Stenózy aortálnej a mitrálnej chlopne/hypertrofická kardiomyopatia

Podobne ako ostatné ACE inhibítory, chinapril/hydrochlorotiazid sa má opatrne podávať pacientom so stenózou mitrálnej chlopne a obštrukciou výtoku z ľavej komory, ako je stenóza aorty alebo hypertrofická kardiomyopatia. V hemodynamicky relevantných prípadoch sa nemá podávať fixná kombinácia.

Reakcie z precitlivenosti

U pacientov s alergiou alebo bronchiálnou astmou v anamnéze alebo bez nej sa môžu vyskytnúť reakcie z precitlivenosti, napr. purpura, fotosenzitivita, urtikária, nekrotizujúca angiitída, respiračný distres vrátane pneumónie a pľúcneho edému, anafylaktické reakcie.

Symptomatická hypotenzia

Chinapril/hydrochlorotiazid môže spôsobiť vznik symptomatickej hypotenzie, obvykle ale nie častejšie ako oba lieky v monoterapii. U hypertonických pacientov bez komplikácii sa symptomatická hypotenzia pozoruje zriedkavo. U hypertonických pacientov, ktorí užívajú chinapril, je výskyt hypotenzie pravdepodobnejší, ak má pacient znížený objem tekutín v organizme, napr. po liečbe diuretikami, pri diéte s obmedzením solí, dialýze, hnačke alebo vracaní, alebo má závažnú renín-dependentnú hypertenziu (pozri časti 4.5 a 4.8).

Chinapril/hydrochlorotiazid sa má s opatrnosťou používať u pacientov, ktorí súbežne dostávajú ďalšie antihypertenzíva. Tiazidová zložka chinaprilu/hydrochlorotiazidu môže zosilňovať účinok iných antihypertenzív, najmä gangliových alebo periférnych adrenergných blokátorov. Antihypertenzný účinok tiazidovej zložky môže byť zvýšený u pacientov po sympatektómii.

Ak sa vyskytne symptomatická hypotenzia, odporúča sa uložiť pacienta do polohy na chrbte a, pokiaľ je to nutné, má sa podať intravenózna infúzia fyziologického roztoku. Prechodná hypotenzná reakcia nie je kontraindikáciou na ďalšie dávky, avšak majú sa zvážiť nižšie dávky chinaprilu alebo iného súbežne podávaného diuretika, ak sa vyskytne takáto reakcia.

U pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním a s renálnou insuficienciou alebo bez nej môže antihypertenzná liečba ACE inhibítormi spôsobiť nadmerný pokles krvného tlaku, čo môže byť spojené u týchto pacientov s oligúriou, azotémiou a v zriedkavých prípadoch s akútnym renálnym zlyhaním a úmrtím. Pravdepodobnejší je výskyt u tých pacientov, ktorí majú ťažšie stupne zlyhania srdca, ako sa prejavuje pri užívaní vysokých dávok slučkových diuretík, hyponatriémiu alebo funkčné zlyhanie obličiek. Liečba chinaprilom/hydrochlorotiazidom sa má začať pod prísnym lekárskym dohľadom. Pacienti so zvýšeným rizikom symptomatickej hypotenzie sa majú dôkladne sledovať na začiatku liečby chinaprilom/hydrochlorotiazidom. Pacienti majú byť pozorne sledovaní prvé dva týždne liečby a vždy po zvýšení dávky. Podobné opatrenia platia pre pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo cerebrovaskulárnym ochorením, u ktorých môže nadmerný pokles krvného tlaku vyvolať srdcový infarkt alebo cerebrovaskulárnu príhodu.

Srdcové zlyhanie/ochorenie srdca

U citlivých jedincov môže v dôsledku inhibície renín-angiotenzín-aldosterónového systému dôjsť k zmenám renálnych funkcií. U pacientov so závažným srdcovým zlyhaním, ktorých renálne funkcie závisia od aktivity renín-angiotenzín-aldosterónového systému, môže byť liečba chinaprilom spojená s oligúriou a/alebo s progresívnou azotémiou a zriedkavo s akútnym renálnym zlyhaním a/alebo úmrtím.

Kašeľ

Kašeľ sa hlásil pri používaní ACE inhibítorov. Charakteristikou kašľa je, že je neproduktívny, pretrvávajúci a mizne po prerušení liečby. Kašeľ vyvolaný ACE inhibítormi sa má brať do úvahy pri diferenciálnej diagnóze kašľa.

Ochorenie obličiek

Chinapril/hydrochlorotiazid sa má používať s opatrnosťou u pacientov s ochorením obličiek. Pri závažnom ochorení obličiek môžu tiazidy spôsobiť azotémiu a u pacientov so stredne závažným ochorením obličiek (klírens kreatinínu 10 ‑ 20 ml/min) sú tiazidy spravidla neúčinné a po opakovanom podaní sa účinok môže kumulovať (pozri časť 4.3).

Nie je k dispozícii dostatok skúseností u pacientov so závažným zlyhaním obličiek (klírens kreatinínu < 10 ml/min). Pred liečbou ACE inhibítormi sa u pacientov s transplantáciou obličky má vylúčiť renálna arteriálna stenóza.

Polčas chinaprilátu sa predlžuje pri poklese klírensu kreatinínu. Pacientom s klírensom kreatinínu < 60 ml/min sa má podať nižšia úvodná dávka chinaprilu (pozri časť 4.2). Dávka pre týchto pacientov má byť titrovaná na základe terapeutickej odpovede a renálne funkcie sa majú dôkladne sledovať, hoci úvodné štúdie neindikujú, že chinapril spôsobuje ďalšie zhoršenie renálnych funkcií. Rutinné sledovanie draslíka a kreatinínu je súčasťou bežnej medicínskej praxe u týchto pacientov.

V klinických štúdiách s hypertenznými pacientmi s unilaterálnou alebo bilaterálnou stenózou renálnej artérie sa u niektorých pacientov liečených ACE inhibítormi pozorovali zvýšenia dusíka močoviny v krvi a hladiny sérového kreatinínu. Toto je pravdepodobnejšie najmä u pacientov s renálnou insuficienciou. Tieto zvýšenia boli takmer vždy reverzibilné po prerušení liečby ACE inhibítormi a/alebo diuretickej liečby. Ak je tiež prítomná renovaskulárna hypertenzia, existuje zvýšené riziko ťažkej hypotenzie a renálnej insuficiencie. U týchto pacientov sa liečba má začať s dôkladným sledovaním lekárom s nízkymi dávkami a starostlivou titráciou dávky. Keďže liečba diuretikami môže byť faktorom, ktorý prispieva k vyššie uvedeným stavom, majú byť vysadené a renálna funkcia má byť sledovaná počas prvých týždňov liečby chinaprilom/hydrochlorotiazidom.

U niektorých pacientov s hypertenziou alebo srdcovým zlyhaním bez zjavného predchádzajúceho vaskulárneho ochorenia obličiek sa zvýšila (> 1,25-násobok hornej hranice normálnej hodnoty) urea v krvi a kreatinín v sére, zvyčajne v malej miere a prechodne, najmä ak sa chinapril podával súbežne s diuretikom. Zvýšenie močoviny v krvi a kreatinínu v sére sa pozorovalo sa u 2 % a 2 % hypertenzných pacientov s monoterapiou chinaprilom a u 4% a 3% hypertenzných pacientov v uvedenom poradí s chinaprilom/hydrochlortiazidom. Tieto zvýšenia sú pravdepodobnejšie u pacientov s už existujúcim poškodením obličiek. Môže si to vyžadovať zníženie dávky a/alebo vysadenie diuretika a /alebo chinaprilu.

Transplantácia obličky

S podávaním chinaprilu pacientom s nedávno transplantovanou obličkou nie sú skúsenosti. Preto sa liečba chinaprilom/hydrochlorotiazidom neodporúča.

Porucha funkcie pečene

Chinapril/hydrochlorotiazid sa má používať s opatrnosťou u pacientov s poruchou funkcie pečene alebo progresívnym ochorením pečene, pretože liečba tiazidmi môže spôsobiť menšie zmeny v rovnováhe tekutín a elektrolytov a môže viesť k pečeňovej kóme (pozri časť 4.3). Chinapril sa rýchlo deesterifikuje na chinaprilát (dikyselina chinaprilu, hlavný metabolit), ktorý je v štúdiách u ľudí a na zvieratách silným inhibítorom angiotenzín-konvertujúceho enzýmu. Metabolizmus chinaprilu je normálne závislý od pečeňových esteráz. Koncentrácie chinaprilátu sú znížené u pacientov s alkoholovou cirhózou v dôsledku porúch deesterifikácie chinaprilu.

Zriedkavo sa podanie ACE inhibítorov spája so syndrómom začínajúcim cholestatickou žltačkou a vyvíjajúcim sa do fulminantnej nekrózy pečene (v niektorých prípadoch fatálnej). Pacienti, ktorí užívajú ACE inhibítory, u ktorých sa objavila žltačka alebo sa zaznamenalo zvýšenie hepatálnych enzýmov, musia prerušiť užívanie chinaprilu/hydrochlorotiazidu a musia sa podrobiť príslušným lekárskym vyšetreniam.

Imunitne sprostredkované liekové reakcie/anafylaktoidné reakcie

Desenzibilizácia

U pacientov liečených ACE inhibítormi počas desenzibilizácie (napr. jedom blanokrídleho hmyzu) sa vyskytli zosilnené život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. U tých istých pacientov sa týmto reakciám zabránilo, ak sa ACE inhibítory dočasne vysadili, ale opäť sa vyskytli po neúmyselnom opätovnom podaní lieku.

Pri podávaní tiazidov bol hlásený výskyt Stevensovho-Johnsonovho syndrómu a exacerbácie alebo aktivácia systémového lupus erythematosus.

Angioedém

Hlásili edémy tváre, končatín, pier, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtana u pacientov liečených inhibítormiangiotenzín konvertujúceho enzýmu. Výskyt je možný kedykoľvek počas liečby. Ak dôjde k zúženiu hrtanu so stridorom alebo angioedému tváre, jazyka alebo hlasiviek, liečba sa má okamžite ukončiť. Pacienti majú byť liečení vhodným spôsobom v súlade so schválenou lekárskou starostlivosťou a dôkladne sledovaní, pokiaľ opuch nevymizne. V prípade, že opuch je obmedzený len na tvár a pery, obvykle sa zlepší bez liečby; k zmierneniu príznakov možno použiť antihistaminiká. Angioedém spojený s opuchom hrtana alebo jazyka môže byť fatálny. Opuch jazyka, hlasiviek alebo hrtanu môže spôsobiť obštrukciu dýchacích ciest. Má sa rýchlo použiť vhodná liečba, napr. subkutánne roztok adrenalínu 1:1 000 (0,3 až 0,5 ml) a /alebo udržanie priechodnosti dýchacích ciest pacienta. Pacient má byť pod dôslednou kontrolou lekára, až kým nenastane úplný a trvalý ústup príznakov.

Pacienti s angioedémom v anamnéze, ktorý nemal súvislosť s podávaním ACE inhibítora, môžu mať vyššie riziko angioedému pri liečbe ACE inhibítorom (pozri časť 4.3).

Intestinálny angioedém

U pacientov liečených ACE inhibítormi bol hlásený vznik intestinálneho angioedému. Títo pacienti pociťovali bolesť brucha (s nauzeou alebo vracaním alebo bez nich); v niektorých prípadoch bez anamnézy angioedému tváre a hladiny C-1 esterázy boli normálne. Angioedém bol diagnostikovaný vyšetrením zahŕňajúcim CT alebo ultrazvuk brušnej dutiny, alebo pri chirurgickom zákroku, a symptómy vymizli po ukončení liečby ACE inhibítormi. Intestinálny angioedém sa má zahrnúť do diferenciálnej diagnostiky pacientov liečených ACE inhibítormi, u ktorých sa objaví bolesť brucha.

Etnické rozdiely

U pacientov tmavej pleti liečených ACE inhibítormi bol hlásený vyšší výskyt angioedému v porovnaní s pacientmi svetlej pleti. Je potrebné tiež poznamenať, že v kontrolovaných klinických skúšaniach mali ACE inhibítory u pacientov tmavej pleti menší vplyv na krvný tlak ako u pacientov so svetlou pleťou, pravdepodobne pre vyšší výskyt stavov s nízkym renínom v populácii hypertonikov s čiernou pleťou.

Hemodialýza a LDL aferéza

U pacientov hemodialyzovaných za použitia vysoko priepustných polyakrylonitrilových („AN69“) membrán sa častejšie vyskytujú anafylaktoidné reakcie pri liečbe ACE inhibítormi. Táto kombinácia sa má preto vylúčiť buď použitím alternatívnej antihypertenznej liečby alebo alternatívnej membrány pre hemodialýzu.

Podobné reakcie sa pozorovali počas aferézy lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) s dextránsulfátom. Zriedkavo sa objavili život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Táto metóda sa preto nemá používať u pacientov liečených ACE inhibítormi.

Narušenie rovnováhy elektrolytov v sére

Pacienti liečení chinaprilom/hydrochlorotiazidom sa majú sledovať pre klinické znaky nerovnováhy tekutín alebo elektrolytov, ktorá môže vzniknúť pri liečbe tiazidmi (hypokaliémia, hyponatriémia a hypochloremická alkalóza). U týchto pacientov sa odporúča pravidelne stanovovať hladiny elektrolytov v sére (najmä sodíka a draslíka). Keďže chinapril znižuje tvorbu aldosterónu, jeho kombinácia s hydrochlortiazidom môže minimalizovať hypokaliémiu spôsobenú diuretikami.

Opačný účinok chinaprilu a hydrochlortiazidu na hladinu draslíka v sére sa u mnohých pacientov približne vyrovnáva, a preto nie je pozorovaný žiadny vplyv na hladinu draslíka v sére. U iných pacientov môže niektorý účinok prevážiť a niektorí pacienti si môžu stále vyžadovať doplnky draslíka. Odporúča sa úvodné a ďalej pravidelné stanovovanie hladín elektrolytov v sére vo vhodných intervaloch, aby bola zistená možná elektrolytová nerovnováha.

U pacientov s edémami môže v horúcom počasí vzniknúť dilučná hyponatriémia. Deficit chloridov je obvykle mierny a nevyžaduje liečbu.

Tiazidy môžu znižovať vylučovanie vápnika. U niektorých pacientov s dlhodobou liečbou tiazidmi sa v prištítnych telieskach pozorovali patologické zmeny s hyperkalciémiou a hypofosfatémiou. Výrazná hyperkalciémia môže byť znakom skrytého hyperparatyroidizmu. Závažnejšie komplikácie hyperpatatyroidizmu (renálna litiáza, kostná resorpcia a peptický vred) neboli zaznamenané.

Podávanie tiazidových liekov sa má pred testami na funkciu paratyreoidey prerušiť. Tiazidy zvyšujú exkréciu horčíka močom, čo môže spôsobiť hypomagneziémiu.

Iné metabolické poruchy

Liečba tiazidmi môže zhoršiť toleranciu glukózy a v sére zvýšiť hladiny cholesterolu, triglyceridov a kyseliny močovej. Tieto účinky sú zvyčajne mierne, no u náchylných pacientov môžu vyvolať klinicky potvrdenú dnu alebo latentný diabetes. U diabetikov môžu byť potrebné úpravy dávkovania inzulínu alebo perorálnych antidiabetík.

Hypokaliémia

Oproti tomu bola liečba tiazidovými diuretikami spojená s hypokaliémiou, hyponatriémiou a hypochloremickou alkalózou. Tato nerovnováha sa niekedy môže prejaviť jedným alebo viacerými z nasledovných príznakov: sucho v ústach, smäd, slabosť, letargia, ospalosť, nepokoj, bolesti svalov alebo svalové kŕče, svalová slabosť, hypotenzia, oligúria, tachykardia, nauzea, zmätenosť, záchvaty a vracanie. Hypokaliémia môže tiež zvýšiť citlivosť srdca a zosilniť reakciu srdca na toxické účinky digitalisu. Riziko hypokaliémie je najväčšie u pacientov s cirhózou pečene, u pacientov s intenzívnou diurézou, u pacientov s nedostatočným perorálnym príjmom elektrolytov a u pacientov súbežne liečených kortikosteroidmi alebo adrenokortikotropným hormónom (ACTH) (pozri časť 4.5). Má sa vykonávať pravidelné sledovanie hladín draslíka.

Hyperkaliémia

Zvýšenie hladiny draslíka v sére sa bolo pozorované u niektorých pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane chinaprilu.

Medzi pacientov s rizikom vzniku hyperkaliémie patria pacienti s obličkovou nedostatočnosťou, diabetom mellitus, užívajúci súbežne draslík šetriace diuretiká, doplnky draslíka alebo náhrady soli obsahujúce draslík, alebo pacienti, ktorí užívajú lieky spájané so zvýšením draslíka v sére (napr. heparín). Starostlivo sa má zvážiť súbežná liečba, ktorá by mohla zvýšiť hladiny draslíka v sére. Pacienti majú byť poučení, aby neužívali doplnky draslíka alebo náhrady soli obsahujúce draslík bez konzultácie so svojím lekárom (pozri časť 4.5).

Hypoglykémia a diabetes

U pacientov s diabetom môžu ACE inhibítory zvyšovať citlivosť na inzulín a môžu byť spojené s hypoglykémiou u pacientov liečených perorálnymi antidiabetikami alebo inzulínom. Glykémia sa má dôkladne monitorovať najmä počas prvého mesiaca liečby ACE inhibítorom (pozri časť 4.5).

Neutropénia/Agranulocytóza

ACE inhibítory boli zriedkavo spojené so vznikom agranulocytózy a útlmom činnosti kostnej drene (vyvolávajúce tiež trombocytopéniu a anémiu) u pacientov s nekomplikovanou hypertenziou, ale častejšie u pacientov s poruchou funkcie obličiek, najmä ak mali ochorenie spojivového tkaniva a súbežne užívali imunosupresíva alebo iné lieky, ktoré môžu byť spojené so vznikom neutropénie/agranulocytózy. Pacienti majú byť upozornení, aby okamžite hlásili každý príznak infekcie (napr. bolesť v krku, horúčku), pretože to môže byť znakom neutropénie, ktorá v niektorých prípadoch nereaguje na liečbu antibiotikami a odporúča sa pravidelné sledovanie počtu bielych krviniek (pozri časť 4.5).

Počas liečby chinaprilom bola zriedkavo hlásená agranulocytóza. Ako u ostatných ACE inhibítorov je potrebné zvážiť sledovanie množstva bielych krviniek u pacientov s kolagénovým vaskulárnym ochorením a/alebo ochorením obličiek.

Chirurgický zákrok/anestézia

U pacientov podrobujúcich sa veľkému operačnému výkonu alebo počas anestézie látkami vyvolávajúcimi hypotenziu, chinapril môže blokovať tvorbu angiotenzínu II sekundárne na kompenzačné uvoľnenie renínu. Ak sa vyskytne hypotenzia a považuje sa za spôsobenú týmto mechanizmom, môže sa upraviť zvýšením objemu tekutín v organizme.

Akútna myopia a sekundárny glaukóm s uzavretým uhlom

Sulfónamidy alebo sulfónamidové deriváty, lieky, ktoré môžu spôsobiť idiosynkratickú reakciu vedúcu k prechodnej myopii a akútnemu glaukómu s uzavretým uhlom. Symptómy zahŕňajú akútny začiatok zníženej ostrosti zraku a bolesť očí a väčšinou sa objavujú niekoľko hodín až týždňov od začatia užívania lieku. Neliečený akútny glaukóm s uzavretým uhlom môže viesť k trvalej strate zraku. Primárnou liečbou je ukončiť užívanie lieku tak rýchlo, ako je to možné. Ak vnútroočný tlak je stále nekontrolovateľný, môže sa zvážiť potreba rýchlej lekárskej alebo chirurgickej liečby. Rizikové faktory pre rozvoj akútneho glaukómu s uzavretým uhlom možu zahŕňať precitlivenosť na sulfónamidy alebo penicilín v anamnéze.

Gravidita

ACE inhibítory sa nemajú začať podávať počas gravidity. Pokiaľ nie je pokračovanie liečby ACE inhibítormi považované za nevyhnutné, pacientky, ktoré plánujú graviditu, sa majú prestaviť na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má preukázaný bezpečnostný profil pri používaní v gravidite. Ak sa gravidita zistí, liečba ACE inhibítormi sa musí okamžite ukončiť, a ak je vhodné, má sa začať alternatívna liečba (pozri časti 4.3 a 4.6).

Lítium

Lítium sa vo všeobecnosti nemá podávať s diuretikami. Diuretické liečivá znižujú renálny klírens lítia a zvyšujú vysoké riziko toxicity lítia (pozri časť 4.5).

Antidopingový test

Hydrochlorotiazid obsiahnutý v tomto lieku môže spôsobiť pozitívny výsledok analýzy v antidopingovej skúške.