BOTOX je indikovaný na liečbu: Neurologických porúch:

BOTOX je indikovaný na symptomatickú liečbu:

• fokálnej spasticity členku a chodidla u ambulantných pacientov s detskou mozgovou obrnou od dvoch rokov, ako doplnková liečba k rehabilitačnej terapii;

• fokálnej spasticity zápästia a ruky, ktorá vznikla na podklade cievnej mozgovej príhody u dospelých;

• fokálnej spasticity členku a chodidla, ktorá vznikla na podklade cievnej mozgovej príhody u dospelých (pozri časť 4.4);

• blefarospazmu, hemifaciálneho spasmu a pridruženej fokálnej dystónie;

• cervikálnej dystónie (spasmodic torticollis).

  • Prevencia bolesti hlavy u dospelých s chronickou migrénou (bolesť hlavy najmenej 15 dní v mesiaci, z toho je najmenej 8 dní s migrénou).

    Porúch močového mechúra:

  • hyperaktívny močový mechúr idiopatickej etiológie s príznakmi močovej inkontinencie, naliehavého a častého močenia u dospelých, ktorí nemajú adekvátnu odpoveď alebo netolerujú anticholinergnú liečbu;

  • močová inkontinencia u dospelých s neurogénnou hyperaktivitou detruzora, ktorá je vyvolaná neurogénnym močovým mechúrom v dôsledku poranenia miechy (traumatickej alebo netraumatickej) alebo sclerosis multiplex.

    Porúch kože a podkožného tkaniva:

  • pretrvávajúca závažná primárna hyperhidróza axíl, ktorá rušivo zasahuje do každodenných aktivít a je rezistentná na topickú liečbu.

  • Prechodné zlepšenie vzhľadu:

    • miernych až hlbokých vertikálnych vrások medzi obočím, ktoré sú viditeľné pri maximálnom mračení sa (glabelárne vrásky) a/alebo

    • miernych až hlbokých vejárikovitých vrások v oblasti očného kútika, ktoré sú viditeľné pri maximálnom úsmeve a/alebo

    • miernych až hlbokých vrások na čele, ktoré sú viditeľné pri maximálnom zdvihnutí obočia; ak má závažnosť vrások na tvári vážny psychologický dopad na dospelých pacientov.

Dávkovanie

Jednotky botulotoxínu nie sú zameniteľné s inými produktmi. Dávky odporučené v Allergan jednotkách sa líšia od iných liekov s obsahom botulotoxínu.

Starší pacienti

U starších pacientov sa nevyžaduje úprava dávkovania. Počiatočné dávkovanie sa má začať

s najnižšou odporúčanou dávkou pre konkrétnu indikáciu. U starších pacientov, so závažnými zdravotnými problémami v anamnéze a ktorí súbežne užívajú iné lieky, je pri liečbe potrebná zvýšená opatrnosť. U pacientov starších ako 65 rokov, sú k dispozícii len obmedzené klinické údaje o použití BOTOXU na liečbu spasticity hornej a dolnej končatiny, ktorá vznikla na podklade cievnej mozgovej príhody. Pozri časti 4.4, 4.8 a 5.1.

O použití BOTOXU na liečbu glabelárnych vrások u pacientov starších ako 65 rokov sú k dispozícii len obmedzené údaje z klinických štúdií fázy 3 (pozri časť 5.1).

O použití BOTOXU na liečbu vejárikovitých vrások u pacientov starších ako 65 rokov sú k dispozícii len obmedzené údaje z klinických štúdií fázy 3 (pozri časť 5.1).

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť BOTOXU v iných indikáciách, ako sú tie, ktoré sú uvedené pre pediatrickú populáciu v časti 4.1, neboli stanovené. Pre indikácie iné ako fokálna spasticita u detí spojená

s mozgovou obrnou, nie je možné poskytnúť žiadne odporúčanie týkajúce sa dávkovania. V tejto indikácii majú BOTOX podávať len lekári, ktorí majú skúsenosti s hodnotením a liečbou detskej fokálnej spasticity a ako súčasť štruktúrovaného rehabilitačného programu.

V súčasnosti dostupné údaje u pediatrickej populácie sú opísané v časti 4.2, 4.4, 4.8 a 5.1, ako je uvedené v tabuľke nižšie.

Nasledovné informácie sú dôležité:

Ak sa v rámci jedného ošetrenia používajú rôzne sily lieku BOTOX, je nutné dbať na to, aby sa pri rekonštitúcii na príslušný počet jednotiek na 0,1 ml používal správny objem rozpúšťadla.

Množstvo rozpúšťadla sa pri BOTOX 50 Allergan Units a BOTOX 100 Allergan Units líši. Každá injekčná striekačka musí byť adekvátne označená.

BOTOX sa musí rekonštituovať len sterilným fyziologickým roztokom bez konzervačných látok (0,9 % roztok chloridu sodného na injekciu). Do injekčnej striekačky je potrebné preniesť primerané množstvo rozpúšťadla (pozri tabuľku riedenia nižšie).

Tento liek je určený na jednorazové použitie a akýkoľvek nepoužitý roztok je potrebné zlikvidovať. Pokyny na použitie, zaobchádzanie s liekom a likvidáciu liekoviek, pozri časť 6.6.

Tabuľka riedenia lieku BOTOX 50 a 100 Allergan Units pre všetky indikácie, okrem porúch močového mechúra:

Návod na riedenie injekčných liekoviek BOTOX 50 a 100 Allergan Units pre indikáciu hyperaktívny močový mechúr:

Pre zjednodušenie rekonštitúcie sa odporúča použiť liekovky s obsahom 100 jednotiek.

1. BOTOX 50 Allergan Units (50 jednotiek v jednej injekčnej liekovke, použitie 2 injekčných liekoviek)

   • Rekonštitujte dve injekčné liekovky BOTOXU 50 Allergan Units, každú v 5 ml sterilného fyziologického roztoku bez konzervačných látok (0,9 % roztok chloridu sodného na injekciu) a jemne premiešajte.

   • Odoberte 5 ml z každej injekčnej liekovky do 10 ml injekčnej striekačky.

     Výsledkom bude 10 ml v injekčnej striekačke, teda celkovo 100 jednotiek rekonštituovaného BOTOXU 50 Allergan Units. Použite ihneď po rekonštitúcii. Nepoužitý nariedený roztok zlikvidujte.

2. BOTOX 100 Allergan Units (100 jednotiek v jednej injekčnej liekovke, použitie 1 injekčnej liekovky)

   • Rekonštitujte injekčnú liekovku BOTOX 100 Allergan Units v 10 ml sterilného fyziologického roztoku bez konzervačných látok (0,9 % roztok chloridu sodného na injekciu) a jemne premiešajte.

   • Odoberte 10 ml z injekčnej liekovky do 10 ml injekčnej striekačky.

Výsledkom bude 10 ml v injekčnej striekačke, teda celkovo 100 jednotiek rekonštituovaného lieku BOTOX 100 Allergan Units. Použite ihneď po rekonštitúcii. Nepoužitý nariedený roztok zlikvidujte.

Návod na riedenie injekčných liekoviek BOTOX 50 a 100 Allergan Units pre indikáciu urinárna inkontinencia spôsobená neurogénnou hyperaktivitou detruzora.

Pre zjednodušenie rekonštitúcie sa odporúča použiť 2 liekovky s obsahom 100 jednotiek.

1. BOTOX 50 Allergan Units (50 jednotiek v jednej injekčnej liekovke, použitie 4 injekčných liekoviek)

   • Rekonštitujte 4 injekčné liekovky BOTOXU 50 Allergan Units, každú v 3 ml sterilného fyziologického roztoku bez konzervačných látok (0,9 % roztok chloridu sodného na injekciu) a liekovky jemne premiešajte.

   • Odoberte 3 ml z prvej injekčnej liekovky a 1 ml z druhej injekčnej liekovky do jednej 10 ml injekčnej striekačky.

   • Odoberte 3 ml z tretej injekčnej liekovky a 1 ml zo štvrtej injekčnej liekovky do druhej 10 ml injekčnej striekačky.

   • Odoberte zostávajúce 2 ml z druhej a štvrtej injekčnej liekovky do tretej 10 ml injekčnej striekačky.

   • Roztok doplňte pridaním 6 ml sterilného fyziologického roztoku bez konzervačných látok (0,9 % roztok chloridu sodného na injekciu) do každej z troch 10 ml injekčných striekačiek a jemne premiešajte.

     Výsledkom budú tri 10 ml injekčné striekačky, teda celkovo 200 jednotiek zriedeného BOTOXU Použite ihneď po rekonštitúcii. Nepoužitý nariedený roztok zlikvidujte.

2. BOTOX 100 Allergan Units (100 jednotiek v jednej injekčnej liekovke, použitie 2 injekčných liekoviek)

   • Rekonštitujte 2 injekčné liekovky BOTOXU 100 Allergan Units, každú v 6 ml sterilného fyziologického roztoku bez konzervačných látok (0,9 % roztok chloridu sodného na injekciu) a liekovky jemne premiešajte.

   • Odoberte 4 ml z každej injekčnej liekovky do každej z dvoch 10 ml injekčných striekačiek.

   • Odoberte zostávajúce 2 ml z každej injekčnej liekovky do tretej 10 ml injekčnej striekačky.

   • Roztok doplňte pridaním 6 ml sterilného fyziologického roztoku bez konzervačných látok (0,9 % roztok chloridu sodného na injekciu) do každej z troch 10 ml injekčných striekačiek a jemne premiešajte.

Výsledkom budú tri 10 ml injekčné striekačky, teda celkovo 200 jednotiek zriedeného BOTOXU. Použite ihneď po rekonštitúcii. Nepoužitý nariedený roztok zlikvidujte.

Spôsob podávania

Konkrétne odporúčania pre každú indikáciu sú popísané nižšie.

BOTOX má podávať len lekár s príslušnou kvalifikáciou, odbornými znalosťami liečby a s použitím požadovaného vybavenia.

Všeobecne platná optimálna dávka a počet injekčných miest vo svale neboli pevne stanovené pre všetky indikácie. V týchto prípadoch má preto lekár zostaviť individuálny liečebný program.

Optimálna veľkosť dávky sa má stanoviť titráciou, pričom sa nesmie prekročiť maximálna odporúčaná dávka.

NEUROLOGICKÉ PORUCHY:

Fokálna spasticita dolnej končatiny u pediatrických pacientov

Odporúčaná ihla: Sterilná ihla vhodnej veľkosti. Dĺžka ihly sa má určiť na základe

umiestnenia a hĺbky svalu.

Pokyny na podanie: Odporúča sa lokalizácia postihnutých svalov pomocou techník, ako je

elektromyografické (EMG) vedenie ihly, nervová stimulácia alebo ultrazvuk. Pred injekčným podaním sa môže použiť lokálna anestézia alebo lokálna anestézia v kombinácii s minimálnou alebo miernou sedáciou podľa skúseností v danom mieste. Bezpečnosť a účinnosť BOTOXU pri liečbe spasticity u detí, sa pri celkovej anestézii alebo hlbokej sedácii/analgézii nehodnotila.

Nasledujúca schéma zobrazuje miesta vpichu pri spasticite dolných končatín u detí:

Odporúčaná dávka: Odporúčaná dávka na liečbu spasticity dolných končatín u detí sú 4

jednotky/kg až 8 jednotiek/kg telesnej hmotnosti rozdelených medzi postihnuté svaly.

Dávkovanie BOTOXU pri spasticite dolných končatín u detí v závislosti od typu svalu:

* nepresiahla sa celková dávka 150 jednotiek

** nepresiahla sa celková dávka 300 jednotiek

Maximálna celková dávka: Celková dávka BOTOXU podaná počas jedného ošetrenia dolnej

končatiny nemá presiahnuť 8 jednotiek/kg telesnej hmotnosti alebo 300 jednotiek, podľa toho, ktorá hodnota je nižšia. Ak to ošetrujúci lekár uzná za vhodné, má sa u pacienta zvážiť opakované podanie injekcie, keď sa zníži klinický účinok predchádzajúcej injekcie, nie však skôr ako 12 týždňov od predchádzajúcej injekcie. Pri liečbe oboch dolných končatín nemá celková dávka prekročiť 10 jednotiek/kg telesnej hmotnosti alebo 340 jednotiek, podľa toho, ktorá hodnota je nižšia, v 12- týždennom intervale.

Doplňujúce informácie: Liečba BOTOXOM nie je určená ako náhrada štandardných režimov

rehabilitačnej starostlivosti. Klinické zlepšenie vo všeobecnosti nastáva počas prvých dvoch týždňov po ošetrení. Ak sa predchádzajúci klinický účinok zníži, ošetrenie je potrebné zopakovať, ale nie častejšie ako každé tri mesiace.

Fokálna spasticita hornej končatiny vyvolaná cievnou mozgovou príhodou u dospelých

Odporúčaná ihla: Sterilná ihla veľkosti 25, 27 alebo 30 G. Dĺžka ihly sa má určiť na základe umiestnenia a hĺbky svalu.

Pokyny na podanie: Na lokalizáciu postihnutých svalov môže byť vhodné použiť

elektromyografickú kontrolu alebo techniku nervovej stimulácie alebo ultrazvuk. Aplikácia injekcií BOTOXU do viacerých miest umožní rovnomerný kontakt s inervačnou oblasťou svalu, čo je zvlášť užitočné u väčších svalov.

Nasledovná schéma znázorňuje miesta vpichov injekcií v prípade spasticity hornej končatiny u dospelých:

Odporúčaná dávka: Odporúčaná dávka na liečbu spasticity hornej končatiny u dospelých

je až do 240 jednotiek rozdelených medzi postihnuté svaly, ako je uvedené v nasledujúcej tabuľke. Maximálna dávka počas jednej liečby je 240 jednotiek.

Veľkosť dávky a počet miest vpichov je potrebné individuálne upraviť na základe veľkosti, počtu a umiestnenia postihnutých svalov, miery spasticity, prítomnosti lokálnej svalovej slabosti a odpovede pacienta na predchádzajúcu liečbu.

*Pri aplikácii injekcií do musculi lumbricales a/alebo musculi interossei je maximálna odporúčaná dávka 50 jednotiek na ruku.

Doplňujúce informácie: V kontrolovaných klinických skúšaniach boli pacienti po jednorazovej

liečbe sledovaní počas 12 týždňov. Zlepšenie svalového napätia sa zaznamenalo počas 2 týždňov s tým, že maximálny účinok bol obvykle viditeľný počas 4 – 6 týždňov. V otvorenej pokračovacej štúdii bola väčšine pacientov aplikovaná ďalšia dávka po 12 – 16 týždňoch, teda v čase, kedy sa účinok na svalový tonus znížil. Týmto pacientom sa aplikovali až 4 injekcie s maximálnou celkovou dávkou až 960 jednotiek počas 54 týždňov. Ak to ošetrujúci lekár uzná za vhodné, opakované dávky sa môžu podať, hneď ako sa účinok predchádzajúcej injekcie zníži, nie skôr ako 12 týždňov po predchádzajúcej injekcii. Stupeň a charakter svalovej spasticity v dobe podania opakovanej injekcie môže viesť k zmene dávky BOTOXU. Má sa použiť najnižšia účinná dávka.

Fokálna spasticita dolnej končatiny, ktorá vznikla na podklade cievnej mozgovej príhody u dospelých

Odporúčaná ihla: Sterilná ihla veľkosti 25, 27 alebo 30 G. Dĺžka ihly sa má určiť na základe umiestnenia a hĺbky svalu.

Pokyny na podanie: Na lokalizáciu postihnutých svalov môže byť vhodné použiť

elektromyografickú kontrolu alebo techniku nervovej stimulácie. Aplikácia injekcií lieku BOTOX do viacerých miest umožní rovnomerný kontakt s inervačnou oblasťou svalu, čo je zvlášť užitočné u väčších svalov.

Nasledujúca schéma znázorňuje miesta vpichov pri spasticite dolnej končatiny u dospelých:

Odporúčaná dávka: Odporúčaná dávka na liečbu spasticity dolnej končatiny u dospelých,

zahŕňajúcej členok a chodidlo je 300 až 400 jednotiek rozdelených až medzi 6 svalov, ako je uvedené v tabuľke nižšie. Maximálna odporúčaná dávka na jednu liečbu je 400 jednotiek.

Dávkovanie BOTOXU pri spasticite dolnej končatiny u dospelých, v závislosti od typu svalu:

Doplňujúce informácie: Ak to ošetrujúci lekár považuje za vhodné, má sa u pacienta zvážiť

opakované podanie injekcie, keď sa klinický účinok predchádzajúcej injekcie zníži, nie však skôr ako 12 týždňov po predchádzajúcej injekcii.

Blefarospazmus/hemifaciálny spazmus

Odporúčaná ihla: Sterilná ihla veľkosti 27 – 30 G/0,40 – 0,30 mm.

Pokyny na podanie: Aplikáciu nie je nutné robiť pod elektromyografickou kontrolou.

Odporúčaná dávka: Úvodná odporúčaná dávka je 1,25 – 2,5 jednotiek aplikovaných do

m. orbicularis oculi, mediálne a laterálne na hornom viečku a len laterálne na dolnom viečku. Môže sa aplikovať tiež do oblasti obočia, do m. orbicularis lateralis alebo do hornej časti tváre, pokiaľ v tomto mieste spazmy rušia videnie.

Maximálna celková dávka: Úvodná dávka nemá prekročiť 25 jednotiek na každé oko. Injekcia

podaná častejšie ako raz za 3 mesiace obvykle nezvyšuje účinnosť liečby. Celková dávka pri liečbe blefarospazmu nemá prekročiť 100 jednotiek každých 12 týždňov.

Doplňujúce informácie: Aby sa predišlo možným komplikáciám spojených s ptózou, sa

injekcia nemá aplikovať do blízkosti m. levator palpebrae superioris. Aby sa predišlo komplikáciám spojených s diplopiou, je potrebné sa vyhnúť aplikácii do mediálnej časti dolného viečka, čím sa zníži difúzia do m. inferior obliquus. Nasledujúce schémy znázorňujú možné miesta aplikácie:

Počiatočný účinok býva viditeľný v priebehu 3 dní, maximum dosahuje za 1 – 2 týždne po aplikácii. Účinnosť každej aplikácie trvá asi 3 mesiace, potom je možné liečbu opakovať.

Pokiaľ je odpoveď na úvodnú liečbu nedostatočná, môže byť pri opakovanom sedení zvýšená dávka až na dvojnásobok. Avšak, zvyšovanie dávky nad 5 jednotiek do každého aplikačného miesta sa javí ako málo prínosné.

Pacienti s hemifaciálnym spazmom alebo poruchami inervácie n. VII, majú byť liečení ako pri unilaterálnom blefarospazme, podľa potreby sa injekcie aplikujú do postihnutých tvárových svalov.

Cervikálna dystónia

Odporúčaná ihla: Ihla vhodnej veľkosti (obvykle 25 – 30 G/0,50 – 0,30 mm).

Pokyny na podanie: Liečba cervikálnej dystónie v klinických skúšaniach väčšinou

predstavovala injekčnú aplikáciu BOTOXU do

m. sternocleidomastoideus, levator scapulae, scalenae, splenius capitis, semispinalis, longissimus a/alebo trapezius. Tento zoznam nie je úplný a nezahŕňa všetky svaly zodpovedné za polohu hlavy, ktoré môžu vyžadovať liečbu.

Pri výbere vhodnej dávky je potrebné zohľadniť objem svalovej hmoty a stupeň hypertrofie alebo atrofie. Vzorce svalovej aktivácie pri cervikálnej dystónii sa môžu samovoľne meniť bez zmien

v klinických prejavoch dystónie.

V prípade problémov pri lokalizácii jednotlivých svalov je potrebné injekcie aplikovať pod elektromyografickou kontrolou.

Odporúčaná dávka: V prvom liečebnom cykle sa nesmie aplikovať viac ako 200 jednotiek

a úprava nasledujúcich dávok závisí od počiatočnej odpovede pacienta.

V počiatočných kontrolovaných klinických skúšaniach, sa dávky rekonštituovaného BOTOXU, na stanovenie bezpečnosti a účinnosti pri cervikálnej dystónii pohybovali v rozmedzí od 140 do 280 jednotiek. V novších štúdiách sa dávky pohybovali v rozmedzí od 95 do 360 jednotiek (s priemerom približne 240 jednotiek). Počiatočné dávkovanie u nových pacientov, rovnako ako pri každej inej liečbe, sa má začať s najnižšou účinnou dávkou. Do jedného miesta sa nemá podať viac ako 50 jednotiek. Do m. sternocleidomastoideus sa nemá podať viac ako 100 jednotiek. Aby sa znížilo riziko dysfágie sa injekcia nesmie aplikovať do m. sternocleidomastoideus obojstranne.

Maximálna celková dávka: Pri jednom liečebnom cykle sa nemá prekročiť celková dávka 300

jednotiek. Optimálny počet miest vpichu závisí od veľkosti svalu. Kratší interval liečby ako 10 týždňov sa neodporúča.

Doplňujúce informácie: Klinické zlepšenie vo všeobecnosti nastáva počas prvých dvoch

týždňov po aplikácii. Maximálny klinický prínos sa väčšinou dosiahne za 6 týždňov po podaní. V klinických skúšaniach bola značná variabilita v dĺžke účinku (od 2 do 33 týždňov) s typickou dobou účinnosti približne 12 týždňov.

Prevencia chronickej migrény

Odporúčaná ihla: Sterilná ihla veľkosti 30 G, odporúčaná dĺžka 12- 15 mm.

Pokyny na podanie: Injekcie sa majú rozdeliť do 7 špecifických svalových oblastí na

hlave/krku tak, ako je uvedené v tabuľke nižšie. U pacientov

s extrémne silnými krčnými svalmi môže byť v oblasti krku použitá dlhšia ihla. S výnimkou m. procerus, ktorý je aplikovaný v jednom bode (uprostred), sa všetky ostatné svaly majú injikovať

bilaterálne – polovica aplikačných miest má byť na ľavej a polovica na pravej strane hlavy a krku. Ak je prevládajúca oblasť bolesti, potom je možné podať ďalšie injekcie na jednu alebo obidve strany až

do 3 špecifických svalov (m. occipitalis, m. temporalis a m. trapezius), a to až do maximálnej dávky na sval, ako je uvedené v tabuľke nižšie.

Nasledujúce schémy znázorňujú aplikačné miesta injekcie:

Nasledujúce schémy znázorňujú odporúčané svalové skupiny pre ďalšie voliteľné injekcie:

Odporúčaná dávka: 155 – 195 jednotiek aplikovaných intramuskulárne (i.m.), a to

v injekciách po 0,1 ml (5 jednotiek) do 31 až 39 injekčných miest.

Dávkovanie BOTOXU pri prevencii chronickej migrény v závislosti od typu svalu:

* 1 i.m. injekčné miesto = 0,1 ml = 5 jednotiek BOTOXU

** Dávka rozdelená bilaterálne

Doplňujúce informácie: Odporúčaný plán opakovanej liečby je každých 12 týždňov.

PORUCHY MOČOVÉHO MECHÚRA

Pacienti v čase liečby nesmú trpieť infekciou močového traktu.

1 – 3 dni pred liečbou, v deň liečby a 1 – 3 dni po liečbe sa majú profylakticky podávať antibiotiká.

Odporúča sa, aby pacienti najmenej 3 dni pred injekčným ošetrením prerušili antiagregačnú liečbu. U pacientov s antikoagulačnou liečbou sa musia zaviesť potrebné opatrenia, aby sa znížilo riziko krvácania.

Liečbu porúch močového mechúra s použitím BOTOXU má vykonať lekár, ktorý má skúsenosti s diagnostikou a liečbou tohto ochorenia (t.j. urológ, urogynekológ).

Hyperaktívny močový mechúr:

Odporúčaná ihla: Môže sa použiť flexibilný alebo rigídny cystoskop. Pred začatím

podania je potrebné do injekčnej ihly natiahnuť približne 1 ml rekonštituovaného BOTOXU (podľa dĺžky ihly), aby sa odstránil všetok vzduch.

Pokyny na podanie: Pred injekčným podaním možno podľa zaužívaných miestnych

postupov urobiť intravezikálnu instiláciu zriedeného anestetika

s obsahom sedatív alebo bez nich. Pokiaľ sa robí instilácia anestetík, močový mechúr sa má pred ďalšími krokmi injekčnej aplikácie odsať a vypláchnuť sterilným fyziologickým roztokom.

Rekonštituovaný BOTOX (100 jednotiek/10 ml) sa aplikuje injekciou do svalu detruzoru mimo oblasť trigona a fundu pomocou flexibilného alebo rigídneho cytoskopu. Močový mechúr sa má instilovať dostatočným množstvom fyziologického roztoku, aby sa dosiahla zodpovedajúca vizualizácia pre aplikáciu injekcie, nemalo by však dôjsť k nadmernému roztiahnutiu.

Ihla sa má zaviesť približne 2 mm do detruzoru a 20 injekcií, každá s objemom 0,5 ml (celkový objem 10 ml) sa aplikujú približne vo vzdialenosti 1 cm od seba (pozri nákres nižšie). V poslednej injekcii

sa aplikuje približne 1 ml sterilného fyziologického roztoku, aby bola podaná celá dávka. Po podaní injekcií by sa fyziologický roztok použitý na vizualizáciu steny močového mechúra nemal odsávať, aby pacienti mohli preukázať svoju schopnosť močiť, pred odchodom

z nemocnice. Pacienta je nutné sledovať najmenej 30 minút po injekčnej aplikácii a kým sa sám spontánne nevymočí.

Apex

Miesto vpichu

injekcie

Ústie ľavého

močovodu

Trigonum

Fundus

Odporúčaná dávka: Odporúčaná dávka je 100 jednotiek BOTOXU, podaná vo forme

injekcií s objemom 0,5 ml (5 jednotiek) do 20 miest detruzoru.

Doplňujúce informácie: Klinické zlepšenie nastáva počas 2 týždňov. Opakované podanie

injekcií sa má u pacientov zvážiť, keď sa klinický účinok predchádzajúcej liečby zníži (medián trvania v klinických štúdiách fázy 3 bol 166 dní, približne 24 týždňov, na základe žiadosti pacienta o opakovanú liečbu), nie však skôr ako po uplynutí 3 mesiacov od predchádzajúcej injekčnej aplikácie do močového mechúra.

Močová inkontinencia spôsobená neurogénnou hyperaktivitou detruzoru

Odporúčaná ihla: Môže sa použiť flexibilný alebo rigídny cystoskop. Pred injekčným

podaním je potrebné do injekčnej ihly natiahnuť približne 1 ml roztoku (podľa dĺžky ihly), aby sa odstránil všetok vzduch.

Pokyny na podanie: Pred injekčným podaním možno podľa zaužívaných miestnych

postupov vykonať buď intravezikálnu instiláciu zriedeného anestetika (s obsahom sedatív alebo bez nich), alebo celkovú anestéziu. Ak sa vykoná instilácia anestetík, močový mechúr sa má pred ďalším postupom odsať a vypláchnuť sterilným fyziologickým roztokom.

Rekonštituovaný BOTOX (200 jednotiek/30 ml) sa aplikuje injekciou do svalu detruzoru mimo oblasť trigona a fundu pomocou flexibilného alebo rigídneho cystoskopu. Močový mechúr má byť instilovaný dostatočným množstvom fyziologického roztoku, aby sa dosiahlo zodpovedajúcej vizualizácii pre aplikáciu injekcií, nemalo by však dôjsť k nadmernému roztiahnutiu.

Ihla sa zavádza približne 2 mm do detruzoru a 30 injekcií, každá s objemom 1 ml (celkový objem 30 ml) sa aplikujú približne vo

vzdialenosti 1 cm od seba (pozri obrázok vyššie). V poslednej injekcii sa aplikuje približne 1 ml sterilného fyziologického roztoku, aby bola podaná celá dávka. Po podaní injekcií sa odsaje fyziologický roztok

použitý na vizualizáciu steny močového mechúra. Pacienta je nutné sledovať najmenej 30 minút po aplikácii injekcie.

Odporúčaná dávka: Odporúčaná dávka je 200 jednotiek BOTOXU vo forme injekcií s

objemom 1 ml (približne 6,7 jednotiek), ktoré sa aplikujú do 30 miest detruzoru.

Doplňujúce informácie: Klinické zlepšenie vo všeobecnosti nastáva počas 2 týždňov.

Opakované podanie injekcií sa má u pacientov zvážiť, keď sa klinický účinok predchádzajúcej liečby zníži (medián trvania v klinických štúdiách fázy 3 bol 256- 295 dní (~36- 42 týždňov) pre BOTOX 200 jednotiek) na základe žiadosti pacienta o opakovanú liečbu, nie však skôr ako po uplynutí 3 mesiacov od predchádzajúcej aplikácie injekcií do močového mechúra.

PORUCHY KOŽE A PODKOŽNÉHO TKANIVA

Primárna hyperhidróza axíl

Odporúčaná ihla: Sterilná ihla veľkosti 30 G.

Pokyny na podanie: Hyperhidrotická oblasť sa môže stanoviť použitím štandardných

farbiacich techník, ako je napr. Minorov jódovo- škrobový test.

Odporúčaná dávka: Aplikuje sa 50 jednotiek BOTOXU intradermálne, v rovnomerne

rozdelených dávkach do viacerých miest, ktoré sa

nachádzajú 1 – 2 cm od seba v hyperhidrotickej oblasti každej axily.

Maximálna celková dávka: Dávky vyššie ako 50 jednotiek na axilu sa neodporúčajú. Injekcie sa

nemajú opakovať častejšie ako za 16 týždňov (pozri časť 5.1).

Doplňujúce informácie: Klinické zlepšenie vo všeobecnosti nastáva počas prvého týždňa po

injekčnom podaní. Ak sa účinok predchádzajúcej liečby zníži a ak to uzná ošetrujúci lekár za vhodné, môže sa podať ďalšia dávka BOTOXU.

Glabelárne vrásky viditeľné pri maximálnom mračení sa

Odporúčaná ihla: Sterilná ihla veľkosti 30 G.

Pokyny na podanie: Pri injekčnom podaní BOTOXU v indikácii dočasného zlepšenia

vzhľadu zvislých vrások medzi obočím, známych tiež ako glabelárne vrásky, je potrebná zvýšená opatrnosť, aby nedošlo k aplikácii do krvnej cievy.

Pred podaním injekcie sa má palec alebo ukazovák pevne pritlačiť pod okraj očnice, aby nedošlo k extravazácii pod okrajom očnice. Ihla počas podania má smerovať nahor a do stredu. Aby sa znížilo riziko ptózy nie je možné aplikovať injekcie do oblasti levator palpebrae superioris, zvlášť u pacientov s väčšími komplexmi obočia a depresoru (depressor supercilii). Injekcie do m. corrugator je potrebné aplikovať do centrálnej oblasti tohto svalu, aspoň 1 cm nad oblúkom obočia.

Glabelárne vrásky vznikajú zvýšenou aktivitou m. corrugator

a m. orbicularis oculi. Tieto svaly pohybujú obočím mediálne.

M. procerus a m. depresor supercilii ťahajú obočie nadol. Tým sa vytvára zamračený alebo vráskavý výraz.

Umiestenie, veľkosť a využívanie svalov sa individuálne značne líši. Vrásky navodené výrazom tváre vznikajú kolmo k smeru účinku kontrahovaných tvárových svalov. Potrebná dávka pre odstránenie vrások je určená celkovým pozorovaním schopnosti pacienta aktivovať povrchové svaly, do ktorých sa má injekcia podať.

Po rekonštitúcii sa má BOTOX použiť len na jednorazovú aplikáciu injekcie (injekcií) a len pre jedného pacienta.

Obrázok č. 1:

Odporúčaná dávka: Do každého z 5 injekčných miest sa aplikuje 0,1 ml (4 jednotky):

(pozri Obrázok č. 1) 2 injekcie do každého m. corrugator a 1 injekcia do m. procerus, v celkovej dávke 20 jednotiek.

Doplňujúce informácie: K zlepšeniu vzhľadu zvislých vrások medzi obočím (glabelárne

vrásky) dochádza vo všeobecnosti do jedného týždňa po ošetrení. Bola dokázaná účinnosť po dobu až 4 mesiacov.

Intervaly medzi jednotlivými ošetreniami nemajú byť kratšie ako tri mesiace. Pri liečbe glabelárnych vrások viditeľných pri maximálnom mračení sa je možné v prípade nedostatočnej dávky a pri absencii akýchkoľvek nežiaducich účinkov sekundárne k prvej aplikácii, zvážiť pri druhej aplikácii použitie dávky až 40 alebo 50 jednotiek, pričom treba brať do úvahy analýzu predchádzajúceho zlyhania liečby.

Vejárikovité vrásky v oblasti očného kútika viditeľné pri maximálnom úsmeve

Odporúčaná ihla: Sterilná ihla veľkosti 30 G

Pokyny na podanie: Aby sa znížilo riziko ptózy očného viečka, nesmie sa prekročiť dávka

4 jednotky na jedno injekčné miesto a rovnako sa nesmie prekročiť počet injekčných miest. Okrem toho sa injekcia má viesť temporálne od okraja očnice tak, aby bola zaistená bezpečná vzdialenosť od svalov, ktoré sú zodpovedné za eleváciu viečka.

Pri aplikácii injekcie držte skosený hrot ihly smerom nahor a od oka. Prvá injekcia (A) sa má aplikovať asi 1,5 až 2,0 cm temporálne od laterálneho očného kútika a temporálne od okraja očnice. Následné miesta aplikácie injekcie budú závisieť od toho, či sú vejárikovité vrásky v oblasti nad a pod laterálnym očným kútikom (Obrázok č.2) alebo primárne pod laterálnym očným kútikom (Obrázok č.3).

Pri injekčnej aplikácii u vejárikovitých vrások viditeľných pri širokom úsmeve, je potrebná zvýšená opatrnosť, aby BOTOX nebol aplikovaný do krvnej cievy, pozri časť 4.4.

Obrázok č. 2: Obrázok č. 3:

Odporúčaná dávka: Objem 0,1 ml (4 jednotky) sa injekčne podá do 3 miest na každej

strane (celkovo 6 miest podania injekcie) do laterálneho m. orbicularis oculi s celkovou dávkou 24 jednotiek v celkovom objeme 0,6 ml (12 jednotiek na každú stranu).

Pri súbežnej liečbe s glabelárnymi vráskami viditeľnými pri maximálnom mračení sa, je dávka 24 jednotiek pre vejárikovité vrásky v oblasti očného kútika, ktoré sú viditeľné pri maximálnom úsmeve a 20 jednotiek pre glabelárne vrásky (pozri inštrukcie pre podávanie u glabelárnych vrások a Obrázok č.1) - celková dávka je 44 jednotiek v celkovom objeme 1,1 ml.

Doplňujúce informácie: Pri hodnotení skúšajúcim, k zlepšeniu závažnosti vejárikovitých

vrások okolo očí, viditeľných pri maximálnom úsmeve, došlo počas jedného týždňa po liečbe. Účinnosť bola dokázaná v priemere po dobu 4 mesiacov od aplikácii injekcií.

Intervaly medzi jednotlivými ošetreniami nemajú byť kratšie ako tri mesiace.

Účinnosť a bezpečnosť opakovaného podania BOTOXU, dlhšieho ako 12 mesiacov, nebola hodnotená.

Vrásky na čele, ktoré sú viditeľné pri maximálnom zdvihnutí obočia

Odporúčaná ihla: Sterilná ihla s veľkosťou 30 G.

Pokyny na podávanie: Na určenie miest vhodných na podanie injekcie do frontálneho svalu

sa má vyhodnotiť celkový vzťah medzi veľkosťou čela pacienta a rozložením aktivity frontálneho svalu.

Nasledovné horizontálne riadky, sa majú určiť pomocou miernej palpácie čela v pokoji a pri maximálnom zdvihnutí obočia:

• horný okraj aktivity frontálneho svalu: približne 1 cm nad najvrchnejšou čelovou vráskou;

• spodný riadok, do ktorého sa podáva liečba: v strede medzi horným okrajom aktivity frontálneho svalu a obočím, najmenej 2 cm nad obočím;

• vrchný riadok, do ktorého sa podáva liečba: v strede medzi horným okrajom aktivity frontálneho svalu a spodným riadkom, do ktorého sa podáva liečba.

  5 injekcií sa má umiestniť do priesečníka horizontálnych riadkov, do ktorých sa podáva liečba, s nasledovnými vertikálnymi orientačnými bodmi:

• Na spodnom riadku, do ktorého sa podáva liečba, v stredovej línii tváre a 0,5 – 1,5 cm mediálne od palpovanej temporálnej spojovacej línie (temporálny hrebeň); zopakovať na druhej strane.

• Na hornom riadku, do ktorého sa podáva liečba, medzi laterálnym a mediálnym miestom na spodnom riadku, do ktorého sa podáva liečba; zopakovať na druhej strane.

Obrázok č. 4:

Je potrebná opatrnosť, aby sa zabezpečilo, že sa BOTOX nepodá do krvnej cievy, ak sa podáva pri vráskach na čele, ktoré sú viditeľné pri maximálnom zdvihnutí obočia (pozri časť 4.4).

Odporúčaná dávka: Do každého z 5 miest podania injekcie do frontálneho svalu sa podá

objem 0,1 ml (4 jednotky) s celkovou dávkou 20 jednotiek s celkovým objemom 0,5 ml (pozri Obrázok č. 4).

Celková dávka na liečbu vrások na čele (20 jednotiek) v spojení s glabelárnymi vráskami (20 jednotiek) je 40 jednotiek/1,0 ml.

Pri súbežnej liečbe s glabelárnymi a vejárikovitými vráskami je celková dávka 64 jednotiek, a tá pozostáva z 20 jednotiek pre vrásky na čele, 20 jednotiek pre glabelárne vrásky (pozri Odporúčaná dávka pre glabelárne vrásky a Obrázok č. 1) a 24 jednotiek pre vejárikovité vrásky (pozri Odporúčaná dávka pre vejárikovité vrásky a Obrázky č. 2 a č. 3).

Doplňujúce informácie: Liečebné intervaly nemajú byť kratšie ako 3 mesiace.

Účinnosť a bezpečnosť opakovaného podávania injekcií BOTOXU na liečbu vrások na čele dlhšieho ako 12 mesiacov nebola hodnotená.

VŠETKY INDIKÁCIE

V prípade zlyhania liečby po prvom sedení, napr. neprítomnosť signifikatného klinického zlepšenia oproti východiskovému stavu jeden mesiac po liečbe, je potrebné vykonať nasledujúce opatrenia:

• klinické overenie účinku toxínu na injikovaný sval (môže zahŕňať elektromyografické vyšetrenie u špecialistov);

• analýza príčin zlyhania, napr. zlý výber injikovaných svalov, nedostatočná dávka, zlá injekčná technika, výskyt fixnej kontraktúry, príliš oslabené antagonistické svaly, tvorba

  toxín- neutralizujúcich protilátok;

• prehodnotenie vhodnosti liečby botulotoxínom typu A;

• v prípade neprítomnosti nežiaducich účinkov po prvej liečbe zahájte ďalšiu liečbu podľa nasledujúcich odporúčaní: 1) upravte dávku, vezmite do úvahy zlyhanie predchádzajúcej liečby,

2) použite EMG a 3) zachovajte trojmesačný interval medzi dvoma liečebnými cyklami. V prípade zlyhania liečby alebo zníženia účinku po opakovanom podaní injekcií sa majú použiť alternatívne liečebné metódy.

Pri liečbe dospelých pacientov, vrátane liečby mnohopočetných indikácií, nesmie maximálna kumulatívna dávka prekročiť 400 jednotiek počas 12 týždňového intervalu.

BOTOX je kontraindikovaný:

• u pacientov so známou precitlivenosťou na botulotoxín typu A – hemaglutinín komplex alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1;

• v prítomnosti infekcie v navrhovanom mieste (miestach) aplikácie.

  BOTOX je v liečbe porúch močového mechúra kontraindikovaný aj:

  • u pacientov s akútnou infekciou močového traktu počas liečby;

  • u pacientov s akútnou retenciou moču počas liečby, ktorí nie sú rutinne katetrizovaní;

  • u pacientov, ktorí nie sú v prípade potreby ochotní a/alebo schopní po liečbe začať katetrizovať.

  BOTOX je v kozmetickej indikácii kontraindikovaný v nasledovnom prípade:

• u pacientov s mysténiou gravis alebo Lambertovým- Eatonovým syndrómom.

Nemá sa prekročiť odporučené dávkovanie ani skracovať odporučené intervaly medzi aplikáciami kvôli možnosti predávkovania, nadmernej svalovej slabosti, vzdialenému šíreniu toxínu a tvorbe

neutralizačných protilátok. Počiatočné dávkovanie u pacientov bez predchádzajúcej liečby sa má začať s najnižšou odporúčanou dávkou pre špecifickú indikáciu.

Tento liek obsahuje menej ako 1 mmol sodíka (23 mg) v jednej injekčnej liekovke, t.j. v podstate zanedbateľné množstvo sodíka.

Lekári a pacienti by si mali byť vedomí možného rizika nežiaducich účinkov, aj v prípade, že boli predchádzajúce injekcie dobre tolerované. Opatrnosť je potrebná v prípade každého injekčného podania.

Boli hlásené nežiaduce účinky súvisiace so šírením toxínu do vzdialených miest od miesta podania (pozri časť 4.8), ktoré mali niekedy za následok úmrtie a ktoré boli v niektorých prípadoch spojené s dysfágiou, pneumóniou a/alebo výraznou telesnou slabosťou. Tieto príznaky sú v súlade

s mechanizmom účinku botulotoxínu a boli hlásené hodiny až týždne po podaní injekcií. Riziko príznakov je pravdepodobne najvyššie u pacientov, ktorí majú iné základné ochorenie alebo sprievodné ochorenie, ktoré má predispozície k týmto príznakom a ďalšie zdravotné problémy, vrátane detí a dospelých liečených kvôli spasticite a liečených vysokými dávkami.

U pacientov liečených terapeutickými dávkami sa môže prejaviť nadmerná svalová slabosť.

Starší a oslabení pacienti majú byť liečení s opatrnosťou. Vo všeobecnosti v klinických štúdiách s BOTOXOM neboli pozorované rozdiely v odpovedi medzi staršími a mladšími pacientmi.

Dávka pre staršieho pacienta sa má voliť s opatrnosťou, obvykle začína na spodnom konci dávkovacieho intervalu.

Pred začatím liečby sa má u každého pacienta zvážiť pomer prínosu a rizika.

Dysfágia bola hlásená tiež po aplikácii do iných miest než krčných svalov (pozri časť 4.4 - cervikálna dystónia).

BOTOX sa má používať so zvýšenou opatrnosťou a pod zvýšeným dohľadom u pacientov

so subklinickým alebo klinickým výskytom porúch neuromuskulárneho prenosu: napr. myasténia gravis alebo Lambertovým- Eatonovým syndrómom, u pacientov s periférnym neuropatickým ochorením (napr. amyotrofickou laterálnou sklerózou alebo motorickou neuropatiou) a u pacientov so základnými neurologickými ochoreniami. Títo pacienti majú zvýšenú citlivosť na lieky ako BOTOX, dokonca i pri terapeutických dávkach čo môže vyvolať nadmernú svalovú slabosť a zvýšené riziko výskytu klinicky významných nežiaducich účinkov, vrátane vážnej dysfágie a respiračných porúch.

U týchto pacientov je potrebné lieky s obsahom botulotoxínu používať len pod dohľadom špecialistu a len vtedy ak prínos liečby preváži možné riziko. Pacientov s dysfágiou a aspiráciou v anamnéze je potrebné liečiť s extrémnou opatrnosťou.

Pacienti alebo ich ošetrovatelia majú byť upozornení, aby vyhľadali okamžite lekársku pomoc, ak sa objavia poruchy prehĺtania, reči alebo dýchania.

Tak ako pri každej inej liečbe, ktorá umožňuje zvýšenie aktivity po ošetrení, majú pacienti, ktorí pred liečbou viedli sedavý spôsob života, začať ďalšie aktivity postupne.

Pred podaním BOTOXU je nevyhnutné poznať všetky dôležité anatomické vzťahy a zmeny spôsobené predchádzajúcimi operačnými výkonmi a je potrebné vyhnúť sa podaniu injekcií do citlivých anatomických štruktúr.

Po podaní BOTOXU v oblasti blízko hrudníka bol hlásený s injekčnou procedúrou spojený pneumotorax. Opatrnosť sa vyžaduje pri injekcii aplikovanej v blízkosti pľúc (najmä pľúcnych vrcholov) a do ďalších citlivých anatomických štruktúr.

U pacientov, ktorým bol BOTOX v neschválenej indikácii injekčne podaný priamo do slinných žliaz, do oblasti oro- linguálne- faryngeálnej a do pažeráka a žalúdka boli hlásené závažné nežiaduce účinky vrátane fatálnych následkov. Niektorí z týchto pacientov mali preexistujúcu dysfágiu alebo výraznú slabosť.

Zriedkavo boli hlásené vážne a/alebo okamžité hypersenzitívne reakcie vrátane anafylaxie, sérovej choroby, žihľavky, opuchu mäkkých tkanív a dyspnoe. Niektoré z týchto reakcií boli hlásené po použití BOTOXU samotného alebo v kombinácii s inými liekmi, ktoré vyvolávajú podobné nežiaduce účinky. Ak sa objaví takáto reakcia, podávanie musí byť prerušené a je potrebné zahájiť vhodnú liečbu, akou je okamžité podanie adrenalínu. Bol hlásený jeden prípad anafylaktického šoku, kedy pacient zomrel po aplikácii BOTOXU, nesprávne nariedeného s 5 ml 1 % lidokaínu.

Ako pri každom injekčnom podaní, môže dôjsť k poraneniu súvisiacemu so spôsobom podania. Injekčné podanie môže spôsobiť lokálnu infekciu v mieste vpichu, bolesť, zápal, parestéziu, citlivosť, opuch, erytém a/alebo krvácanie/podliatiny.

Bolesť a/alebo strach z injekcie môžu vyvolať vazovagálnu odpoveď, napr. synkopu, hypotenziu.

Zvýšená opatrnosť je potrebná pri použití BOTOXU, ak je v mieste plánovanej injekcie zápal alebo je prítomná výrazná slabosť alebo atrofia v cieľovom svale.

Zvýšená opatrnosť pri použití BOTOXU je tiež potrebná u pacientov s periférnym neuropatickým ochorením (napr. amyotrofickou laterálnou sklerózou alebo motorickou neuropatiou).

Po podaní BOTOXU, boli tiež hlásené nežiaduce účinky týkajúce sa kardiovaskulárneho systému, vrátane arytmie a infarktu myokardu, niektoré z nich mali fatálny priebeh. Niektorí z týchto pacientov mali rizikové faktory, vrátane kardiovaskulárneho ochorenia.

Bol hlásený nový alebo opakovaný výskyt záchvatov, obvykle u pacientov, ktorí majú predispozíciu k výskytu týchto stavov. Presná súvislosť týchto udalostí s injekciami botulotoxínu nebola stanovená. U detí boli tieto udalosti hlásené predovšetkým u pacientov liečených na spasticitu spojenú s detskou mozgovou obrnou.

Tvorba neutralizačných protilátok proti botulotoxínu typu A môže znížiť účinnosť liečby BOTOXOM, a to inaktiváciou biologickej aktivity toxínu. Výsledky z niektorých štúdií ukazujú, že použitie BOTOXU v príliš častých alebo vysokých dávkach môže viesť k zvýšenej tvorbe protilátok. Ak je to vhodné, riziko tvorby protilátok sa môže minimalizovať aplikáciou najnižšej dávky podávanej v čo najdlhších klinicky indikovaných intervaloch medzi injekciami.

Klinické fluktuácie počas opakovaného podania BOTOXU (rovnako ako u všetkých botulotoxínov) môžu byť následkom odlišných procesov rekonštitúcie roztoku, intervalov medzi injekciami, injikovaných svalov a ľahko rozdielnych hodnôt účinnosti, daných použitými metódami biologického testovania.

Sledovateľnosť

Aby sa zlepšila (do)sledovateľnosť biologického lieku, má sa zrozumiteľne zaznamenať názov a číslo šarže podaného lieku.

Pediatrické použitie

Bezpečnosť a účinnosť BOTOXU v indikáciách iných ako sú uvedené v časti 4.1, neboli stanovené. Po uvedení lieku na trh bolo u detských pacientov s ďalšími zdravotnými problémami, predovšetkým s mozgovou obrnou, veľmi zriedkavo hlásené možné šírenie toxínu do miest vzdialených od miesta podania. Všeobecne platí, že bola v týchto prípadoch použitá vyššia ako odporúčaná dávka (pozri časť 4.8).

Spontánne boli hlásené zriedkavé prípady, kedy po aplikácii BOTOXU u detí s detskou mozgovou obrnou došlo k aspiračnej pneumónii vedúcej k úmrtiu, vrátane prípadov, kedy bol BOTOX použitý v neschválenej indikácii (napr. oblasť krku). Je potrebná zvýšená opatrnosť pri použití BOTOXU

u detí s výrazným neurologickým postihnutím, dysfágiou alebo nedávnou aspiračnou pneumóniou alebo pľúcnym ochorením v anamnéze.

Pri liečbe pacientov so zlým zdravotným stavom je potrebné individuálne zvážiť pomer prínosu a rizika.

NEUROLOGICKÉ PORUCHY:

Fokálna spasticita členku a chodidla spojená s detskou mozgovou obrnou a fokálna spasticita členku, chodidla, zápästia a ruky u dospelých po cievnej mozgovej príhode

Pri liečbe fokálnej spasticity bol BOTOX sledovaný len v spojení so štandardnou starostlivosťou a nie je určený ako náhrada týchto liečebných metód. Nie je pravdepodobné, že by BOTOX zlepšoval rozsah pohybu u kĺbov poškodených fixnými kontraktúrami.

BOTOX sa nemá použiť na liečbu fokálnej spasticity hornej končatiny (ruky a zápästia) a dolnej končatiny (členku a chodidla), ktorá vznikla na podklade cievnej mozgovej príhody u dospelých pacientov, pokiaľ sa neočakáva, že liečba bude mať za následok zníženie svalového tonusu, a tým zlepšenie svalovej funkcie (napr. zlepšenie chôdze), alebo zlepšenie symptómov (napr. zníženie bolesti) alebo uľahčenie starostlivosti. Pri spasticite dolnej končatiny, zlepšenie aktívnej funkcie môže byť limitované, ak liečba BOTOXOM začne neskôr ako 2 roky po cievnej mozgovej príhode alebo

u pacientov s menej závažnou spasticitou členku (Modified Ashworth Scale (MAS) < 3).

Opatrnosť je potrebná pri liečbe dospelých pacientov so spasticitou, ktorá vznikla na podklade cievnej mozgovej príhody, u ktorých hrozí zvýšené riziko pádu.

• BOTOX sa má používať s opatrnosťou na liečbu fokálnej spasticity hornej končatiny (zápästia a ruky) a dolnej končatiny (členku a chodidla) u starších pacientov po cievnej mozgovej príhode s významnou komorbiditou a liečba sa má začať len vtedy, ak prínos liečby preváži možné riziko.

• BOTOX sa má použiť na liečbu spasticity hornej a/alebo dolnej končatiny, ktorá vznikla na podklade cievnej mozgovej príhody len po zvážení lekárom, ktorý má skúsenosti

v rehabilitácii pacientov po cievnej mozgovej príhode.

Po uvedení lieku na trh boli po liečbe botulotoxínom hlásené prípady úmrtia (niekedy spojené s aspiračnou pneumóniou) a vzdialené šírenie toxínu u detí so sprievodnými ochoreniami, predovšetkým s detskou mozgovou obrnou. Pozri upozornenia v časti 4.4 Pediatrické použitie.

Blefarospazmus

Znížené žmurkanie, ktoré nasleduje po injekcii botulotoxínu do plochého kruhového svalu (m. orbicularis oculi), môže viesť k odhaleniu rohovky, perzistentnému epiteliálnemu defektu

a ulceráciám rohovky, najmä u pacientov s poruchou inervácie VII. hlavového nervu. Je potrebné zamerať sa na dôkladné vyšetrenie rohovkovej citlivosti u predtým operovaných očí, vyhnúť sa aplikácii do spodného viečka, aby nedošlo k ektropii a okamžite a dôkladne liečiť každý defekt rohovkového epitelu. Táto liečba môže zahŕňať aplikáciu ochranných kvapiek, ochranných mastí, terapeutických mäkkých kontaktných šošoviek alebo uzatvorenie očnej štrbiny prelepením alebo iným spôsobom.

V mäkkých tkanivách viečka ľahko vznikajú ekchymózy. Tie môžu byť minimalizované pôsobením mierneho tlaku na miesto aplikácie bezprostredne po injekcii.

Vzhľadom k anticholinergnej aktivite botulotoxínu je potrebná zvýšená opatrnosť pri liečbe pacientov s rizikom výskytu glaukómu s uzavretým uhlom.

Cervikálna dystónia

Pacienti s cervikálnou dystóniou majú byť informovaní o možnom vzniku dysfágie, ktorá môže byť mierna, ale aj závažná. Dysfágia môže pretrvávať dva až tri týždne, ale bolo hlásené, že trvala aj päť mesiacov po injekcii. Dôsledkom dysfágie je možnosť aspirácie, dyspnoe a príležitostne potreba výživy sondou. V zriedkavých prípadoch bola po dysfágii hlásená aspiračná pneumónia a úmrtie.

Obmedzenie dávky injikovanej do m. sternoceidomastoideus na menej než 100 jednotiek môže znížiť riziko vzniku dysfágie. Bolo hlásené, že u pacientov s menšou svalovou hmotou na krku alebo

u pacientov, ktorí dostávajú injekcie bilaterálne do m. sternoceidomastoideus, je väčšie riziko dysfágie. Dysfágia je spôsobená šírením toxínu do ezofageálnych svalov. Aplikácia BOTOXU do levator scapulae môže byť spojená so zvýšeným rizikom výskytu respiračnej infekcie horného traktu a dysfágie.

Dysfágia môže prispieť k zhoršenému príjmu potravy a vody, čo vedie k následnému zníženiu hmotnosti a dehydratácii. U pacientov so subklinickou dysfágiou môže byť zvýšené riziko výskytu vážnejšieho priebehu dysfágie po injekcii BOTOXU.

Prevencia chronickej migrény

Bezpečnosť a účinnosť nebola stanovená pri použití v prevencii chronickej migrény u pacientov s epizodickou migrénou (bolesti hlavy menej ako 15 dní v mesiaci).

PORUCHY MOČOVÉHO MECHÚRA:

Pri vykonávaní cystoskopie je nutné postupovať s náležitou opatrnosťou.

U pacientov bez katetrizácie sa má stanoviť do 2 týždňov po liečbe objem postmikčného rezidua a potom pravidelne podľa potrieb liečby až po dobu 12 týždňov. Pacienti majú byť poučení, aby v prípade problémov pri močení kontaktovali svojho lekára. V prípade potreby môže byť nutné vykonať katetrizáciu.

Hyperaktívny močový mechúr

Muži s diagnózou hyperaktívneho močového mechúra a príznakmi obštrukcie močových ciest nemajú byť liečení BOTOXOM.

Močová inkontinencia spôsobená neurogénnou hyperaktivitou detruzoru

V súvislosti so zákrokom sa môže vyskytnúť autonómna dysreflexia. Môže byť potrebná okamžitá lekárska pomoc.

PORUCHY KOŽE A PODKOŽNÉHO TKANIVA

Primárna hyperhidróza axíl

Na vylúčenie možných príčin sekundárnej hyperhidrózy (napr. hypertyreóza, feochromocytóm) je potrebné odobrať zdravotnú anamnézu a urobiť fyzikálne vyšetrenie a prípadne ďalšie špecifické vyšetrenia. To umožní vyhnúť sa symptomatickej liečbe hyperhidrózy bez diagnózy alebo liečby základného ochorenia.

Zvislé vrásky medzi obočím, ktoré sú viditeľné pri maximálnom mračení sa a/alebo vejárikovité vrásky v oblasti očného kútika viditeľné pri maximálnom úsmeve a/alebo vrásky na čele, ktoré sú viditeľné pri maximálnom zdvihnutí obočia.

Po rekonštitúcii je BOTOX možné použiť len na jednu aplikáciu injekcie (injekcií) u jedného pacienta. Zvyšok nepoužitého lieku sa musí zlikvidovať tak, ako je uvedené v časti 6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzania s liekom (pozri časť 6.6).

Použitie BOTOXU v kozmetickej indikácii sa neodporúča u pacientov mladších ako 18 rokov.

U pacientov starších ako 65 rokov sú k dispozícii len obmedzené údaje z klinických štúdií fázy 3.

Je potrebné zaistiť, aby sa BOTOX nepodal do krvnej cievy, ak sa podáva v indikácii dočasného zlepšenia vzhľadu zvislých vrások medzi obočím, ktoré sú viditeľné pri maximálnom mračení sa, vejárikovitých vrások, ktoré sú viditeľné pri maximálnom úsmeve alebo v indikácii dočasného zlepšenia vzhľadu vrások na čele, ktoré sú viditeľné pri maximálnom zdvihnutí obočia, pozri časť 4.2. Po liečbe môže hroziť riziko výskytu ptózy očného viečka, pozri časť 4.2 kvôli návodu k aplikácii injekcií a minimalizácie tohto rizika.

Zvýšená opatrnosť pri kozmetickom použití BOTOXU je nutná u pacientov s kožnými zápalovými prejavmi v mieste aplikácie, zreteľnou faciálnou asymetriou, ptózou, dermatochalaziou, hlbokými kožnými jazvami alebo kožou so zvýšenou produkciou mazu, pretože títo pacienti neboli zaradení do klinických štúdií fázy 3.

Opatrnosť je potrebná pri použití BOTOXU za prítomnosti zápalu v mieste (miestach) aplikácie alebo ak svaly, do ktorých sa aplikuje, vykazujú zvýšenú slabosť alebo atrofiu.

Teoreticky, môže byť účinok botulotoxínu zosilnený aminoglykozidovými antibiotikami alebo spektinomycínom, alebo inými liekmi, ktoré ovplyvňujú nervovosvalový prenos (napr. nervovosvalové blokátory)

Účinok podania rôznych sérotypov botulotoxínov v rovnakom čase alebo v priebehu niekoľkých mesiacov nie je známy. Podanie ďalšieho botulotoxínu pred odznením účinkov skôr podaného botulotoxínu môže vyvolať nadmernú nervovosvalovú slabosť.

Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie. Neboli hlásené žiadne klinicky významné interakcie. Pediatrická populácia

Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie u detí.

Gravidita

Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití botulotoxínu typu A u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Nie je známe možné riziko pre ľudí. BOTOX sa nemá používať v gravidite a u žien vo fertilnom veku, ktoré nepoužívajú antikoncepciu, pokiaľ to nie je bezpodmienečne nutné.

Dojčenie

Nie je známe, či sa BOTOX vylučuje do materského mlieka. Počas laktácie sa neodporúča BOTOX používať.

Fertilita

Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o účinkoch používania botulotoxínu typu A na plodnosť u žien vo fertilnom veku. Štúdie na potkaních samcoch a samiciach vykázali zníženú fertilitu (pozri časť 5.3).

Neuskutočnili sa žiadne štúdie o vplyve na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. BOTOX však môže spôsobiť asténiu, svalovú slabosť, závraty a poruchy videnia, ktoré môžu mať vplyv na vedenie vozidiel a obsluhu strojov.

Fokálna spasticita hornej končatiny vyvolaná cievnou mozgovou príhodou u dospelých

Nebola pozorovaná žiadna zmena v celkovom bezpečnostnom profile po opakovanom podaní.

Fokálna spasticita dolnej končatiny na podklade cievnej mozgovej príhody u dospelých

Nebola pozorovaná žiadna zmena v celkovom bezpečnostnom profile po opakovanom podaní.

Blefarospazmus/hemifaciálny spazmus a pridružená dystónia

Cervikálna dystónia

Prevencia chronickej migrény

V placebom kontrolovaných štúdiách boli bolesti hlavy a migréna hlásené častejšie u pacientov, ktorým bol aplikovaný BOTOX (9 %), oproti placebo skupine (6 %). Tieto reakcie sa objavujú charakteristicky počas prvého mesiaca po injekcii a ich incidencia klesá s opakovanou liečbou.

Ukončenie liečby z dôvodu nežiadúcich účinkov v klinickom skúšaní fázy 3 bolo u 3,8 % pacientov, ktorí dostávali BOTOX oproti 1,2 % pacientov, ktorí dostávali placebo.

PORUCHY MOČOVÉHO MECHÚRA:

Hyperaktívny močový mechúr u dospelých

*zvýšený postmikčný reziduálny objem moču nevyžadujúci katetrizáciu

Nežiaduce reakcie súvisiace s postupom, ktoré sa vyskytovali s častou frekvenciou boli dysúria a hematúria.

Zriedkavá katetrizácia sa robila u 6,5 % pacientov po liečbe BOTOXOM oproti 0,4 % v skupine s placebom.

V placebom kontrolovaných klinických štúdiách bolo z 1 242 pacientov 41,4 % (N = 514) pacientov vo veku ≥ 65 rokov a 14,7 % (N = 182) vo veku ≥ 75 rokov. V týchto štúdiách sa nepozoroval žiadny významný rozdiel v bezpečnostnom profile medzi pacientmi staršími a mladšími ako 65 rokov,

s výnimkou infekcií močového traktu, kde bol výskyt vyšší u starších pacientov oproti mladším, a to v obidvoch skupinách – v skupine s BOTOXOM i v skupine s placebom.

Pri opakovanom podaní sa nepozorovala žiadna zmena v celkovom bezpečnostnom profile.

Hyperaktívny močový mechúr u pediatrických pacientov

* nežiaduca reakcia súvisiaca s postupom

V jednej dvojito zaslepenej, randomizovanej, multicentrickej klinickej štúdii s paralelnými skupinami u 55 pacientov vo veku 12 až 17 rokov boli nežiaduce reakcie vo všeobecnosti porovnateľné so známym bezpečnostným profilom u hyperaktívneho močového mechúra u dospelých, avšak v tejto malej pediatrickej štúdii týkajúcej sa hyperaktívneho močového mechúra, boli pozorované aj udalosti ako bolesť uretry a bolesť brucha.

Pozri časti 4.2 a 5.1.

Močová inkontinencia spôsobená neurogénnou hyperaktivitou detruzoru u dospelých

1. nežiaduce reakcie, ktoré sa objavili vo fáze 2 a v pivotných klinických skúšaniach fázy 3

2. nežiaduce reakcie, ktoré sa objavili v postregistračnej štúdii BOTOXU 100 jednotiek u pacientov s roztrúsenou sklerózou, ktorí v čase zaradenia do štúdie neboli katetrizovaní

3. nežiaduca reakcia súvisiaca s postupom

4. zvýšený postmikčný reziduálny objem moču (PVR), ktorý nevyžaduje katetrizáciu

V klinických skúšaniach boli hlásené infekcie močového traktu, a to u 49,2 % pacientov liečených 200 jednotkami BOTOXU a u 35,7 % pacientov dostávajúcich placebo (v skupine pacientov

so sklerózou multiplex u 53 % pacientov liečených 200 jednotkami BOTOXU, oproti 29,3 % dostávajúcich placebo, v skupine s poranením miechy u 45,4 % pacientov liečených 200 jednotkami BOTOXU oproti 41,7 % dostávajúcich placebo). Retencia moču bola hlásená u 17,2 % pacientov liečených 200 jednotkami BOTOXU a u 2,9 % pacientov dostávajúcich placebo (v skupine pacientov so sklerózou multiplex u 28,8 % pacientov liečených 200 jednotkami BOTOXU oproti 4,5 % dostávajúcich placebo, v skupine s poranením miechy u 5,4 % pacientov liečených 200 jednotkami BOTOXU oproti 1,4 % dostávajúcich placebo).

Pri opakovanom podaní sa nepozorovala žiadna zmena v type nežiaducich reakcií.

Nepozorovala sa zmena v ročnom počte relapsov u pacientov s roztrúsenou sklerózou, ktorí boli zaradení do pivotných štúdií (BOTOX = 0,23; placebo = 0,20) ani v postregistračnej štúdii BOTOX 100 jednotiek u pacientov so sklerózou multiplex bez katetrizácie na začiatku liečby (BOTOX = 0; placebo = 0,07).

V pivotných štúdiách u pacientov, u ktorých sa vo východiskovom stave pred liečbou nerobila katetrizácia, sa katetrizácia začala robiť u 39,8 % pacientov po liečbe BOTOXOM 200 jednotiek v porovnaní so 17,3 % pacientov dostávajúcich placebo.

V postregistračnej štúdii BOTOXU 100 jednotiek u pacientov s roztrúsenou sklerózou, ktorí v čase zaradenia do štúdie neboli katetrizovaní, sa katetrizácia začala robiť u 15,2 % pacientov po liečbe BOTOXOM 100 jednotiek v porovnaní s 2,6 % pacientov dostávajúcich placebo (pozri časť 5.1).

Neurogénna hyperaktivita detruzora u detí

* nežiaduca reakcia súvisiaca s postupom

Pri opakovanom podaní sa nepozorovala žiadna zmena v type nežiaducich reakcií. Pozri časti 4.2 a 5.1.

PORUCHY KOŽE A PODKOŽNĚHO TKANIVA:

Primárna hyperhidróza axily

Pri liečbe primárnej hyperhidrózy axíl bolo do jedného mesiaca po podaní injekcie u 4,5 % pacientov hlásené zvýšené potenie mimo axily, pričom nebol zistený žiadny špecifický vzorec s ohľadom na to, ktoré anatomické oblasti boli takto postihnuté. U približne 30 % pacientov problémy ustúpili do štyroch mesiacov.

Zriedkavo bola tiež hlásená slabosť ruky (0,7 %), bola mierna, prechodná, nevyžadovala liečbu

a odznela bez následkov. Tento nežiaduci účinok môže súvisieť s liečbou, injekčnou technikou alebo s oboma faktormi. Pri hlásení menej častej svalovej slabosti, je nutné zvážiť neurologické vyšetrenie. Navyše je pred ďalšou aplikáciou injekcie žiaduce prehodnotiť injekčnú techniku, aby bola zaistená intradermálna aplikácia injekcie.

V nekontrolovanej štúdii bezpečnosti BOTOXU (50 jednotiek na axilu) u detí a dospievajúcich

vo veku 12 až 17 rokov (N = 144) sa u viac ako jedného pacienta (v oboch prípadoch u 2 pacientov) objavili bolesť v mieste vpichu a hyperhidróza (potenie mimo axily).

Kozmetické použitie – glabelárne vrásky

V dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných klinických štúdiách sa po podaní BOTOXU 20 jednotiek u glabelárnych vrások samostatne hlásili nasledovné nežiaduce reakcie:

Závažnosť dysfágie kolíše od miernej až po závažnú, s možnosťou aspirácie a príležitostne môže vyžadovať lekársku intervenciu , pozri časť 4.4.

Kozmetické použitie – vejárikovité vrásky v oblasti očného kútika spolu s glabelárnymi vráskami alebo bez nich

V dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných klinických štúdiách sa po podaní injekcie BOTOXU u vrások v oblasti očného kútika s glabelárnymi vráskami alebo bez nich hlásili nasledovné nežiaduce reakcie:

*nežiaduce reakcie súvisiace s postupom

Kozmetické použitie – vrásky na čele a glabelárne vrásky s vejárikovitými vráskami alebo bez nich

V dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných klinických štúdiách sa po podaní injekcie BOTOXU pri súbežnej liečbe vrások na čele a glabelárnych vrások s vráskami v oblasti očného kútika alebo bez nich hlásili nasledovné nežiaduce reakcie:

1medián času do výskytu ptózy viečka bol 9 dní po liečbe

2medián času do výskytu ptózy obočia bol 5 dní po liečbe

*nežiaduce reakcie súvisiace s postupom

Kozmetické použitie – vejárikovité vrásky v oblasti očného kútika a glabelárne vrásky

Nasledujúce nežiaduce účinky boli hlásené v dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných klinických štúdiách po injekcii prípravku BOTOX 44 jednotiek (súbežná liečba vejárikovitých vrások očného kútika a glabelárnych vrások):

*nežiaduce reakcie súvisiace s postupom

Pri opakovanom podaní nebola pozorovaná žiadna zmena v celkovom bezpečnostnom profile.

Ďalšie informácie

Nasledujúci zoznam obsahuje nežiaduce účinky. ktoré boli hlásené po uvedení lieku na trh bez ohľadu na indikáciu a sú uvedené ako doplnenie k nežiaducim účinkom uvedeným v časti 4.4 (Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní) a v časti 4.8.(Nežiaduce účinky).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na národné centrum hlásenia uvedené v Prílohe V.

Predávkovanie BOTOXOM je relatívny pojem a závisí od dávky, mieste vpichu a vlastnostiach základného tkaniva. Nebol hlásený žiadny prípad systémovej toxicity, ktorý by bol vyvolaný injekčným podaním BOTOXU. Zvýšené dávky môžu spôsobiť lokálnu alebo vzdialenú celkovú

a silnú neuromuskulárnu paralýzu. Nebol hlásený žiadny prípad požitia BOTOXU. Bezprostredne po injekcii nie sú viditeľné známky predávkovania. Pokiaľ dôjde k náhodnej injekcii alebo požitiu lieku alebo podozreniu na predávkovanie, je nutné u pacienta niekoľko týždňov sledovať prejavy a príznaky systémovej slabosti v miestach vzdialených od miesta vpichu, čo môže zahŕňať ptózu, diplopiu, dysfágiu, dysartriu celkovú slabosť alebo respiračné zlyhanie. U týchto pacientov je potrebné zvážiť ďalšie lekárske vyšetrenie a okamžite začať vhodnú medikamentóznu liečbu, ktorá môže zahŕňať aj hospitalizáciu.

Pri postihnutí svaloviny orofaryngu a pažeráka môže dôjsť k aspirácii, ktorá môže viesť k vzniku aspiračnej pneumónie. Ak vznikne paralýza dýchacích svalov alebo výrazné oslabenie, je potrebná, pokiaľ nedôjde k úprave, intubácia a riadené dýchanie a možno vznikne potreba tracheotómie

a dlhotrvajúcej mechanickej ventilácie, ako dodatok všeobecnej podpornej liečby.