Liečba motorických fluktuácií (fenomén „on-off“) u pacientov s Parkinsonovou chorobou, ktoré nie sú dostatočne kontrolované perorálnymi antiparkinsonikami.

Výber pacientov vhodných na injekciu Dacepton 10 mg/ml:

Pacienti vybraní na liečbu Daceptonom 10 mg/ml majú byť schopní rozpoznať nástup svojich

„off“ symptómov a majú byť schopní sami si aplikovať injekciu, alebo majú mať zodpovedného ošetrovateľa, ktorý je schopný injekciu podľa potreby podať.

Pacienti liečení apomorfínom budú obyčajne potrebovať začať s užívaním domperidónu aspoň dva dni pred začiatkom liečby. Dávka domperidónu sa má titrovať na najnižšiu účinnú dávku a liečba sa má

ukončiť len čo to bude možné. Pred rozhodnutím začať liečbu domperidónom a apomorfínom treba pozorne zvážiť rizikové faktory predĺženia intervalu QT u každého pacienta individuálne, aby sa

zabezpečilo, že prínos prevyšuje riziko (pozri časť 4.4).

Liečba apomorfínom sa má začať v kontrolovanom prostredí špecializovanej kliniky. Pacient musí byť pod dohľadom lekára so skúsenosťami s liečbou Parkinsonovej choroby (napr. neurológ). Pred

začatím liečby Daceptonom 10 mg/ml sa má optimalizovať liečba pacienta levodopou spolu s

agonistami dopamínu alebo bez nich.

Dospelí

Podávanie

Dacepton 10 mg/ml sa podáva subkutánne ako intermitentná bolusová injekcia.

Dacepton 10 mg/ml sa môže tiež podávať formou kontinuálnej subkutánnej infúzie pomocou minipumpy a/alebo injekčného dávkovača (pozri časť 6.6).

Apomorfín sa nesmie aplikovať intravenózne.

Nepoužívajte, ak sa roztok sfarbí nazeleno. Pred použitím sa roztok má vizuálne skontrolovať. Má sa použiť iba číry, bezfarebný roztok bez častíc. .

Stanovenie prahovej dávky

Vhodná dávka pre každého pacienta sa určí na základe postupného zvyšovania dávky. Odporúča sa

nasledovný postup:

1 mg apomorfínium-chloridu (0,1 ml), čo je približne 15-20 mikrogramov/kg, sa môže aplikovať subkutánne počas hypokinetického stavu pacienta alebo počas „off“ periódy a počas 30 minút sa pozoruje motorická odpoveď pacienta.

Ak k odpovedi nedochádza, alebo je neadekvátna, podá sa subkutánne druhá dávka 2 mg apomorfínium-chloridu (0,2 ml) a počas ďalších 30 minút sa pozoruje, či u pacienta dochádza k primeranej odpovedi.

Dávkovanie sa môže ďalej zvyšovať, až kým sa nezíska uspokojivá motorická

odpoveď, pričom medzi injekciami so zvyšujúcimi sa dávkami má byť interval aspoň štyridsať minút.

Nastavenie liečby

Len čo bola zistená vhodná dávka, pri prvých známkach „off“ epizódy sa môže aplikovať jednotlivá subkutánna injekcia do spodnej časti brucha, alebo do vonkajšej strany stehna. Nie je možné vylúčiť, že absorpcia v rôznych miestach vpichu sa u toho istého pacienta nebude líšiť. Preto je potrebné

pacienta počas ďalšej hodiny pozorovať a vyhodnotiť kvalitu odpovede na liečbu. Podľa odpovede

pacienta možno potom dávkovanie upraviť.

Optimálna dávka apomorfínium-chloridu sa u jednotlivcov líši, ale nastavená dávka zostáva u každého pacienta relatívne konštantná.

Preventívne opatrenia pri pokračovaní liečby

Denná dávka apomorfínium-chloridu 10 mg/ml sa medzi jednotlivými pacientmi dosť líši, a to zvyčajne v rozsahu od 3 do 30 mg, aplikovaná ako 1 až 10 injekcií, niekedy dokonca až 12 jednotlivých injekcií denne.

Odporúča sa, aby celková denná dávka apomorfínium-chloridu neprekročila 100 mg, pričom jednotlivá bolusová injekcia nemá presiahnuť viac ako 10 mg za hodinu.

V klinických skúšaniach bolo obvykle možné dávku levodopy o niečo znížiť; tento efekt sa medzi

pacientmi významne líši a je potrebné, aby toto zníženie robil opatrne skúsený lekár.

Len čo bola liečba nastavená, bolo možné u niektorých pacientov postupne redukovať dávku

domperidónu, ale úplne ju vysadiť sa podarilo iba u niekoľkých pacientov bez sprievodného vracania

a hypotenzie.

Kontinuálna infúzia

U pacientov s dobrou odpoveďou v „on“ fáze počas úvodnej fázy liečby apomorfínom, ale u ktorých celková kontrola nie je uspokojivá pri použití intermitentných injekcií, alebo ktorí si vyžadujú mnoho injekcií a často (viac ako 10 denne) možno začať alebo prejsť na kontinuálnu subkutánnu infúziu

pomocou minipumpy a/alebo injekčného dávkovača nasledovne:

Kontinuálna infúzia sa začína rýchlosťou 1 mg apomorfínium-chloridu (0,1 ml) za hodinu, neskôr sa dávka individuálne zvyšuje podľa odpovede. Rýchlosť infúzie nemá pri zvyšovaní prekročiť 0,5

mg/hodinu a má sa zvyšovať s odstupom medzi zvýšeniami najmenej 4 hodiny. Rýchlosť podávania infúzie môže byť medzi 1 mg a 4 mg za hodinu (0,1 ml a 0,4 ml/hodinu), čo zodpovedá 0,015 – 0,06 mg/kg/hodinu. Infúzia sa má podávať, iba keď je pacient v bdelom stave. Ak nemá pacient závažné problémy počas noci, 24 hodinová infúzia sa neodporúča. Zdá sa, že pacient liečbu toleruje, ak je

počas noci bez liečby aspoň 4hodiny. V každom prípade sa miesto podania infúzie musí každých

12 hodín meniť.

Pacienti môžu počas kontinuálnej infúzie potrebovať podľa potreby podporu bolusovou dávkou a podľa pokynov lekára.

Počas kontinuálnej infúzie možno zvážiť zníženie dávok iných agonistov dopamínu.

Pediatrická populácia

Dacepton 10 mg/ml je kontraindikovaný u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov (pozri časť

4.3).

Starší pacienti

Starší pacienti sú významne zastúpení v populácii pacientov s Parkinsonovou chorobou a predstavujú vysoký podiel pacientov študovaných v klinických skúšaniach s Daceptonom 10 mg/ml. Terapia Daceptonom 10 mg/ml u starších pacientov sa nelíši od terapie u mladších pacientov. Z dôvodu

posturálnej hypotenzie sa však na začiatku liečby u starších pacientov odporúča osobitná pozornosť.

Porucha funkcie obličiek

Podobný dávkovací režim, ako je odporúčaný dávkovací režim pre dospelých a starších pacientov, možno použiť aj u pacientov s poruchou funkcie obličiek (pozri časť 4.4).

U pacientov s respiračnou depresiou, demenciou, psychotickými ochoreniami alebo hepatálnou

insuficienciou.

Apomorfínium-chlorid sa nesmie podávať pacientom s „on“ odpoveďou na liečbu levodopou, ktorá je rušená ťažkou dyskinézou a dystóniou.

Dacepton 10 mg/ml sa nemá podávať pacientom so známou precitlivenosťou na apomorfín, alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok.

Súbežné používanie s ondansetrónom (pozri časť 4.5).

Dacepton 10 mg/ml je kontraindikovaný u detí a dospievajúcich mladších ako 18 rokov.

Pacientom s ochoreniami obličiek, pľúc a kardiovaskulárnymi ochoreniami, ako aj u osôb náchylných na žalúdočnú nevoľnosť a vracanie je potrebné podávať apomorfínium-chlorid opatrne.

Mimoriadna opatrnosť sa odporúča počas úvodnej fázy terapie u starších a/alebo oslabených

pacientov.

Keďže apomorfín môže vyvolať hypotenziu, aj keď sa podáva po prvotnej terapii domperidónom, treba byť opatrný u pacientov s preexistujúcim ochorením srdca alebo u pacientov používajúcich vazodiaktívne lieky, ako sú antihypertenzíva a obzvlášť u pacientov s preexistujúcou posturálnou hypotenziou.

Keďže apomorfín, hlavne vo vysokých dávkach, má potenciál predĺžiť QT interval, treba byť opatrný pri liečbe pacientov s rizikom arytmie typu torsades de pointes.

Keď sa používa v kombinácii s domperidónom, treba pozorne zvážiť rizikové faktory u každého

pacienta individuálne. Toto sa má vykonať pred začatím liečby a počas jej trvania. Dôležité rizikové faktory zahrnujú závažné základné srdcové ochorenia ako sú kongestívne zlyhávanie srdca, ťažká porucha funkcie pečene alebo významná porucha rovnováhy elektrolytov. Tiež treba posúdiť vplyv liekov s možným vplyvom na rovnováhu elektrolytov, metabolizmus CYP3A4 alebo interval QT.

Odporúča sa monitorovanie za účelom zistenia účinku na interval QTc. EKG vyšetrenie sa má vykonať:

• pred liečbou domperidónom

• počas začiatočnej fázy liečby

• potom podľa klinickej indikácie

Pacientov treba poučiť, aby hlásili možné srdcové príznaky vrátane palpitácií, synkopy alebo stavov blízkych synkope. Tiež majú hlásiť klinické zmeny, ktoré by mohli viesť k hypokaliémii, ako sú gastroenteritída alebo začiatok liečby diuretikami.

Pri každej návšteve lekára treba prehodnotiť rizikové faktory.

Apomorfín je spájaný s miestnymi subkutánnymi účinkami. Tieto sa niekedy dajú potlačiť striedaním miesta podania injekcie/infúzie alebo aplikáciou ultrazvuku (ak je dostupný) s cieľom vyhnúť sa oblastiam s hrčkami a stvrdnutiami.

Hemolytická anémia a trombocytopénia boli hlásené u pacientov liečených apomorfínom.

Hematologické testy treba robiť v pravidelných intervaloch tak, ako pri liečbe levodopou, aj keď sa podáva súčasne s apomorfínom.

Pri kombinovaní apomorfínu s inými liekmi odporúčame byť opatrný, hlavne u liekov s úzkym terapeutickým rozsahom (pozri časť 4.5).

U pacientov s Parkinsonovou chorobou v pokročilom štádiu sa často vyskytujú tiež neuropsychiatrické problémy. Potvrdilo sa, že u niektorých pacientov sa môžu neuropsychiatrické poruchy zhoršiť pri

užívaní apomorfínu. Použitie apomorfínu u týchto pacientov vyžaduje zvláštnu opatrnosť.

S užívaním apomorfínu sa spája ospalosť a aj iné agonisty dopamínu môžu byť príčinou epizód

náhleho upadnutia do spánku, predovšetkým u pacientov s Parkinsonovou chorobou. Pacienti o tomto

musia byť informovaní a vedieť, že musia počas terapie apomorfínom dávať pozor pri vedení motorového vozidla alebo obsluhe strojov. Pacienti, u ktorých sa vyskytla ospalosť nesmú viesť

motorové vozidlá ani obsluhovať stroje. Navyše je potrebné zvážiť zníženie dávky alebo ukončení

terapie.

Poruchy kontroly impulzov

Pacienti majú byť pravidelne monitorovaní z dôvodu vývoja porúch kontroly impulzov. Pacienti a opatrovatelia majú byť upovedomení, že u pacientov liečených dopamínovými agonistami vrátane Daceptonu sa môžu vyskytnúť behaviorálne symptómy porúch kontroly impulzov zahŕňajúce

patologické hráčstvo, zvýšené libido, hypersexualitu, chorobné míňanie alebo nakupovanie, hltavé jedenie a chorobné jedenie. Ak sa vyvinú takéto symptómy, má sa zvážiť zníženie dávky/postupné vysadenie lieku.

Syndróm dopamínovej dysregulácie (DDS) je návyková porucha, ktorá vedie k nadmernému

používaniu lieku, pozorovaná u niektorých pacientov liečených apomorfínom. Pred začatím liečby je potrebné upozorniť pacientov a poskytovateľov starostlivosti (ošetrovateľov) na potenciálne riziko

vývoja DDS.

Dacepton 10 mg/ml obsahuje disiričitan sodný, ktorý zriedkavo môže vyvolať závažné reakcie z

precitlivenosti a bronchospazmus.

Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v 10 ml, teda je prakticky "bez sodíka".

Je veľká pravdepodobnosť, že pacienti vybraní na liečbu apomorfínium-chloridom budú na svoju Parkinsonovu chorobu používať aj iné lieky. V začiatočných štádiách liečby apomorfínium-chloridom je potrebné pacientov sledovať, či sa nevyskytnú nezvyčajné vedľajšie účinky, alebo či nedochádza

k potencovaniu účinku.

Neuroleptiká môžu mať antagonistický účinok, ak sa používajú s apomorfínom. Existuje potenciálna možnosť interakcie medzi klozapínom a apomorfínom, avšak klozapín môže byť použitý na potlačenie symptómov neuropsychiatrických komplikácií.

Ak je potrebné použiť neuroleptiká u pacientov s Parkinsonovou chorobou liečených agonistami dopamínu, je vhodné zvážiť postupné zníženie dávky apomorfínu podávaného minipumpou alebo injekčným dávkovačom (symptómy pripomínajúce neuroleptický malígny syndróm boli hlásené v zriedkavých prípadoch pri náhlom ukončení dopaminergickej terapie).

Možné účinky apomorfínu na plazmatické koncentrácie iných liekov neboli skúmané. Z tohto dôvodu sa odporúča opatrnosť, ak sa apomorfín kombinuje s inými liekmi, a to najmä takými, ktoré majú úzke terapeutické rozpätie.

Antihypertenzíva a lieky na srdce

Apomorfín, aj keď je podávaný s domperidónom, môže zosilňovať antihypertenzné účinky týchto liekov (pozri časť 4.4).

Odporúča sa nepodávať apomorfín s inými liekmi, o ktorých sa vie, že predlžujú interval QT.

Súbežné používanie apomorfínu s ondansetrónom môže viesť k závažnej hypotenzii a strate vedomia, a preto je kontraindikované (pozri časť 4.3). Takéto účinky sa môžu vyskytnúť aj pri iných antagonistoch 5-HT3.

Gravidita

S použitím apomorfínu u gravidných žien nie sú žiadne skúsenosti.

Reprodukčné štúdie na pokusných zvieratách nenaznačili žiadne teratogénne účinky, ale dávky podávané potkanom, ktoré sú toxické pre samice potkanov, môžu spôsobiť zástavu dýchania

u novorodencov. Potenciálne riziko pre ľudí nie je známe. Pozri časť 5.3.

Dacepton 10 mg/ml sa nemá podávať počas tehotenstva, pokiaľ to nie je nevyhnutné.

Dojčenie

Nie je známe, či sa apomorfín vylučuje do materského mlieka. Pri rozhodovaní, či

pokračovať/nepokračovať v dojčení, alebo prerušiť/neprerušiť terapiu Daceptonom 10 mg/ml treba

zobrať do úvahy výhody dojčenia pre dieťa a výhodu liečby Daceptonom 10 mg/ml pre ženu.

Apomorfíniumchlorid môže mať sedatívny účinok a ovplyvnení pacienti nesmú viesť vozidlá ani obsluhovať stroje.

Pacienti liečení apomorfínom, u ktorých dochádza k ospalosti a/alebo epizódam náhleho upadnutia do spánku musia byť informovaní, aby nejazdili motorovými vozidlami ani sa nezúčastňovali na

aktivitách, kde by nedostatočná bdelosť mohla spôsobiť ohrozenie samých seba aj iných osôb, vrátane

možnosti vážneho zranenia či smrti (napr. pri obsluhe strojov), pokiaľ sa nevyriešia opakované epizódy a ospalosť (pozri aj časti 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Existuje veľmi málo klinických skúseností s predávkovaním apomorfinom pri tomto spôsobe podávania. Symptómy predávkovania možno liečiť empiricky, ako je uvedené nižšie:

Excesívne vracanie môže byť liečené domperidónom. Respiračný útlm môže byť liečený naloxónom.

Hypotenzia: majú sa urobiť príslušné opatrenia, napr. zdvihnite nožnú časť postele. Bradykardiu možno liečiť atropínom.