v klinických štúdiách.

Na liečbu jednotlivých príhod BTP sa nemajú použiť viac ako dve tablety, okrem titrácie, kedy je možno použiť až štyri tablety, ako je uvedené vyššie.

Pacienti majú počkať aspoň 4 hodiny pred liečbou ďalšej príhody BTP Effentorou.

Udržiavacia terapia

Po dosiahnutí účinnej dávky počas titrácie môže pacient pokračovať v užívaní tejto dávky v jednej tablete danej sily. Epizódy prelomovej bolesti sa môžu líšiť v intenzite a požadovaná dávka Effentory sa môže časom zvýšiť vzhľadom na progresiu základnej nádorovej choroby. V týchto prípadoch možno užiť druhú tabletu Effentory s rovnakou silou. Ak sa niekoľkokrát za sebou vyžadovalo použitie druhej tablety Effentory, musí sa upraviť zvyčajná udržiavacia dávka (pozri nižšie). Pacienti musia počkať aspoň 4 hodiny pred ďalšou liečbou BTP epizódy Effentorou počas udržiavacej liečby.

Opätovná úprava dávky

Udržiavacia dávka Effentory sa má zvýšiť, ak pacient pri niekoľkých po sebe nasledujúcich príhodách BTP vyžaduje pre liečbu príhody BTP viac ako jednu tabletu. V prípade opätovnej úpravy dávky platia tie isté princípy ako pre titráciu dávky (viď vyššie).

Opätovná úprava dávky základnej opioidnej liečby môže byť potrebná, ak má pacient stabilne viac ako štyri príhody BTP počas 24 hodín.

Pri nedostatočnej kontrole bolesti je potrebné myslieť na možnosť vzniku hyperalgézie, tolerancie a progresie základného ochorenia (pozri časť 4.4).

Trvanie liečby a ciele

Pred začatím liečby Effentorou sa má v súlade s usmerneniami k riadeniu bolesti dohodnúť

s pacientom liečebná stratégia vrátane trvania liečby a cieľov liečby a plán na ukončenie liečby. Počas liečby musí byť medzi lekárom a pacientom častý kontakt s cieľom vyhodnotiť potrebu pokračujúcej liečby, zvážiť prerušenie liečby a v prípade potreby upraviť dávkovanie. Ak neexistuje primeraná kontrola bolesti, má sa zvážiť možnosť hyperalgézie, tolerancie a progresie základného ochorenia (pozri časť 4.4). Effentora sa nemá používať dlhšie, ako je nutné.

Ukončenie liečby

Effentora sa má okamžite vysadiť, ak už pacient viac nepociťuje epizódy prelomovej bolesti. Liečba perzistentnej základnej bolesti má zostať podľa predpisu.

Ak je potrebné ukončiť všetku opiátovú liečbu, pacienta musí pozorne sledovať lekár, aby sa zvládlo riziko náhlych abstinenčných účinkov.

Poškodenie pečene alebo obličiek

Effentora sa má podávať s opatrnosťou pacientom so stredne závažným a závažným poškodením pečene alebo obličiek (pozri časť 4.4).

Pacienti s xerostómiou

Pacientom s xerostómiou sa pred podaním Effentory odporúča vypiť vodu na zvlhčenie ústnej dutiny. Ak toto odporúčanie nepomôže k riadnemu rozpúšťaniu tablety šumením, možno odporučiť zmenu liečby.

Použitie u starších osôb (starších ako 65 rokov)

V klinických štúdiách mali pacienti starší ako 65 rokov tendenciu titrovať skôr nižšie účinné dávky v porovnaní s mladšími pacientmi. Odporúča sa zvýšená opatrnosť pri titrácii dávky Effentory

u starších pacientov.

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť Effentory u detí vo veku 0 až 18 rokov neboli stanovené. K dispozícii nie sú žiadne údaje.

Spôsob podávania

Akonáhle je tableta Effentora vystavená vlhkosti, rozbieha sa efervescentná reakcia, ktorou sa uvoľňuje liečivo. Preto majú byť pacienti poučení, aby neotvárali blister, kým nie sú pripravení umiestniť tabletu do ústnej dutiny.

Otvorenie blistrového balenia

Pacient musí byť poučený, aby sa nepokúšal pretlačiť tabletu cez blister, keďže to by bukálnu tabletu mohlo poškodiť. Správna metóda výberu tablety z blistra je nasledujúca:

Oddeľte jednu z blistrových jednotiek z blistrovej karty tým, že ju odtrhnete v mieste perforácie. Potom blister prehnite pozdĺž čiary vytlačenej na zadnej strane fólie tak, ako je to naznačené.

Odstránením fólie zo zadnej strany sa dostanete k tablete.

Pacienti sa musia poučiť, aby sa tabletu nepokúšali rozdrviť či rozdeliť.

Akonáhle je tableta vybratá z blistrového balenia, nemá sa už skladovať, pretože jej integrita už nemôže byť zaručená a vzniká riziko náhodného požitia tablety.

Podanie tablety

Pacienti majú uvoľniť tabletu z blistra a ihneď umiestniť celú tabletu do ústnej dutiny (blízko stoličky medzi tvár a ďasná).

Tableta Effentora sa nemá cmúľať, hrýzť ani prehĺtať, keďže to spôsobí nižšiu koncentráciu v plazme v porovnaní s predpísaným použitím.

Effentora má byť umiestnená a zostať v ústnej dutine po dobu dostatočnú na rozpustenie tablety, čo je zvyčajne 14-25 minút.

Prípadne sa tableta môže umiestniť sublinguálne (pozri časť 5.2).

Ak zostanú nejaké zvyšky tablety Effentora v ústach po 30 minútach, možno ich prehltnúť a zapiť pohárom vody.

Zdá sa, že doba potrebná k úplnému rozpadnutiu tablety po podaní cez sliznicu úst neovplyvňuje skorú systémovú expozíciu fentanylu.

Pacient nemá konzumovať žiadne jedlá ani nápoje, pokiaľ je tableta v ústnej dutine.

V prípade dráždenia ústnej sliznice sa odporúča zmena umiestnenia tablety v ústnej dutine.

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

• Pacienti bez udržovacej liečby opioidmi kvôli zvýšenému riziku útlmu dýchania.

• Závažný útlm dýchania alebo závažná obštrukcia pľúc.

• Liečba akútnej bolesti okrem prelomovej bolesti.

• Pacienti liečení liekmi obsahujúcimi nátriumoxybutyrát.

Vzhľadom na riziká, vrátane smrteľného následku, súvisiace s náhodnou expozíciou, nesprávnym použitím a zneužívaním, musia byť pacienti a ich opatrovatelia upozornení na to, aby Effentoru uchovávali na bezpečnom a chránenom mieste, ku ktorému nemajú iné osoby prístup.

Náhodné použitie u detí

Pacienti a zdravotníci, ktorí sa o pacientov starajú, musia byť informovaní o tom, že Effentora obsahuje liečivo v množstve, ktoré môže byť najmä pre dieťa smrteľné. Preto musia uchovávať všetky tablety mimo dohľadu a dosahu detí.

Sledovanie pacienta

Z dôvodu minimalizácie rizík nežiaducich účinkov spojených s opioidmi a na stanovenie účinnej dávky je absolútne nevyhnutné starostlivé sledovanie pacienta odborným zdravotníckym pracovníkom počas procesu titrovania dávky.

Udržiavacia liečba opioidmi

Skôr ako sa začne s terapiou Effentorou, je dôležité stabilizovať udržiavaciu liečbu opioidmi používanými k liečbe pretrvávajúcej bolesti pacienta a je dôležité, aby sa počas užívania Effentory pokračovalo v udržiavacej liečbe pacienta opioidmi. Liek sa nesmie podávať pacientom bez udržiavacej liečby opioidmi, pretože hrozí zvýšené riziko respiračnej depresie a smrti.

Respiračná depresia

Rovnako ako u všetkých opioidov, existuje pri použití fentanylu riziko klinicky významného útlmu dýchania.Nesprávna voľba pacienta (napr. použitie u pacientov bez udržovacej liečby opioidmi) a/alebo nesprávne dávkovanie viedli k fatálnym následkom s Effentorou ako aj s inými liekmi

s obsahom fentanylu.

Effentora sa má používať len pri stavoch uvedených v časti 4.1.

Chronická obštrukčná choroba pľúc

Opatrnosť je nevyhnutná najmä pri titrácii Effentory u pacientov s nezávažnou chronickou obštrukčnou chorobou pľúc alebo iným zdravotným stavom, ktorý ich predisponuje k útlmu dýchania, keďže aj bežné terapeutické dávky Effentory môžu ešte viac spomaliť dýchanie a prípadne spôsobiť až respiračné zlyhanie.

Poruchy dýchania počas spánku

Opioidy môžu spôsobovať poruchy dýchania počas spánku vrátane centrálneho spánkového apnoe (central sleep apnoe, CSA) a hypoxémie súvisiacej so spánkom. Používanie opioidov zvyšuje riziko výskytu CSA v závislosti od dávky. U pacientov, u ktorých sa vyskytne CSA sa má zvážiť zníženie celkovej dávky opioidov.

Alkohol

Súbežné užívanie alkoholu s fentanylom môže viesť k zvýšeniu tlmivého účinku, čo môže mať fatálne následky (pozri časť 4.5).

Riziká súbežného podávania s benzodiazepínmi alebo súvisiacimi liekmi

Súbežné používanie opioidov vrátane Effentory s benzodiazepínmi alebo súvisiacimi liekmi môže viesť k hlbokej sedácii, útlmu dýchania, kóme a smrti. Vzhľadom na tieto riziká sa opioidy

a benzodiazepíny alebo súvisiace lieky majú súbežne predpisovať len u pacientov, u ktorých sú alternatívne možnosti liečby nedostatočné.

Ak sa rozhodne, že sa Effentora predpíše súbežne s benzodiazepínmi alebo súvisiacimi liekmi, majú sa vybrať najnižšie účinné dávky a minimálna dĺžka súbežného používania. U pacientov sa majú pozorne sledovať možné prejavy a príznaky útlmu dýchania a sedácie (pozri časť 4.5).

Zvýšený intrakraniálny tlak, porucha vedomia

Mimoriadnu opatrnosť si vyžaduje podávanie Effentory pacientom, ktorí by mohli byť zvlášť citliví na intrakraniálny účinok zadržiavania CO2 ako napr. pacienti s preukázaným zvýšeným intrakraniálnym tlakom alebo zníženou úrovňou vedomia. Opioidy môžu prekryť klinický prejav pacienta

s poraneniami hlavy a mali by sa použiť iba v klinicky oprávnených prípadoch.

Bradyarytmia

Fentanyl môže spôsobiť bradykardiu. Pacienti s predchádzajúcou alebo už existujúcou bradyarytmiou majú užívať fentanyl s opatrnosťou.

Poškodenie funkcie pečene a obličiek

Effentora by mala byť podávaná s opatrnosťou aj pacientom s poškodením pečene alebo obličiek. Vplyv pečeňového alebo obličkového poškodenia na farmakokinetiku tohto lieku sa nehodnotil, avšak pri intravenóznom podaní sa ukázalo, že klírens fentanylu bol zmenený pri pečeňovom alebo obličkovom poškodení v dôsledku zmien metabolického klírens a plazmatických proteínov. Znížené pečeňové a obličkové funkcie môžu po podaní obe zvýšiť dostupnosť prehltnutého fentanylu a znížiť jeho systémový klírens, čo môže viesť k zvýšenému a predĺženému opioidnému účinku. Preto má byť pacientom so stredným až závažným poškodením pečene a obličiek venovaná zvláštna starostlivosť počas procesu titrácie.

Podanie lieku pacientom s hypovolémiou a hypotenziou má byť starostlivo zvážené. Serotonínový syndróm

Pri súbežnom podávaní Effentory s liekmi, ktoré ovplyvňujú serotonínergické neurotransmiterové

systémy, sa odporúča opatrnosť.

Pri súbežnom používaní so serotonínergickými liekmi, ako sú napríklad selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SNRI), a s liekmi zhoršujúcimi metabolizmus serotonínu (vrátane inhibítorov monoamínoxidázy [IMAO]), môže dôjsť k rozvoju serotonínového syndrómu potenciálne ohrozujúceho život. K tomu môže dochádzať v rámci odporúčanej dávky.

Serotonínový syndróm môže zahŕňať zmeny duševného stavu (napríklad agitáciu, halucinácie, kómu), autonómnu nestabilitu (napríklad tachykardiu, nestabilný krvný tlak, hypertermiu), neuromuskulárne anomálie (napríklad hyperreflexiu, poruchu koordinácie, stuhnutosť) a/alebo gastrointestinálne symptómy (napríklad nevoľnosť, vracanie, hnačku).

Ak existuje podozrenie na serotonínový syndróm, liečba Effentorou sa má ukončiť. Tolerancia a porucha užívania opioidov (zneužitie a závislosť)

Po opakovanom podaní opioidov sa môže vyvinúť tolerancia, fyzická závislosť a psychická závislosť.

Fentanyl môže byť zneužívaný podobným spôsobom ako iné opioidy a všetci pacienti liečení opioidmi si vyžadujú monitorovanie z hľadiska zneužívania a závislosti. Pacienti so zvýšeným rizikom zneužívania opioidov môžu byť naďalej náležite liečení opioidmi, títo pacienti si však budú vyžadovať ďalšie sledovanie z hľadiska znakov nesprávneho používania, zneužívania alebo adikcie.

Opakované používanie Effentory môže viesť k poruche používania opioidov (opioid use disorder, OUD). Vyššia dávka a dlhšie trvanie liečby opioidmi môžu zvýšiť riziko vzniku OUD. Zneužitie alebo zámerné nesprávne použitie Effentory môže viesť k predávkovaniu a/alebo smrti. Riziko rozvoja OUD je zvýšené u pacientov s osobnou alebo rodinnou (rodičia alebo súrodenci) anamnézou poruchy používania návykových látok (vrátane alkoholizmu), u aktuálnych fajčiarov alebo pacientov s inou mentálnou poruchou v osobnej anamnéze (napr. závažná depresia, úzkosť a poruchy osobnosti).

Pred začatím liečby Effentorou a počas liečby sa majú s pacientom dohodnúť ciele liečby a plán ukončenia liečby (pozri časť 4.2). Pred liečbou a počas liečby má byť pacient informovaný aj

o rizikách a prejavoch OUD. Pacientov treba poučiť, aby sa v prípade výskytu týchto prejavov obrátili na svojho lekára.

U pacientov sa bude sa vyžadovať sledovanie prejavov vyhľadávania návykovej látky (napr. príliš skorá žiadosť o doplnenie). To zahŕňa kontrolu súbežne používaných opioidov a psychoaktívnych látok (ako sú benzodiazepíny). U pacientov s prejavmi a príznakmi OUD sa má zvážiť konzultácia so špecialistom na závislosti.

Endokrinné účinky

Opioidy môžu ovplyvňovať os hypotalamus-hypofýza-nadoblička alebo gonád. Niektoré zmeny, ktoré možno pozorovať, zahŕňajú zvýšenie sérového prolaktínu a zníženie plazmového kortizolu

a testosterónu. Na základe týchto hormonálnych zmien sa môžu prejaviť klinické znaky a symptómy.

Hyperalgézia

Tak ako pri iných opioidoch, v prípade nedostatočnej kontroly bolesti ako odpovede na zvýšenú dávku fentanylu, je potrebné myslieť na možnosť hyperalgézie indukovanej opioidmi. Môže sa indikovať zníženie dávky fentanylu, ukončenie liečby fentanylom alebo prehodnotenie liečby.

Anafylaxia a precitlivenosť

Anafylaxia a precitlivenosť boli hlásené v súvislosti s použitím perorálnych liekov s obsahom fentanylu absorbovaného sliznicou (pozri časť 4.8).

Pomocná(-é) látka(-y)

Sodík

Effentora 100 mikrogramov bukálne tablety

Tento liek obsahuje 10 mg sodíka v bukálnej tablete, čo zodpovedá 0,5 % WHO odporúčaného maximálneho denného príjmu 2 g sodíka pre dospelú osobu.

Effentora 200 mikrogramov bukálne tablety Effentora 400 mikrogramov bukálne tablety Effentora 600 mikrogramov bukálne tablety Effentora 800 mikrogramov bukálne tablety

Tento liek obsahuje 20 mg sodíka v bukálnej tablete, čo zodpovedá 1 % WHO odporúčaného maximálneho denného príjmu 2 g sodíka pre dospelú osobu.

Látky, ktoré ovplyvňujú aktivitu CYP3A4

Fentanyl sa metabolizuje najmä prostredníctvom ľudského cytochrómu P450, izoenzýmom 3A4, takže potenciálne interakcie môžu nastať pri súčasnom podaní látok, ktoré ovplyvňujú aktivitu CYP3A4.

Induktory CYP3A4

Súčasné podanie s látkami, ktoré indukujú aktivitu 3A4 môže viesť k zníženiu účinku Effentory.

Inhibítory CYP3A4

Súčasné použitie Effentory so silnými inhibítormi CYP3A4 (napr. ritonavirom, ketokonazolom, itrakonazolom, troleandomycínom, klaritromycínom a nelfinavirom) alebo strednými CYP3A4 inhibítormi (napr. amprenavirom, aprepitantom, diltiazémom, erytromycínom, flukonazolom, fosamprenavirom, grepfruitovým džúsom a verapamilom) môže spôsobiť zvýšenie plazmatických koncentrácií fentanylu a potenciálne spôsobiť závažné nežiaduce účinky liečiva vrátane fatálnej respiračnej depresie. Pacienti, ktorí dostávajú Effentoru súčasne so stredne silnými alebo silnými inhibítormi CYP3A4 by mali byť starostlivo monitorovaní po dlhší časový úsek. Dávka by sa mala zvyšovať iba opatrne.

Látky, ktoré môžu zvýšiť tlmivý účinok na CNS

Súbežné podávanie fentanylu s inými látkami spôsobujúcimi útlm centrálneho nervového systému - vrátane iných opioidov, sedatív alebo hypnotík (vrátane benzodiazepínov), celkových anestetík, fenotiazinov, trankvilizérov, myorelaxans, sedatívnych antihistaminík, gabapentinoidov (gabapentínu a pregabalínu) a alkoholu - môže mať aditívny depresívny účinok, čo môže viesť k útlmu dýchania, hypotenzii, hlbokej sedácii, kóme alebo fatálnym následkom (pozri časť 4.4).

Sedatívne lieky ako benzodiazepíny alebo súvisiace lieky

Súbežné používanie opioidov so sedatívnymi liekmi, ako sú benzodiazepíny alebo súvisiace lieky, zvyšuje vzhľadom na aditívny utlmujúci účinok na CNS riziko sedácie, útlmu dýchania, kómy a smrti. Dávka a dĺžka súbežného používania majú byť obmedzené (pozri časť 4.4).

Čiastočné opioidné agonisty/antagonisty

Súčasné podávanie čiastočných opioidových agonistov/antagonistov (napr.buprenorfin, nalbufin a pentazocín) sa neodporúča. Majú vysokú afinitu k opioidovým receptorom s relatívne nízkou vlastnou aktivitou a preto čiastočne antagonizujú analgetický účinok

fentanylu a môžu vyvolať abstinenčné príznaky u pacientov závislých na opioidoch.

Serotonínergické látky

Súbežné podávanie fentanylu s nejakým serotonínergickým liekom, napríklad so selektívnym inhibítorom spätného vychytávania serotonínu (SSRI), inhibítorom spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SNRI) alebo inhibítorom monoamínoxidázy (IMAO), môže zvyšovať riziko vzniku serotonínového syndrómu, čo je stav potenciálne ohrozujúci život. Používanie Effentory sa neodporúča u pacientov, ktorí v posledných 14 dňoch užívali IMAO, pretože bola hlásená závažná

a nepredvídateľná potenciácia opioidných analgetík inhibítormi MAO.

Nátriumoxybutyrát

Súbežné používanie liekov obsahujúcich nátriumoxybutyrát a fentanyl je kontraindikované (pozri časť 4.3). Liečba nátriumoxybutyrátom sa má pred začatím liečby Effentorou ukončiť.

Gravidita

Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití fentanylu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Potenciálne riziko pre človeka nie je známe. Effentora sa nemá používať počas gravidity, ak to nie je jednoznačne nevyhnutné.

Pri dlhodobom používaní fentanylu počas gravidity existuje riziko vzniku neonatálneho opioidného abstinenčného syndrómu, ktorý môže byť život ohrozujúci, ak sa nerozpozná a nelieči a ktorý si vyžaduje liečbu podľa protokolov vyvinutých odborníkmi pre neonatológiu. Ak sa u gravidnej ženy vyžaduje dlhodobé používanie opioidov, je nutné pacientku upozorniť na riziko vzniku neonatálneho opioidného abstinenčného syndrómu a zabezpečiť dostupnosť vhodnej liečby (pozri časť 4.8).

Keďže fentanyl prechádza placentou a môže spôsobiť útlm dýchania plodu, neodporúča sa použitie fentanylu počas celého pôrodu (vrátane cisárskeho rezu). Ak je Effentora použitá, musí byť pre dieťa pripravené antidótum.

Laktácia

Fentanyl prechádza do materského mlieka a môže spôsobiť u dojčeného dieťaťa sedáciu a útlm dýchania. Fentanyl sa nemá používať u dojčiacich žien a dojčenie sa nemá opätovne začať aspoň 5 dní po poslednom podaní fentanylu.

Fertilita

Nie sú dostupné údaje o fertilite u ľudí. Štúdie na zvieratách preukázali poruchu fertility u samcov (pozri časť 5.3).

Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Avšak opioidné analgetiká znižujú mentálnu a/alebo telesnú schopnosť potrebnú k vykonávaniu potenciálne nebezpečných úloh (napr. vedenie vozidla alebo obsluhovanie stroja). Pacientom má byť odporúčané, aby neviedli vozidlo ani neobsluhovali stroje, ak sa u nich počas užívania Effentory prejaví ospalosť, závraty alebo poruchy videnia a aby neviedli vozidlo ani neobsluhovali stroje, až kým nezistia, ako reagujú na liečbu.

Súhrnný bezpečnostný profil

U Effentory možno očakávať typické nežiaduce reakcie opioidov. Tieto často odoznejú alebo sa

v priebehu užívania tohto lieku ich intenzita zníži s tým, ako je pacient vytitrovaný na najvhodnejšiu dávku. Avšak všetci pacienti by mali byť veľmi dôsledne sledovaní, či sa u nich neprejavia najzávažnejšie nežiaduce účinky, ktorými sú útlm dýchania (potenciálne vedúci k apnoe alebo zástave dychu), útlm cirkulácie, hypotenzia a šok.

Klinické štúdie Effentory boli zamerané na vyhodnotenie bezpečnosti a účinnosti pri liečbe BTP

a všetci pacienti užívali na liečbu pretrvávajúcej bolesti súčasne s Effentorou aj opioidy ako napríklad morfín s postupným uvoľňovaním alebo transdermálny fentanyl. Preto nie je možné jednoznačne vyhodnotiť účinok samotnej Effentory.

Tabuľkový prehľad nežiaducich reakcií

Nasledovné nežiaduce reakcie boli hlásené s Effentorou a/alebo inými zlúčeninami obsahujúcimi fentanyl počas klinických štúdií a z postmarketingových skúseností. Nežiaduce reakcie sú uvedené nižšie ako preferované výrazy podľa triedy orgánových sytémov MedDRA a frekvencie výskytu (frekvencie sú definované ako: veľmi časté ≥1/10, časté ≥1/100 až <1/10, menej časté ≥ 1/1000 až < 1/100 zriedkavé ≥1/10 000 až <1/1000, neznáme (z dostupných údajov). V rámci jednotlivých skupín frekvencií sú nežiaduce účinky usporiadané v poradí klesajúcej závažnosti:

Opis vybraných nežiaducich reakcií

Tolerancia

Pri opakovanom použití sa môže objaviť tolerancia.

Drogová závislosť

Opakované použitie Effentory môže viesť k závislosti od lieku, dokonca aj pri terapeutických dávkach. Riziko závislosti od lieku sa môže líšiť v závislosti od individuálnych rizikových faktorov pacienta, dávkovania a trvania liečby opioidmi (pozri časť 4.4).

Abstinenčné príznaky z vysadenia opioidu ako sú nauzea, dávenie, hnačka, úzkosť, zimnica, tras a potenie sa pozorovali pri používaní fentanylu vstrebávaného cez sliznicu.

V súvislosti s predávkovaním sa pozorovala strata vedomia a respiračná zástava (pozri časť 4.9).

Reakcie z precitlivenosti boli hlásené po uvedení lieku na trh vrátane vyrážky, erytému, opuchu pier a tváre a žihľavky (pozri časť 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Príznaky

Dá sa predpokladať, že príznaky predávkovania fentanylom budú vo svojej podstate podobné príznakom predávkovania intravenóznym fentanylom a inými opioidmi a sú len vystupňovaním jeho farmakologických účinkov, pričom najzávažnejšie signifikantné účinky sú zmena mentálneho stavu, strata vedomia, kóma, hypotenzia, útlm dýchania, ťažkosti s dýchaním a zlyhanie dýchania, ktoré viedli k úmrtiu.

V prípade predávkovania fentanylom sa pozorovali prípady Cheyne-Stokesovho dýchania, hlavne u pacientov so srdcovým zlyhaním v anamnéze.

Pri predávkovaní fentanylom sa pozorovala aj toxická leukoencefalopatia. Liečba

Okamžité riešenie predávkovania opioidom zahŕňa odstránenie bukálnej tablety Effentora, ak je ešte stále v ústach, zaistenie voľných dýchacích ciest, fyzická a verbálna stimulácia pacienta, zhodnotenie úrovne vedomia, stavu dýchania a obehu a, v prípade potreby, asistovanú ventiláciu.

Predávkovanie (náhodné požitie) u osoby, ktorá neužíva opioidy

Pre liečbu predávkovania (náhodným požitím) u osoby, ktorá neužíva opioidy, sa musí zaistiť intravenózny prístup a nasadiť klinicky indikovaný naloxón alebo iný opioidný antagonista. Trvanie útlmu dýchania môže byť dlhšie ako účinok opioidného antagonistu (napr. polčas naloxónu sa pohybuje od 30 do 81 minút) a môže byť nutné jeho opakované podanie. Presnejšie informácie

o takomto použití nájdete v Súhrne charakteristických vlastností lieku príslušného opioidného antagonistu.

Predávkovanie u pacientov na udržiavacej liečbe opioidmi

Pre liečbu predávkovania pacientov na udržiavacej liečbe opioidmi sa musí zaistiť intravenózny prístup. Rozvážne použitie naloxónu alebo iného opioidného antagonistu môže byť v niektorých prípadoch oprávnené, ale je spojené s rizikom vzniku akútneho abstinenčného syndrómu.

Hoci po užití Effentory nebola pozorovaná svalová stuhnutosť interferujúca s dýchaním, takáto stuhnutosť sa môže vyskytnúť pri užití fentanylu a iných opioidov. Ak sa vyskytne, jej zvládnutie spočíva v použití asistovaného dýchania, opioidného antagonistu a - ako posledná možnosť - v podaní neuromuskulárneho blokátora.